对口支援项目工作督查表[1]
城乡医院对口支援(1)
2012.10-国务院关于印发卫生事业发展“十二五” 规划的通知
加强城乡医院对口支援。继续实施以“万名医师支援 农村卫生工程”为主要形式的城乡医院对口支援。组织协 调东西部地区医院省际对口支援。巩固完善城市三级医院 与县级医院间的对口支援和协作关系。开展二级以上医疗 机构对口支援乡镇卫生院工作，建立城市医院支农的长效 机制。落实城市医院医生晋升中高级职称前到农村服务1 年以上的政策。加强对口支援的管理和考核评估，调动支 援医院和受援医院双方的积极性，建立合作双赢的运行机 制。
连续三年，中央财政安排专项资金，覆盖中西部地区 592个国家扶贫开发工作重点县县医院、西藏自治区4所县 医院和新疆生产建设兵团4所团场医院，共计600所县医院 ，其中含10%的县级中医医院。要求各行政区域内三级医 院（综合医院为主）每年向本地受援县医院派驻5名（中 医院派3名）副主任医师以上人员或高年资主治医师，根 据需要也可以派遣一名护理管理人员。每名派驻人员连续 工作一年后再行轮换。
2009年中共中央 国务院 《关于深化医药卫生体制改革的意见》
建立城市医院对口支援农村医疗卫生工作的 制度。发达地区要加强对口支援贫困地区和少数 民族地区发展医疗卫生事业。城市大医院要与县 级医院建立长期稳定的对口支援和合作制度，采 取临床服务、人员培训、技术指导、设备支援等 方式，帮助其2012年 工作成效
城市三级医院选派了14万余名医务人员到 县级医院常驻工作，诊治患者5500万余名，为 县级医院培训医务人员460万余人次，开展新技 术和适宜技术57328项，帮助县医院建立了8117 个专科，。截至2012年底，在1264个人口大于 30万的县中，有1080个县至少有一所二级甲等 医院，占85.4%。
• • • •
东西部地区医院省际对口支援工作
对口支援个人鉴定表
支援人员工作鉴定表
姓名专业
派出单位
派出时间
工作时间起止
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ姓名
性别
毕业学校
出生日期
民族
医学专业最高学历
工作单位
专业
职务
任现职时间
职称
任现职时间
援助任务完成情况
个人总结
受援卫生院所在科室考核意见
科（室）主任签字：
年月日
受援卫生院考核意见
院长（签名）：单位（盖章）
年月日
支援单位考核意见
院长（签名）：单位（盖章）
年月日
安徽省三级医院对口支援县级医院
支援人员工作鉴定表
对口支援项目检查验收标准(1)
受援卫生院： 检查项目 检查内容 验收时间： 得分： 评分标准
查看对口支援成立组织机构文件、会议记录本 。
院长签字： 检查结果 得分 备注
成立项目领导小组和工作协调制度。（5分）
建章立制 （10分） 项目实施方案；支、受援单位制定支、受援计划， （1）实施方案文件。
并签订对口支援协议书；每年度项目结束后，汇报 （2）支、受援单位计划及协议书。 项目成效、存在问题；（5分） （3）总结材料。
医院理疗事故登记册
受援人员能够独立诊断和治疗的病种数量较上一年 度增加，门急诊人次较上一年度增加。（6分）
医院诊疗人数统计表
制定支援队员管理规章制度，加强对口支援队员的 日常管理和考核。（6分）
管理制度和考核办法及考勤
验收时间：
得分： 评分标准
讲座、培训内容
院长签字： 检查结果 得分 备注
特色科室建设实施情况，须书面材料
受援单位 项目效果 （60分） 无医疗事故技术鉴定结论为二级及以上负主要责任
的医疗事故发生。（5分）
在1个对口支援周期内，帮助受援乡镇卫生院培育至 少3项适宜技术，参与受援卫生院的管理。（6分）
查看村卫生室
定期召开专题会议或重要会议研究对口支援工作， 每年至少召开6次会议。（5分）
查看会议记录，报到册
支援人员 实施情况 （30） 指导受援卫生院规范内部管理如制定规章制度、工
作办法等，指导医务人员正确使用配备的医疗设备 。（5分） 帮助受援卫生院开展适宜技术和被核准或具备条件 的诊疗项目。（5分）
