内科学重点总结

Tiｐs:内科学关键是要重点掌握呼吸、循环、消化三个系统的疾病，这在讲课和考试中占的比重会很大,要引起足够的重视，其他系统的疾病就掌握一些常见疾病就可以了。ﻭ

Chaｐtｅr 2

急性上呼吸道感染＆急性气管—支气管炎ﻭ本病在临床上最常见,尤其是急诊科,但是由于它很简单,也没有什么特别的内容，所以上课时一般不会讲,考试也一般不考。

Chaｐteｒ 3 慢性支气管炎&慢性阻塞性肺疾病

慢性支气管炎chronic brｏncｈitｉs：咳嗽、咳痰、喘息,慢性反复发作，冬天寒冷时加重，回暖时缓解。

病因有吸烟、职业粉尘、化学物质、大气污染、感染。

急性发作期有散在干湿啰音于背部和肺底。

临床分三期：

急性发作期（一周内出现脓性痰,或伴炎症表现,或咳痰喘症状之一加剧)，

慢性迁延期（咳、痰、喘症状迁延不愈一个月以上）

临床缓解期（症状基本消失两个月以上）。

诊断依据:咳、痰、喘、症状，每年三个月，持续两年以上,排除其他疾患,或有明确客观检查依据（X线,肺功能）。

鉴别“爱惜阔小姐”（肺癌、矽肺、支气管扩张、支气管哮喘、肺结核）。

急性发作期治疗:控制感染、祛痰镇咳、解痉平喘。ﻭ

阻塞性肺气肿ｏbｓtruｃtｉｖe emphyｓｅma：

吸烟、感染、大气污染有害因素,气道弹性减退,气道壁破坏。

呼吸困难(逐渐加重），桶状胸，呼吸运动减弱，叩诊过清音，肺下界肝浊音界下移，心音遥远。X线垂位心,ＥCG肢体导联低电压,肺功检查功能残气量FRＶ、残气量RV、肺总量TLC 均升高,RＶ／TＬC>40%。

慢性阻塞性肺病COPD

气道阻塞，慢性炎症性反应，气流受限不完全可逆(吸入支气管舒张剂后ＦＥV１<80%预计值,FEV1/FＶC<70%）。ﻭ

标志性症状是逐渐加重的呼吸困难。听诊呼气延长。

ＣＯPD诊断标准:ﻭ①中年发病，长期吸烟史，慢性咳嗽咳痰缓慢进展

②肺气肿征

③活动时气促,呼吸困难

④不完全可逆性气流受限：支舒药后ＦEV1／ＦVC<7０%， FEV1<8０%预计值

⑤排除其他疾病所致ﻭ

ＣOＰD分级：

FEV1＞80%预计值，ＦEV1／FVC＜7０%为轻度CＯPD，

FEV1＞50％中度,

ＦEV1>30%重度，

ＦEV１<30％或呼衰极重度。

分期：稳定期(治疗：戒烟、支气管舒张药:抗胆碱或β2受体激动剂＋激素或茶碱类、祛痰药、长期家庭氧疗ＬＴOＴ），

急性加重期exaceｒbａｔion（感染引发，并发呼衰和右心衰，应另外给予低流量氧疗和抗生素）。

慢性阻塞性肺病与慢性肺源性心对的重点,考试经常会出病例分析。

一般的病例都是病史很长，由慢性支气管炎逐步发展成肺气肿、肺心病、心衰、呼吸衰竭、肺性脑病，而且还会合并一些水、电解质紊乱和酸碱失衡,所以要求有较强的综合分析的能力才能答满分。连接本节知识的主线是其病理变化,所以掌握了本病的发生、发展过程对于理解、记忆本章内容有很大帮助。

下面归纳一下本节重点内容:

(1）COPD的分期和诊断标准,以及慢性支气管炎与支气管哮喘的鉴别诊断;

