病程记录(脑梗塞)
(完整版)脑梗死住院病历
住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。
３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
（4）对症治疗，观察病情变化。
特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。
自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。
3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。
有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。
预防接种随社会程序进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。
25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。
颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
脑梗塞病历入院记录病程记录
脑梗塞病历入院记录病程记录姓名为鲍SS，男性，65岁，居住在HK县大垅乡大垅村1组。
他于2013年6月30日10:10入院，入住1床，住院号为2013-277.以下是他的入院记录。
主诉是头痛、头晕，伴随左侧肢体活动障碍，持续了4年，最近3天加重。
患者回忆起10年前曾患原发性高血压，但一直没有规范口服药物治疗。
4年前，他突然出现头痛、头晕，经检查发现是脑出血。
经过保守治疗后，病情有所缓解，但左侧肢体活动仍有轻度障碍。
在过去的4年中，他多次接受头部CT检查，结果均显示脑梗塞。
他一直没有规范服用复方丹参片、血塞通片和复方利血平氨苯蝶啶片等药物治疗。
最近3天，他感到头痛、头晕的症状加剧，左侧肢体僵硬。
他在家休息并服药3天后，病情没有好转，于是来到医院要求住院治疗。
目前患者没有畏寒发热，没有咳嗽咳痰，没有腹痛腹胀，饮食和睡眠正常，大小便也正常。
既往史方面，患者的身体状况较差，曾患高血压多年，但没有糖尿病、心脏病等疾病史，也没有手术、重大外伤或输血史。
他没有药物或食物过敏史，预防接种史不详。
个人史方面，患者生于九江HK，一直居住在那里，没有疫源地或地方病区居住史，吸烟约3包/天，已戒酒。
他没有接触放射性物质或传染病的史料。
婚育史方面，患者已婚已育，他的配偶和子女都身体健康。
家族史方面，患者的父母已故，没有家族性遗传病史。
家庭成员中没有传染病史。
体格检查显示，患者的体温为36.5℃，脉搏为82次/分，呼吸为20次/分，血压为130/90mmHg。
患者鲍SS是一名65岁男性，营养状况良好，发育正常，神志清楚，但精神状态较差，面容痛苦。
经查体合作，发现全身皮肤和黏膜未见黄染或出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官正常，巩膜未见黄染，结膜未呈苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。
唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未肿大，颈静脉未怒张。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
xx年xx月xx日
目录
• 概述 • 脑梗死病历记录 • 脑梗死病程记录 • 脑梗死出院记录
01
概述
定义和诊断标准
定义
脑梗死是指由于脑部血管阻塞导致血液供应不足，引起脑组 织缺血、缺氧而引起的脑组织坏死和软化。
诊断标准
根据患者临床表现、病史、体格检查、影像学检查（如CT或 MRI）和实验室检查进行诊断。
患者基本信息
病史记录
姓名、性别、年龄、出生日期、联系方式等 。
包括现病史、既往上史、个人史、家族史等 。
体格检查
实验室检查
包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔 等。
包括血常规、尿常规、生化检查等。
病程记录
首次病程记录
记录患者入院时的初步诊断、入院 方式、生命体征及一般情况。
病程变化记录
记录患者病情变化情况，包括症状 、体征的变化，以及病情恶化时的 抢救治疗情况。
由于脑组织缺血、缺氧，导致脑组 织细胞坏死和功能受损。
炎症反应
脑梗死发生后，炎症因子和免疫细 胞在病灶周围聚集，加重脑组织损 伤。
修复与再生
脑梗死发生后，周围神经细胞可进 行修复和再生，但修复能力有限。
并发症
脑梗死患者易出现并发症，如肺部 感染、泌尿系统感染、压疮等。
02
脑梗死病历记录
初始病历记录
脑梗死的常见病因
1 2
动脉粥样硬化
是脑梗死最常见的原因，与高血压、高血脂、 糖尿病等血管疾病密切相关。
心源性栓塞
由于心脏疾病导致心腔内形成血栓，血栓脱落 导致脑部血管阻塞。
3
腔隙性梗死
多由于高血压、糖尿病等血管疾病导致脑部小 动脉和毛细血管病变，引起脑组织缺血、缺氧 而坏死。
脑梗塞病历入院记录病程记录
入院记录姓名：鲍SS 出生地：九江 HK性别：男居住地址：HK县大垅乡大垅村1组年龄：65岁入院时间：2013-06-30-10：10职业：农民记录时间：2013-06-30-14：00婚况：已婚病史陈述者：患者及家属民族：汉族可靠程度：可靠主诉：头痛头晕伴左侧肢体活动障碍4年、加重3天。
现病史：患者自诉约于10年前曾患“原发性高血压”，一直不规范口服药物治疗，约于4年前无明显诱因出现头痛、头晕，头痛、头晕较剧烈，在HK县人民医院行CT检查示“脑出血”，行保守治疗后病情缓解，左侧肢体活动轻度障碍，4年来多次复查头部CT,均示“脑梗塞”。
一直不规范服用“复方丹参片”、“血塞通片”及“复方利血平氨苯蝶啶片”等药物治疗，约于3天前感头痛头晕较前加剧，左侧肢体较前僵硬，在家服药及休息3天后病情无缓解，患者遂于今日来我院要求住院治疗。