开展巡回医疗、健康教育、指导跟班学员、查房会 诊、病例讨论、专题讲座等。（5分）
村医培训资料
对口支援期满队员有书面工作总结，包括支援时间 段、支援项目、工作任务完成和受援卫生院能力提 升情况，存在问题与建议。（6分）
附表2_对口支援服务情况鉴定表
附表2：城市医生到农村或城市社区医疗卫生机构
服务情况鉴定表
姓名性别出生
年月
（照片）
从事专业学历参加工作时间
专业技术
资格
现聘专业技术职务
工作单位
服务
基层
经历
起止时间服务单位服务形式考核结果证明人
本单位审核意见
经审核，确认同志完成到农村服务一年任务并考核合格。
以上已于年月日-- 月日在本单位进行了公示，无异议。
审核人签字：
单位负责人（签字）：（公章）年月日
县区卫生
（计生）
部门意见审核人签字：（公章）
年月日
市卫生计
生委意见
审核人签字：（公章）
年月日注：1、本表一式三份，单位与市卫生计生委局各留存一份，一份报相应职称评审委员会。
2、“考核结果”以服务单位与所在县级卫生（计生）行政部门考核鉴定结果为准。
3、本单位公示期应不少于7天。
三级医院对口帮扶贫困县县级医院工作情况调查打分表
查阅相关文件资 料
10
健康项目申请等 结合
表彰或表扬突出贡献的单 位和个人。
5
4.信息报送
及时向上级卫生健康行政 核查相关上报信
开展信息报送、 新闻宣传工作
部门报送工作进展； 在各级各类报刊、网络等 媒体刊登宣传“对口帮扶
息 核查卫生健康行 政部门简报和媒
10 5
”相关工作内容。
体资料
三级医院 对口帮扶 工作管理
制定年度工作计划、确定
工作目标，指导支援受援
医院落实对口帮扶任务， 查扶目标，并在双方协议中
配合上级卫生健 康行政部门组织
明确；
实施本地区三级
医院对口帮扶工 作
制定管理办法和考核办 法；积极协调各部门支 持，落实配套经费等保障 措施；开展对口帮扶调 查，及时发文通报。
查阅相关文件资 料、中期和年终 总结报告等有关 资料
分值
10 10 10
10
得分
扣分原因
三级医院 对口帮扶 工作管理
实施对口帮扶工作目标责 将对口帮扶工作 任制；
5
纳入支援医院和 将对口帮扶工作考核结果
3.考核结果运用
受援医院目标责 任制，并与医院 等级评审、卫生
与医院等级评审和复核、 医师定期考核、相关医疗 卫生工作相结合；
三级医院对口帮扶贫困县县级医院工作情况调查打分表
xxx 市级卫生健康行政部门（70分）
项目
子项目
具体内容
相关要点
调查方法
1.组织机构
建立相关领导组织机构，
人员变动，能够及时调
建立领导组织机 构
整； 及时召开会议研究部署工
查阅相关文件和 会议记录等有关 资料
作，及时协调解决工作中
结对帮扶工作督导检查方案
结对帮扶工作督导检查方案背景结对帮扶工作是近年来社会关注的一个热点，该工作以“以点带面、因地制宜、开放共赢”的思路，通过将贫困户与服务者形成“对子”或“组对”进行精准帮扶，有效缓解贫困问题。
然而，由于帮扶工作的复杂性以及涉及面广，如何保证工作的有效性和帮扶成效，让督导检查环节变得非常重要。
目的本文旨在制定一份针对结对帮扶工作督导检查的方案，以确保工作在实施过程中的合规性、规范化和有效性。
相关法律法规本督导方案要求有关帮扶工作人员严格遵守《脱贫攻坚规划(2016-2020年)》等文件的相关规定。
检查内容帮扶工作督导检查内容包括以下方面：1. 帮扶方案督导检查时需要对帮扶工作人员准备的帮扶方案进行审核，核对方案是否与贫困户实际情况一致、符合贫困户需求、责任明确。
如果发现问题，需要提出合理化建议，确保帮扶方案更具实效性。
2. 帮扶记录督导检查时需对帮扶工作人员的帮扶记录进行审核，确保记录准确、完整、及时，并督促工作人员对记录及时跟进、整理资料、形成文件，为后续工作及检查提供依据。
3. 帮扶对接督导检查时需对帮扶对接情况进行审核，核对帮扶工作人员与贫困户之间的对接情况是否到位、沟通是否畅通、成效是否明显。
