最新手术护理记录单书写规范(建议收藏)
手术室护理记录单书写规范
涂改），填写在相应 栏内，不可用“√”表示，此表格不可能涵
盖所有器械，建议各医院根据实际情况定器械名称，有手术中所
用器械表格中没有可在空格处填写，实行实名制签名。
3、无麻醉记录单的手术患者（局麻手术）手术室与病房护士交接
患者后，病房护士应在护a 理记录单正面左下角签名。8手 术 室 护 理源自文 书文书a
7
手 术 室 护 理 文 书
手术护理记录单书写规范
一、楣栏部分填写:
1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、
手术名称等都应填妥。
2、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整以免影响迅
息传递。
3、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。
4、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改。
手术室护理记录书写规范
湖北省中医院 程正平
a
1
手 手术室护理文书包括：
术
室
1、手术安全核查表
护 2、手术护理记录单
理
文
书
a
2
手 术 室 护 理 文 书
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术 室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和 患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的 工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐 项填写《手术安全核查表》。 五、实施手术安全核查的内容及流程。
二、手术物品核对情况填写：
1、可根据手术大小不同及各个医院的习惯，在品名栏内增加项目。
手术护理记录单
济源市卫校附属医院
手术护理记录单
内容
问题
扣
分
姓名
1、楷栏项目填
写完全准确
1、字迹工整，
页面整洁
3、术语正确，
字句通顺，无错
别字
4、填写内容符
合要求
5、专科器械，
敷料清点记录
正确
6、术前术后，
数目相符
7、巡回器械护
士签全名
8、记录单及时
归入病例
得分
评分方法：第1项每错一项扣0.2分；第2项不工整扣2分，不清洁一处，扣0.5分；第3项每错一处扣3分，错别字没处扣0.1分；第4项每处不符合要求扣4分；第5、6项做不到不得分；第7项做不到每处扣1分；第8项做不到不得分，各项质控组以病例为单位计算分数。
≥95分及格
检查总分数合格数手术护理记录书写合格率
检查日期检查者。
术后评估与护理记录单
术后评估与护理记录单术后评估与护理记录单是医疗机构中术后护理工作的重要组成部分。
它用于记录术后患者的生命体征、疼痛程度、伤口情况、护理措施等信息，以便医护人员能够全面了解患者的术后情况，并根据记录的数据进行相应的护理干预。
以下是术后评估与护理记录单的标准格式：1. 患者信息：- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 住院号：XXX- 手术日期：XXXX年XX月XX日2. 术后评估：- 生命体征：- 血压：XXX/XXX mmHg- 心率：XXX 次/分钟- 呼吸频率：XXX 次/分钟- 体温：XXX ℃- 意识状态：清醒/嗜睡/昏迷- 皮肤情况：苍白/潮红/黄染/湿冷等- 瞳孔大小：等大/不等大，直径约为XXX mm- 瞳孔反应：正常/迟钝/消失- 疼痛程度：使用视觉模拟评分法，评分为XXX（0-10分） - 呼吸状况：自主呼吸/辅助通气/机械通气3. 伤口情况：- 伤口类型：切口/穿刺口/烧伤口等- 伤口位置：XXX部位- 伤口大小：长XXX cm，宽XXX cm，深度XXX cm- 伤口排液：无渗液/渗液清亮/渗液黄稠等- 伤口感染征象：红肿/渗液脓性/渗液有异味等4. 护理措施：- 静脉输液：种类、输液速度、输液部位- 疼痛管理：给予镇痛药物、使用冰袋等- 伤口护理：更换敷料、清洗伤口等- 气道管理：咳痰、吸痰、气管插管等- 患者转移：卧床/侧卧/坐位转移等- 患者活动：卧床/坐位活动/下床活动等5. 其他观察项目：- 排尿情况：自行排尿/导尿/失禁等- 排便情况：正常/便秘/腹泻等- 饮食摄入情况：正常/进食困难/禁食等- 睡眠情况：正常/失眠/嗜睡等6. 护理记录：- 记录护理人员的姓名、日期、时间、护理措施和观察结果- 如有异常情况，需详细描述异常表现、处理方法和效果以上是术后评估与护理记录单的标准格式。
在实际使用时，可根据具体的护理需求进行适当的调整和补充。
通过详细记录患者的术后情况，医护人员可以更好地掌握患者的健康状况，及时发现并处理潜在的问题，确保患者的安全和舒适。
手术护理记录单
手术护理记录单一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX二、手术信息手术名称：XXX 手术日期：XXXX年XX月XX日手术部位：XXX 手术持续时间：XXX分钟三、术前准备1. 患者在手术前到达手术室，由护士进行基础护理，包括测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并记录在手术护理记录单上。
