医院知情同意书-外鼻肿物切除术知情同意书

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鼻部手术同意书

广东药科大学第三附属医院鼻部手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：民族：身份证号码：科室：床号：住院时间：年月日住院号：病情摘要：过敏史：术前诊断：拟定手术方式：拟定手术医师：拟定麻醉方式：拟定手术日期：年月日，临时更改为：年月日。

目前由于医学技术水平的限制，尚难杜绝手术病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症：一、术中：1.麻醉意外（包括麻醉时损伤）；2.术中周围组织损伤；3.局麻不耐受改全麻或因患者紧张虚脱停止手术；4.术中发现其他病变需改变术式，亦可能无法进行预期手术；5.术中大出血、休克、死亡；6.诱发隐匿性疾病发作；7.脂肪栓塞或血管不全栓塞及生命肢体瘫痪、深度昏迷；8.心律失常、心衰、休克造成呼吸循环衰竭；9.术中因情况特殊（解剖异常、手术区域离重要组织太近）而行姑息手术；10.术中棉片或填塞纱条脱离致气管异物、窒息、死亡。

二、术后：1.术后出血不止、休克、需再次手术止血或清除血块；2.术后感染致伤口裂开、瘘管形成、中毒性休克综合症、败血症；3.鼻中隔血肿、鼻中隔穿孔、外鼻畸形、鼻腔粘连；4.一过性失明、永久性失明、眼肌损伤、眶内出血、眶内感染、眶上裂综合症；5.骨髓液漏、骨髓炎、腮腺损伤、剧烈头痛；6.面部、上唇、齿龈麻木；7.填塞物遗留、脱出，冲洗管移位、脱出，造口闭合，移植组织坏死；8.术后效果不理想、术后复发、需再次手术；9.目前医学不能解释和解决的意外。

三、其他：以上项已告知患者和家属（或单位）代表。

患者和家属单位对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。

并在本记录单签字为证。

患者/法定监护人/委托代理人/签名（指模）：（需附有身份证复印件、授权文件）日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名（指模）：日期：年月日时分科主任（上级医师）签名：日期：年月日时分。

皮肤肿物切除术知情同意书

2）我理解我应严格遵守医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3）我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4）我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告知医师；
5）我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
3.特殊风险：
1）肿物过小或粘连严重，无法寻找或无法完整切除。2）术后肿物复发。3）术后局部瘢痕牵拉，临近器官移位变形。4）术后病理若为恶性，需再次手术或其他后续治疗。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
肿物切除手术院号/门诊号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我因皮肤肿物需要在麻醉下进行皮肤肿物切除术。皮肤肿物切除术：取肿物周围切口，切除肿物，缝合切口。手术切除的目的是为了彻底清除病灶，组织活检术目的是明确诊断，以便制定有针对性的治疗方案。
手术潜在风险和对策
2.我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清楚血肿等。2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。3）瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因数密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4）术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。5）可能出现局部皮肤色素沉着或色素脱失。6）任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都有可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

耳鼻咽喉科手术知情同意书(样本)

