案例分析考核——社区获得性肺炎(daan)
病例分析：一例社区获得性肺炎患者的病例分析
主要治疗药物
作用 抗感染 祛痰
药品名称
亚胺培南西司 他丁钠粉针
0.9%氯化钠注 射液250ml
左氧氟沙星氯 化钠注射液
万古霉素粉针
0.9%氯化钠注 射液250ml
氨溴索注射液
标准桃金娘油 肠溶胶囊（成 人装）
用法用量
1g
250ml，1/8小 时
静脉滴注
0.5g，1/日
静脉滴注
1g
250ml，1/12 小时
常见的CAP致病菌
❖青壮年，无基础疾病： ❖肺炎链球菌 ❖肺炎支原体 ❖肺炎衣原体 ❖流感嗜血杆菌
❖ 老年人、有基础疾病： ❖ 肺炎链球菌 ❖ 流感嗜血杆菌 ❖ 金黄色葡萄球菌 ❖ 卡他莫拉菌 ❖ 革兰氏阴性杆菌
• CAP患者病死率高，且病原体培养分离困难，
血清学检查耗时，因此，应初始经验性治疗
LOGO
❖既往病史：
❖ 有“过敏性鼻炎”10余年，未药物控制；2014年9 月患者于医大一院诊断“哮喘、湿疹”，给予药 物治疗后好转。
❖ 入院查体：体温37℃，脉搏101次／分，呼吸33次 ／分，血压116／66mmHg。
❖辅助检查：
❖ 胸部CT（外院2014-11-15）：示双肺下叶大片高 密度影，伴有胸腔积液。
变迁
• 老年CAP患者逐年增多 • 吸入性肺炎患者逐年增多
• 抗菌药物广泛应用
• 合并其他疾病的比率增高
• 细菌耐药率逐年增加
• 支原体、衣原体等非典型 病原体检出手段改进
• 非典型病原体检出率逐年 增加
CAP临床诊断依据
❖新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状 加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛
口服 口服
抗内毒素
血必净注射液 50ml
一例社区获得性肺炎患者病例讨论
qd
bid
0.4ivgtt bid
qd
40mg st
注射用间苯三酚
80mg st
人血白蛋白
10g
st
患者体温变化
争论
抗菌药物选择的合理性 抗菌药物用法用量的合理性
12.23
12.24 12.25 12.6 12.27 12.28 12.28 12.30
阿莫西林克拉维酸钾 1.2g ivgtt q12h
诊治经过
12.28(D6) 患者腹泻，同时伴上腹不适，考虑 左氧氟沙星副作用，停嘱。查体：BP 123/86mmHg
诊治经过
12.30〔D8〕患者诉尿频、尿痛，无腹泻，无咳嗽、 咳痰，无发热，咽痛，上腹部稍胀痛不适，查体： 咽部无充血，治疗上予以三金片口服。
诊治经过
12.31〔D9〕患者诉尿频、尿痛，无腹泻，无 咳嗽、咳痰，无发热，咽痛，上腹部无胀痛不 适。WBC 10.26*10^9/L N 8.92*10^9/L N% 87% Hb 92g/L PLT 320*10^9/L,尿常规正常， 应患者要求办理出院。
➢ 这类药物疗效的评价参数为T>MIC(或%T>MIC ➢ 要去除病原菌，治疗药物浓度必需维持在MIC以
上，维持的时间即浓度在MIC以上的时间甚为关 键 ➢ 在一般状况下，在临床当40％～50％时间体内 血药浓度超过了MIC时，药物的疗效到达最正确， 但不同的药物各有差异
总药量不变通过增加给药次数可增加 TAM％〔%T>MIC)可获得更高的细菌学疗效
诊治经过
12.26(D4) 患者咳嗽减轻，无发热，咽痛明显减轻， 上腹部稍胀痛不适，精神、睡眠一般，食纳差。查 体： BP 121/82mmHg,咽部稍红. WBC 19.03*10^9/L N 18.24*10^9/L N% 95.8% Hb 105g/L CRP 194.7umol/L BCN 13.5mmol/L UA 566.0umol/L Cr 157umol/L ALB 30.8g/L 医嘱予以 输注白蛋白
肺炎案例分析
社区获得性肺炎案例分析山东大学附属千佛山医院孙淑娟一、病史摘要患者，女，68岁，55kg, 158cm。
患者20余天前外出受凉后出现发热，体温最高38.5℃，伴畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛等不适，于外院静脉点滴“洁霉素、激素”（具体不详）治疗3天，体温下降，症状好转，后未再继续治疗。
1周前无明显诱因再次出现发热，体温达39℃左右，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液粘稠，不易咳出，自觉胸闷、胸痛、乏力，胸痛以右侧为主，持续性酸胀痛，自服“银翘解毒片”等对症治疗，效果差，来我院就诊，门诊查血常规未见明显异常，血沉82mm/h，胸片示双下肺感染，右侧明显，右下结节影，以“肺炎”收入院。
患者既往健康，无药物及食物过敏史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核病等传染病史，10年前因受颅脑外伤住院治疗，无手术、输血史，预防接种随当地。