2. 护士核对患者身份和手术部位，并与患者确认。
3. 护士准备手术所需的器械、药物、消毒液等，并确保其完整、有效。
四、手术准备1. 护士协助医生进行手术准备工作，包括患者体位、消毒、铺巾等操作。
2. 护士核对手术器械和药物，并在手术护理记录单上进行记录。
3. 护士协助医生进行手术部位的定位、标记，并在手术护理记录单上进行记录。
五、手术过程1. 护士在手术过程中协助医生进行器械递送、止血、吸引、缝合等操作。
2. 护士密切观察患者的生命体征变化，并及时记录在手术护理记录单上。
3. 护士根据手术进展情况，及时调整手术器械和药物的使用，并记录在手术护理记录单上。
4. 护士协助医生完成手术后的伤口处理和包扎，并在手术护理记录单上进行记录。
六、术后护理1. 手术结束后，护士转运患者至恢复室，并将患者的病情报告交接给恢复室护士。
2. 护士在恢复室对患者进行观察和护理，包括生命体征监测、伤口护理、药物给予等，并记录在手术护理记录单上。
3. 护士根据患者的病情变化，及时调整护理措施，并与医生沟通协调。
4. 护士对患者的疼痛进行评估，并根据需要给予相应的止痛药物。
5. 护士在患者病情稳定后，安排患者返回病房，并将术后护理情况记录在手术护理记录单上。
七、异常情况处理1. 护士在手术过程中及时发现和处理异常情况，如出血、休克、过敏反应等。
2. 护士与医生紧密合作，共同解决手术中出现的问题，并记录在手术护理记录单上。
3. 护士及时向主管护士或主治医生汇报异常情况，并按照医嘱进行处理和护理。
八、术后教育1. 护士在术后对患者进行术后护理知识的宣教，包括伤口护理、饮食注意、活动指导等。
手术护理记录单
姓名：张三性别：男年龄：35岁住院号：20210001床位号：1床手术日期：2021年4月1日手术时间：8:00-12:00手术名称：胃溃疡切除术手术医生：李医生麻醉方式：全身麻醉术后恢复室时间：12:00-14:00病房时间：14:00一、术前准备1. 入院后，护士对患者进行术前访视，了解患者的病情、心理状态及生活习惯，告知患者手术的相关注意事项。
2. 护士协助患者完成术前各项检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等。
3. 根据医嘱，为患者进行术前备皮、备血等工作。
4. 向患者及家属介绍手术室环境、手术流程、术后注意事项等，消除患者的紧张情绪。
5. 按照医嘱，为患者给予术前禁食、禁饮。
二、术中护理1. 术前15分钟，护士将患者送至手术室，与麻醉师、手术医生进行交接，确保患者信息准确无误。
2. 护士协助患者取舒适体位，进行生命体征监测，包括血压、心率、呼吸、体温等。
3. 麻醉成功后，护士协助手术医生进行手术部位消毒、铺巾等。
4. 术中密切观察患者的生命体征，发现异常情况及时报告医生。
5. 术中协助手术医生完成手术操作，如传递器械、维持手术野等。
6. 术中为患者提供保暖，避免术中低体温。
7. 手术过程中，护士负责患者的心理护理，给予鼓励和支持。
三、术后护理1. 术后将患者送至恢复室，密切观察患者的生命体征、伤口敷料、引流液等情况。
2. 恢复室护士为患者提供舒适的体位，保持呼吸道通畅。
3. 观察患者的意识、瞳孔、肌力等神经系统情况，如有异常，及时报告医生。
4. 按医嘱给予患者镇痛药物，缓解疼痛。
5. 观察患者的伤口敷料，如有渗血、渗液，及时更换。
6. 观察引流液的颜色、性质、量，如有异常，及时报告医生。
7. 术后6小时，根据医嘱为患者提供半流质饮食。
8. 术后24小时内，密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如有异常，及时报告医生。
9. 术后24小时，根据医嘱为患者进行伤口换药。
10. 术后3天，为患者进行第一次出院指导，告知患者术后注意事项、复查时间等。
三甲医院手术室《护理清点记录单》书写规范
按表格逐项填写，及时、准确、无误：前后数目相符，不漏项，不留空格
6．签名
签名规范、清楚。带教签名格式：带教老师∕学生；交接班接班者签名格式：张三（16:00）李四。不留空格
7．冰冻标本
若送检，记录单上用“√”有和已送，并在旁注明标本个数，在“——”上写标本名称；没有则“√”无，并在“——”上划“∕”。
三甲医院
项目
书写规范
1．记录单眉栏
逐项填写，填写需准确，不留空格。
2．手术名称
术毕和主管医生核对后准确填写。不涂改；若需改正，使用双横线及签名签时
3．器械号
根据所用器械牌填写数字；无器械牌，则写上器械名称
4．输血项目
据实逐项填写，需写明血型、血液品种和血量，未输血者用斜线划掉。例：RH(D)阳性；不留空格
8．病理标本名称及数量
用大写记录个数，并详细记录标本名称；若没有标本则记录为“无”或“零”，不留空格
9．备注栏
填写特殊情况：如病人携带假牙，现金等入手术室，现金数目用大写数字书写，交家属签字；病人术前已发生的压疮或过敏等情况，需写明相关面积、位
手术病人护理记录范文(通用4篇)
手术病人护理记录范文(通用4篇)护理记录单的书写规范1护理记录单的书写规范1护理记录单书写基本要求2护理记录单的填写说明3简化护理记录的指导意见2第一部分护理记录单书写基本要求3护1、书写规范要求理记录书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
单书书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。
