鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表
XX市工伤职工
劳动能力鉴定申请表
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务。
温馨提示：
提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、XX市工伤职工劳动能力鉴定申请表；
2、《认定工伤决定书》（内部共享）；
3、县级以上医疗机构出具的有效诊断证明原件；
4、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；患职业病的，提供有效的职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书；
5、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明；用人单位委托代理人提出劳动能力鉴定申请的，应当提交委托书及代理人身份证明；近亲属代表职工提出劳动能力鉴定申请，应当提交有效近亲属关系证明；
6、复查鉴定的，需提交曾经作出的全部鉴定结论书（复查鉴定的，需上次鉴定满一年。
内部共享）；
7、单位申请延长停工留薪期的，还需提交协议医疗机构出具的假期证明；
8、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
请用钢笔、签字笔填写，字迹工整，各项信息应填写准确真实。
如遇到困难和问题，请随时与工作人员联系，或拨打咨询电话：。
劳动能力鉴定申请表(新样表)
申伤职工或其近亲属；□社会保险经办机构：□仲裁委托
项
确
认
单位申请加盖单位公章，
栏
个人申请由本人签字
市鉴定办意见
申请人：
受理人：
受理日期：
一、提供下列材料： 1.《工伤认定决定书》、身份证原件及复印件一份，户口本原件； 2.住院病志复印件（加盖医院病案室章）、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印 件、手术记录、病理报告、CT、核磁共振、X光片、化验结果等各种检查、检验报告 鉴 等； 定 3.近期一寸免冠彩色照片，档案袋一个； 须 4.工伤复查鉴定还需提供上次鉴定结论通知单原件及复印件，原始医疗材料和近期 知 医疗材料; 5.劳动仲裁委托鉴定需提供委托鉴定函。 二、申报时间及地点 由单位经办人和（或）当事人于每月1-10日周一至周五上午到营口市人力资源和社 会保障局一楼大厅10号窗口申报（地址：营口市青花大街西28号）。
劳动能力鉴定申请表
工伤职工姓名：
工 伤
工伤认定决定书编号：
职
工 身份证号码：
信
息 栏
联系电话（必填2个以上）：
工伤部位：
联系地址：
用 人
用人单位名称：
单
位 用人单位联系人：
信
息 栏
联系地址：
联系电话：
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
一寸近期免 冠彩色照片
□初次鉴定； □复查鉴定； □工伤与疾病鉴定； □配置辅助器具鉴定
劳动能力鉴定申请表(广东省)
省级劳动能力鉴定申请表（一式两联）
广东省劳动能力鉴定委员会：
被鉴定人姓名：_______，性别：____年龄：____工伤认定书编号：________，伤病时间：________伤病诊断：
身份证号码：_____________，所在单位：_____________。
现对下列打√事项申请劳动能力鉴定：
（一）省直单位劳动能力鉴定：
□1、初次鉴定；□2、复查鉴定；
□3、一年后复查鉴定；□4、生活自理障碍程度；□5、医疗终结期（停工留薪期）确认；□6、旧伤复发批准；
□7辅助器具装配、更换、维修确认；
□8、工伤康复对象（康复期）确认；
□9、供养亲属劳动能力障碍程度鉴定；
□10、因病或非因工负伤申请提前退休的劳动能力鉴定；
□11、其他：
□（二）劳动能力重新鉴定。
□（三）其它受委托的劳动能力鉴定。