患者自发病以来，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。
入院体格检查：T 39.4℃，P 120次/min，R 23次/min，BP 124/72mmHg。
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹及出血点。
全身浅表淋巴结无肿大。
胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
双下肢无水肿。
辅助检查：血常规未见明显异常，血沉82mm/h，胸片示双下肺感染，右侧明显。
入院诊断:肺炎二、治疗经过入院第1天：患者发热，最高体温39.4℃，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液较粘稠，不易咳出。
双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。
入院后诊疗计划：①监测血压及血氧饱和度；完善肝肾功能、炎性反应指标、微生物培养、胸部CT等辅助检查，明确诊断与病情。
②给予经验性抗感染、祛痰、物理降温等治疗。
用药医嘱:0.9%氯化钠注射液100ml +注射用哌拉西林/他唑巴坦4.5g, iv.drip, q12h盐酸氨溴索氯化钠注射液30mg:100ml, iv.drip, q12h痰热清注射液20ml+0.9%氯化钠注射液100ml iv.drip, qd入院第2天：患者仍有发热，体温39℃，给予吲哚美辛栓（50mg）退热。
社区获得性肺炎案例分析
一、CAP的概念与病原学
• 社区获得性肺炎 (community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性肺 实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包 括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均 潜伏期内发病的肺炎。
• CAP是最常见的呼吸道感染之一，指住院前及 住院48小时内出现肺部炎症。
结构性肺病
铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌
近期应用抗生素 耐药肺炎链球菌、肠道革兰氏阴性、铜绿假单胞菌
13
常见病原体感染的临床表现
• 肺炎链球菌肺炎：突发高热、寒战， 肌肉酸痛。体温可高达40～41℃。 最初数日多咳嗽不重，无痰，后可有 痰呈铁锈色。 • 肺炎支原体肺炎：起病缓慢，有发热、阵发性刺激性咳
➢血清学标本的采集:采集间隔2-4周急性期 及恢复期的双份血清标本，主要用于非典 型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的 测定。
19
检测结果判定—确定
• ① 血或胸液培养到病原菌 • ② 纤支镜或人工气道吸引标本：
• 细菌>105cfu/ml（2+） • BALF：细菌≥104cfu/ml（1-2+） • PSB、PBALF：细菌>103cfu/ml（1+） • ③ 呼吸道标本培养：肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌; • ④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度升高≥ 4倍 • ⑤血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度升高≥ 4倍;
23
CAP有关研究指南
中华医学会呼吸病学分会
2006年《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》 》
美国传染病学会(IDSA) 美国胸科学会(ATS)
2007年《成人社区获得性肺炎诊疗指南》修订版 中华医学会儿科学分会： 儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)
教学查房案例-社区获得性肺炎
教学查房案例-社区获得性肺炎第一篇：教学查房案例-社区获得性肺炎2013年2月26日教学查房：社区获得性肺炎学科：呼吸内科教学对象：住院医师规范化培训基地轮转医师，全体实习医师实习医师汇报病史：患者男，38岁，工人，于2013-2-23因“发热咳嗽咳痰4天”收入我科。
