《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
贵州省黔东南州麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡申请表电子版
编号：麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡贵州省卫生厅监制黔东南州卫生和计划生育委员会印制年月备注：A4书面折叠装成册，本卡一式四份，送州卫生和计划生育委员会审批后，申请单位留存一份，指定的麻醉药品经营单位留存一份，州卫生和计划生育委员会和区（县）卫生和计划生育委员会各留存一份。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品医疗机构公章：处方权执业医师数量年月日药学部门负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章批准单位审核人签字：（公章）意见年月日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
加盖医疗机构公章的《医疗机构执业许可证》副本复印件张贴处医疗机构获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名册姓名医师执业证号执业类别执业范围职称注：此表不够可复印后加盖单位公章后作为附页附在本页后。
医疗机构基本情况医疗机构名称医疗机构代码地址邮政编码电话号码床位数平均日门诊量医疗机构负责人姓名医疗管理部门负责人姓名药学部门负责人姓名签名签名签名印鉴印鉴印鉴药学部门负责人于年月毕业于现职称采购人员姓名身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□签名印鉴医疗机构公章年月日批准单位意见批准单位公章年月日医疗单位麻醉药品、第一类精神药品年度用量申请表编号品名规格申请用量/年卫生和计划生育委员会核定量申请单位（盖章）审核单位（盖章）批准单位（盖章）项目变更记录变更项目变更后内容变更日期批准单位经办人签章药品名称规格单位数量购买日期剩余量采购人员签章药学部门负责人签章销售人员签章药品名称规格单位数量购买日期剩余量采购人员签章药学部门负责人签章销售人员签章医疗单位麻醉药品、第一类精神药品使用情况统计表编号品名规格申请用量/年使用情况申请单位（盖章）注：本表适用《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构填写。
麻醉药品申请书
荆州市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请书申请单位（盖章）：申请日期：2014年1月17日目录根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》的要求，医疗机构申请办理《印鉴卡》，应当提交下列材料:1、《印鉴卡》申请表（附表1）；2、《医疗机构执业许可证》副本复印件（加盖公章）；3、麻醉药品和第一类精神药品相关管理制度（附表２）；4、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况（附表３）；5、麻醉药品、第一类精神药品相关的管理人员执业资格证（复印件）；6、医疗机构取得麻醉药品、第一类精神药品处方权医师花名册及亲笔签名（附表4）；7、提交文件、证件和主管部门意见（附表5）；各医疗机构应认真填写附表1-5，所有上报材料一律使用A4纸打印。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请报告荆州市卫生和计划生育委员会：荆州普爱康复医院是由市卫生和计划生育委员会批准成立的一家非营利性康复专科医院。
医院使用面积近5000平方米，内设内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室，全院编制70人，现有在职人员60人，副高职称6名，中级职称10名，初级职称35名，专业技术人员结构合理，各类人员能够依法执业，医院各种设备运转正常。
管理制度健全，工作人员岗位职责明确，内外环境优美。
医院外科开设腹外伤、胃肠道穿孔、阑尾炎、肠梗阻、消化道出血、消化道溃疡、胃肠道肿瘤，肝、胆、胰、脾疾病、囊、胆管结石、门脉高压症、肝胆良性肿瘤、胰、腺炎、胰腺肿瘤、脾亢、脾肿瘤、乳腺疾病、甲状腺疾病、结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤、周围血管疾病、血栓性静脉炎、大隐静脉曲张等诊疗项目。
医院麻醉科开设全身麻醉、硬脊膜外麻醉及各种神经阻断术、癌症疼痛控制、手术后阵痛等诊疗服务。
医院以上诊疗服务需使用麻醉药品与第一类精神药品，因此荆州普爱康复医院依照《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》特向荆州卫生和计划生育委员会提出申请，办理《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》。
申领、换发麻精药品印鉴卡需提交以下材料
申领、换发麻精药品印鉴卡需提交以下材料：
1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表》一式两份；
2、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件；
3、医疗机构执业许可证正、副本复印件；
4、麻醉药品安全储存措施情况及管理制度（专人保管、专柜加锁、
专用账册、专册登记、专用处方及其购进、使用、仓储等）；
5、获得麻醉处方权医师名单及其相应的执业证书复印件，药学专
业技术人员身份证及其职称复印件；
6、主管卫生行政部门现场考核表。
7、《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构，还应当提交原《印鉴
卡》旧卡及其有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况。
*所提交的材料须用A4纸电脑打印按以上材料的顺序装订成册（附封面、材料目录）。
麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡申请资料(全)
七、非长期使用麻醉药品和第一类精神品的门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。
八、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸哌替啶处方为一次常用，仅限于医疗机构内使用。
四、处方的调配人、核对人，应当仔细核对麻醉药品、精神药品处方，对不符合规定的麻醉药品、精神药品处方，拒绝发药。调配人、核对人在双人完成处方调剂后，应当分别在处方上签名或者加盖专用签章。
五、应当对麻醉药品、精神药品处方进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、品名、规格、用药数量。专册登记保存期限为3年。
卫生院麻醉药品、第一类精神药品验收制度
一、麻醉药品和第一类精神药品入库实行双人验收。
二、麻醉药品、第一类精神药品入库验收，必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。
三、入库验收应当采用专簿记录，包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字等内容。
卫生院麻醉药品、第一类精神药品
管理机构和人员的管理
一、管理机构
1、建立（并发文）麻醉、精神药品管理机构，由分管院长负责，医务科、药剂科、护理部等部门参加的麻醉、精神药品的管理机构。
2、凡有麻醉药品、第一类精神药品储备量的部门(药库、病区药房、病区)都应指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作。
六、门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。
2020年麻醉药品、第一类精神药品购用申请表
药学部门负责人
采购人员
注：此表一式三份、县区卫健委留存一份，报市卫健委二份
单位负责人：
填表人：
注：此表一式三份、县区卫健委留存一份，报市卫健委二份
单位负责人：
填表人：
50mg：1ml×5支 盒
10mg：1ml×10支 盒
10mg:2ml×10支 盒
0.1mg:2ml×10支 盒
0.5mg:10ml×2支 盒
1mg:2ml×5支 盒
50mg
盒
100mg(30mg:1ml) 盒
100mg:2ml×10支 盒
100mg:2ml×10支 盒
30mg 1ml×10支 盒
15mg:1ml×10支 盒
2020年麻醉药品、第一类精神药品购用申请表
单位（公章）：
品名
杜冷丁针 杜冷丁针 盐酸吗啡针 盐酸吗啡阿托品针 枸椽芬太尼针 枸椽芬太尼针 瑞芬太尼针 麻黄素粉 麻黄素粉 氯胺酮针 强痛定针 盐酸麻黄碱注射液 磷酸可待因针
规格
单 上年度 目前 现申 位 实际用数 库存数 请数
100mg:2ml×10支 盒
医疗机构基本情况登记表
医疗机构名称 医疗机构代码
地址
电话号码
印鉴卡号 邮编
年住院人次
床位数
平均日门诊量
执业医师数
药剂人员数 医疗机构法定 代表人（负责人）
其中： 人经卫生行政部门或二 级以上医疗机构组织的麻精药品
指示培训并考核合格
其中： 人经卫生行政部门或二 级以上医疗机构组织的麻精药品
指示培训并考核合格
《麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
法定代表人（负责人）签章
批准单位意见
审核人签字：（公章）
年 月 日
注：口腔医疗机构在“床位数栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
医疗机构名称
××××医院
医疗机构代码
PDY×××××－×××××××××××
地 址
柳州市×××路
电话号码
1234567
邮政编码
床位数
××张
平均日门诊量
×××人次
具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医日
药学部门
负责人签章
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
医疗机构名称
医疗机构代码
地 址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量
医疗机构公章：
年 月 日
药学部门
负责人签章
医疗机构
法定代表人（负责人）签章
批准单位意见
审核人签字：（公章）
年 月 日
注：口腔医疗机构在“床位数栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡
编号：
麻醉药品、第一类精神药品
购
用
印
鉴
卡
江苏省卫生厅
医疗机构基本情况
医疗机
构名称
医疗机
构代码
地址邮政编码
电话号码床位数平均日门诊量
医疗机构负责人姓名
医
疗
管
理
部
门
负
责
人
姓名
药
学
部
门
负
责
人
姓名签名签名签名
印鉴印鉴印鉴
药学部门负责人于年月毕业于现职称
采购人员姓名
身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□签名
印鉴
医
疗
机
构
公
章
年月日
批准单位意见
批准单位公章
年月日
项目变更记录
变更项目变更后内容变更日期批准单位经办人签章
药品名称规格单位数量购买日期
药品名称规格单位数量购买日期
药品名称规格单位数量购买日期
药品名称规格单位数量购买日期
药品名称规格单位数量购买日期。
黔南州医疗机构申请《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》评审表
3、麻醉药品、第一类精神药品储存库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施；有安全储存管理制度，实行双柜双锁（10分）
4、门诊、急诊、住院等药房设有麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜）的，应配备保险柜；药房调配窗口、各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品要配备必要的防盗设施（10分）
