甲状腺疾病病理

（五）甲状腺乳头状癌 预后相关因子
年龄：男性 40-45 岁，女性 45-50 岁 性别： 肿瘤体积： 3 cm 组织亚型 甲状腺内的乳头状癌无论有无淋巴结转移，预后
良好 ➢ 转移限于淋巴结内，预后好 ➢ 淋巴结外转移，预后差
六．低分化癌
分化介于高分化滤泡或乳头状癌和未分化癌 之间的滤泡细胞肿瘤
癌， 微小滤泡癌不表现血管浸润
⑵微小髓样癌
C 细胞来源，降钙素阳性 C 细胞增生（ 1 毫米, 生理性、非浸润性）： 癌前病变：多伴随
遗传性髓样癌
⑶微小淋巴瘤 检出率较低的原因: 桥本甲状腺炎—非手术治疗 漏诊 不认为有微小淋巴瘤的存在 ⑷未分化癌的微小型 不存在
2..包裹性乳头状癌：预后良好 以乳头为主 在腺瘤中查见乳头状癌 不存在甲状腺乳头状腺瘤 10年生存率100%
3.滤泡型（被膜包裹滤泡型）乳头状癌 建议性诊断标准：
⑴核为椭圆形⑵排列拥挤、极向丧失⑶核染色质 透明或灰色⑷砂粒体
如缺少一项，应增加下列中五项中的四项： ⑴不完整的乳头状结构 ⑵长形的不规则的滤泡为主 ⑶深染的胶状体 ⑷稀少的核内包涵体 ⑸滤泡内含有多核巨细胞
“恶性潜能未定的高分化肿瘤”
甲状腺机能亢进
CK19 galectin-3
2.滤泡型乳头状癌与滤泡性肿瘤
核的特征 乳头状癌CK19和高分子角蛋白阳性，而滤
泡癌阴性或弱阳性
3.玻璃样小梁状腺瘤 玻璃样变性和小梁状排列 MIB-1 强阳性 4.髓样癌（乳头状型） 5.甲状腺的转移肿瘤 肺脏、肾脏、乳腺、卵巢 免疫组化：Tg、TTF-1（肺和甲状腺）
异位？ 转移癌？ 多为转移的甲状腺癌 颈侧部异位甲状腺确实存在（多发性：舌
和颈部淋巴结）
形态学良性--- 甲状腺内无癌--- 异位
形态学良性--- 甲状腺无法确认癌的有无--异位?不能排除转移癌，密切随访。
甲状腺内有癌,淋巴结 内甲状腺组织的鉴别
二者一致---癌 二者不一致—较难确定： 1/3 以上被占据--- 转移 少量小滤泡位于被膜下或被膜内—迷走 多个淋巴结内图象一致，形态良性--- 转移
（二）甲状腺乳头状癌的亚型
1.乳头状微小癌 ⑴临床特点：≤1cm 手术切除的甲状腺中偶然发现 隐匿癌：首先发现淋巴结转移灶 潜伏癌：尸解发现
（2）微小癌和临床癌的组织学差异 微小癌高频率出现硬化（>2mm） <1mm微小癌不出现间质硬化 临床癌极少存在间质纤维化 有砂粒体而无细胞的纤维性结节
( ectopic thyroid tissue）
好发部位：舌（舌底 90% ）、舌骨上下、 甲状舌管残留或囊壁内、气管内、喉内、 食管内、主动脉、心或心包内、肾上腺内、 颅底或盆骨、胸骨下
发生癌的情况少见，一旦发生，诊断非常 困难
切忌将异位误诊为转移癌
㈢．甲状腺舌管囊肿
（ thyroglossal duct cyst）
2.分化程度： ⑴高分化滤泡癌 大部分或全部为滤泡结构 ⑵低分化滤泡癌 一部分或全部为实性或条索状结构，异型性 不如未分化癌明显
3.特殊类型： ⑴ 嗜酸细胞性滤泡癌 ⑵ 透明细胞滤泡癌
㈢组织学诊断标准（有一定主观性）：
1．包膜浸润： 包膜厚 完全性包膜浸润：穿透或蘑菇状 瘤组织附着于包膜外侧：高度可疑浸润 非穿透性不完全性包膜浸润：非真性浸润 不存在非浸润性癌
巨细胞型
8．实体/ 梁状细胞亚型：
多发生于儿童 和接触射线有关 转移率高、复发率高
⑵病理： 肉眼：多发结节（少数为单发结节），厚
度不一的纤维包膜 镜下：乳头略圆，可见核沟和核内包含体，
一般不见砂粒体 大小不等滤泡，腔内缺乏胶质，筛状或梭
形细胞，鳞化的桑葚样实性细胞巢
核内可见大的空泡，内含生物素
6.高细胞型
老年患者 高细胞：高度是宽度的2-3倍以上 乳头和梁索状排列并存 细胞浆嗜酸性 坏死、核分裂和甲状腺外转移 比普通型乳头状癌侵袭性强
7．柱状细胞型
细胞核假复层或重叠 核上或核下空泡（似早期分泌期宫内膜） 乳头、梁索或实体状排列 转移癌和胃肠道及肺癌相似 癌的复发率高