入科查体：T：38.7度（耳温），P：98次/分，R：20次/分，Bp：142/68mmHg，神志清，精神可，锁骨上浅表淋巴结未及肿大，气管居中，两肺呼吸运动对称，两肺呼吸音清，两肺未及明显湿性罗音，HR：98次/分，律齐，心音中，未及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝、肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿，病理征阴性。
2013-02-24查血常规,血沉：白细胞计数(WBC)6.8 x10^9/L，百分比(中)61%，血红蛋白(HGB)131.0g/l，血小板计数(PLT)78 x10^9/L，红细胞沉降试验(ESR)8mm/h；2013-02-24查生化,C-RP：谷丙转氨酶(ALT)17U/L，谷草转氨酶(AST)18U/L，钠(Na)139mmol/L，钾(K)3.20mmol/L，氯(CL)101mmol/L，肌酐(CRE)86μmol/L，尿素氮(BUN)2.54mmol/L，葡萄糖(GLU)5.25mmol/L，白蛋白(ALB-J)35.1g/L，超敏C反应蛋白(C-RP)75.5mg/L；2013-02-24查男性肿瘤标：癌胚抗原(CEA)1.24ng/ml，鳞状细胞癌相关抗原（SCC）1.40ug/L，细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)2.81ng/ml，神经元特异性烯化酶（NSE）12.00ng/ml；2013-02-24经查胸部平扫：左肺炎症，请结合临床。
建议治疗后复查。
入科诊断：社区获得性肺炎。
入院后予阿莫西林舒巴坦针3.0g，每日二次静滴，依替米星针0.2g，每日一次静滴抗感染，同时补液等对症支持治疗。
入院后第二天查体温38℃；第三天，查体温37.6℃，患者咳血痰，予云南白药对症治疗，肺部听诊可闻及少量湿罗音；第四天查体温36.3℃，痰中仍带少量血丝，肺部听诊可闻及少量湿罗音；汇报病史后病人床边体格检查：生命体征平稳，神智清晰，精神可，自动体位，气管居中，正常成人胸廓，肋间隙明显增宽，语颤正常，双肺呼吸运动对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，可闻及少许湿啰音，心尖搏动位于剑突下，左界无扩大，HR78次/分，心律齐，心音中，各瓣膜听诊区未及杂音。
1例社区获得性肺炎患者的病例分析
1例社区获得性肺炎患者的病例分析摘要】患者，女，23岁，发热7天，咳嗽咳痰5天，于2013年7月12日入住我院呼吸科。
患者于2013年7月5日因前一天食入不洁食物，出现腹痛伴腹泻一次，质稀色黄，量不多，并伴有恶心呕吐、发热，自测体温39℃，当天下午入我院急诊科就诊，诊断为“急性肠胃炎”，予以“左氧氟沙星”静滴一次，腹泻症状有所好转，但仍持续发热。
7月8日患者监测体温，最高体温达40℃，下午及夜晚体温高于白天，并出现阵发性咳嗽咳痰，痰为黄色脓性痰，无特殊气味，无痰中带血，再次入我院急诊科就诊，行血常规检查，结果提示白细胞总数正常，中性粒细胞比值73.80%，淋巴细胞比值18.90%，淋巴细胞计数0.76*109/L，予以头咆呋辛口服，咳痰稍有缓解，痰稍变稀，咳嗽及发热无明显好转，平卧时咳嗽加剧，并出现全身肌肉酸痛。
7月12日，患者行胸片检查，可见右肺大片状密度增高影，结果提示右叶大叶性肺炎。
为求进一步诊治，来我院门诊就诊，门诊拟“社区获得性肺炎”收治我科。
患者自起病以来，精神睡眠欠佳，小便可，大便次数增多，质稀，偶为水样便，无红白冻子，体重无明显减轻。
既往病史：患者于2012年3月26日因“发现左乳肿块半年余”第一次入住我院微创外科。
诊断为“左乳纤维腺瘤”。
予以局麻下行左乳肿块区段切除及对症支持治疗后，病情好转于2012年3月30日出院。
其它无特殊。
无不良嗜好。
入院体查：T：39℃，P：108次/分，R：20次/分，BP：108/68mmHg，体重48kg。
发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可。
咽部无充血，扁桃体无肿大，胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿罗音，未闻及干性罗音和胸膜摩擦音。
腹部平软，肠鸣音正常。
辅助检查：7.12 胸片：右肺大片状密度增高影，考虑右中叶大叶性肺炎7.15 检查结果回报：①痰涂片：革兰氏染色发现革兰氏阴性杆菌；②痰涂片镜检真菌未见真菌，③镜检白细胞1+/HP，镜检红细胞0-3/HP；④结核抗体回报正常7.16 痰细菌培养结果回报：正常菌群。
社区获得性肺炎病例讨论
体格检查发现患者体温38℃， 心率100次/分，呼吸频率20次/
分，血压120/80mmHg
胸部X
实验室检查显示白细胞计数为12000/mm³，中性粒 细胞比例为80%，淋巴细胞比例为20%
根据患者的病史、体征和实验室检查，初步诊断为 社区获得性肺炎
x
以下是一则社区获得性肺炎的病例讨论
