病程记录(脑梗塞)

2013年7月2日15:30 首次病程记录

患者王桂荣，女，49岁，以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。（一）病史特点：1.中年患者，急性起病。既往有“高血压病”病史10年，血压最高达220/120mmHg，不正规药物治疗。10年前患“面神经炎”，治疗后遗留有口角歪斜。2年前患“子宫肌瘤”，行“子宫全切术”。2.1天前，患者无诱因出现右侧肢体无力，可独立行走，右手握力差，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无言语障碍、意识障碍及抽搐，在当地诊所治疗（药物名量不详”，病情无好转，为进一步诊治，今来我院，门诊以“多发性脑梗塞”收入院。3.查体：体温: 36.3℃，呼吸: 19次/分，脉搏:84次/分，血压: 178/107mmHg。精神差，自动体位，检查合作。巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率84次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：神志清，精神差，言语清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常。粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。两侧额纹正常，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左偏斜，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。4.辅助检查：2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）；脑白质脱髓鞘；退行性脑改变。2013年7月2日，血脂七项：甘油三酯：1.74mmol/L, 总胆固醇：5.54mmol/L，低密度脂蛋白：3.15mmol/L。（二）拟诊讨论：1.初步诊断：（1）多发性脑梗塞；（2）高血压病3级（极高危）。2.诊断依据：（1）中年患者，急性起病。以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。（2）既往有“高血压病”病史10年，血压最高达220/120mmHg。（3）查体：右侧中枢性面瘫，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级。（4）2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）。3.鉴别诊断：(1)脑出血：无高颅压症状，头颅螺旋CT 检查已排除。（2）脑瘤，头颅螺旋CT检查不支持。（三）诊疗计划：1.低脂低盐饮食。2.二级护理。3.完善检查，查血常规、尿常规、粪常规、粪潜血、血脂八项1、肝功十五项、肾功四项、电解质七项、心肌酶谱四项、凝血五项、血流变、血检八项、C反应蛋白、抗O、类风湿因子、胸片、心电图、颈部血管彩超、经颅多普勒等。4.稳定血压，抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂等药物应用。5.加强对症治疗。患者符合脑梗塞急性期临床路径标准，患者及家属同意进入脑梗塞急性期临床路径。密切观察病情变化，及时诊治。

主治医师：2013年7月3日09:00 董爱英副主任医师查房记录

今晨随董爱英副主任医师查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查房后分析：1.中年患者，急性起病。以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。

2.既往有“高血压病”病史10年，血压最高达220/120mmHg。

3.查体：右侧中枢性面瘫，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级。

4.2013年7 月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）。目前患者诊断：1.多发性脑梗塞；2.高血压病3级（极高危）。治疗上给予稳定血压，抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂等药物应用，加强对症处理。上级医师指示已执行。副主任医师：主治医师：

2013年7月4日09:00 科主任冯学中副主任医师查房记录

今晨随科主任冯学中副主任医师，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查房后分析：1.中年患者，急性起病。以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。

2.既往有“高血压病”病史10年，血压最高达220/120mmHg。

3.查体：右侧中枢性面瘫，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级。

4.2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）。目前患者诊断：1.多发性脑梗塞；2.高血压病3级（极高危）。入院后查血常规、凝血五项无明显异常，粪常规、粪潜血、血检八项、肝功十五项、电解质七项、肾功四项、心肌酶谱四项、C反应蛋白、抗O、类风湿因子均正常，血流变：红细胞沉降率：28mm/h,尿常规:蛋白质（1+），血粘度增高，胸片：心、肺、膈肌未见明显异常，心影大，经颅多普勒：双侧大脑中动脉与前动脉、后动脉供血不足，脑血管弹性较差。颈部血管彩超：双侧颈动脉内中膜增厚，双侧颈动脉粥样硬化斑块形成，右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成。治疗上今日开始电针治疗，中频脉冲治疗，红外线治疗，继续给予稳定血压，抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂等药物应用，加强对症处理。上级医师指示已执行。

副主任医师：主治医师：2013年7月7日09:00

今晨查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查体：血压：142/82 mmHg，神志清，言语清，右侧中枢性面瘫，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。治疗上继续给予稳定血压，抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂等药物应用，电针治疗，中频脉冲治疗，红外线治疗，加强对症处理。主治医师：2013年7月日09:00 科主任冯学中副主任查房记录

今晨随冯学中副主任医师查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查体：血压：142/82mmHg，神志清，言语清，右侧中枢性面瘫，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。昨日复查血常规、凝血五项、肝功九项、电解质七项：治疗上继续给予稳定血压，抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂等药物应用，电针治疗，中频脉冲治疗，红外线治疗，加强对症处理。副主任医师：主治医师：2013年7月日09:00

患者一般情况好，病情稳定，饮食、睡眠差，正常，大小便正常。查体：血压：130/80mmHg，神志清，。患者痊愈、要求，好转出院，董爱英副主任医师查房后同意出院，停医嘱。主治医师：