写的文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通书写顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。
规范4护1、书写规范要求理记录使用中文和医学术语。
单书写的书通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
写规范5xx护1、书写规范要求理记录中医术语的使用依照有关标准.规单范执行。
书写的书写者必须签全名。
书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，规采用24小时制。
范6xx护2、书写的时间要求：理记住院首次护理记录单应当在患者住院后录4小时内由当班护士当班完成。
单书写因抢救急危患者，未能及时书写护理记的书录的，有关护理人员应当在抢救结束后写6小时内据实补记，并加以注明。
规范7护3、书写频次的要求理记录病危患者应每班至少记录1次，病情单变化或根据医嘱随时记录。
书写的病重患者应根据医嘱或病情变化随书时记录。
写规范8护3、书写频次的要求理记录护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。
护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。
但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。
下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。
1护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。
手术护理记录单书写规范
手术护理记录单书写规范一、书写原则：1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。
2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错误”签上责任人的名字，并补上正确资料。
3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整以免影响迅息传处。
4、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。
二、各项基本资料栏内的填写：1、患者基本资料栏位必须正确记录：姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间。
2、手术体位：依实际卧位勾选。
3、皮肤准备：依实际给予之消毒液勾选取。
4、特殊物品放置位置：如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置。
5、温毯的使用：手术病人有使用温毯需勾选：“有”。
此温毯指麻醉科给予之温毯，非温被单。
6、驱血带：使用驱血带时，应注明使用部位、压力、开始时间及结束时间。
7、手术用品的计数：a、应计数的用品有：器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、针头、其它：花生米、棉球、脑棉片......等。
b、手术用品的计数，术前应由巡回与洗手护士一起核对两次，并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的全名，若手要过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写[+数目]。
如：原有纱布垫20现增加纱布垫10张就在原数据的后面写上加10张[20+10]。
c、手术将结束关闭体腔前，经巡回与洗手护士一起对数两次，确认无误在相应的栏内划勾，签上巡回及洗手护士的全名。
若手术用品计数不符时，不在手术护理记录单上书写呈现（避免纠纷），依手术用品计数之工作规范处理，报告护士长及单位主管，并填写不良事件报告单。
8、植入物：放置植入物时，应注明；名称、规格、部位及数量，并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单的背面相关栏内。
9、手术中所用的布类、器械包的灭菌指示卡及灭菌指示带经检验后粘贴于手术护理记录单相应栏内。
手术护理记录单书写规范
手术护理记录单书写规范一、书写原则：1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。
2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错误”签上责任人的名字，并补上正确资料。
3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整以免影响迅息传处。
4、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。
二、各项基本资料栏内的填写：1、患者基本资料栏位必须正确记录：姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间。
2、手术体位：依实际卧位勾选。
3、皮肤准备：依实际给予之消毒液勾选取。