1
病例概述
病例概述
患者为一名62岁的男性，因 咳嗽、发热、胸闷和呼吸困 难就诊
胸部X光片显示肺部有炎症， 经过一系列实验室检查和诊 断，最终确诊为社区获得性 肺炎
2
病史与体征
病史与体征
患者在发病前一周曾患感冒， 未予治疗
一周后，患者出现咳嗽、发热、 胸闷和呼吸困难等症状
6
预防与预后
社区获得性肺炎是一种 常见的呼吸系统疾病， 对患者的生活质量造成 一定的影响。以下将探
讨预防与预后方面
预防与预后
预防
增强免疫力：保持健康的生活方式，包 括充足的睡眠、均衡的饮食、适量的运 动等，有助于提高身体免疫力，减少感 染的风险
避免吸入有害物质：减少吸烟、吸入二 手烟，尽量避免接触有害气体等，有助 于预防呼吸系统疾病
血清C反应蛋白(CRP)为60mg/L
4
治疗与转归
治疗与转归
患者接受了一周的抗 生素治疗(如阿莫西林 和克拉维酸钾等)，同 时接受了对症治疗以
缓解症状
01
一周后，患者的症状 明显缓解，体温降至 正常，白细胞计数和 血清CRP水平也降至正
常范围
02
患者出院后继续接 受抗生素治疗，共
计两周
03
5
病例讨论与总结
-
Thanks 谢谢观看 xxx
社区获得性肺炎陈旭岩
01
添加章节标题
02
社区获得性肺炎概述
定义与分类
定义：社区获得性肺炎是指在医院外获得的肺炎，通常由细菌、病毒、真菌等病原体引起。
分类：根据病原体不同，社区获得性肺炎可以分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎等。 常见病原体：细菌性肺炎的常见病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等；病毒性肺炎的常见 病原体包括流感病毒、呼吸道合胞病毒等；真菌性肺炎的常见病原体包括曲霉菌、隐球菌等。 症状：社区获得性肺炎的症状包括发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等。
疫苗接种
疫苗种类：肺炎球菌疫苗、流感疫苗等 接种时间：根据个人健康状况和医生建议 接种效果：有效降低社区获得性肺炎的发病率 注意事项：接种前需咨询医生，了解疫苗接种的禁忌症和注意事项
提高免疫力
均衡饮食：保证营养全面，多吃蔬菜水果 适量运动：增强体质，提高抵抗力 充足睡眠：保证充足的睡眠时间，有助于提高免疫力 保持良好的心态：保持乐观积极的心态，有助于提高免疫力
强体质
保持良好的心 理状态，避免 焦虑、抑郁等
负面情绪
定期复查，及 时了解病情变 化，调整治疗
方案
家庭护理建议
保持室内空气流 通，避免烟雾、 灰尘等刺激性气 体
保持良好的生活 习惯，如勤洗手、 保持口腔清洁等
合理饮食，多吃 富含维生素和蛋 白质的食物，增 强免疫力
适当运动，如散 步、瑜伽等，提 高身体素质和抵 抗力
社区获得性肺炎
汇报人：XX
目录
01 单 击 添 加 目 录 项 标 题 02 社 区 获 得 性 肺 炎 概 述 03 社 区 获 得 性 肺 炎 的 治 疗 04 社 区 获 得 性 肺 炎 的 预 防 05 社 区 获 得 性 肺 炎 的 护 理 与 康 复 06 社 区 获 得 性 肺 炎 的 案 例 分 析
1例社区获得性肺炎的抗感染药物治疗病例分析
1例社区获得性肺炎的抗感染药物治疗病例分析基地：北京积水潭医院 专业：抗感染；学员：王懿睿；带教药师：邢颖社区获得性肺炎住院患者多是在院外行抗感染治疗后疗效不佳者。
这类患者中仅少数能有病原学阳性结果，使入院后的经验治疗药物选择无法具有明确针对性。
本文记叙了一例社区获得性肺炎患者的经验性抗感染治疗过程。
一、 病史简介患者，女，22岁，体质量55kg。
间断发热5天，院外先后使用双黄连、头孢克洛、异帕米星疗效不佳，发热仅在口服对乙酰氨基酚后暂时缓解，最高39℃。
于2013年8月5日入院治疗。
入院后经查体、影像学检查，诊断为社区获得性肺炎。
既往体健，否认药物、食物过敏史，否认手术史和输血史。
二、 治疗经过患者入院体温 37.5℃，血常规检查白细胞正常、中性粒细胞比例略高（WBC 6.55×109/L，NEUT% 73.6%），CRP 81.5mg/L，ESR1 53mm。
入院胸部X光提示双肺纹理增多，右下肺见斑片密度增高影。
8月5日入院后使用莫西沙星（0.4g，qd静滴）联合头孢米诺（2g，bid静滴）经验抗感染，同时口服盐酸氨溴索片和乙酰半胱氨酸胶囊稀释痰液。
8月6日患者体温降至正常（36.5℃），并开始咳嗽咳痰，痰量较少。
8月7日至8月8日， 患者一直保持体温正常，偶有咳嗽、咳痰。
平静时心率小于等于100次/min（ P 72次∕分），平静时呼吸小于等于24次/min （ R 16次∕分），收缩压大于等于90mmHg（100∕58mmHg）。