五、评价意见
签字：
年月日
附件1：
医疗机构毒麻药品、第一类精神药品评审表
项目（100分）
内容
得分
评审记录
一、行政管理
(20分)
1、建立分管领导负责制（5分）
2、辖区医疗机构特殊药品使用全部纳入“贵州省特殊药品信息化监管系统”实行统一管理并联网使用（5分）
3、建立医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加的麻醉药品、第一类药品管理机制（5分）
三、药品的调配和使用（2来自分）1、有经过培训、考核合格后获得麻醉药品、第一类精神药品处方资格的执业医师（10分）
2、门诊药房有固定发药窗口，有明显标识，并有专人负责麻醉药品，第一类精神药品调配（10分）
项目
内容
评审记录
四、药品采购和储存（30分）
1、麻醉药品、第一类精神药品采购要专人负责，建立采购制度（5分）
4、列入单位年度目标责任考核（5分）
二、业务管理
（30分）
1、有指定的管理科室和专职人负责麻醉药品、第一药品管理工作（5分）
2、有麻醉药品、第一药品使用专项检查制度（5分）
3、药品管理人员应当了解掌握麻醉药品、第一类精神药品相关法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和管理工作（10分）
4、建立麻醉药品、第一类精神药品采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告，值班巡查制度；制定各岗位人员职责（10分）
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表格模板
医疗机构名称
医疗机构代码
地址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
医疗机构
法定代表人
（负责人）签章
医疗机构公章：
年月日
医疗管理部门负责人签章
药学部门
负责人签章
采购人员签章及身份证号码
具有麻醉药品、第一类精神药品
处方权执业医师人数
注册卫生行政部门意见
审核人签字：
（公章）
年月日
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
项目
原核准事项
申请变更事项
医疗机构名称
医疗机构地址
医疗机构负责人
医疗管理部门
负责人
药学部门负责人
采购人员及
身份证号码
医疗机构公章
处方权医师
备注：
（二）变更理由及材料
申
请
变
更
理
由
提
交
的
资
料
区（市）县卫生局意见
年月日
注：区（市）县注册医疗单位需所在地区（市）县卫生局签字并加盖公章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
ห้องสมุดไป่ตู้签名
审核批准负责人:填表人:年月日
注：授予条件为：必须具备执业医师资格。
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表
授课时间
授课教师
授课学员
授课内容
备注
受理
人员
意见
受理通知编号：
签字：年月日
审查
(调查、
核实)
人员
意见
签字：年月日
主审人
意见
签字：年月日
主管领
导意见
麻醉药品申请书
荆州市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请书申请单位(盖章):申请日期:2014年1月17日目录根据《麻醉药品与精神药品管理条例》、卫生部《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》的要求,医疗机构申请办理《印鉴卡》,应当提交下列材料:1、《印鉴卡》申请表(附表1);2、《医疗机构执业许可证》副本复印件(加盖公章);3、麻醉药品与第一类精神药品相关管理制度(附表２);4、麻醉药品与第一类精神药品安全储存设施情况(附表３);5、麻醉药品、第一类精神药品相关的管理人员执业资格证(复印件);6、医疗机构取得麻醉药品、第一类精神药品处方权医师花名册及亲笔签名(附表4);7、提交文件、证件与主管部门意见(附表5);各医疗机构应认真填写附表1-5,所有上报材料一律使用A4纸打印。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请报告荆州市卫生与计划生育委员会:荆州普爱康复医院就是由市卫生与计划生育委员会批准成立的一家非营利性康复专科医院。
医院使用面积近5000平方米,内设内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室,全院编制70人,现有在职人员60人,副高职称6名,中级职称10名,初级职称35名,专业技术人员结构合理,各类人员能够依法执业,医院各种设备运转正常。
管理制度健全,工作人员岗位职责明确,内外环境优美。
医院外科开设腹外伤、胃肠道穿孔、阑尾炎、肠梗阻、消化道出血、消化道溃疡、胃肠道肿瘤,肝、胆、胰、脾疾病、囊、胆管结石、门脉高压症、肝胆良性肿瘤、胰、腺炎、胰腺肿瘤、脾亢、脾肿瘤、乳腺疾病、甲状腺疾病、结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤、周围血管疾病、血栓性静脉炎、大隐静脉曲张等诊疗项目。
医院麻醉科开设全身麻醉、硬脊膜外麻醉及各种神经阻断术、癌症疼痛控制、手术后阵痛等诊疗服务。
医院以上诊疗服务需使用麻醉药品与第一类精神药品,因此荆州普爱康复医院依照《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》特向荆州卫生与计划生育委员会提出申请,办理《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》。
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更登记申请表
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更登记申请表
说明：1、当《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到我局办理变更手续。
2、变更上述项目时，请在相应的表格里填写有关内容。