4、特殊物品放置位置：如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置。
5、温毯的使用：手术病人有使用温毯需勾选：“有”。
此温毯指麻醉科给予之温毯，非温被单。
6、驱血带：使用驱血带时，应注明使用部位、压力、开始时间及结束时间。
7、手术用品的计数：a、应计数的用品有：器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、针头、其它：花生米、棉球、脑棉片......等。
b、手术用品的计数，术前应由巡回与洗手护士一起核对两次，并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的全名，若手要过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写[+数目]。
如：原有纱布垫20现增加纱布垫10张就在原数据的后面写上加10张[20+10]。
c、手术将结束关闭体腔前，经巡回与洗手护士一起对数两次，确认无误在相应的栏内划勾，签上巡回及洗手护士的全名。
若手术用品计数不符时，不在手术护理记录单上书写呈现（避免纠纷），依手术用品计数之工作规范处理，报告护士长及单位主管，并填写不良事件报告单。
8、植入物：放置植入物时，应注明；名称、规格、部位及数量，并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单的背面相关栏内。
9、手术中所用的布类、器械包的灭菌指示卡及灭菌指示带经检验后粘贴于手术护理记录单相应栏内。
手术护理记录填写说明
手术清点记录填写说明
1、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
2、手术清点记录中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格。
3、手术名称：原则上按“手术通知单”中的名称记录，如胃大部分切除术等，但探查术或手术过程中改变了原有手术方式者，则应根据实际施行的手术填写，如同时实施多项手术，则以“+”号连接。
4、手术日期：应当具体填写手术的年－月－日（如2014年-03-18）。
5、手术间：填写阿拉伯数字，如1、2、3等，不需写“号”。
6、交接班记录。
同一手术若存在护士交接班情况，则在备注栏注明交接时间，签全名。
7、手术用物核对情况
（1）指巡回护士和器械护士在术前、关体腔前、关体腔后清点、核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，并做好记录。
清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。
（2）如果手术中需增加器械或敷料时，可在“核对情况”中相应栏目内填写增加数目，用“原有数量＋添加数量”表示，如纱布块原来数量为10，添加数量为5，则记录为纱布块“10+5”。
如记录单中没有出现相应的用物名称，可在空格中添加新项目。
8、手术植入物条形码粘贴处：粘贴植入患者体内器材的条形码。
9、记录完毕，巡回护士和手术器械护士应当分别签全名。
10、术毕，巡回护士将手术清点记录放入患者住院病历内，一同送回病房随病历保存。
规范书写手术护理记录单
规范书写手术护理记录单通过护理文件规范书写文件的学习，手术室全体护理人员就当前手术护理记录单中存在的一些常见问题和书写通病，展开讨论。
详细分析了手术室护理记录中潜在的一些法律问题，并且根据其客观原因进行整改，制定出较为合理的书写方案。
一、常见问题：1、格式错误：在目前档案的护理病历中，母葛氏，录入，失、漏项，仍然就是现在引致书写格式错误的主要问题之一。
2、记录差池：一些手术护理记录单上的手术名称、部位、时间等，常常与实际施行的操作有出入，与麻醉记录单上的内容不一致。
3、内容缺位：例如传统的手术护理记录模式，存有许多之术中特定的用药措施与护理活动尚无法在手术护理记录单上以求完备的彰显。
4、法律意识淡薄：由于护理人员对护理文件所起到的法律作用及其书写的严谨性尚且概念模糊，对于法律的“举证”意识还没能够很好的认识，而不能真正起到确切的法律写实效果。
二、整改措施：1、规范书写格式统一制订的手术护理记录单的书写格式，明确规定手术护理记录单一律用蓝黑墨水的钢笔核对。
建议字迹工整、准确，并无录入、错别字现象；每行从左到右顶格书写，打钩者：边线确认为被挑选文字第一个字的左上角；深入细致核对纸张页码，维持其干净、较完整。
并无污渍，失、漏项…若存有个别文字弄错现象，只容许在弄错的文字上不予两杠，严禁信手涂抹、改为、擦……2、真实准确，医护一致精确核对手术护理记录单。
根据实际颁布手术部位的名称、时间、方式…等，分别与手术医生在术前、书中、术后深入细致展开核实，与麻醉记录单认真录入，以保证手术护理记录内容的真实准确，医护一致。
在护理记录中，始终注意内容确切、数据正确、单位标准，并使用医学术语进行简明扼要地描述整个医疗事件。
3、完善内容，提升内涵对于一些如；对病人肢体雪运阻断、术中血液制品的输入等较重要的诊疗操作。
遵照惯常思维，常常是护理记录过程中易被忽略的细节，更谈不上详细的观察与记录，而不能真实客观地反映出整个手术过程中的护理实效。
手术护理记录单的规范化书写
手术护理记录单的规范化书写陈幼琼【期刊名称】《当代护士（学术版）》【年(卷),期】2005(000)003【摘要】护理记录直接反映护理工作的内容、步骤、质量与效果,并为医疗提供第一手资料。