目前患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，饮食睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往身体较差，否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，曾患“高血压”多年，否认有糖尿病、心脏病等疾病史，无手术、重大外伤及输血史。
无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于九江HK，生活居住至今，无疫源地、地方病区居住史，吸烟，每日约3包，已戒酒。
无放射性物质及传染病接触史。
婚育史：已婚已育，配偶及子女均身体健康。
家族史：父母均已亡故，否认有家族性遗传病史。
家庭成员中无传染病史。
体格检查T：36.5℃ P：82次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg发育正常，营养较好，神志清楚，精神较差，急性痛苦面容，扶入病房，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官正常，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。
唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。
脑梗塞-病历模板_
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：呼吸音清，无病理性呼吸音。
心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。
搏动范围直径约1.5cm触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上叩：心脏相对浊音界如下：锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米听：心率76次/分，心律整齐，无心包摩擦音.桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率76次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。
叩：无移动性浊音，听：肠鸣音正常，闻及振水音。
肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器：未查.骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。
实验室及其他检查血常规、尿常规、血糖、血脂初步诊断：1、脑梗死后遗症2、高血压一级（极高危险组）医师签名：首次病程记录2014年5月23日患者连春娥、女、64岁、系常张乡连西沟村农民，主因头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周入院。
脑梗塞病历入院记录病程记录
癫痫
部分脑梗塞患者可能出现癫痫发作，但癫痫发作通常无前驱症状且发作时间较长。脑电图和脑部影像学检查有助于鉴别。
短暂性脑缺血发作
短暂性脑缺血发作是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，症状通常持续数分钟到数小时，可反复发作。脑部影像学检查无梗死灶。
血常规、尿常规、生化全项、血糖…
辅助检查项目及结果分析
治疗过程记录
记录患者入院后接受治疗的时间、药物使用情况及剂量。
记录患者接受溶栓、介入治疗等关键治疗措施的情况。
记录患者病情变化情况，如意识状态、肢体活动情况等。
记录患者接受康复治疗的情况，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗等。
治疗结果及评价
患者病情得到控制，症状得到缓解。
患者接受治疗后，肢体活动能力得到改善。
物理治疗
作业治疗
药物治疗
高压氧治疗
针对患者日常生活活动能力的训练，如使用轮椅、进食、写字等，每日1次，每次30分钟。
使用抗血小板聚集、降脂、降压等药物，每日1次。
每周进行5次，每次30分钟。
包括日常生活能力、运动功能、神经功能缺损程度等。
评估指标
采用量表评估，如日常生活能力采用巴氏指数评估，运动功能采用Fugl-Meyer评估等。
医生需仔细询问患者症状出现的时间、进展速度、主要表现及伴随症状等，为初步诊断提供重要依据。
02
神经系统查体
医生对患者的神经系统进行检查，包括感觉、运动、反射等，以确定脑梗塞累及的部位及程度。
脑出血
脑梗塞与脑出血在症状上有相似之处，但发病机制和治疗方法不同。通过影像学检查可以鉴别。
可能鉴别诊断及依据
xx年xx月xx日
脑梗塞病历入院记录病程记录
病程记录(脑梗塞)
2013年7月2日15:30 尾次病程记录之阳早格格创做患者王桂枯，女，49岁，以“左侧肢体无力1天”为主诉进院.（一）病史特性：1.中年患者，慢性起病.既往有“下血压病”病史10年，血压最下达220/120mmHg，没有正规药物治疗.10年前患“里神经炎”，治疗后遗留有心角正斜.2年前患“子宫肌瘤”，止“子宫齐切术”.2.1天前，患者无诱果出现左侧肢体无力，可独力止走，左脚握力好，无头痛、头晕、恶心、呕吐，忽视物没有浑及复视，无耳鸣、耳闷、听力下落，无止语障碍、意识障碍及抽搐，正在当天诊所治疗（药物名量没有详”，病情无佳转，为进一步诊治，今去尔院，门诊以“多收性脑梗塞”℃，呼吸: 19次/分，脉搏:84次/分，血压: 178/107mmHg.细神好，自动体位，查看合做.巩膜无黄染，单肺呼吸音浑，已闻及搞、干性啰音.心率84次/分，律齐，心净各瓣膜听诊区已闻及纯音.肝脾肋缘下已触及，脊柱四肢无畸形，单下肢无火肿.神经系统查看：神志浑，细神好，止语浑，智能查看：估计力、影象力、明黑力及推断力平常，定背力平常.细测单眼眼光、视线平常，单侧瞳孔等大等圆，曲径约2.5mm，对于光反应敏捷，单眼球无凝视.