8月9日出院，给予口服抗生素行续贯治疗：盐酸莫西沙星片（400mg×3粒×2盒）400mg/次，qd，口服；头孢地尼分散片（50mg×12片×2盒）100mg/次，tid ，口服。
8月6日痰培养结果回报：白假丝酵母菌（备注：未生长致病细菌，平板上菌落量化指标：中等+++）两性霉素B（MIC0.5）、5-氟胞嘧啶、伏立康唑（MIC0.06）、氟康唑（MIC1）、伊曲康唑（MIC0.125）敏感。
社区获得性肺炎案例分析 ppt课件
肺炎 Pneumonia及分类
肺炎：是指肺的急性渗出性炎症 肺炎分类：目前没有统一的肺炎分类方法，常用的有:
按病因：感染性肺炎— 细菌性、病毒性、非典型病原体性、 真菌性、寄生虫性肺炎。
理化性肺炎—放射性、吸入性、类脂性肺炎。 变态反应性肺炎—过敏性、风湿性肺炎。 按解剖：大叶性肺炎（肺泡性） 、小叶性肺炎（支气管性）、 间质性肺炎 按患病环境：社区获得性肺炎(CAP)、医院获得性肺炎(HAP)
菌
需氧G－杆菌
+铜绿假单胞菌
嗜肺军团菌
肺炎支原体
流感嗜血杆菌
金黄色葡萄球菌
社区获得性肺炎案例分析
11
IDSA/ATS指南CAP常见病原体
门诊患者
住院患者 （非ICU）
住院患者 ICU
病
肺炎链球菌
肺炎支原体
原
流感嗜血杆菌 肺炎衣原体
菌
肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 军团菌属 口咽部定植菌 呼吸道病毒
① 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状 加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛
② 发热 ③ 肺实变体征和(或)湿性罗音 ④ WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或
不伴核左移
⑤胸部X线检查示片状、斑片状浸润性 阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液
社区获得性肺炎案例分析
社区获得性大叶性肺炎
15
二、CAP的诊断-病原学诊断
CAP诊断和治疗药物推荐
社区获得性肺炎案例分析
Contents
第第第一第一一部一部部分部分分分
CAP的概念、诊断与治疗
第 二部分 CAP常用抗菌药物特征与应用注意事项
第三部分
肺炎案例分析
社区获得性肺炎案例分析山东大学附属千佛山医院孙淑娟一、病史摘要患者，女，68岁，55kg, 158cm。
患者20余天前外出受凉后出现发热，体温最高38.5℃，伴畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛等不适，于外院静脉点滴“洁霉素、激素”（具体不详）治疗3天，体温下降，症状好转，后未再继续治疗。
1周前无明显诱因再次出现发热，体温达39℃左右，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液粘稠，不易咳出，自觉胸闷、胸痛、乏力，胸痛以右侧为主，持续性酸胀痛，自服“银翘解毒片”等对症治疗，效果差，来我院就诊，门诊查血常规未见明显异常，血沉82mm/h，胸片示双下肺感染，右侧明显，右下结节影，以“肺炎”收入院。
患者既往健康，无药物及食物过敏史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核病等传染病史，10年前因受颅脑外伤住院治疗，无手术、输血史，预防接种随当地。
患者自发病以来，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。
入院体格检查：T 39.4℃，P 120次/min，R 23次/min，BP 124/72mmHg。
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹及出血点。
全身浅表淋巴结无肿大。
胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
双下肢无水肿。
辅助检查：血常规未见明显异常，血沉82mm/h，胸片示双下肺感染，右侧明显。
入院诊断:肺炎二、治疗经过入院第1天：患者发热，最高体温39.4℃，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液较粘稠，不易咳出。
双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。
入院后诊疗计划：①监测血压及血氧饱和度；完善肝肾功能、炎性反应指标、微生物培养、胸部CT等辅助检查，明确诊断与病情。
②给予经验性抗感染、祛痰、物理降温等治疗。