手术室护理记录单是护理记录中的一个组成部分,同样是病人病历中的重要原始资料,具有法律效力眼1演。
因此,规范书写质量,完整护理记录既可反映病情变化和治疗情况,又为日后可能发生的医疗纠纷提供举证的直接证据,使之发挥其法律作用。
我科于2000年开始使用自行设计的手术护理记录单,《病历规范》颁布后,我们认为该记录单基本符合《病历规范》的要求,现将设计原则、使用情况报告如下。
1手术护理记录单的设计原则1.1避免重复:手术护理记录单是患者住院病历的组成部分,与病历的其他部分共同构成一个整体。
按照分工负责的原则,《病历规范》要求手术护理记录单能够记录和反映手术中护理的全过程,因此应尽量避免重复病历其他部分已记载的内容,以反映医疗与护理分工明确、程序科学、条理有序、没有不必要的重复和浪费的特点。
1.2记录客观:防止记录需主观评判的项目,不可测的项目不记。
1.3减少书写:由于手术中护理是伴随着手术过程迅速,持续地进行,因此采用“选择表格”,以便在手术过程中迅速准确地进行记录,为护理人员在手术结束后即时完成记录提供保证。
1.4限定内容:规范病历书写是加强医...【总页数】2页(P92-93)【作者】陈幼琼【作者单位】贵州省人民医院,贵州,贵阳,550002【正文语种】中文【中图分类】R197.323【相关文献】1.降低手术护理记录单书写错误率 [J], 林冬颜;柯雅娟;黄怡;廖敏;蔡秋;朱宏颖;陈茹妹2.应用品管圈降低手术护理记录单书写不规范的发生率 [J], 马莉;郝晓玲3.手术护理记录单书写质量影响因素的调查分析 [J], 游华娟4.提高书写手术护理记录单的方法与体会 [J], 赵香银;高庆菊5.重视手术护理记录单的书写 [J], 单红霞;雷云霞因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
手术护理记录书写规范
手术护理记录书写规范
（一）手术护理记录是指患者在接受手术的过程中，由手术室巡回护士书写的记录。
（二）患者入室后，由巡回护士据实填写患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术部位等。
（三）手术前，护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，在无菌包监测栏内“合格”处打“√”。
同时将无菌包灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后贴于手术护理记录单的背面。
（四）巡回护士和洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所有器械、敷料的数量进行认真清点、核对，由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核对数目。
核对无误后巡回护士和洗手护士共同签名，若出现特殊情况，可记录“特殊情况记录”栏内。
（五）手术过程中应详细记录输入的总液体量、输血量，有无使用电刀、术中留取冰冻标本，以及液体出量的数量。
（六）术毕，应如实记录手术患者基本生命体征（注：应与麻醉记录末次数值一致），有无留置引流管，以及出室时间、去向等。
由手术医师、麻醉医师或手术巡回护士与病房护士进行床头交接。
（七）巡回护士应对术中是否留取标本进行记录，标本的送检与交接，另按手术室有关规定执行。
（八）术中液体量情况请按照实际输入量认真记录，若无液体入量，如红细胞、冰冻血浆等，请在相应栏目处划斜线，以示并未输入。
（九）洗手护士，巡回护士在手术结束后，分别在护理记录单上签名，没有洗手护士参加的手术可在“洗手护士”栏目内划斜线，若术中出现交接班情况，请交接班护士分别在相应的栏目内签名，若没有交接班，请在相应的栏目内划横线，以示不用交接班的情况。
手术室护理记录单书写规范
湖北省中医院 程正平
手术室护理文书包括：
手 术 1、手术安全核查表 室 护 2、手术护理记录单 理 文 书
手 术 室 护 理 文 书
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术 室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和 患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的 工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐 项填写《手术安全核查表》。 五、实施手术安全核查的内容及流程。
二、手术物品核对情况填写：
1、可根据手术大小不同及各个医院的习惯，在品名栏内增加项目。 2、凡是手术中用到的器械、敷料，必须由洗手护士、巡回护士在
术前 （手术开始前）、术中（关闭体腔前）、术后（缝合皮肤、 皮下之 前），以及患者离开手术室前同时进行清点，准确无误 后清点数用阿 拉伯数字表示（数字清晰，不得涂、粘、刮等方 涂改），填写在相应 栏内，不可用“√”表示，此表格不可能涵 盖所有器械，建议各医院根据实际情况定器械名称，有手术中所 用器械表格中没有可在空格处填写，实行实名制签名。 3、无麻醉记录单的手术患者（局麻手术）手术室与病房护士交接 患者后，病房护士应在护理记录单正面左下角签名。
手 术 室 护 理 文 书
手术安全核查制度