二侧额纹平常，左侧鼻唇沟变浅，示齿心角背左偏偏斜，伸舌居中，无吞吐艰易、饮火呛咳、声音矮微，左侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力4级，四肢肌弛力、腱反射平常，齐身深浅感觉、复合感觉平常，单侧巴彬斯基征阳性.脑膜刺激征：颈硬，无抵挡，克藏格征阳性，布鲁金斯基征阳性.4.辅帮查看：2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑搞、单侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆核心脑梗塞（部分硬化）；脑黑量脱髓鞘；退止性脑改变.2013年7月2日，血脂七项：苦油三酯：1.74mmol/L, 总胆固醇：5.54mmol/L，矮稀度脂蛋黑：3.15mmol/L.（二）拟诊计划：1.收端诊疗：（1）多收性脑梗塞；（2）下血压病3级（极下危）.2.诊疗依据：（1）中年患者，慢性起病.以“左侧肢体无力1天”为主诉进院.（2）既往有“下血压病”病史10年，血压最下达220/120mmHg.（3）查体：左侧中枢性里瘫，左侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力4级.（4）2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑搞、单侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆核心脑梗塞（部分硬化）.3.鉴别诊疗：(1)脑出血：无下颅压症状，头颅螺旋CT查看已排除.（2）脑瘤，头颅螺旋CT查看没有收援.（三）诊疗计划：1.矮脂矮盐饮食.2.二级照顾护士.3.完备查看，查血惯例、尿惯例、粪惯例、粪潜血、血脂八项1、肝功十五项、肾功四项、电解量七项、心肌酶谱四项、凝血五项、血流变、血检八项、C反应蛋黑、抗O、类风干果子、胸片、心电图、颈部血管乌色B超、经颅多普勒等.4.宁静血压，抗血小板汇集、调脂、革新循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用.5.加强对于症治疗.患者切合脑梗塞慢性期临床路径尺度，患者及家属共意加进脑梗塞慢性期临床路径.稀切瞅察病情变更，即时诊治.主治医师：2013年7月3日09:00 董爱英副主任医师查房记录今朝随董爱英副主任医师查房，患者病情宁静，饮食、睡眠好，大小便平常.查房后分解：1.中年患者，慢性起病.以“左侧肢体无力1天”“下血压病”病史10年，血压最下达220/120mmHg.3.查体：左侧中枢性里瘫，左侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力4级.4.2013年7 月2日，头颅螺旋CT：脑搞、单侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆核心脑梗塞（部分硬化）.暂时患者诊疗：1.多收性脑梗塞；2.下血压病3级（极下危）.治疗上赋予宁静血压，抗血小板汇集、调脂、革新循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用，加强对于症处理.上级医师指示已实止. 副主任医师：主治医师：2013年7月4日09:00 科主任冯教中副主任医师查房记录今朝随科主任冯教中副主任医师，患者病情宁静，饮食、睡眠好，大小便平常.查房后分解：1.中年患者，慢性起病.以“左侧肢体无力1天”“下血压病”病史10年，血压最下达220/120mmHg.3.查体：左侧中枢性里瘫，左侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力4级.4.2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑搞、单侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆核心脑梗塞（部分硬化）.暂时患者诊疗：1.多收性脑梗塞；2.下血压病3级（极下危）.进院后查血惯例、凝血五项无明隐非常十分，粪惯例、粪潜血、血检八项、肝功十五项、电解量七项、肾功四项、心肌酶谱四项、C反应蛋黑、抗O、类风干果子均平常，血流变：黑细胞重落率：28mm/h,尿惯例:蛋黑量（1+），血粘度删下，胸片：心、肺、膈肌已睹明隐非常十分，心影大，经颅多普勒：单侧大脑中动脉取前动脉、后动脉供血缺累，脑血管弹性较好.颈部血管乌色B超：单侧颈动脉内中膜删薄，单侧颈动脉粥样硬化斑块产生，左侧锁骨下动脉粥样硬化斑块产生.治疗上今日启初电针治疗，中频脉冲治疗，黑中线治疗，继承赋予宁静血压，抗血小板汇集、调脂、革新循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用，加强对于症处理.上级医师指示已实止.副主任医师：主治医师：2013年7月7日09:00今朝查房，患者病情宁静，饮食、睡眠好，大小便平常.查体：血压：142/82 mmHg，神志浑，止语浑，左侧中枢性里瘫，心肺听诊平常，左侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力4级，齐身深浅感觉、复合感觉平常，单侧病理征阳性，脑膜刺激征：颈硬，无抵挡，克藏格征阳性，布鲁金斯基征阳性.治疗上继承赋予宁静血压，抗血小板汇集、调脂、革新循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用，电针治疗，中频脉冲治疗，黑中线治疗，加强对于症处理. 主治医师：2013年7月日09:00 科主任冯教中副主任查房记录今朝随冯教中副主任医师查房，患者病情宁静，饮食、睡眠好，大小便平常.查体：血压：142/82mmHg，神志浑，止语浑，左侧中枢性里瘫，心肺听诊平常，左侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力4级，齐身深浅感觉、复合感觉平常，单侧病理征阳性，脑膜刺激征：颈硬，无抵挡，克藏格征阳性，布鲁金斯基征阳性.