申请人签名（单位盖章）：
年月日省级劳动能力鉴定结论送达指定书（一式两联）
注：请正确填写邮寄地址，以免无法送达。
咨询电话（020）83352256。
技能等级鉴定申请表
部门
班组
工种
入司时间
学历
档案编码
参加工作时间
申请类型
_______级
申请
理由
（主要描述本人现已达到的技术水平）：
申请人签名：日期：年月日
导师
意见
（主要包括本人的工作态度及技术的状况）：
签名：日期：年月日
班长
意见
（主要包括本人的工作表现、导师的意见是否ห้องสมุดไป่ตู้实）：
签名：日期：年月日
部门
意见
（主要审核是否同意鉴定）：
签名：日期：年月日
人力资源部意见
（主要为是否批准进行鉴定）
签名：日期：年月日
******公司
技能等级鉴定申请表
编码：申请时间：年月日
青岛市劳动能力鉴定申请表
职工姓
名
职工编
号
身份证
号
邮编联系电话邮编联系
电话
2、应由申请单位或申请人填写的项目不得为空项，因填写错误而引发的相关法律责任由填报单位或个人负责。
青岛市劳动能力鉴定申请表
单位名称：（章） 单位所在区： 单位编号：
经办人： 电话： 填表时间：
注：1、此表一式一份，由劳动能力鉴定中心存留。
病、伤发生情况
及程度简述
备 注
医疗期满丧失劳动能力程度的鉴定（ ）
非法用工单位伤残人员丧失劳动能力程度的鉴定（ ）
委托劳动能力鉴定（ ）被鉴定人
家庭住址申请事项
职工工伤（职业病）劳动能力、护理依赖程度的鉴定（ ）
疾病与工伤因果关系的鉴定（ ）
工伤职工配置辅助器具的鉴定（ ）
职工因病退休丧失劳动能力程度的鉴定（ ）
职工因病退职丧失劳动能力程度的鉴定（ ）
复查鉴定是否在职供养亲属丧失劳动能力程度的鉴定（ ）
单位地址
参加工作时间
初次鉴定工伤职工旧伤复发的鉴定（ ）
性别照片出生年月企业性质。
劳动能力鉴定申请表格
劳动能力鉴定申请表格
一、申请人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
7. 地址：
二、工伤信息
1. 工伤发生时间：
2. 工伤发生地点：
3. 工伤性质与程度：
4. 工伤救治经过：
5. 工伤认定情况：
三、医疗证明
1. 就医时间与地点：
2. 就医诊断：
3. 治疗方案：
4. 治疗结果：
5. 医疗证明文件：（请提供相关医疗证明文件的复印件）
四、工作证明
1. 工作单位：
2. 职务/工种：
3. 工作时间：（请填写具体的工作起止时间）
4. 工作证明文件：（请提供工作证明文件的复印件）
五、保险情况
1. 参保单位：
2. 参保种类：
3. 参保时间：
4. 参保费用：（请填写参保费用及支付情况）
5. 保险理赔情况：（如有，请填写保险理赔的相关信息）
六、鉴定申请
1. 鉴定项目：（请填写您希望鉴定的项目）
2. 鉴定目的：（请简要说明申请鉴定的目的）
3. 其他需要说明的事项：（如有其他需要说明的事项，请在此填写）
七、证明材料
1. 请提供相关的证明材料，如工资单、工作合同等。
请在指定位置提供材料的复印件或扫描件。
2. 其他证明材料：（如有其他证明材料，请在此填写）
八、签名确认
本人确认以上所填信息真实准确，并同意接受劳动能力鉴定。
如有虚假，本人愿承担相应法律责任。
申请人签名：（请在此处签名）。
劳动能力鉴定申请表
附件1劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表工伤职工姓名：认定工伤决定书编号：证件类型(请在□内打√，单项选择) 居民身份证□ 其他□身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□一寸近期 免冠彩色 照片联系电话（必填一项）： （手机） （手机二） 工 伤 职 工 信 息 栏 联系地址：邮编□□□□□□ 用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：（必填一项）： （手机） （手机二）用人单位信息栏联系地址：邮编□□□□□□申请类型选择(请在□内打√，单项选择)： □初次鉴定 □复查鉴定 □ 申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：□劳动功能障碍程度 □生活自理障碍程度□其他：申请主体(请在□内打√，单项选择)：□1、用人单位 □2、工伤职工或者其近亲属 □3、社会保险经办机构 申 报 事 项 信 息 栏申请人签名（盖章）：年 月 日申请单位签字（盖章）：年 月 日— 17 —工伤职工姓名： 认定工伤决定书编号： 证件类型 居民身份证□ 其他□ 工伤职工身份证件号码：一寸近期 免冠彩色 照片联系电话： （手机） （固话） 电子邮箱： （此项如果没有可填无）工伤 职工 信息 栏职工是否参加工伤保险（请在□内打√单项选择） □是 □否 用人单位全称： 法定代表人姓名： 用人单位联系人姓名：单位联系人身份证号码:单位固话电话: 传真：联系人手机号码：用人单位 信息 栏电子邮箱： （此项如果没有可填无）申请主体（请在□内打√单项选择）1.□用人单位2.□工伤职工或者其近亲属3.□双方工伤事故发生时间或职业病诊断时间： 年 月 日 受伤害部位：鉴定申请信息栏认为原结论（请在□内打√单项选择）1. □偏低2. □偏高3. □其他受伤和治疗过程简述— 18 —工 伤 职 工 送 达 地 址 确 认收件人姓名 手机号码通信地址： 省 市 县（市、区） 镇（街道）邮政编码： 用 人 单 位 送 达 地 址 确 认用人单位 联系人姓名手机号码送达 地址确认栏通信地址： 省 市 县（市、区） 镇（街道）邮政编码：认定工伤决定书文号： 市级鉴定结论通知书文号：鉴定结论：劳动功能障碍程度为 级；生活自理障碍程度为 自理障碍其他 收到鉴定结论日期： 年 月 日再次鉴定申请项目（请在□内打√单项选择）□劳动功能障碍程度 □生活自理障碍程度 □其他申请事项确认栏申请人签名（盖章）：年 月 日申请人签名（盖章）：年 月 日备注劳动能力鉴定申请接待登记台账登记时间 来人姓名单位名称 接待事项 联系方式 处理情况来人签字— 19 —劳鉴补字〔 〕 号劳动能力鉴定材料补正告知书（存根）：你（单位）于 年 月 日提出的劳动能力鉴定申请已收到，经审核材料不完整，尚欠缺：① ；② ；③ ；特此告知，请于收到该告知书之日起 日内补正，无正当理由逾期不补正的，视为申请人撤回劳动能力鉴定申请，由申请人在30日内自行取回申请材料。
工伤伤残鉴定申请表
市劳动能力鉴定委员会鉴定结论
根据医疗专家组意见，经市劳动能力鉴定委员会审定，确认为劳动功能障碍程度伤残等级级
（盖章）年月日
说明：①鉴定内容指伤残等级鉴定、护理依赖等级鉴定、停工留薪期限延长确认等。
②表格邮申请单位或个人填写，并附职工身份证复印件，主要病历资料、工伤认定等资料。
台州市职工工伤与职业病致残等级鉴定申请表
台劳鉴【】号
姓名
性别
身份证号码
工种
家庭工伤保险
是否
联系电话
邮编
申请鉴定内容及鉴定部位
申请人：
年月日
工伤认定文号或认定情况
医疗卫生专家检查诊断情况和专家组鉴定意见
按照劳动能力鉴定标准分级表B，符合伤残类别，
级条为劳动功能障碍程度级。
鉴定人（签名）：专家组负责人（签名）：
科技成果评价(鉴定)申请表【模板】
科技成果评价（鉴定）申请表成果名称：完成单位：申请评价（鉴定）单位：(盖章) 申请评价（鉴定）日期：组织评价（鉴定）单位受理日期：经办人：(签字)青海省科学技术厅二00三年制— 1 ——2 ——3 ——4 —填写说明1．《科技成果评价（鉴定）申请表》：本表规格为标准A4纸，竖装。
必须打印或铅印，字体为4号字。
2．成果名称：由成果完成单位填写。
3．完成单位：指承担该项目主要研制任务的单位。
由二个以上单位共同完成时，原则按技术任务书或技术合同中研制单位的顺序由第一完成单位填写，如有变化，填写前，完成单位必须协商一致。
4．申请评价（鉴定）单位：由成果完成单位填写，名称必须与单位公章完全一致。
二个以上单位完成的，原则由计划任务书或合同书中第一承担单位提出申请，如有变化，在提出申请鉴定之前，各完成单位必须协商一致。