（2）肺功能检查对于阻塞性肺气肿诊断的意义；

Chapter 4 支气管哮喘asthma

慢性过敏反应炎症，气道高反应性,可逆性气流受限。

反复发作性喘息（典型，日轻夜重，弥漫性哮鸣音，呼气相为主)、胸闷、顽固性咳嗽。

痰液检查（嗜酸性粒细胞,哮喘珠）,肺功能检查（ＦEV1、PEF和它们的昼夜变异率),

动脉血气分析(轻度哮喘PaＯ２降低PａCＯ2下降,重症哮喘PaO2降低ＰaCO2上升、伴呼酸代酸中毒)。

诊断依据:

喘息症状、

呼气相哮鸣音、

症状可缓解、

排除其他疾病、

不典型者至少满足一项(①支气管激发试验阳性②支气管舒张试验阳性③ＰEＦ昼夜变异率≥２0%）。

鉴别心源性哮喘(左心衰竭，心脏病史，粉红色泡沫痰，禁用肾上腺素和吗啡）。

支气管舒张药:β2受体激动剂(速效沙丁胺醇、特布他林,雾化控制哮喘急性发作)、茶碱类、抗胆碱类。

哮喘急性发作的治疗:

“两碱激素，氧疗激动”——氨茶碱、抗胆碱能类、糖皮质激素、氧疗、β2受体激动剂重度哮喘发作(哮喘持续状态)的抢救：“一补二纠氨茶碱、氧疗两素兴奋剂”ﻭ补液、纠

正酸中毒、纠正电解质紊乱、氨茶碱静脉滴注、氧疗、糖皮质激素、抗生素、β2受体兴奋剂雾化吸入

一般不出大题，重点看一下鉴别诊断和治疗原则（知道药物有哪些类)。另外,哮喘持续状态的治疗原则也要熟悉，有时候会考简答题。

Cｈapter 5 支气管扩张bronchiｅctasis

管腔形成不可逆的扩张、变形。有童年病史。慢性咳嗽、咳大量浓痰、反复咯血。

干性支扩(只有反复咯血,无咳嗽咳痰)。病变部位固定而持久的局限性湿啰音,杵状指。Ｘ线（囊性扩张——环状透光阴影、蜂窝状、液平面)，HRCＴ（确诊:柱状，囊状)。

鉴别慢支、肺脓肿、肺结核、支气管肺癌、先天性支气管囊肿。

一般不会考,可以看一下其临床表现还有X线特点。

Cｈａpｔer ６肺部感染性疾病肺炎ｐneumｏnia：

社区获得性肺炎CAP(社区内感感嗜血杆菌、军团菌、支原体、衣原体等），

医院获得性肺炎HＡP（无社区内感染，入院４８h后发生,包括出院后－铜绿假单胞菌、肠杆菌、MRＳＡ、厌氧菌)。

鉴别:１.肺结核 2.肺癌3．急性肺脓肿４.肺血栓栓塞症 5.非感染性肺部浸润（纤维化、水肿、不张等)

细菌性肺炎:多因肺炎链球菌，症状急起高热、寒战、咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸痛，肺实变(叩诊呈浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音），分4期:充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期。

人卫五年制八版4４页的各种病原体所致肺炎特点要留意,考选择。

CAP诊断：

①胸部X片：片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液（主要影像证据）

②新出现咳嗽、咳痰或原有症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛（主要症状)

③发热≥38℃（体征)

④肺实变体征,湿啰音（体征）

⑤ WBC>1０×10/L或<４×１０/L，伴或不伴核左移（血象）

以上①＋②～⑤中任意一项,再排除其他非感染性疾病。

重症肺炎标准:

①有创通气;中毒性休克需用血管收缩剂(呼吸、循环中度障碍）ﻭ②五低：低体温；低血压;氧合指数＜２50；低ＷBＣ;低Ｐlt(一般情况＋血象）

③两高:气促≥30次/分；高氮血症（呼吸、循环指征）

④两改变:多肺叶浸润;意识障碍（肺、脑改变）