变更医疗机构名称、地址及医疗机构法人代表（负责人）需提交卫生行政部门核发的医疗机构执业许可证副本复印件；变更医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人及采购人员尚需本人签名、印章，并提交身份证、职称证复印件及人员任免文件。
3、变更事项办理后，本表抄送市药监局、公安局，并报省卫生厅备案。
温州市卫生局制。
麻、精印鉴卡申请表
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
申请表
申请单位（章）
联系人
联系电话
申请日期
填表说明
1、填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务；
2、申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性；
3、提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册；
4、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回；
5、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写；
6、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得使用涂改液。
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡
麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡
行政审批事项名称及性质：医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》审批（行政许可）
许可依据：《麻醉药品和精神药品管理条例》（国务院令第442号）
许可范围：无
审批环节：审查---受理—办结
申请材料：
1、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表；
2、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件（审核原件，留复印件）；
3、《医疗机构基本情况表》；
4、医疗机构关于成立“药事管理委员会”的文件；
5、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的任命及委托文件，本人身份证、职称证、执业证原件和复印件；
6、获得《麻醉药品和第一类精神药品》处方权执业医师名录及签名留样表；
7、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度；
8、《麻醉药品和第一类精神药品》专用处方留样及药品购置、交接、保管、储存、使用等工作表册留样。
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
（封面）
申请单位：（盖章）
医疗机构代码：口口口口口口口口口口口
口口口口口口口口口口口主管部门：（盖章）
申请时间：年月日
医疗机构基本情况
《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数
获得《麻醉药品和第一类精神药品》
处方权执业医师名录
医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）。
申请《印鉴卡》
三、具体要求：（一）申请《印鉴卡》换发的医疗机构应当符合下列条件：1、有与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目；2、具有经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员；3、有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师；4、有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度。
（二）申请《印鉴卡》的医疗机构需提交如下材料：1、《印鉴卡》申请表（一式二份，见附件2）；2、《医疗机构执业许可证》副本复印件；3、与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目；4、经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员的相关证书原件、复印件；5、获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师的资格证书、执业证书原件、复印件；6、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施、管理制度；7、上一周期（前三年）麻醉药品、第一类精神药品使用与管理情况总结。
8、提交医疗机构第一类麻醉药品、精神药品印鉴卡基本信息表（见附件3）加盖医疗机构以及主管卫生行政部门公章，并同时上报电子版。
附件1：《南阳市卫生局换发麻醉药品、第一类精神药品购用<印鉴卡>现场审验评分标准》附件2：《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表附件3：《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡基本信息表》二〇一一年四月二十日附件1：南阳市卫生局换发麻醉药品、第一类精神药品购用《印鉴卡》现场审验评分标准- 3 -- 4 -- 5 -附件2：《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》（换发）申请表注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
附件3：医疗机构麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡基本信息表注：应当配备工作责任心强、业务熟悉的药学专业技术人员负责麻醉药品、第一类精神药品的采购、储存保管、调配使用及管理工作，人员应当保持相对稳定（《医。