5.申请评价（鉴定）日期：由成果完成单位填写，并以申请鉴定单位盖章日期为准。
6．组织评价（鉴定）单位受理日期：指申请鉴定单位将本鉴定申请表送达申请组织鉴定单位的日期，由经办人填写并签字。
7．申请表中的“科技成果名称”必须填写全称，并与封面上的科技成果名称完全一致。
8．研究起始时间：是指该项成果开始研究或开发的时间，应以计划任务书或合同、协议书上的时间为准。
9．研究终止时间：是指该成果最终完成的时间。
10．申请评价（鉴定）单位：（1）单位名称：即封面上的申请鉴定单位。
（2）隶属省部：指申请鉴定单位的行政隶属关系属于哪个地方或部门，如果本单位有双重隶属关系，请按本单位最主要的隶属关系填写。
隶属省部的名称由申请鉴定单位填写，代码由申请组织鉴定单位按照“省、自治区、直辖市名称与代码；国务院各部、委、局及其机构名称与代码”填写。
（3）所在地区：是指鉴定申请单位所在的省、自治区、直辖市，地区名称由申请鉴定单位填写，代码由申请组织鉴定单位按照“省、自治区、直辖市名称与代码”填写。
（4）单位属性：是指成果第一完成单位在1.独立科研机构2.大专院校3.工矿企业4.集体个体5.其他五类性质中属于哪一类，并在括号中选填相应的数字即可。
蚌埠市职工因工劳动能力鉴定申报表
蚌埠市职工因工劳动能力鉴定申报表说明：此表一式两份，市劳动能力鉴定委员会办公室和申请人各持一份。
申请人凭此表领取鉴定材料，联系电话：2046165。
申请劳动能力鉴定须知一、申请劳动能力鉴定应提交如下材料，经初审材料齐全的予以受理。
（一）申请因工伤残项目鉴定：1、《蚌埠市职工因工劳动能力鉴定申请表》一式两份；2、被鉴定者近期1寸照片2张；3、被鉴定者身份证复印件1份；4、工伤认定书或其他有效工伤证明材料复印件1份；5、工伤医疗初次门诊病历以及住院病历复印件（加盖医院有效印章）各1份；6、参加工伤生活自理能力鉴定和因工确认的还需提供前次劳动能力鉴定伤残等级结论复印件。
（二）申请因病丧失劳动能力鉴定：1、《蚌埠市职工因工劳动能力鉴定申请表》一式两份；2、被鉴定者近期1寸照片2张；3、被鉴定者身份证复印件1份；4、历次门诊原始病历资料和住院病历复印件（加盖医院有效印章）以及反映相关病情的医学检查、化验报告单等资料各1份。
其中肿瘤患者须提供就诊医院出具的病理诊断证明，精神病患者须提供系统治疗5年以上，有两次以上住院病史；癫痫患者须提供2年以上系统治疗病历、脑电图和单位提供的日常发作情况等资料；5、被鉴定者是在职职工的应在申请表上加盖单位公章；是失业职工的应提交《失业证》原件（受理后退还本人）及复印件或其他证明其曾经参加工作的有效资料。
二、受理说明（一）办理提前病退手续的，单位职工参加基本养老保险缴费须满15年以上；（二）除有较明显硬性器官损伤外，对达不到系统治疗期限，或无二级以上医疗机构出具的住院病案、病症医学化验检查证明的，不予受理；（三）如经核实达不到规定标准的，或相关资料不全的，不予结论。
三、鉴定纪律对扰乱现场秩序、干扰专家工作不听劝告的，取消本次鉴定资格；对弄虚作假，提供虚假诊断资料的，一经查实取消其鉴定结论，并两年内不得再次申报鉴定。
蚌埠市劳动能力鉴定委员会2010年9月。
劳动能力鉴定申请表(合肥)
职工因工劳动能力鉴定申请表
申请人： 姓名 身份证号 码 家庭住址 邮政编码 用人单位 单位地址 邮政编码 工种 (职业) 单位联系 人 工伤发生 时间 联系电话 工伤认定 结论编号 联系电话 时间： 性别 出生年月日 登记号：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
照片
申请鉴定内容： □ □ □ □ 1、劳动功能障碍程度初次鉴定 2、劳动功能障碍程度复查鉴定 3、生活自理障碍程度初次鉴定 4、生活自理障碍程度复查鉴定