昨日复查血惯例、凝血五项、肝功九项、电解量七项：治疗上继承赋予宁静血压，抗血小板汇集、调脂、革新循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用，电针治疗，中频脉冲治疗，黑中线治疗，加强对于症处理.副主任医师：主治医师：2013年7月日09:00患者普遍情况佳，病情宁静，饮食、睡眠好，平常，大小便平常.查体：血压：130/80mmHg，神志浑，.患者痊愈、央供，佳转出院，董爱英副主任医师查房后共意出院，停医嘱. 主治医师：2013年7月日09:00 出院记录患者：王桂枯性别：女年龄：49岁进院日期：2013年7月2日15:10出院日期：2013年7月日09:00住院天数：天进院情况：以“左侧肢体无力1天”为主诉进院.既往有“下血压病”℃，呼吸: 19次/分，脉搏:84次/分，血压: 178/107mmHg.细神好，自动体位，查看合做.巩膜无黄染，单肺呼吸音浑，已闻及搞、干性啰音.心率84次/分，律齐，心净各瓣膜听诊区已闻及纯音.肝脾肋缘下已触及，脊柱四肢无畸形，单下肢无火肿.神经系统查看：神志浑，细神好，止语浑，智能查看：估计力、影象力、明黑力及推断力平常，定背力平常.细测单眼眼光、视线平常，单侧瞳孔等大等圆，曲径约2.5mm，对于光反应敏捷，单眼球无凝视.二侧额纹平常，左侧鼻唇沟变浅，示齿心角背左偏偏斜，伸舌居中，无吞吐艰易、饮火呛咳、声音矮微，左侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力4级，四肢肌弛力、腱反射平常，齐身深浅感觉、复合感觉平常，单侧巴彬斯基征阳性.脑膜刺激征：颈硬，无抵挡，克藏格征阳性，布鲁金斯基征阳性.辅帮查看：2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑搞、单侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆核心脑梗塞（部分硬化）.2013年7月2日，血脂七项：苦油三酯：1.74mmol/L, 总胆固醇：5.54mmol/L，矮稀度脂蛋黑：3.15mmo l/L.进院诊疗：1.多收性脑梗塞；2.下血压病3级（极下危）.诊疗通过：进院后赋予宁静血压，抗血小板汇集、调脂、革新循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用，电针治疗，中频脉冲治疗，黑中线治疗，加强对于症治疗.出院时患者普遍情况佳，出院诊疗：1.多收性脑梗塞；2.下血压病3级（极下危）. 出院医嘱：矮脂矮盐饮食，继承治疗，心服药物防止脑血管病再收，定期复诊. 主治医师：。
病程记录(脑梗塞)
2013年7月2日15:30 首次病程记录患者王桂荣，女，49岁，以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。
（一）病史特点：1.中年患者，急性起病。
既往有“高血压病”病史10年，血压最高达220/120mmHg，不正规药物治疗。
10年前患“面神经炎”，治疗后遗留有口角歪斜。
2年前患“子宫肌瘤”，行“子宫全切术”。
2.1天前，患者无诱因出现右侧肢体无力，可独立行走，右手握力差，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无言语障碍、意识障碍及抽搐，在当地诊所治疗（药物名量不详”，病情无好转，为进一步诊治，今来我院，门诊以“多发性脑梗塞”收入院。
3.查体：体温: 36.3℃，呼吸: 19次/分，脉搏:84次/分，血压: 178/107mmHg。
精神差，自动体位，检查合作。
巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心率84次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
神经系统检查：神志清，精神差，言语清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常。
粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。
两侧额纹正常，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左偏斜，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。
脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。
4.辅助检查：2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）；脑白质脱髓鞘；退行性脑改变。
2013年7月2日，血脂七项：甘油三酯：1.74mmol/L, 总胆固醇：5.54mmol/L，低密度脂蛋白：3.15mmol/L。
（二）拟诊讨论：1.初步诊断：（1）多发性脑梗塞；（2）高血压病3级（极高危）。
脑梗塞病历
杨xx住 院 病 历姓 名：杨xx 职 业： 农民年 龄：69岁 住 址： xxxxx性 别：女性 入院日期： 2015-03-14-9.00民 族：汉族 记录日期： 2015-03-14-11.00婚 姻：已婚 病史陈述者：患者本人 主 诉：间断性头晕头痛6余年，伴视力模糊、重影、肢体无力加重1周。
现病史：患者自述近6年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg ，间断服用“卡托普利、利血平、”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg 左右。
1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，伴双眼视力模糊、重影，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，经区人民医院检查要求住院治疗，为了方便治疗，以“脑梗塞、双眼睛视网膜病变”收住我院侧血压160/100mmhg 。