用药医嘱:0.9%氯化钠注射液100ml +注射用哌拉西林/他唑巴坦4.5g, iv.drip, q12h盐酸氨溴索氯化钠注射液30mg:100ml, iv.drip, q12h痰热清注射液20ml+0.9%氯化钠注射液100ml iv.drip, qd入院第2天：患者仍有发热，体温39℃，给予吲哚美辛栓（50mg）退热。
病例分析——肺炎
第三章病例分析——肺炎一、概念肺炎是指终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症，病因以感染为最常见，其他尚有理化因子、免疫损伤，药物因素等。
病原体主要有细菌、病毒、真菌、寄生虫等。
当人体免疫力降低，呼吸道防御功能下降时，病原体可侵入下呼吸道，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润。
临床上出现发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等病症，肺部可闻及固定的湿啰音，出现肺实变体征，胸片出现相应改变。
二、分类〔一〕按解剖学或影像学分类1.大叶性肺炎：病变起始于肺泡，经肺泡间孔〔Cohn孔〕蔓延至邻近肺泡，直至整个肺叶或肺段。
影像学表现为肺渗出性阴影，通常不累及细支气管。
典型的大叶性肺炎呈整叶肺实变。
由于抗菌药物广泛应用，典型大叶性肺炎已少见，而多数仅表现肺段或亚肺段的渗出和实变。
2.小叶性肺炎也称支气管肺炎。
根本病变亦为炎症渗出，但病变常起于支气管或细支气管，继而累及肺腺泡或肺泡。
影像学特征是沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影，密度不均匀，边缘淡薄而模糊，以两下肺、内中带多见。
病灶亦可融合成片状或大片状，密度深浅不一，且不受肺叶或肺段限制，区别于大叶性肺炎。
3.间质性肺炎病变位于肺泡壁及其支持组织，影像学上表现为弥漫性不规那么条索状及网织状阴影，其间可散布有密度增高的小点状阴影。
〔二〕按病原体分类1.细菌性肺炎常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、卡他莫拉菌等。
此外，分类学上不属于细菌、但某些特征类似于细菌的肺炎支原体、肺炎衣原体，以及分类学上属于细菌的细胞内病原体军团菌常被统称作“非典型病原体〞，也是肺炎的常见病原体。
2.病毒性肺炎以儿童最常见，主要有腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等。
3.真菌性肺炎大多为条件致病性真菌。
引起肺炎的真菌主要有念珠菌、曲霉菌、隐球菌和毛霉菌。
真菌性肺炎大多为继发性的，如免疫抑制、长期应用广谱抗生素以及其他重危患者。
4.寄生虫性肺炎〔肺寄生虫病〕阿米巴原虫、弓形体、肺吸虫和棘球绦虫、血吸虫等均可以引起或主要引起肺部感染。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（案例已经修改）案例考核——社区获得性肺炎患者男，47岁，身高180cm，体重75kg，于4月7入院。
主诉：乏力、发热伴咳嗽、咳痰一周。
现病史：患者于一周前因劳累、受凉后出现乏力、发热，伴畏寒、咳嗽、咽痛，无寒战，无呕吐，无皮疹，咳嗽，咳少量白色粘痰，无咯血。
发热最高至40.2℃，在家自服“布洛芬混悬液”后，出汗，热退。
每日夜间发热，第二日发热时间前移。
于社区门诊静脉注射“头孢”等药物（每日一次，具体药物及用量不详），症状未能控制。
4月4日于我院门诊治疗给予“哌拉西林/他唑巴坦4.5g q12h、阿奇霉素0.25 qd”等抗感染治疗，体温仍不能控制，为求进一步治疗，收入院。
患者自发病以来，神智清，精神可，进食可，大小便未见异常，体重无明显变化。
既往史：既往体健，无结核等传染病接触史。
个人史：生于原籍，无外地及疫区久居史。
否认吸烟饮酒史及其他不良嗜好。
家族史：父母亲体健。
否认家族遗传病史。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
查体：T 38℃P 76次/分R 18次/分BP 108/52mmHg SPO2 96%中年男性，急性病容，神智清，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。
全身皮肤无黄染、无瘀斑，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，结膜无充血，苍白，巩膜不黄，口唇微紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽红充血，双侧扁桃体不大。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓对称，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛。
