护理个案分享

根据美国护士资格审核中心老年病学、呼吸病学的目核前心急问需 题
✓ 清理呼吸道无效
解
✓ 内环境紊乱（体温异常、电解质紊乱）
决的问题
✓ 血糖异常
潜在的问
✓ 误吸的风险 题
✓ 压疮
长期目标
✓ 照顾者知识的缺乏
护
评估内容 理 与依据 诊 断
护理措施（活动）
效果评价
呼吸顺 畅
呼吸频 率
（次/分）
呼吸 节律
排出 痰液
5-4转C医院
症状好转，无发热，间断咳嗽、咳痰、血糖控制欠佳 ，诊断左下肺、右中下肺感染
5-16 转我科进一步治疗
一.病 例 介 绍
既往史：8年前诊断帕金森综合症、2年前诊断为糖尿病。
社会支持：退休工人、育2女，同女儿、老伴同住、家庭和睦 ，平时由保姆照顾
经济情况：本地医保，住电梯楼7楼
一.病 例 介 绍
发热、出 境
汗、不显 紊
性
乱
入量，适当监测与低血钠相关的电解质
入 失衡（K+）。 院
第 2、盐水冲洗胃管；
131. 7↓
一 3、遵医嘱补钠，不可Байду номын сангаас急；
天 4、观察皮肤弹性情况
4.3
意识内 容下降
上肢5级 下肢4级
3d
4.5
7d
129. 2↓
清
上肢5级 下肢4级
极度偏离1重度偏离 中度偏离 轻度偏离 未偏离5
尿细 菌定
量
排尿情 况
痰色
血
复感染、2.内
1、观察体温的变化6/日；
积性肺 环 、长期 境 床、抗 紊 素耐药 乱
2、观察实验室指标；
3听、诊观肺察部病啰人音的；精神状态，专警科觉护士性：，1、加强口腔护理，使用负压牙刷刷牙，主动
入 4、观察尿量，颜色、性质咳，嗽保后，证指导陪护用盐水长棉签粘进膜行完口腔清洁；2、床尾
院
第 一 天
4伺、；鼻饲前回抽胃液别，为若：胃7内:参00余-1量3:过00多-，21暂:0停0，鼻鼻饲后1 2小时再1滴入营 7、每次少量胃管内养注液食。，放慢注入，进食后保留
1
床头抬高30-45分钟3；、避免照顾者擅自喂水刺激咳嗽、咳痰。
8、营养液输液泵匀速滴入，保持床头抬高30°；
9、口腔护理后及时吸尽口水。
刺激病人咳嗽，督促病人主动咳嗽痰,量教：导
6、遵医嘱吸氧;
照顾者提急醒促病人有27意-2识9 的咳浅嗽快。 44ml
7、听诊双肺呼吸音、湿罗音的变化；
、 颜色：
双肺呼吸音粗， 可闻及湿罗音
98 （ 吸 氧）
8、观察痰的颜色、性质、量，必要
黄色粘
时予痰培养；
痰
9、遵医嘱予消炎、化痰药物治疗。
10、建议晨起机械辅助排痰1/日；
异常呼吸音
Sa O2
意识内容 1.
1、每1-2小时翻身、扣背，更换体位；
的下降、 清
2、保持氧气的湿化；
咳嗽无力、 理 痰液粘稠、 呼 引流不畅 吸
道 无 效
入 院
第 一 天
3、予纤维支气管镜下吸痰；
自主咳
•第二天专科护士进行鼻饲前气管+指吸压痰法、，
4、动态评估病人的呼吸状态； 5、获得血氧饱和度大于95 %；
1
一 维素1包(约445kcal)+瑞代（约 天 500kcal）
2.使用胰岛素观察有无低血糖症状 。
遵循推 荐的饮
食
2
3d
8.2-15.8 3
3
3
7d
8.1-12.5 4
5
5
护理问题：误吸的风险（极度受损1、重度2、中度3、轻度4、没有5）
护
评估内容与 理
依据
诊
断
与意识内容 4、
下、吞咽功 误
能的退化， 吸
✓ 皮肤情况：Braden评分12分 重度危险
✓ 休息情况：睡眠质量可
✓ 营养情况：BMI:18.97kg/m2 (18.5-24.9) ✓ 吞咽情况： 吞咽困难5级，床边饮水试验不通过，留置胃管
✓ 认知功能：功能障碍，AMT(简易智能测试）不能配合，同家人沟通可回答部分问题 （认识亲人，自己的名字）情绪正常；
乏
5、肢体功能锻炼的目的，次数，提供 3d 锻炼的指导手册；
为病 人提 供舒 适的 照顾 项目
2
3
结局评价
愿意 承担 照顾 角色
疾病过 程的知
识
3
2
4
4
讨论
1.面对目前医保费用的限制，针对这类反复在医院住院的患 者应如何更好的避免再次发生误吸的可能？ 2.面对病人复杂的问题如何更好的进行护理结局的评价？
请各位专家批评指正！
3d
11、床上坐位30分钟2/日，逐渐 增加坐位的时间
7d 12、离床坐轮椅30分钟。
8d
顺畅
20-30
浅快 ↓
20-25 规则
黄色 粘痰
白色 粘液 白色
双上肺可闻 及干啰音、 肺中、底可 闻及湿啰音
↓
98
肺中、底闻
护
估内容 理 与依据 诊
断
护理措施（活动）
效果评价
体 温
呼吸 口腔清 频率 洁
尿量
护
评估内容 理 与依据 诊
断
护理措施（活动）
照顾者知 6、
1、给照顾者讲解病人病情的状况，目
识缺乏、 照
前需要解决的问题及有可能再发生的
配合程度、 顾 入 问题，及预防的重要性；
畏难情绪 者
知 识 的 缺
院 2、指导照顾者对患者体位的摆放；
第 3、指导翻身、扣背的重要性及掌握的