患者发病以来，精神差、睡眠可，饮食欠佳、大小便正常。
既往史：否认有过伤寒、结核等传染病史。
否认有过手术史。
无骨折等重大外伤史、无输血史、无食物、药物过敏史、预防接种史不详 。
高血压11年、脑梗塞3年。
个人史：生于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
婚姻史及月经史：16 31-285-3 53色红24岁结婚，生一男一女。
爱人健在。
家族史：否认家族性遗传及传染病病史。
体 格 检 查体温：36.8℃ 脉搏：60次/分 呼吸：20次/分血压：160/100mmHg 身高：156cm 体重：62kg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，步入病区，查体合作，杨xx皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，发白分布均；眼：双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳：耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。
脑梗塞-病历模板_完整版本
姓名：连春娥职业：农民年龄：64岁住址：常张乡连西沟性别：女入院日期：2014年5月23日民族：汉族记录日期：2014年5月23日籍贯：常张乡连西沟病史叙述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。
现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。
予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。
患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。
体重无明显减轻。
既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。
个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。
婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。
皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。
淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。
头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
脑梗塞-病历模板_完整版本
姓名：连春娥职业：农民年龄：64岁住址：常张乡连西沟性别：女入院日期：2014年5月23日民族：汉族记录日期：2014年5月23日籍贯：常张乡连西沟病史叙述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。
现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。
予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。
患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。
体重无明显减轻。
既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。
个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。
婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。
皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。
淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。
头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
脑梗塞病程记录模板
病程记录2009年05月18日16时00分患者钱潺，女，80岁，因"右侧肢体麻木无力5天，伴右手不自主抖动半天" 于2009年05月18日09时54分门诊入院。
一、病例特点：主诉：右侧肢体麻木无力5天，伴右手不自主抖动半天入院症见：右侧肢体麻木无力，右手抬起时不自主抖动，静置时不明显，精神尚可，纳眠可，大便干1次/日，小便调，自发病以来，精神尚可，纳眠可，大便干1次/日，小便调。
既往史及其它：有10+年高血压病史，血压最高达150/80mmHg,服用硝苯地平缓释片10mg qd控制血压，否认"冠心病""糖尿病",49+年前因支气管扩张行右下肺叶切出术，否认有肝炎、疟疾、结核等传染病史，预防接种史不详，出生于江西，未到过疫区。
工作生活居住环境尚可，无不良嗜好，适龄结婚，育有一女，配偶及女儿均体健，家族中母亲死于脑出血。
体格检查：T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP:140/80mmHg,发育正常，营养中等，神清合作，步入病房，舌质暗淡，苔薄白，脉弦。
全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，d=3mm,对光反射存在，咽部不红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。
胸廓对称无畸形，双肺叩清，呼吸音清，未闻及干，湿性啰音，心界不大，HR: 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，反跳痛及肌紧张。
肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，右侧肩胛下有一弧形疤痕，双下肢不肿，神经系统：神清语利，颈软，伸舌居中，颅神经（-），右上肢远端肌力4+级，右下肢近端肌力5-级，左侧肌力5级，四肢肌张力不高。
腱反射对称（++），右上肢针刺觉减退，双下肢振动觉减退，掌颌反射右侧（+），双侧查多克征可疑。
辅助检查：待回二、中医辨证：患者以"右侧肢体麻木无力5天伴右手不自主抖动半天"为主症，无意识障碍，故属中医"中风"范畴，患者因年事已高，肝肾不足加上平素急躁易怒，以致肝阳化风，夹痰横窜经络，致半身不遂，舌暗苔薄白脉弦均为风痰瘀阻之征。
病历脑梗塞模板
手术治疗
颈动脉内膜剥脱术
切除动脉内膜，减少血栓形成 的风险。
血管成形术
用球囊扩张狭窄的血管，并放 置支架以维持血管通畅。
溶栓治疗
通过静脉注射溶栓药物，溶解 堵塞在脑部血管内的血栓。
其他治疗措施
改善生活习惯：戒 烟、控制体重、饮 食调整等。
康复训练：针对肢 体、语言等功能障 碍进行康复训练。
控制高血压、糖尿 病、高血脂等慢性 病。
意识障碍
患者可能会出现意识模糊、昏迷等现象。
恶心呕吐
头痛可能引发恶心呕吐现象。
言语不清
脑梗塞会影响大脑的语言中枢，导致言语 不清或失语。
症状发展
病情加重
患者病情可能会在数小时内加重。
稳定或好转
部分患者在接受治疗之后，病情可能会逐渐稳定或好转。
其他症状
偏瘫
脑梗塞会导致大脑局部组织缺血缺氧，使得肢体功能受损， 出现偏瘫现象。
视力障碍
脑梗塞可能会影响视觉中枢，导致视力障碍，如视力模糊、 失明等。
04
检查与诊断
体格检查
脉搏
正常范围是60-100次/分。
血压
正常范围是90-140/6090mmHg。
体温
正常范围是36-37℃。
呼吸
正常范围是12-20次/分。
心率
正常范围是60-100次/分。
实验室检查
01
02
03
血常规
诊断结果
• 根据病史、体格检查、实验室检查和影像学检查，可以 诊断为脑梗死。
05
治疗方案
药物治疗
抗血小板药物
抗凝药物
用于预防新的脑梗塞发生，如阿司匹林、氯 吡格雷等。
降低血液凝固的风险，如华法林、肝素等。
脑梗塞首次病程记录
首次病程记录2010-9-23，13:00头晕伴恶心、呕吐40天，加重2天。
㈠病历特点:1、现病史：缘患者于40天前无诱因而出现头晕，伴恶心、呕吐，均为胃内容物，发作与颈部转动无关，无呕吐咖啡样物，无意识障碍，无四肢抽搐，无气促，无大小便失禁。
曾在本院及省人民医院住院治疗，诊断为：“1脑梗塞脑梗塞后遗症，2脑出血，3高血压病（2级极高危），4动脉粥样硬化，5甲亢术后，6甲亢性心脏病心房纤颤心功能Ⅱ级。
7肺部感染。
”并给以相应治疗好转出院。
2天前上述症状加重伴大小便失禁、纳差，在诊所治疗未见好转，今来诊门诊拟“脑梗塞后遗症”收入本科。
2、查体：T37.6℃P72次/分R20次/分BP120/70mmHg。
神清，精神疲倦，急性病容，被动体位，查体欠合作。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射正常。
口唇无发绀，颈无抵抗，颈静脉无怒张。
双肺呼吸音清，无干湿性罗音。
心率126次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不一，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平坦，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
肛周、会阴可见成片尿布疹、底尾部有压痕、皮肤有破损。
双下肢无水肿。
3、辅助检查：（2009-10-13）头颅CT:双侧小脑半球，左侧大脑半球大面积脑梗塞。
（2009-11-1）脑出血。
随意血糖：7.2mmol/L㈡诊断及鉴别诊断:1、诊断:脑梗塞脑梗塞后遗症，2、鉴别诊断:1. 椎-基底动脉供血不足：患者可有头晕、视物旋转、恶心、呕吐，可查颈部血管彩色多普勒以明确。
2. 美尼尔氏综合征:主要表现为典型的眩晕、恶心、呕吐、视物旋转、耳鸣，抗组胺药物治疗有效。
故暂不考虑。
3.颈椎病：本病可有头晕、视物旋转、恶心、呕吐症状，常于头部转动后诱发，发作短时间内可缓解，但反复发作，可查颈椎片以明确。
㈢诊疗计划:1.完善各项检查。
2.营养脑细胞，必要时脱水。
3.抗感染、防治并发症。
4.护肝、护胃。
5.控制心室率、血压。
6纠正水、电解质紊乱。
脑梗塞病程记录
首次病程记录
2015-6-268:00
患者:朱亦沛，男，76岁，主因“头晕，左侧肢体无力。
”由门诊于2015年6月30日8：00收入院。
一、病例特点
1、患者老年男性。
2、患者于5天前无明显诱因，出现头晕. 左侧肢体无力，遂于今日就诊于我院我科门诊，门诊诊为“脑梗塞”，收住入院。
为求进一步系统诊治收住入院。
3、既往史：1年前有冠心病。
有高血压病史，平素自服复方丹参片维脑路通片。
否认遗传病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认输血、外伤史；否认药物及食物过敏史；否认家族遗传病病史。
4、体格检查T 36.8o C P 72次/分 R 18次/分 BP140/100mmHg
神清，精神可，自动体位，查体合作。
浅表淋巴结未及肿大，咽部无充血，扁桃体无肿大，无睑结膜红肿，无视物模糊。
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，HR72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，左侧巴氏征（-）。
右侧（+)
4、初步诊断：
1：脑梗塞
三、诊疗计划：
1．低盐低脂饮食。
2．完善各项入院检查
3．活血化瘀
4. 营养心肌细胞；营养脑细胞
5. 支持对症。
住院医师：。
脑梗首次病程记录
病程记录
姓名：焦士江病案号：
2014年2月20日 8：00 首次病程记录
焦士江，男性，65岁，农民。
因“头晕伴四肢麻木乏力”于2014年2月20日门诊以“脑梗塞”收入病房。