双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。
心界不扩大，心率76次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹软，无压痛及反跳痛，未见胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，无移动性浊音，麦氏点无压痛；脊柱四肢正常，无双下肢浮肿，莫非氏征（—），双侧巴氏征（—）。
辅助检查：4月4 日血常规：WBC13.72×109L N 83.5 % L 10.3%4月4日胸片：双肺纹理增多，右下肺炎不能排除，建议进一步检查。
4月7日肺CT：右下肺炎。
入院诊断：社区获得性肺炎出院诊断：社区获得性肺炎主要药物治疗方案：入院后诊疗过程：4月7日（D1）主诉：乏力、发热，最高体温至38.8℃，咳嗽，痰量少，痰液粘稠不易咳出，易出虚汗。
查体：听诊双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。
诊疗经过：给予亚胺培南/西司他丁、阿奇霉素、清开灵、氨溴索治疗。
4月8日（D2）主诉：虚弱，咳嗽较前频繁，咳痰，痰为黄色粘痰，量较前增多，体温仍高，最高体温可达39℃。
查体：右侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音低，右肺底可闻及少量湿啰音。
辅助检查：血生化：ALT：38U/L AST：31 U/LESR：76mm/h CRP1：104mg/L冷凝集实验（支原体抗体）1：40血常规WBC：10.63×109/L，N%：78.7%尿常规、大便常规无明显异常。
痰涂片结果：鳞状上皮+ 白细胞++ G+球菌：±抗酸杆菌：（—）。
诊疗经过：停阿奇霉素，余治疗同前。
4月9日（D3）主诉：发热，体温最高至39℃，出虚汗多。
咳痰量少，右侧卧位不适。
查体：听诊呼吸音低，右肺底可闻及湿啰音，较前增多。
辅助检查：细菌培养结果已回：草绿色链球菌，干燥奈瑟氏菌。
镜下诊断：慢性炎症可能性大。
纤支镜灌洗液涂片：G+ +诊疗经过：冰袋物理降温后体温下降。
下午行纤支镜治疗，镜下可见支气管壁附着大量粘液栓，吸出大量脓性分泌物，粘膜易出血，术中给予止血治疗，标本送检。
药物治疗方案未变，继续观察病情变化。
4月11日（D5）主诉：体温仍未能控制，昨日最高体温38.7℃，发热时畏寒，寒战。
咳痰较前增加，多为黄色粘痰。
查体：双肺呼吸音粗，右肺底可闻及大量湿啰音。
辅助检查：纤支镜灌洗液细胞形态结果已回：片中见大量纤毛柱状上皮细胞，未查到癌细胞。
纤支镜灌洗液细菌培养结果已回：未见细菌生长，未见真菌生长。
血培养：5天未见细菌生长。
诊疗经过：停用亚胺培南/西司他丁，加用万古霉素。
4月13日（D7）主诉：病情好转，体温逐渐降至正常范围，昨日最高体温36.7℃。
咳痰减少，为黄白色粘痰，饮食睡眠好，二便正常。
查体：T：36.4℃，BP:118/65mmHg，听诊呼吸音粗，右肺底可闻及少许湿啰音，较前减轻。
诊疗经过：停三拗片，余治疗同前。
4月14日（D8）主诉：体温正常，精神好，咳嗽咳痰减轻。
左耳部有鼓胀感。
查体：听诊双肺呼吸音粗，右下肺仍能闻及小水泡音。
诊疗经过：简单测试患者左耳听力下降，停用万古霉素，改为利奈唑胺注射液。
停氨溴索雾化吸入治疗。
4月17日（D11）主诉：病情平稳，精神好，咳嗽、咳痰减少，未再发热，未出现耳部不适。
查体：听诊双肺呼吸音粗，右下肺散在少量小水泡音。
辅助检查：血RT: WBC 5.33×109L N 66.4 %血生化：ALT 36U/L AST 41 U/L CREA 102 umol/L BUN4.6mmol/LESR 55mm/h CRP1：1.0mg/L诊疗经过：利奈唑胺改为口服。
4月20日（D14）主诉：精神好，无发热，无咳嗽咳痰。
查体：听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。
辅助检查：肺部CT示：右肺下叶炎症，较前好转。
诊疗经过：今日出院，出院带药：利奈唑胺片0.6g po q12h×5天。
问题：1.本患者的哪些症状及检查结果支持社区获得性肺炎的诊断，本患者是否符合入院标准？答案要点：①本患者的感染为医院外罹患，②具有新近出现的咳嗽、咳痰及发热症状；③WBC13.72×109L；④肺CT：右下肺炎性变。
⑤患者入院前最高体温40.2℃，符合入院标准。
以上答案要点答出4条为优秀，3条为良好，2条合格。
2.对于本患者来说，最常见的病原菌是什么？答案要点：本患者为青壮年，无基础疾病，需住院治疗，常见病原体有①肺炎链球菌②流感嗜血杆菌③复合菌(包括厌氧菌)④需氧革兰阴性杆菌⑤金黄色葡萄球菌⑥肺炎衣原体⑦呼吸道病毒等。