若发现问题，需立即解决，确保帮扶工作有效进行。
4. 帮扶成效督导检查时需对帮扶工作的成效进行审核，核对帮扶工作是否真正地促进了贫困户脱贫致富，对比帮扶前后贫困户的情况变化，评估帮扶工作的效果。
督导要求督导检查工作要求具备以下特点：1. 督导方式督导检查人员需要在工作方案中确定检查机构、检查人员和检查时间，做到全程督导，确保工作落实到位。
2. 督查时限督导检查工作应划分出较明确的时间段，按时按质完成工作任务，确保工作有效进行。
3. 应急处理在督导检查工作中，注意发现问题及时解决，对帮扶工作中的问题及时制定合理化建议或应急方案，确保帮扶工作不受影响。
总结结对帮扶工作是一项重要的民生工程，督导检查工作是保障帮扶工作有规范、有效和可持续发展的重要手段。
双联行动和驻村帮扶工作队工作情况督查表
资金 （元）
帮办的其它好事、实事及 折资情况
好事实事 （件）
资金 （元）
截止目 未达到 是否制 前人均 驻村天 定驻村 实际驻 数的干 帮扶工 村天数 部 作计划
驻村帮扶 干部是否 履行请假
手续
是否制定节 假日排班值
班计划
工作队工 作日志是 否填写完 整、规范
工作队员 是否撰写 民情日记
是否建立驻 村工作台账
驻村帮扶工作 队干部所做的
具体工作
驻村 工作 队工或“挂空
名”情况
租住农房或在村委会、学校、乡 政府等住宿及床铺情况
地点 人数 床铺张数
自己做饭或在乡镇单位食堂用餐 及炊具配备情况
地点
人数 灶具配备
发现或存在的问题
整改意见建议
发现或存在的问题
月日
整改意见建议
双联 行动 开展 情况
双联单
基础设施建设方 面帮助争取、协 调、落实项目和
资金情况
富民产业发展方面帮助 争取、协调、落实项目
和资金情况
位和干
部所做 项目 资金
项目
资金
的具体 （个） （元） （个） （元）
工作
社会事业发展方面帮 助争取、协调、落实
项目和资金情况
项目 （个）
全县双联行动和驻村帮扶工作队工作情况督查表
乡
村
双联帮 双联帮 联系帮 扶单位 扶干部 扶户数 （个） （名） （户）
主要领导 及班子成 员进村入
户情况
联户干部进 村入户情况
未制定联 村帮扶计 划的双联
单位
未制定联 户帮扶计 划的干部
未制定干部 轮流驻村计
划的单位
双联行动软件 资料是否齐全
填表时间： 年
1-3-3-1对口支援
宝应县人民医院
三级综合医院评审资料目录
第一章医院功能与任务
1-3坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义务。
细则要求：
项目：1-3-3 完成政府指令性援助任务
基本要求：1-3-3-1 完成对口支援任务将对口支援县医院和乡镇卫生院（以
下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作、慢性病管理纳入院长目标责任制与
医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
自评结果：B
1、C档达标说明 C1将对口支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，根
据受援医院的实际情况，双方制定具体的技术指导、人才培养及管理帮扶目标和
实施方案，签订协议书；C2将受援医院考核结果纳入绩效考核与医师定期考核，
并与晋升、聘任、任用、评优等挂钩。
2、B款符合说明职能部门对计划、方案和协议的落实有检查、分析、反馈。
3、A款符合说明持续改进有成效，实现对口支援责任目标。
资料目录：
资料建立时间：2018-11-01 资料提供部门：医务科资料更新时间：2019-06-20 资料审核人：于大俊。
贫困地区营养包改善项目工作督导表
贫困地区营养包改善项目工作督导表（村级）被督导单位：_______乡________村督导日期：______年___月日一、基本情况1.本村人口数________.2.村医生数＿＿＿人，其中从事营养包发放人员数＿＿＿，负责人__________。
（是、否）经过营养包项目的系统培训，培训单位＿＿＿＿＿＿。
3.村医（是、否）能按时参加上级召开营养包发放培训例会？二、营养包项目服务情况1.村医（是、否）掌握本村所有6月龄－18月龄儿童底数，6月龄－36月龄岁儿童数＿＿＿。
本月满6月龄新增________人。
2.对本村的新生儿村医（是、否）能在每月月底之前报库区乡营养包项目办公室？（是、否）能按时通知儿童家长每月及时领取营养包？3.营养包发放工作形式：①广播通知②入户通知③碰上通知④不通知4.（是、否）能按上级规定和要求对营养包存放地点进行防潮、防鼠、防虫等工作。
5.本月发放营养包数量__________包（是、否）能发现并及时登记口感不适及外出儿童数？口感不适_________人、外出_________人。
6.（有、无）违反规定私自发放营养包给服务项目之外的人群？7、本月领取________包、库存________包。
本月有效服用________人。
三、营养包服务项目登记及随访情况1.（是、否）对服用儿童进行定期随访？2.营养包登记表（是、否）按规定填写。
3.（是、否）有儿童营养包改善项目停服及不适反应登记本？四、宣传1.卫生所或附近（有、无）永久性营养包宣传材料或标语？2.（是、否）能开展多种形式宣传，采取宣传的方式（请注明）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿五、其他需要说明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿●针对监测存在问题，提出整改意见：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿被督导村医生签字：＿＿＿＿＿＿＿＿督导人员签字：＿＿＿＿＿＿＿。
对口支援进展情况统计表
14
维修加固（间）
15
维修加固（平方米）
重建校舍
16
重建校舍（平方米）
17
重建校舍投资（万元）
添置教学及生活用品情况
教学及生活用品
18
教学用品（万元）
19
生活用品（万元）
学生转移安置情况
中等职业学校
20
在本地安置灾区在校学生人数（人）
21
招收灾区今年初中毕业生人数（人）
22
安排灾区毕业生就业人数（人）
23
免除灾区学生学杂费（万元）
24
为灾区学生提供生活费（万元）
小学
25
在本地安置灾区在校学生人数（人）
26
免除灾区学生学杂费（万元）
27
为灾区学生提供生活费（万元）
初中
28
在本地安置灾区在校学生人数（人）
29
免除灾区学生学杂费（万元）
30
为灾区学生提供生活费（万元）
高中
31
在本地安置灾区在校学生人数（人）
32
免除灾区学生学杂费（万元）
33
为灾区学生提供生活费（万元）
幼儿园
34
在本地安置灾区在校学生人数（人）
35
免除灾区学生学杂费（万元）
36
为灾区学生提供生活费（万元）
特教
37
在本地安置灾区在校学生人数（人）
38
免除灾区学生学杂费（万元）
39
为灾区学生提供生活费（万元）
培训农民及安排学生夏令营活动情况
附件2对口支援进展情况统计表
填表单位填表时间年月日
工作内容
项目
本次ห้องสมุดไป่ตู้计
对口支援情况(月报)填表步骤详解
对口支援情况（月报）填表步骤详解1、输入第一个对口支援单位信息XEEKI 盘 *1................. ■団吃工甘円列0WEH 匚呼曼n 叫□角也刚1 □mH □轴酬匚血胡匚谕湖科□鹿M □團黒0WI □酬■科□備赠 □鼬粮□講尿外科 ：11!晉4科I 為：詁卜圍IhVl 丨1矗！ W口疥帕 □車勿」□阿毎偉L O 恥呼b"调匚底述I □衷诵｛-二I 訥匚1貯.*1 □舉0 □KAtfH二I 円二甥•何口门拄和口:?