病例特点：
1、老年男性，既往脑梗病史3年，否认高血压病史，无吸烟史，无嗜酒。
2、两日前出现头痛加重症状。
意识清晰，精神较佳，睡眠平稳。
3、体格检查：体温：37.0℃脉搏：63次/分呼吸：20次/分血压：140/90mmHg ，头颈正常。
心脑肺听诊无异常，生理反射存在。
临床初步诊断：1.脑梗塞
诊断依据：
1、病史：既往脑梗病史3年，无高血压病史。
2、查体：头颈正常，心肺听诊正常。
鉴别诊断：
1、脑出血：既往有高血压病史。
头部显影较清晰。
2、短暂性脑缺血发作：昏迷后清醒。
查体正常。
诊疗计划：
1、三级护理；
2、普通饮食；
3、溶栓，扩管。
4、对症治疗。
记录：于淑英。
脑梗塞病历
脑梗塞病历既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T：36.7℃P：68次/分R：20次/分BP：130/90mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。
神经系统：见专科检查。
专科检查神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。
嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。
左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。
颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。
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2013年7月2日15:30 首次病程记录
患者王桂荣，女，49岁，以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。
（一）病史特点：1.中年患者，急性起病。
既往有“高血压病”病史10年，血压最高达220/120mmHg，不正规药物治疗。
10年前患“面神经炎”，治疗后遗留有口角歪斜。
2年前患“子宫肌瘤”，行“子宫全切术”。
2.1天前，患者无诱因出现右侧肢体无力，可独立行走，右手握力差，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无言语障碍、意识障碍及抽搐，在当地诊所治疗（药物名量不详”，病情无好转，为进一步诊治，今来我院，门诊以“多发性脑梗塞”收入院。
3.查体：体温: 36.3℃，呼吸: 19次/分，脉搏:84次/分，血压: 178/107mmHg。
精神差，自动体位，检查合作。
巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心率84次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
神经系统检查：神志清，精神差，言语清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常。
粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。
两侧额纹正常，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左偏斜，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。
脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。
4.辅助检查：2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）；脑白质脱髓鞘；退行性脑改变。
2013年7月2日，血脂七项：甘油三酯：1.74mmol/L, 总胆固醇：5.54mmol/L，低密度脂蛋白：3.15mmol/L。
（二）拟诊讨论：1.初步诊断：（1）多发性脑梗塞；（2）高血压病3级（极高危）。
2.诊断依据：（1）中年患者，急性起病。
以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。
（2）既往有“高血压病”病史10年，血压最高达220/120mmHg。
（3）查体：右侧中枢性面瘫，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级。
（4）2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）。
3.鉴别诊断：(1)脑出血：无高颅压症状，头颅螺旋CT 检查已排除。
（2）脑瘤，头颅螺旋CT检查不支持。
（三）诊疗计划：1.低脂低盐饮食。
2.二级护理。
3.完善检查，查血常规、尿常规、粪常规、粪潜血、血脂八项1、肝功十五项、肾功四项、电解质七项、心肌酶谱四项、凝血五项、血流变、血检八项、C反应蛋白、抗O、类风湿因子、胸片、心电图、颈部血管彩超、经颅多普勒等。
4.稳定血压，抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂等药物应用。
5.加强对症治疗。
患者符合脑梗塞急性期临床路径标准，患者及家属同意进入脑梗塞急性期临床路径。
密切观察病情变化，及时诊治。
主治医师：2013年7月3日09:00 董爱英副主任医师查房记录
今晨随董爱英副主任医师查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。
查房后分析：1.中年患者，急性起病。
以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。
2.既往有“高血压病”病史10年，血压最高达220/120mmHg。
3.查体：右侧中枢性面瘫，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级。
