冠心病的药物治疗

进展
持续的进入、氧化和内皮功能损伤 泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维 血管炎症并形成脂质核心
并发症
炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引
起急性血栓
正常动脉
内皮功能不全
内膜增厚
动脉粥样化 形成
不稳定 斑块
破裂斑块
动脉粥样硬化血栓形成（）是致命性疾病 动脉粥样硬化血栓形成
正常动脉
易损 斑块
动脉粥样硬化（AS)
稳定斑 块
局部 血栓
闭合 血栓
ACS等 事件
不稳定性冠心病 脂核
血小板聚积在 破裂/浸润的部位
外膜
不稳定性冠心病
血栓形成并扩展进入管腔及斑块
脂核
血栓
外膜
起始阶段
进入动脉壁 氧化 单核细胞参及，引发炎症 内皮功能降低
动脉粥样硬化血栓形成（） 是进展性系统性疾病
卒中 9倍2
心肌梗死 外周动脉疾病
5–7倍3
4倍（仅包括致死性心梗和 其他冠心病死亡）4
3–4倍1 2–3倍2
* 1 (); † ;
1. . J 1994; 1: 333–339. 2. , . 1992; 49: 857–863. 3. . 1994; 89:1333–1363. 4. . N J 1992; 326: 381–386.
冠心病的药物治疗
概述
冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引 起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（ ，），简称冠心病
发病情况：本病在欧美国家占心血管疾病死亡率的首位，多发生于40岁以后，男多于女，脑力劳动者多见
动脉粥样硬化
危险因素 P. 2001; 104: 365–372
稳定心绞痛/间歇性跛行
不稳定 心绞痛 心肌梗死 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 严重下肢缺血 间歇性跛行
= =
微栓塞导致微梗死（）
斑块破裂
栓子形成
: , . 2000; 101: 570–80, E . 1995; 92: 657–71.
压
病
人
正
常
男性吸烟者
冠心病发病率、病死 率＝2-6倍不吸烟者
次要危险因素
遗传
父母均患冠心病者 子女的患病率是双亲正常者的5 倍
新近研究的危险因素 ＊纤维蛋白原 ＊高同型半胱氨酸 ＊抗氧化因子减少 ＊胰岛素抵抗
饮食
肥胖
职业 和性格
动脉粥样硬化发病机制
动脉粥样硬化 () 动脉硬化： 非炎症性、退行性、增生性病变使管壁增厚变硬， 弹性减退，管腔缩小 动脉粥样硬化： 上述最常见最重要的一种。 局部合并存在脂质和复合糖类积聚，出血和血栓 形成，纤维组织增生和钙质沉着 两者不是同一概念
具有以下特点：
临床表现 （一）症状：发作性胸痛 1、部位：胸骨体上或中段可波及心前区；手掌范围大小，
可放射。 2、性质：压迫、发闷或紧缩性；亦可烧灼感。 3、诱因：劳累、情绪激动；饱食，寒冷，吸烟；心动过速，
休克等。 4、持续时间：多3～5分钟 5、缓解：休息或含服硝酸酯类 （二）体征： 无或有 ， S34导联改变
血管栓塞
发生第一次动脉粥样血栓形成事件后 预期寿命缩短8-12年
年数
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
健康者
1 . J 2002; 23: 458–466
60岁以上男性平均预期寿命
-7.4 年
-9.2 年
-12年
有心血管疾病史
有急性心梗史
有中风史
第二次动脉粥样血栓形成事件发生后 进一步缩短预期寿命
抗心绞痛药物种类
1、 硝酸酯类和亚硝酸类：硝酸甘油、 硝酸异山梨酯等 2、β受体阻断剂 ：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等 3、钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等 4、血管紧张素转换酶抑制剂（): 5、抗血小板及抗凝剂：阿司匹林等 6、他汀类
1、硝酸酯类药
【药理作用】 1、 减少心肌耗氧量 扩张容量血管（V），减少前负荷； 扩张阻力血管（A)，减少后负荷 2、 增加心肌缺血区血流 扩张冠脉血管及侧枝血管，促进侧枝循环，使输送血管的血液经侧枝流向缺血区。
心绞痛 ()
心绞痛
由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血 缺氧，临床上以发作性胸痛或胸部不适。
冠脉及心脏供血
心肌供氧及需氧的关系
冠脉血流
血 流 量
灌 注 压
侧 支 循 环
O2 supply
O2 demand
心肌缺血
心肌收缩力 心率
心室壁张力
室
室
内
内
压
容
积
动静脉功能失常
胸痛
心律失常
发病机制 心肌的氧耗
治疗原则
一般治疗：缓解期积极减少危险因素，改善生活习惯，避免诱因。发作期立即休息，镇静，吸氧，药物治疗， 入院治疗。
药物治疗： ①扩张冠脉，增加冠脉供血增加心肌供氧； ②扩张全身血管，减轻心脏前后负荷，减慢心率，减少心肌耗氧； ③调整血脂，抗血小板聚集和抗血凝反应； ④稳定斑块，减轻炎症，防止血栓形成；
冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致 心肌缺血缺氧而引起的心脏病
冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉功能性改变（痉+挛） 冠状动脉性心脏病 ()
三、分型
症状 心电图 病理学
1、无症状型 －
改变 心肌无明显组织改变
2、心绞痛型
发作性胸
骨后疼痛
3、心肌梗死型 +
+
改变 无或有纤维化改变 +
4、缺血性心脏病型 心脏扩大 +
：由心肌张力、心肌收缩力和心率决定
心脏负荷突然
心肌收缩力
心率
供氧
：冠脉痉挛；循环血量突然 ;严重贫血等
缺血 缺氧 代谢产物或类似激肽的多肽类物质堆积 自主神经的传入纤维末梢
心脏内 1～5胸交感N节 和相应的脊髓段
大脑
疼痛
临床分型
稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛：
目前将劳力性心绞痛以外的缺血性
胸痛统称之为不稳定型心绞痛
+
心力衰竭
心律失常
5、猝死型
心脏骤停
+
±
急性冠脉综合征(): 不稳定型心绞痛() 急性心肌梗死() 心源性猝死()
冠状动脉粥样硬化病因
主要危险因素 年龄
性别男:女 =2:1
糖尿病
(2倍)
血脂异常 “三高一低”
高血压
吸烟
冠心病患者：
冠 心 病 的 病 率
60-70%有高血压病史
(3-4倍)wenku.baidu.com
高
血
年数 14 12 10
8 6 4 2 0
-6.5 year
s
-5.5 year
s
首发心梗
+ 再发心梗 +继发脑卒中
平均寿命（年数）
-9.2 year
s
-8.9 years
外周动脉疾病 +再发心梗
+继脑发卒中
即使从第一次事件中幸存下来 患者仍处于再发事件的高风险中
及普通人群相比风险增高 心肌梗死 缺 血 性 卒 中 2–3 倍