电气设备检修工作票

电气设备检修工作票

1•工作负责人（监护人）*** ________ 班组检修

2. 工作班人员（不包括工作负责人）___ 杯** 等共丄人。

3. 设备双重名称一厂10kv1#总配2#电源进线120开关及U段母线________________________

5•计划工作时间

自年月________________ 日________ 时_____ 分至_______ 年________ 月_______ 时_____ 分

工作票签发人签名_________________ 签发日期:________________ 年_____ 月 ____ 日7•收到工作票时间_________ 年 ______ 月_____ 日______ 时 ______ 分

值班负责人签名_________________ 工作负责人签名_______________________

8•确认工作票1-7项工作负责人签名______________ 工作许可人签名____________________ 值长签名____________ 许可工作时间： _____________ 年_____ 月 _____ 日 ____ 时

分

9•确认工作负责人布置的任务和工作项目安全措施

分项负责人签名

10. 工作负责人变动情况

原工作负责人_______________________ 离去，变更_______________________ 分工作负

责人

工作票签发人_______________ ______________ 年______ 月_____ 日______ 时____

分

工作班人员变动情况（增添人员姓名，变动日期及时间）

工作负责人签名_________

11. ____________________________ 工作票延期有效日期延长到 ___ 年—月—日时分

工作负责人签名年月日____ 时_______ 分

工作许可人签名____________ ________________ 年_______ 月 ____ 日____ 时_______ 分

12. 工作终结

全部工作于_______ 年—月—日—时—分结束，设备及安全措施已恢复至开工前

状态，

工作人员全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。

工作负责人签名工作许可人签名___________________

13. 工作票终结

临时遮拦、标示牌已拆除，常设遮拦已恢复。未拆除或拉开的接地线（刀闸）__________ ，共组，已汇报值长。

工作许可人签名年______ 月 ____ 日____ 时______ 分

14. 备注

（1）指定专责监护人___________ 负责监护_______________________ （地点及具体工作）

（2）________________________________________________________________________ 其他事项附页001: