妇科预防跌倒坠床
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二.组织人员 培训及考核
.
实施：
二.组织人员 培训及考核
.
实施：
二.人员培训及考核 5.落实岗位职责，责任到人如发生患者坠床
应执行逐级报告制度和跌倒/坠床应急预案 将病人损害减至最低。
.
实施：
二.人员培训及考核 6.营造安全的环境。适当照明、夜间打开地
灯；床高度适宜、配有床护栏；高危标识 醒目。
.
均分由培训前77.2增长到培训后的94.5
.
检查：
11
督导检查落实效果
2
存在问题及时纠正
3
定期讨论分析
.
检查：
2.利用本病区三级护理质控 网络进行有计划，有组织的
检者①②素 患查跌责质1工倒质者.任控检作/、病坠护组查。责情床士长内的全负任、容防面责心用范负对：，药措责护护对、施实理士老防;施过的年范患程 出措现新施的的护知理晓问率题，不断巡补视充病 防的③房 度范执护措行记，士施情录岗长并况情位定进。时况责行检，任指查交制导防;接落范班实措制情施
坠床的高危状态时应将患者情况及预防措 施及时向家属说明，并要求有家属陪护。
.
实施：
一.完善科室相关制度和督导机制 6.科室印发防跌倒/坠床健康宣教处方，对病
人及家属进行宣教。加强对病人及家属的 用药指导。
.
宣教前患者跌倒/坠床知识的知晓率为72.7%,宣教后93.1%。
.
实施：
3412..进加成 召行强立 开安业护全务士意培会长识训，—教 ，教质育 要育控使 求全组每 护体长位 士护—护 了士责士 解增任树患强护立者责士安的任三全特心级第，质 点一控自，的网觉跌观络执倒念。行/坠。各床项的规危章险制因度素，以按及规防范范标措准施完，成 掌护握理对工患作者。实行健康教育的方法。
.
计划：
4.护士加强对病人的巡视，有效落实安全措施。
.
实施：
一.完善科室相关制度和督导机制 1.成立科室安全督导小组 2.明确各级各类人员职责 3.责任护士每天评估病人，并根据情况修正、
增加、变更预防对策。 4.高危病人有安全提示及交班
.
实施：
一.完善科室相关制度和督导机制 5.充分履行告知义务：在判断患者处于跌倒/
• 为保证患者安全,降低跌倒/坠床发生率，科 室针对住院患者的跌倒/坠床制定了持续改 进计划。
.
原因分析：
护士
环境
活动空间受限 光线暗照明不足
制度不完善 宣教材料缺乏
管理
评估能力欠缺
无安全提示
安全意识缺乏
跌
倒
宣教不到位
、
安全措施不到位
巡视不到位 坠 床
培训问题
安全意识差
发
照顾不周
疾病 生
年龄
的
督导不够
况。
.
.
处理：
11
改进效果进行公布
2
巩固有效成果
3
存在问题分析原因
4
进入下一个PDCA循环，持续改进
。
.
效果评价：
一.有形成果： 目前科内跌倒/坠床发生率为0，但仍需监控。 二.无形成果： PDCA方法的运用，科室的团队精神和质量管
理能力提高。
.
ຫໍສະໝຸດ Baidu
感谢专家聆听！
.
依从性差
用药
原
体位性低血压 因
患者及家属
.
计划：
1.召开科室护理质量与安全质控小组会议，进 行讨论分析，查找原因。
.
计划：
2.根据原因分析，制定整改措施，对全科护 理人员进行安全警示教育和培训。
.
计划：
3.组织科室护士学习《住院患者跌倒/坠床风 险评估表》、《跌倒/坠床预防处理护理作 业标准》及《活动作业标准》并加强落实。
运用PDCA循环 降低住院患者跌倒/坠床发生率
三病区 2014年12月12日
.
背景：
• 2014年5月21日凌晨两点，值班护士准 备给28床病人更换输液时，还未进入病 房就听到倒地的声音，护士赶忙进入房间 ，看到29床病人（一名78岁的老人）正 被家属从地上扶坐在床上。
.
背景：
• 原来是家属和老人共睡一张床上，家属起 床后把床护栏拉下未及时拉起而导致老人 坠床跌倒。在这之前护士巡房时病人的床 护栏是拉好的且家属也未和病人睡在一起
.
实施：
二.组织人员 培训及考核
.
实施：
二.人员培训及考核 5.落实岗位职责，责任到人如发生患者坠床
应执行逐级报告制度和跌倒/坠床应急预案 将病人损害减至最低。
.
实施：
二.人员培训及考核 6.营造安全的环境。适当照明、夜间打开地
灯；床高度适宜、配有床护栏；高危标识 醒目。
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均分由培训前77.2增长到培训后的94.5
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检查：
11
督导检查落实效果
2
存在问题及时纠正
3
定期讨论分析
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检查：
2.利用本病区三级护理质控 网络进行有计划，有组织的
检者①②素 患查跌责质1工倒质者.任控检作/、病坠护组查。责情床士长内的全负任、容防面责心用范负对：，药措责护护对、施实理士老防;施过的年范患程 出措现新施的的护知理晓问率题，不断巡补视充病 防的③房 度范执护措行记，士施情录岗长并况情位定进。时况责行检，任指查交制导防;接落范班实措制情施
坠床的高危状态时应将患者情况及预防措 施及时向家属说明，并要求有家属陪护。
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实施：
一.完善科室相关制度和督导机制 6.科室印发防跌倒/坠床健康宣教处方，对病
人及家属进行宣教。加强对病人及家属的 用药指导。
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宣教前患者跌倒/坠床知识的知晓率为72.7%,宣教后93.1%。
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实施：
3412..进加成 召行强立 开安业护全务士意培会长识训，—教 ，教质育 要育控使 求全组每 护体长位 士护—护 了士责士 解增任树患强护立者责士安的任三全特心级第，质 点一控自，的网觉跌观络执倒念。行/坠。各床项的规危章险制因度素，以按及规防范范标措准施完，成 掌护握理对工患作者。实行健康教育的方法。
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计划：
4.护士加强对病人的巡视，有效落实安全措施。
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实施：
一.完善科室相关制度和督导机制 1.成立科室安全督导小组 2.明确各级各类人员职责 3.责任护士每天评估病人，并根据情况修正、
增加、变更预防对策。 4.高危病人有安全提示及交班
.
实施：
一.完善科室相关制度和督导机制 5.充分履行告知义务：在判断患者处于跌倒/
• 为保证患者安全,降低跌倒/坠床发生率，科 室针对住院患者的跌倒/坠床制定了持续改 进计划。
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原因分析：
护士
环境
活动空间受限 光线暗照明不足
制度不完善 宣教材料缺乏
管理
评估能力欠缺
无安全提示
安全意识缺乏
跌
倒
宣教不到位
、
安全措施不到位
巡视不到位 坠 床
培训问题
安全意识差
发
照顾不周
疾病 生
年龄
的
督导不够
况。
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处理：
11
改进效果进行公布
2
巩固有效成果
3
存在问题分析原因
4
进入下一个PDCA循环，持续改进
。
.
效果评价：
一.有形成果： 目前科内跌倒/坠床发生率为0，但仍需监控。 二.无形成果： PDCA方法的运用，科室的团队精神和质量管
理能力提高。
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ຫໍສະໝຸດ Baidu
感谢专家聆听！
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依从性差
用药
原
体位性低血压 因
患者及家属
.
计划：
1.召开科室护理质量与安全质控小组会议，进 行讨论分析，查找原因。
.
计划：
2.根据原因分析，制定整改措施，对全科护 理人员进行安全警示教育和培训。
.
计划：
3.组织科室护士学习《住院患者跌倒/坠床风 险评估表》、《跌倒/坠床预防处理护理作 业标准》及《活动作业标准》并加强落实。
运用PDCA循环 降低住院患者跌倒/坠床发生率
三病区 2014年12月12日
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背景：
• 2014年5月21日凌晨两点，值班护士准 备给28床病人更换输液时，还未进入病 房就听到倒地的声音，护士赶忙进入房间 ，看到29床病人（一名78岁的老人）正 被家属从地上扶坐在床上。
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背景：
• 原来是家属和老人共睡一张床上，家属起 床后把床护栏拉下未及时拉起而导致老人 坠床跌倒。在这之前护士巡房时病人的床 护栏是拉好的且家属也未和病人睡在一起