一 天
方法；
4、指导床头抬高的重要性；
10、晨间鼻饲前安排机械辅助排痰及刺激咳嗽反
射。
3d
3
3
3
选择适 当的流质
3
5
7d
4
4
4
5
极度受损1-没有受损5
护
评估内容 理 与依据 诊
断
护理措施（活动）
长期卧床、 5、
1、卧气垫床；
老年人、 压
2、擦澡、局部清洗：用温和的沐浴液
发热、糖 疮
清洗压疮周围的皮肤清洁皮肤；
尿病
3、每1-2小时变换体位避免长时间受
吞咽困难评 的
估5级、留置 风
胃管
险
护理措施（活动）
确定危 险因素
结局评价
避免危 体位的 险因素 摆放
1、监测病人的意识状态、咳嗽反射、呕吐反射及
吞咽功能
专科护士：1.建立床头角度指示卡，教会抬高床
2音、粗监，测双肺肺部中情、况底，湿头X罗线的音提重明示要显肺性。炎；，听诊双肺呼吸
入 3、保持呼吸道的通2畅.根；据胃排空的时间，合理安排鼻饲的时间，分
10.09
10.09
1.87
40.4
587
5-21
8.48
5.77
0.28
28.7
926
四、实验室检查
日期/ 项目
5-16
5-21
Na+ mmol/L 131.7
129.2
Glu mmol/L
10.5 6.9
Alb g/L 27.3
35
血红蛋白 g/L
119 123
三、辅助检查
胸部X线提示：两肺纹理增多，两中下肺野见多发变片，片状高密 度影，显示两肺炎症。 心电图：窦性心率
护 评估内容 理 与依据 诊
断
2型糖尿病 3. 血 糖 异 常
护理措施（活动）
结局评价
血糖 合理安 并发症 mmol/L 排饮食 的知晓
1、请营养科专家、内分泌科护理
专家会诊，餐前测血糖，血糖控制
在8-10mmol/L，使用益力佳营养素
入 院
计算病人热卡，进行餐饮的搭配
第 益力佳（6勺约200kcal）2/日+纤 10.6随机 3
一例肺部感染的个案护理
呼吸科：段鸿露
一.病 例 介 绍
基本资料
床号：50床
姓名：冯先生
性别：男
年龄：70岁
过敏史：无
吸烟、饮酒史：无
因反复咳嗽、咳痰，咳黄白色粘痰、发热1月余，于2013年5
月16日平车入我科治疗。
一. 病史回顾
发热、咳嗽、咳痰
左下肺炎症
4-9A医院
4-27
发热、咳嗽、咳痰加重，白细胞高， 胸片“双肺感染”
五、入 院 后 治 疗
✓ 医嘱予一级护理、心电监护、血氧监测、流质饮食、吸氧，抗感染、 营养、化痰、补充电解质、监控血糖等对症治疗。
✓ 用药情况： 抗生素：左克、新朗欧+左克 化痰：沐舒坦 支气管扩张剂：多索茶碱 活血化瘀：克林澳注射液 控制血糖：餐前胰岛素 营养药：兰尼 营养液：瑞代+氯化钾
六、 主 要 护 理 问 题目前需要解决的问题
入 压；
院 4、关注摄入食物的营养（帮助家属制
第 定食谱、添加辅助食品）
一 5、确保摄入足够的热量和高质量蛋白
天 质；
6、皮肤干燥处使用皮肤营养液，赛肤 润局部按摩，4/日
7、压疮使用水胶体敷料。
8、使用博泰霜涂擦红肿处。
效果评价
从未显示1、极少2 有时3经常、始终显示5 不充足1、有些、多半、相当、完全充足5
主要诊断
次要诊断
1 .肺部感染
2. 2型糖尿病
3. 帕金森氏病
4. 老年性痴呆
、
二、入 院 时 评 估
✓ 生命体征：T:37.2 P:93次/分 R:27次/分 BP109/75mmHg SpO2：98%
✓ 活动情况 ：活动级别：Ⅰ级、 跌倒的风险：康复期有高危 ADL评分10：完全依赖照顾者（排泄） 肌力：左侧膝关节屈曲，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级；
院 第 一
出6数、入；避平免衡有，创复性查操尿作常，规减；少备保4、吸洗鲜保痰手袋持液长次会，时阴严间清格绑3洁洗住27，.手，干。定爽时32，、7提及避醒时免排整苔厚尿清尿、白、壶理。舌、异放大置便2床，0上予00接博ml尿泰，霜5避涂87免擦↑
自主排 尿、接 深正常 保鲜袋
天 7、观察痰量的情况，必要红时肿进处行
味
痰培养。
8、及时更换衣服，避免受凉，保
持床单位的清洁.
4d
38. 4
29
↓
7d
36. 3
20
无异味、 清洁
2350ml
926↑
有意识 提醒照
顾者
黄色
护
评估内容 理 与依据 诊 断
护理措施（活动）
效果评价
血钠 血钾 神志
肌力
机体摄入 2.内
1、监测水电解质的情况，补钠治疗，
量不足 、 环
补充盐液体，避免过快，监测24小时出
✓ 排泄情况：便秘，平日开塞露通便，保鲜袋接尿 ✓ 五官情况： 听力障碍
四、实验室检查
日期/项目
WBC
(4.010.0G/L)
中性粒细胞 降钙素原
（2.0-
ug/L
6.9G/L） （0-0.05）
C反应蛋白 ug/L
（0-3）
尿液细 菌定量 （0-11）
4-27（外院） 13.03
12.1
5-16