4.2013年7 月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）。
目前患者诊断：1.多发性脑梗塞；2.高血压病3级（极高危）。
治疗上给予稳定血压，抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂等药物应用，加强对症处理。
上级医师指示已执行。
副主任医师：主治医师：
2013年7月4日09:00 科主任冯学中副主任医师查房记录
今晨随科主任冯学中副主任医师，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。
查房后分析：1.中年患者，急性起病。
以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。
2.既往有“高血压病”病史10年，血压最高达220/120mmHg。
3.查体：右侧中枢性面瘫，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级。
4.2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）。
目前患者诊断：1.多发性脑梗塞；2.高血压病3级（极高危）。
入院后查血常规、凝血五项无明显异常，粪常规、粪潜血、血检八项、肝功十五项、电解质七项、肾功四项、心肌酶谱四项、C反应蛋白、抗O、类风湿因子均正常，血流变：红细胞沉降率：28mm/h,尿常规:蛋白质（1+），血粘度增高，胸片：心、肺、膈肌未见明显异常，心影大，经颅多普勒：双侧大脑中动脉与前动脉、后动脉供血不足，脑血管弹性较差。
颈部血管彩超：双侧颈动脉内中膜增厚，双侧颈动脉粥样硬化斑块形成，右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成。
治疗上今日开始电针治疗，中频脉冲治疗，红外线治疗，继续给予稳定血压，抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂等药物应用，加强对症处理。
上级医师指示已执行。
副主任医师：主治医师：2013年7月7日09:00
今晨查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。
查体：血压：142/82 mmHg，神志清，言语清，右侧中枢性面瘫，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。
治疗上继续给予稳定血压，抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂等药物应用，电针治疗，中频脉冲治疗，红外线治疗，加强对症处理。
主治医师：2013年7月日09:00 科主任冯学中副主任查房记录
今晨随冯学中副主任医师查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。
查体：血压：142/82mmHg，神志清，言语清，右侧中枢性面瘫，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。
昨日复查血常规、凝血五项、肝功九项、电解质七项：治疗上继续给予稳定血压，抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂等药物应用，电针治疗，中频脉冲治疗，红外线治疗，加强对症处理。
副主任医师：主治医师：2013年7月日09:00
患者一般情况好，病情稳定，饮食、睡眠差，正常，大小便正常。
查体：血压：130/80mmHg，神志清，。
患者痊愈、要求，好转出院，董爱英副主任医师查房后同意出院，停医嘱。
主治医师：
2013年7月日09:00 出院记录
患者：王桂荣性别：女年龄：49岁
入院日期：2013年7月2日15:10
出院日期：2013年7月日09:00
住院天数：天
入院情况：以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。
既往有“高血压病”病史10年，血压最高达220/120mmHg。
入院查体：体温: 36.3℃，呼吸: 19次/分，脉搏:84次/分，血压: 178/107mmHg。
精神差，自动体位，检查合作。
巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心率84次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
神经系统检查：神志清，精神差，言语清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常。
粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。
两侧额纹正常，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左偏斜，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。
脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。
辅助检查：2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）。
2013年7月2日，血脂七项：甘油三酯：1.74mmol/L, 总胆固醇：5.54mmol/L，低密度脂蛋白：3.15mmo l/L。
入院诊断：1.多发性脑梗塞；2.高血压病3级（极高危）。
诊疗经过：入院后给予稳定血压，抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂等药物应用，电针治疗，中频脉冲治疗，红外线治疗，加强对症治疗。
出院时患者一般情况好，
出院诊断：1.多发性脑梗塞；2.高血压病3级（极高危）。
出院医嘱：低脂低盐饮食，继续治疗，口服药物预防脑血管病再发，定期复诊。
主治医师：。