注：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位(经办机构)，须在申请人处加盖单位公章。 3、登记号由受理的劳动能力鉴定委员会填写。 4、因职业病申请工伤认定的，工伤发生时间栏填写职业病诊断时间。 5、须申请鉴定的项目，请在该项目名称前的□中打√。 6、申请鉴定应提交下列材料： a.工伤认定结论的复印件； b.工伤医疗的病历、检查化验单等有关资料； c.身份证复印件； d.复查鉴定的，应提交上一次有效的鉴定结论。 7、鉴定受理地点： 联系电话：
无锡市劳动能力鉴定申请表
备 注
1、随附材料：□身份证复印件；□工伤认定书复印件；□职业病诊断书复印件（须提供原件核对）；□门诊病历复印件（须提供原件核对）；□医学诊断证明；□手术记录；□出院记录等病历资料复印件；□委托书；□鉴定费400元；□其它：
2、住院期间病历复印件要加盖医院病历复印专用章；
3、本表左半页由申请人填写。
医疗检查情况：
病史简述：
体态描述：
辅助检查：
医师签名： 年 月 日
专家组鉴定意见：
根据《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）标准，对照附录B
条目和护理依赖4.1.4第项，定为伤残等级级和护理依赖程度。
确认。
说明：
鉴定医师签名：；；。（鉴定委员会签章）
日期：；；。年 月 日
备注：
3、工伤职工需要安装辅助器具的确认；
4、旧伤复发需要治疗的确认；
5、工伤职工停工留薪期超过12个月以上的确定；
6、单位委托参照《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）鉴定；
受伤原因及诊治情况：
单位意见：
按鉴定类别第项内容鉴定。
（盖章） 年 月 日
被鉴定人意见：
按鉴定类别第项内容鉴定。
4、□内√的为申请时提交的材料。接收人签名：
无锡市工伤职工劳动能力鉴定申请表
申请人：
姓 名
性别
身份证
号 码
近 期彩 照
工伤发生或职业病诊断时间
工作岗位
个人社会ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
保障代码
个 人
现居住地址
个 人
联系电话
个 人
邮政编码
单位名称
单位联系电话（手机）
成都市劳动能力鉴定(确认)申请表
□停工留薪期的确认；
□配置辅助器具的确认；
□工伤直接导致疾病的确认。
（二）因病（非因工）类：
□丧失劳动能力程度鉴定；
□解除劳动合同时丧失劳动能力程度鉴定；
□供养亲属丧失劳动能力程度鉴定。
（三）委托类：
□非法用工单位人员伤残等级鉴定；
□单位老工伤人员伤残等级鉴定；
□职工丧失劳动能力程度鉴定；
□职工伤残等级鉴定；
□其他鉴定（确认）事项。伤（病）经过及用源自单位、伤（病）职工或者其亲属意见：
签字或印章
年月日
成都市劳动能力鉴定中心受理审核意见：
印章
年月日
注：本表填报一份
成都市劳动能力鉴定（确认）申请表
申请人：编号：
姓名
性别
出生
年月
职业
照片
身份证号码
社保编码
伤（病）时间
工伤认定
结论编号
伤（病）部位
用人单位全称
用人单位性质
联系人姓名
联系电话
申请鉴定（确认）事项：
(一)工伤类：
□伤残等级鉴定；
□护理依赖程度鉴定；
□医疗依赖程度鉴定；
□初次鉴定满一年后的复查鉴定；
□旧伤复发的确认；
劳动能力再次鉴定申请表
用人单位详细地址和邮政编码:
工伤职工联系人和联系电话:
工伤职工详细地址和邮政编码: 1、工伤职工身份证复印件； 2、工伤认定决定书复印件； 3、市级劳动能力鉴定结论复印件； 4、市级劳动能力鉴定专家小组体检及鉴定意见复印件； 5、有关病史材料（包括医学诊断证明、病历、出院纪录、各项检验报 告等）复印件； 6、其他：
（表一）以下由申请方填写和提供： 用人单位全 称 职工姓名 身份证号码 工伤事故发 生时间或职 业病诊断时 工伤职工受伤简况: 性别 出生年月
工伤职工 近期1寸 照片
伤情诊断及治疗过程简况:
伤情稳定后存在的残疾和功能障碍情况:
（表一续）
申请再次鉴定详细理由:
申请方(个人签字\单位盖章):
用人单位联系人和联系电话:
附件清单
申请方递交申请日期:
递交人签字：