细胞核： 毛玻璃样：出现率 50-80% ，染色质粗大、 核膜厚、大而异型、 核沟 核内假包含体 排列拥挤重叠 核分裂少见、增殖指数 2 ．5 %
乳头和空泡状核可在甲状腺良性病变中出现： 滤泡腺瘤 结节性甲状腺腺肿 弥漫性增生 桥本氏甲状腺炎
注意：
乳头状癌不一定出现乳头 出现乳头不一定是乳头状癌 乳头状癌不一定全出现毛玻璃样核 出现毛玻璃样核不一定全是乳头状癌
可能性大 同一淋巴结内图象不一致---- 转移
（六）畸胎瘤中的甲状腺
卵巢甲状腺肿 ( struma ovarii)--- 恶性罕见
（七）甲状腺中的异位组织： 骨、软骨、脂肪、甲状旁腺、 唾液腺、胸腺—胸腺瘤
二．滤泡性腺瘤
㈠、组织亚型
胚胎型腺瘤 胎儿型腺瘤 单纯型腺瘤 胶样型腺瘤 嗜酸细胞腺瘤 透明细胞腺瘤 黏液细胞腺瘤
瘤）
(二）鉴别诊断
1.甲状腺滤泡癌 有无包膜或血管的浸润
2.结节性甲状腺肿
腺肿：腺瘤---3：1 腺瘤：孤立性结节
包膜完整、厚薄均匀 包膜内结构一致 包膜内外结构不同 包膜外腺泡受压 腺肿：多结节或单结节 包膜宽窄不一、分隔不彻底 结节内滤泡大小形态不一 不同结节的滤泡新旧不一 结内外滤泡形态相似 结外甲状腺无挤压
髓样癌滤泡亚型
髓样癌乳头亚型
低分化髓样癌
低分化髓样癌
髓样癌黑色素亚型
髓样癌硬化亚型
髓样癌血管瘤亚型
滤泡-髓样混合型癌
微小髓样癌合并乳头状癌
㈣．免疫组织化学
降钙素大多数阳性，阴性者可由原位杂交 检出
CEA（80%）、TTF-1、低分子角蛋白 CgA、NSE
（六）鉴别诊断
㈡．C细胞增生
C细胞增生---癌前病变
癌？
检查多发性内分泌肿瘤
家族史筛查
早期微小病变无淋巴结转移
进展期淋巴结转移率100%，
多见远方器官转移
C细胞取代甲状腺滤泡，沿滤泡基底 围绕滤泡细胞
膜，
㈢．病理改变
肉眼：结节状、界限清楚、可有不完整包膜，似良性肿瘤 镜下：普通型
滤泡亚型 乳头亚型 巨细胞亚型 小细胞亚型 髓样癌黑色素型 髓样癌硬化型 髓样癌血管瘤型
癌细胞的退行性病变
微小癌极少出现包膜，但可有完整包膜
微小癌中不存在低分化癌
微小乳头状癌中多不形成乳头
滤泡结构--- 随体积增大逐渐出现乳头 （>5mm）
偶见淋巴结转移
免疫组化： Tg ，CK19, HBME-1 阳性； CK20 阴性
前腺瘤
附：其它微小甲状腺肿瘤
⑴微小甲状腺滤泡癌 少见 甲状腺滤泡腺瘤---包膜破坏---甲状腺滤泡
2.淋巴瘤 淋巴上皮现象 LCA阳性 3.髓样癌 很少有多形性、坏死和病理核分裂像 降钙素、CgA、NSE阳性、Tg阴性 4.岛状癌
5.转移癌 肺小细胞癌 乳腺癌 肾癌 宫颈癌 肠癌 黑色素瘤
八．髓样癌（C细胞癌）
㈠．一般特征
实体样、非滤泡、非乳头 间质淀粉样物质沉积 淋巴结高转移率 降钙素和异位激素分泌 30%有家族史（多中心或多发性） Ret基因
3、髓样癌： 可伴有滤泡形成 实性排列、纤维血管间质 梭形细胞 降钙素阳性 4、甲状腺内甲状旁腺腺瘤： 水透明细胞 甲状旁腺激素和CgA阳性
三．滤泡癌
㈠组织学要点 1.来源于滤泡上皮的恶性肿瘤 2.显示向滤泡上皮的分化 3.无乳头状癌的分化特点
(二）滤泡癌的组织病理特征
1.浸润范围： ⑴微小浸润或包裹型滤泡癌 ⑵广泛浸润性滤泡癌
性别：男女之比： 1：4
欧美： 1 ：2-3
亚洲： 1 ：6-9
日本： 1 ：16
10年生存率：＞90%
㈠一般特征
浸润性生长 砂粒体 纤维性间质
组织结构： 乳头结构为主，＞1/2--- 多含有血管纤维轴心， 间质水肿如胎盘绒毛 乳头与滤泡相当，1/4 滤泡结构为主，＜1/4 纯滤泡结构，3.7% 巢状、梁状、鳞化
甲状腺肿瘤病理
甲状腺是一表浅的内分泌器官 甲状腺是发病率最高的内分泌器官 甲状腺疾病具有独特的病理特征 甲状腺肿瘤的诊断存在低诊和过诊现象 甲状腺疾病的学术研讨趋于边缘化