以上答案要点答出6条及以上为优，3-5条为良，1-2条为合格。
3.为何本患者门诊应用哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素治疗不能控制感染？答案要点：①首先：联用的两种药物剂量都不够。
哌拉西林他唑巴坦钠为时间依赖性抗菌药物，治疗一般感染推荐剂量为3.375g q6h或4.5g q8h，本患者使用4.5g bid 难以达到很好是疗效；阿奇霉素治疗CAP推荐剂量为静脉0.5g，静脉滴注至少2天后改为口服0.5g。
本患者身材魁梧，0.25g的剂量偏小。
②其次，本患者可能为耐药菌感染。
我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药，肺炎链球菌对青霉素的不敏感率也在20%左右，如果为高水平耐药，选择以上药物可能难以达到很好的治疗效果。
以上答案要点答出2条都答出为优，有遗漏为良，答出1条为中。
4.如何对本患者进行痰标本的采集教育，什么样的痰涂片结果有意义？答案要点：①采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。
本患者入院前已经使用抗菌药物，应留取晨痰。
嘱患者先行漱3次口，然后深咳嗽，将深部的痰咳出，留取脓性痰送检。
②合格标本：鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，多核白细胞>25个/低倍视野，或二者比例<1:2.5。
以上答案要点答出2条都答出为优，有遗漏为良，答出1条为中。
5.本患者留取血培养的时机？答案要点：①采血培养应该在使用抗生素之前进行；②但本患者在入院前已使用抗生素，所以如果本患者有间歇性寒战或发热则应在寒战或体温高峰到来之前0.5小时采集血液进行培养；③若患者无发热规律应在寒战或发热后半小时后进行。
以上答案要点答出3条为优，2条为良，1条为合格6.结合本患者的病程，请谈谈本患者最可能的病原菌是什么？为什么？答案要点：①本患者可能感染的病原菌为耐药革兰氏阳性菌；如极高水平耐药PRSP （MIC>16 mg/L）或MRSA感染。
②原因：患者先后使用哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素、亚胺培南西司他丁钠感染不能控制，以上几种药物能覆盖社区获得性肺炎的常见致病菌，虽然亚胺培南西司他丁钠对高水平耐药PRSP （MIC>2 mg/L）有效，但对极高水平耐药PRSP （MIC>16 mg/L）或者为MRSA感染无效。
以上答案要点答出2条都答出为优，有遗漏为良，答出1条为合格。
7.本患者使用万古霉素后药学监护点有哪些？答案要点：①过敏反应：红人综合征②滴速，1g万古霉素至少滴注2h，预防耳、肾毒性③每周复查肾功能：万古霉素的肾毒性④听力功能：万古霉素可致永久性或暂时性的耳毒性⑤每周复查血常规：万古霉素后可引起多种血细胞减少以上答案要点答出4条为优，2-3条为良，1条为合格。
8.对于本患者是否应常规对其进行血药浓度监测？如果需要监测，应如何进行？答案要点：①本患者为既往体健的中年男性，肾功能正常，没有合并其他肾毒性药物，不必要常规进行血药浓度监测。
监测方法：②应在第4剂或第5剂给药前30min采血；③首次监测血药浓度时，宜同时进行峰、谷浓度监测，之后如需连续监测，可仅测谷浓度。
④使谷浓度维持在10～20 mg/L。
以上答案要点答出4条为优（必须有①），2-3条为良（必须有①），1条为合格。
9.本患者多次细菌培养菌没有得到阳性结果，从这个病例，我们得到哪些教训？临床药师以后如何做才能发挥作用？答案要点：①本患者临床诊断明确，但多次细菌培养均未检出致病菌，不能为临床用药提供明确的参考依据，细菌采集、运送及检验过程均可能存在不规范之处②药师应加强对患者的采集标本前的教育，③加强对护理人员标本运送的教育，④尽力争取在投用抗菌药之前收集相应部位临床标本，尽量避免标本被正常菌群污染，并及时送检。
以上答案要点答出4条为优，3条为良，2条为合格。
10. 本患者住院期间使用利奈唑胺，如何对其进行用药教育？答案要点：①利奈唑胺可能引起恶心、呕吐等胃肠道反应，如果发生请告知主管医生，如果患者能够耐受，可以继续使用；②应用利奈唑胺可能致视力损害，所以用药期间如果出现视力损害的症状时，如视敏度改变、色觉改变、视力模糊或视野缺损，应及时进行眼科检查。
③利奈唑胺可能引起骨髓抑制(包括贫血、白细胞减少、各类血细胞减少和血小板减少) ，所以用药期间应每周复查血常规：；④利奈唑胺片饭前饭后服用均可，服用利奈唑胺期间，应避免服高酪胺含量的食物，如陈年乳酪、发酵或风干的肉类、泡菜、将有、生啤、红酒等。
以上答案要点答出4条为优，3条为良，2条为合格。
感谢下载!欢迎您的下载，资料仅供参考。