病人病情评估表

凤庆县中医医院住院病人病情评估表科室床号住院号

一般资料姓名性别年龄职业民族

初步诊断入院时间

入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院

病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师

联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾

基本情况评估病情简介：

过敏药物或食物：□无□有：

手术外伤史：□无□有：

个人特殊嗜好：□无□有：

家族遗传及传染病史：□无□有：

大小便：□正常□异常：

意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它

.体格检查：T P R BP 体重阳性体征：□无□有：

重要的辅助检查：□无□有：

特殊的阴性体征：□无□有：

中医四诊情况评估（一）望诊：

望神：□有神□萎靡□倦怠□烦躁□恍惚□其它：

面色：□红润□两颧潮红□苍白□萎黄□晦暗□青紫□其它：

形态：□正常□步履艰难□步履蹒跚□半身不遂□踡卧□不得平卧□其它：

形体：□正常□肥胖□消瘦□其它：

情志：□开朗□忧虑□易怒□恐惧□悲观□思虑□其它：

皮肤：色泽：□正常□黄染□红斑□紫绀□潮红□干燥□甲错□其他：

完整性：□完整□丘疹□瘀斑/紫癜□破溃□痈疖□水肿□其它呼吸：□均匀□喘息□气短□气息衰微□气粗声重□其它：

咳嗽：□无□有（□咳嗽痰多□咳嗽痰少□干咳无痰□咳嗽阵作□咳甚则喘□其他：）

咳痰：□无□有（痰量：，□痰黄□痰白□粘稠□稀薄□不爽□其它：）

舌苔：□薄白□薄黄□黄苔□白苔□腻腐□白腻□黄腻□黑苔□花剥□少苔□无苔□其它：

舌质：□淡红□淡白□红绛□青紫□舌边尖红□齿痕□裂纹□胖大□瘦小□其它：

（二）闻诊：

声音：□正常□音哑□失音□谵语□呃逆□呻吟□语音低微□喘息气粗□咳

声无力或重浊□：其他：

气味：□无□有：□臭□腥臭□：其他：

（三）问诊：

寒热：□正常□恶寒□发热□潮热□状热□其他：

汗：□正常□无汗□有汗□自汗□盗汗□大汗□其他：

感知：□疼痛□瘙痒□麻木□部位：性质:

口渴：□不渴□口渴欲饮□渴不欲饮□其它: 听力：□正常□下降□耳聋（右左）视力：□正常□下降□失明（右左）

睡眠：□正常□难入眠□夜梦多□易醒□早醒□其它:

辅助用药:

饮食：食欲：□钦食如常□纳呆□饥不欲食□食后作胀□多食善饥□厌油腻□

其它:

大便：□正常□溏薄□秘结□柏油便□便中带血□完谷不化□大便失禁

□造瘘口

小便：□正常□清长□短赤□浑浊□尿中带血□淋漓不尽□尿失禁□

其它:

经产：胎产人流自然流产

月经: 白带:

（四）切诊：

脉：□正常□浮□沉□迟□数□弦□滑□涩□洪□细□结代

□其它:

风险因素评估心脑血管：□无□有：呼吸系统：□无□有：消化系统：□无□有：神经系统：□无□有：其他：□无□有：

其它不良后果及预后：

患者及家属注意事项：诊疗计划:：

评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理

收集资料时间提供资料者签名

评估医师签名上级医师签名

凤庆县中医医院住院病人再评估表

科室床号姓名性别年龄住院号

02.

病情变化时评估由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：

患者目前情况：

意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它

体格检查：T P R BP 体重

舌脉象:

阳性体征：□无□有：

重要的辅助检查：□无□有：

特殊的阴性体征：□无□有：

观察病情：□及时□不及时原因

危急值处理：□及时□不及时原因

调整治疗方案：□正确□不正确理由

上级医师查看病人：□及时□不及时原因

执行医嘱：□及时□不及时原因

输血：□及时□不及时原因

医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因

病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：

会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）

转科：□否□是□转科、□转院

评估等级：□一般□病重□病危护理等级:□特级□一级□二级□三级评估医师签名上级医师签名评估时间

出院前评估出院时患者情况：

意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它

. 体格检查：T P R BP 体重阳性体征：□无□有：

重要的辅助检查：□无□有：

特殊的阴性体征：□无□有：

出入院诊断：□符合□不符合

出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因

评估医师签名上级医师签名评估时间