（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、 年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物， 确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者 去向等内容。 （四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后 方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要 下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者 《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核 查制度的第一责任人。 十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施 情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
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手术护理记录单书写规范
一、书写原则：
1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。
2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错误”签上责任人的名字，并补上正确资料。
......感谢聆听
3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整以免影响迅息传处。
4、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。
二、各项基本资料栏内的填写：
1、患者基本资料栏位必须正确记录：姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间。
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2、手术体位：依实际卧位勾选。
3、皮肤准备：依实际给予之消毒液勾选取。
4、特殊物品放置位置：如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置。
5、温毯的使用：手术病人有使用温毯需勾选：“有”。
此温毯指麻醉科给予之温毯，非温被单。
6、驱血带：使用驱血带时，应注明使用部位、压力、开始时间及结束时间。
7、手术用品的计数：
a、应计数的用品有：器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、针头、其它：花生米、棉球、脑棉片......等。
b、手术用品的计数，术前应由巡回与洗手护士一起核对两次，并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的全名，若手要过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写[+数目]。
如：原有纱布垫20现增加纱布垫10张就在原数据的后面写上加10张[20+10]。
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c、手术将结束关闭体腔前，经巡回与洗手护士一起对数两次，确认无误在相应的栏内划勾，签上巡回及洗手护士的全名。
若手术用品计数不符时，不在手术护理记录单上书写呈现（避免纠纷），依手术用品计数之工作规范处理，报告护士长及单位主管，并填写不良事件报告单。
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8、植入物：放置植入物时，应注明；名称、规格、部位及数量，并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单的背面相关栏内。
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9、手术中所用的布类、器械包的灭菌指示卡及灭菌指示带经检验后粘贴于手术护理记录单相应栏内。
10、引流管：放置引流管时应在“引流管”栏注明：引流管名称、规格、数量及放置部位。
患者身上若有非此次手术留置的引流管，应于“其它”栏内注明，并于术后交班时口头在交班。
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11、出入量
入量：术中所有输入患者体内的液体均应认真记录，于手术结束后统计其数据，保证数据的准确性。
出量：包括术中出血量、尿量。
引流管或其它液体输出（如腹水、腹部脓性液体）则应在“其它”栏位上注明。
12、若发现皮肤有非计划性手术造成之损伤，如：使用电刀不当造成的电烧伤时，应填定不良事件报告，上呈护士长上报护理部。
并在其它栏内填写主治医生对伤口的处理意见。
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13、手术中若病人病情有特殊或意外事件的发生应在其它栏内作重点、简略叙述。
...... 感谢聆听 ......。