接收人签字：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附表1：
科技成果鉴定（评价）申请表成果名称：联体螺母块预制、安装施工关键技术研究
完成单位：中交上海航道局有限公司
上海交通建设总承包有限公司
中交上海航道勘察设计研究院有限公司
申请鉴定单位：中交上海航道局有限公司（盖章）
申请鉴定日期：2011年 5 月18 日
申请组织鉴定（评价）单位：中国水运建设行业协会
组织鉴定（评价）单位受理日期：经办人：（签字）
中国水运建设行业协会制
主要研制人员名单
注：主要研制人员超过15人可加附页
填写说明
1.《科技成果鉴定（评价）申请表》：本表规格为标准A4纸，竖装。
必须打印或铅印，字体为4号字。
2.成果名称：由成果完成单位填写。
3.完成单位：指承担该项目主要研制任务的单位。
由两个以上单位共同完成时，原则按计划任务书或技术合同中研制单位的顺序由第一完成单位填写，如有变化，填写前，完成单位必须协商一致。
4.申请鉴定（评价）单位：由成果完成单位填写，名称必须与单位公章完全一致。
两个以上单位完成的，原则由计划任务书或合同书中第一承担单位提出申请，如有变化，在提出申请鉴定（评价）之前，各完成单位必须协商一致。
5.申请鉴定（评价）日期：由成果完成单位填写，并以申请鉴定（评价）单位盖章日期为准。
6...申请表中的“科技成果名称”必须填写全称，并与封面上的科技成果名称完全一致。
7.研究起始时间：是指该项成果开始研究或开发的时间，应以计划任务书或合同、协议书上的时间为准。
8.研究终止时间：是指该成果最终完成的时间为准。
9.申请鉴定（评价）单位：
（1）单位名称：封面上的申请鉴定（评价）单位。
（2）隶属省部：指申请鉴定（评价）单位的行政隶属关系属于哪个地方或部门，如果本单位有双重隶属关系，请按本单位最主要的隶属关系填写。
隶属省部的名称由申请鉴定（评价）单位填写，代码由申请组织鉴定（评价）单位按照“省、自治区、直辖市名称与代码；国务院各部、委、局及其机构名称与代码”填写。
（3）所在地区：是指鉴定（评价）申请单位所在的省、自治区、直辖市，地区名称由申请鉴定（评价）单位填写，代码由申请组织鉴定（评价）单位按照“省、自治区、直辖市名称与代码”填写。
（4）单位属性：是指成果第一完成单位在1.独立科研机构 2.大专院校 3.工矿企业 4.集体个体 5.其他五类性质中属于哪一类，并在括号中选填相应的数字即可。
（5）联系人：是指申请鉴定（评价）单位的该项成果的技术负责人。
（6）通信地址：指鉴定（评价）申请单位的通信地址，要依次写明省、市（区）、县、街和门牌号码。
10.任务来源：是指该项目隶属。
11.成果有无密级：根据国家有关科技保密规定，确定该项目是否有密级。
12.密级：根据国家有关科技保密的规定确定的密级。
该项目如无密级此栏可不填，如有密级请在括号内选填1.2.3即可。
13.内容简介，应包括如下内容：
（1）任务来源：计划项目应写清计划名称及其编号。
计划外的应说明是横向或自选项目。
（2）应用领域和技术原理。
（3）性能指标（写明计划任务书或合同书要求的主要性能指标和实际达到的性能指标）。
（4）与国外同类技术比较。
（5）成果的创造性、先进性。
（6）作用意义（直接经济效益和社会意义）。
（7）推广应用的范围、条件和前景以及存在的问题和改进意见。
14.技术资料目录：指按照规定应由申请鉴定（评价）单位提供的主要文件和技术资料。
15.主要研究人员：由成果完成单位根据研究人员对成果的创造性贡献大小顺序填写。
并应得到所有完成单位的认可。
16.申请鉴定（评价）单位意见：由申请鉴定（评价）单位填写，经领导签字后，加盖单位公章。
17.上级部门意见：由申请鉴定（评价）单位的上级业务主管部门填写，经领导签字后，加盖单位公章。
18.任务下达单位意见：由该项目的任务下达单位填写，经领导签字后，加盖单位公章。
19.组织鉴定（评价）单位意见：由组织鉴定（评价）单位填写，由经办人和主管领导签字。
20.鉴定（评价）形式：由组织鉴定（评价）单位填写。