甲状腺位置和形态的变异
一．甲状腺先天性异常
（一）甲状腺不发育（ agenesis ）克盯病 （呆小症）
（二）甲状腺异位
• 转移癌：肾癌、直肠内分泌癌、
小细胞肺癌（降钙素散在细胞阳性，髓样 癌所有细胞阳性）
从舌根到甲状腺：囊肿、窦道或瘘 被覆纤毛柱状或鳞壮上皮 可发生癌，多为乳头状癌
㈣．甲状腺的机械性游离或颈部及 纵隔迷走甲状腺
多为淋巴结转移性乳头状腺癌 原发灶多为甲状腺内的隐性癌 颈侧骨骼肌内甲状腺组织： 结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎或甲亢异位
（五）淋巴结内的甲状腺组织
（thyroid inclusion in lymphnodes）
排除穿刺检查造成的损伤，细胞增生可 穿透包膜
2.血管浸润： 被膜中或被膜外的血管 肿瘤内血管不能作为诊断依据 血管内的瘤组织与血管
壁附着 瘤组织表面有内皮细胞
覆盖 血管内含红细胞或血栓
四．乳头状癌
显示滤泡分化特征的甲状腺恶性上皮性肿瘤，含 有乳头和滤泡结构以及特征性的细胞核。
占甲状腺恶性肿瘤的 78-80% ，日本： 91 .2%
㈠ 病理改变
肉眼： ＞3CM、灰白、可见坏死、推进性生长、厚包膜
镜下： 岛状（岛状癌） 癌细胞巢状分布、巢间为薄纤维血管间质 细胞大小形态一致、异型性小，可呈筛网状或梁索状，甚 至小滤泡组成，类癌样，预后介于高分化和间变性甲状腺 癌之间 梁状 实体状
㈡ 免疫组化
Tg、TTF-1阳性、Ki67指数增加、Ecadherin阴性
免疫组化：Tg灶性阳性
（四）诊断和鉴别诊断
1、拌有乳头状增生的良性甲状腺疾病 结节性甲状腺肿 毒性结节性甲状腺肿 甲状腺滤泡状腺瘤
乳头矮、短缺乏反复的分枝、血管纤维发育不良或缺如 （假乳头）、细胞核位于基底部染色深 CK19 ：甲状腺乳头状癌弥漫强阳性 良性乳头状增生灶性弱阳性
乳头状癌：HBME1、galectin-3、RET基因重排 galectin-3诊断乳头状癌具有相对参考价值
七．未分化癌
间变癌 多形性癌 肉瘤样癌 化生性癌 癌肉瘤
㈠ 病理改变
肉眼： 体积大、无包膜、灰白质硬、累及甲状腺周围组
织、出血坏死、囊性、可见软骨和骨组织 镜下：
巨细胞型：似恶性纤维组织细胞瘤、骨Fra Baidu bibliotek瘤、破骨细 胞样癌
梭形细胞型 小细胞型
㈡ 免疫组化
AE1/AE3（80%）Tg和CEA常常阴性 低分子角蛋白（50-80%） TTF-1常阴性 Desmin(Myo-D1)、CD34、S-100、HMB45、
LCA染色排除其它肿瘤
㈢诊断和鉴别诊断
多见于中老年人，长期甲状腺肿大历史， 短期内生长迅速，瘤细胞由巨细胞，梭型 细胞和小细胞组成，可循淋巴道和血道转 移
1.肉瘤
罕见：恶性血管内皮瘤、横纹肌肉瘤
几乎所有的肉瘤样肿瘤实际为未分化癌： 可见高分化的上皮（鳞化）灶 坏死周上皮成栅栏状排列 瘤细胞侵犯静脉壁 免疫组化：Keratin、EMA、CEA、Tg
- 不典型腺瘤
胚胎型腺瘤
附：玻璃样变小梁状腺瘤 小梁状排列,围以玻璃样物质 多角型细胞和小梁垂直 偶见核沟和核内包含体 可见砂粒体 PAS 染色基底膜阳性 Tg阳性、降钙素阴性、MIB-1 强阳性 易误诊为乳头状癌、髓样癌、副节瘤
生物学行为良性，偶有淋巴结转移 组织归类仍不统一 和乳头状癌相关 WHO命名：玻璃样变小梁状肿瘤（代替腺
若仅部分细胞具备毛玻璃样核 无包膜或血管的浸润 临床意义不明 该命名未被广泛接受
4．嗜酸细胞性乳头状癌：
肉眼：综褐色，偶呈灰白色 界限清楚、包膜完整 可见微小浸润 嗜酸细胞>75% ，线粒体 与普通型乳头状癌的核相似
5.弥漫性硬化性乳头状癌：
青年患者 通常不形成明显肿瘤结节 在扩张的淋巴管内见乳头结构 广泛的间质纤维化 广泛鳞化和沙砾体形成、 淋巴细胞浸润