蛾朴匚X'i^±12、单击保存甘业讲匣受益人次数（人枚） 1健康咨询」义设人挨数（人次） 1其惟业笛服务形式人次数 1上转病人人次数C 人欢） 1下转病人人次逊（人次）1径号1榜验©版权所有2(W • 2008北京市卫生局Copyrights Reserved 2007 - 20083克获11抑趣址（可爭咗）4 轴人諾数5 嫂巫耐尉珈（天】4.1 jESAKif Ai5.1「 舉區JfiElffl （天 >4』 别畝蜀UN ）52IE 邑里:丫冒司（天）43中 ^AS?<A?1导惬低14、在表的右侧，导出Excel ”下方，出现添加”按钮斟詛|［晦：嘲6对二施吃打导出Excel回阪蒯因憫嗚C耐再□#»! □肉強料Dm口费很般匚戲脚［* 区即宙匚評网口禅憫U□皿筋圏□般湖Dfffl □丿廣□ 匚肛M匚郵EI画雜M匚睡（彦Zm U滸□膨耳了詢住册匚庇匚捋a □口薛耳匸济匚；^4.15.15、点击添加”按钮，出现新的对口支援空白页6、重复之前操作，有需要可再添加7、需要查询、修改时，点击“对口支援情况”，出现“对口支援医院名称”的下拉菜单，可进行选择。
湖南省万名医师支援农村卫生工程项目工作考核表-中南大学湘雅三医院
湖南省“万名医师支援农村卫生工程”项目工作考核表派出单位：中南大学湘雅三医院派驻单位：
姓名性别出生年月政治面貌
职务职称从事专业学历
参加工作时间毕业学
校名称
工作单位
主要业务简历
支援专科及预期目标
选派单位意见支援工作起始日期
支援工作情况
支援科室名称在受授单位
工作日（天）
支援工作效果自我评价
支援工作目标计
划完成情况
接诊人次；查房次，其中教学查房次；
操作或手术台次，其中操作或手术示范带教次；
讲课(含小讲课) 场次，参加听课人次；
举办培训班场次，参加培训人次；
举办讲座场次，参加听课人次；
帮助整章建制条。
支援期间主要成
绩及表现
受授单位本专科
业务进展及成效
（主要从本专科
工作量、服务质
量、技术水平及社
会效益与经济效
益等方面予以评
价）
受授单位
考核意见
（单位公章）
年月日
受授单位
存在的问
题及改进
建议
帮扶工作
中的亮点
注意：1、要求支援期间写相关报导2篇 2、提供受授医院培训照片3张。
结对帮扶现场督导方案模板
结对帮扶现场督导方案模板背景结对帮扶是一种针对贫困户进行的辅助手段，旨在通过结对帮扶，让贫困户脱贫致富。
在结对帮扶的过程中，需要进行有效的督导，以确保结对帮扶工作的顺利进行。
本文将介绍一份结对帮扶现场督导方案模板，帮助组织者进行督导工作。
目的本方案的目的是为了保证结对帮扶工作的质量和效率，确保结对帮扶工作按照计划进行，通过督导发现问题，对问题进行有效的解决，从而提升结对帮扶的工作品质。
方案内容督导计划根据结对帮扶的工作进程和进度，制定督导计划。
督导计划包括督导日期、地点、督导人员名单等。
督导对象结对帮扶中所涉及的贫困户或贫困村。
督导内容•督促结对帮扶工作进度。
核实结对帮扶工作是否按照计划进行，及时发现进度滞后等问题，协助组织者进行调整。
•督导结对帮扶工作质量。
核实结对帮扶工作的质量如何，发现问题后，对问题进行逐一记录，然后向组织者反馈问题，提供改进意见。
•搜集相关信息。
对贫困户、贫困村的信息进行搜集和记录，包括帮扶人员的工作记录、贫困户家庭情况、帮扶成果等。
督导方式督导方式分为现场督导和问卷调查两种方式。
现场督导选择核查时间和地点，对结对帮扶进行现场督导。
现场督导可以提供更真实准确的信息，有助于更好的了解帮扶工作的实际情况。
问卷调查制定问卷，对结对帮扶工作进行问卷调查。
问卷调查可以考虑邀请专业人士参与设计和制定，保证问卷可信度和有效性。
督导人员督导人员应该是具有一定专业背景，对结对帮扶工作比较熟悉的人员，例如相关的政府工作人员、社会组织工作人员、专业机构工作人员等。
督导人员应该具有责任心和执行力，他们应该认真履行督导任务，对发现的问题进行及时处理，同时向组织者汇报工作情况，提出改进意见和建议。
总结以上为结对帮扶现场督导方案模板，方案涵盖了督导计划、督导内容、督导方式、督导人员等方面。
在实施督导工作时，需要根据具体情况进行调整和改进，以保证督导工作的有效进行。