目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用）5常规鼻科手术知情同意书6鼻前庭囊肿切除术7扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管）8悬雍垂咽腭成型术知情同意书9全喉切除术知情同意书10部分喉切除术知情同意书11颈部良性肿物切除术知情同意书12支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书13气管切开术知情同意书14中耳炎手术知情同意书15鼓室置管术（穿刺）16外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术17耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容）18耳、鼻部清创19特殊操纵20之五兆芳芳创作各项活检：21鼻骨骨折复位22扁桃体周围脓肿切开术23环杓关节复位术同意书24电子耳蜗手术同意书25平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等26气管食道异物手术同意书27喉外伤清创28扁桃体术后出血/咽部探查止血术29腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书35鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后持续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发传染.6)术中查抄发明其他病变可能7)术后有再收回血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔枯燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果.10)如果得了高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管意外，甚至死亡.11)其它意外及难以预料的并发症产生之可能.鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后大出血可能性，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发传染可能性.5)术中因解剖变异或病变规模及严重粘连等原因导致手术无法进行或肿瘤不克不及完整切除，需终止手术或变动术式6)手术可能需切除或损伤颅底，导致颅内并发症如脑脊液鼻漏并导致颅内传染需进一步治疗7)手术可能需切除或损伤眼眶骨壁，导致眶内并发症如术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，视神经受损、眼肌受损、眼球勾当受限、复视、视力下降，甚至失明等8)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、传染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；9)手术可能需切除眼球，导致眼球缺损、毁容、失明.10)手术可能需切除或损伤部分硬腭或牙齿，导致术后开放性鼻、发音不清、进食反呛入鼻腔、牙齿缺损等情况. 11)手术可能需切除部分鼻中隔，导致术后鼻中隔穿孔或缺失.12)术后嗅觉障碍；牙齿、面部麻木；面部瘢痕或畸形；鼻腔枯燥、结痂、多脓涕；鼻腔粘连；鼻中隔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；前鼻孔狭窄等并发症.13)术后复发、局部或全身转移等可能性.14)术后病理陈述与术中快速病理查抄结果不符可能性；15)术后按照病理情况可能需行进一步治疗，如再次手术、放疗、化疗等.16)如同时进行颈部淋凑趣清扫术可出现术中及术后颈部大出血、颈部伤口传染及皮瓣坏死、呼吸阻塞、胸部传染、乳糜瘘、涎腺瘘、面部水肿、气胸、皮下气肿，以及迷走神经，副神经、面神经下颌缘支，舌神经，舌下神经损伤可能.17)如果得了高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史以及其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管意外，甚至死亡.18)其它意外及难以预料的并发症产生之可能.鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后大出血，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发传染.5)术中因解剖位置及关系变异变动术式；或因手术需要改换术者；6)术中切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，导致功效缺失_______________________；7)颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；8)眶内并发症：术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，视神经受损、眼肌受损等致眼球勾当受限、复视、视力下降，甚至失明；9)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、传染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；嗅觉障碍；10)术后通气过度或继发性萎缩性鼻炎；11)术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；12)术后病灶切除不全，或肿瘤残体存留；13)术后病理陈述可能为恶性需要进一步治疗；14)所有肿物均有复发之可能15)因病灶或患者安康的原因，可终止手术；16)如选择鼻侧切开术式可导致面部瘢痕或畸形；17)术后可出现牙齿、面部麻木；18)如选择口内入路唇龈切口可导致口腔瘘孔19)如破坏上颌窦前壁可产生颊部血肿、脓肿；20)如需要切除部分鼻中隔可与术后导致鼻腔通气功效障碍21)如果得了高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史以及其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管意外，甚至死亡.22)其它意外及难以预料的并发症产生之可能.鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用）1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后大出血，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发传染.5)术中因解剖位置及关系变异变动术式；或因手术需要改换术者；6)术中切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，导致功效缺失_______________________；7)颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；8)眶内并发症：术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，视神经受损、眼肌受损等致眼球勾当受限、复视、视力下降，甚至失明；9)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、传染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；嗅觉障碍；10)术后通气过度或继发性萎缩性鼻炎；11)术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；12)术后病灶切除不全，或肿瘤残体存留；13)术后病理陈述可能为恶性需要进一步治疗，或病理结果可能与术前诊断不合适14)肿物有复发倾向，频频复发可向恶性成长15)因病灶或患者安康的原因，可终止手术；16)如选择鼻侧切开术式可导致面部瘢痕或畸形；17)术后可出现牙齿、面部麻木；18)如选择口内入路唇龈切口可导致口腔瘘孔19)如破坏上颌窦前壁可产生颊部血肿、脓肿；20)如需要切除部分鼻中隔可于术后导致鼻腔通气功效障碍21)如果得了高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史以及其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管意外，甚至死亡.22)其它意外及难以预料的并发症产生之可能.常规鼻科手术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后大出血，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发传染.5)术中因解剖位置及关系变异变动术式；或因手术需要改换术者；6)术中因切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，导致鼻腔通气、嗅觉、庇护及湿润等功效受损，7)颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；8)眶内并发症：术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，视神经受损、眼肌受损等致眼球勾当受限、复视、视力下降，甚至失明；9)术后通气过度或继发性萎缩性鼻炎；10)术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；11)术后所有病变均有残留或复发之可能；12)术后视病理陈述结果可能需要进一步治疗；13)视术中情况决定是否同时行鼻中隔矫正，如果行鼻中隔矫正可能出现鼻中隔穿孔、血肿、脓肿.同时，因解剖结构不同有矫正效果欠安之可能14)术后原有症状不一定能改良或痊愈.15)术后出院仍需要持续在门诊持续行鼻内镜清理及复查，部分患者需要长期鼻腔持续用药以进一步改良症状和避免复发16)如果得了高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史以及其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管意外，甚至死亡.17)其它意外及难以预料的并发症产生之可能.鼻前庭囊肿切除术1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中情况与术前所预计情况有差别，无法持续手术，为确保病人生命平安，需停止手术.4)术中如遇原手术计划无法进行，可能调整或改动原手术计划、术者5)术中、术后大出血，并可导致血肿形成；6)术后伤口及邻近组织器官并发传染.7)病变均有不克不及切除或只能部分切除以及术后复发的可能.8)术后鼻腔枯燥、鼻腔粘连、复发等.9)术后原有症状不一定能改良或痊愈.10)损伤周围组织如唇系带、上门牙、鼻中隔等.11)术后口腔切口不愈合，瘘道形成，口腔粘膜感到麻木扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管）1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中因切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等可致口腔粘膜瘢痕或畸形，导致吞咽或正常发声功效受损，或出现排泄性中耳炎等；4)术中、术后均有伤口出血之可能，严重者需要再行手术止血5)术后伤口、残体及相关组织器官可并发传染.6)病变均有不克不及切除或只能部分切除以及术后残体复发的可能.7)术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能减轻；8)术中术后呼吸困难窒息，需要时行气管切开术；9)术中唇部、口腔粘膜损伤，舌部及牙齿损伤、牙齿脱落10)如病理为恶性需进一步治疗；11)视病情需要，如患者同时需要行鼓膜切开置管，则还有可能出现术中损伤面神经引起面瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏；术后中耳传染，听力无明显提高或下降，出现耳鸣或眩晕；症状改良不睬想，置管脱落需重新置管；同时可因鼓膜与中耳结构条件约束出现置管不成功12)患者本次手术仅做患侧扁桃体，有对侧病变频频爆发及增生肥大需再次手术之可能.13)患者本次手术仅做扁桃体或腺样体切除，有呼吸阻塞症状无明显改动需再次手术之可能.14)如果得了高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史以及其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管意外，甚至死亡.15)其它意外及难以预料的并发症产生之可能.悬雍垂咽腭成型术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)鼾症患者因长期慢性缺氧，且伴发有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史以及其他全身性疾病概率较高，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管意外，甚至死亡.4)术中情况与术前所预计情况有差别，无法持续手术，为确保病人生命平安，需停止手术.5)术中如遇原手术计划无法进行，可能调整或改动原手术计划、术者.6)鼾症手术术中及术后可能出现大出血、休克.7)术中因切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等可致口腔粘膜瘢痕或畸形，导致正常吞咽或正常发声功效受损，或出现排泄性中耳炎等；8)术中术后口腔粘膜、唇部、舌部及牙齿损伤、牙齿脱落等.9)术后伤口水肿明显，疼痛持续时间较长，原咽干、咽异感症状有可能减轻10)术后伤口及相关组织器官并发传染.11)术后效果不睬想，打鼾等原有症状可能不减缓，或减缓有限，仍需要帮助减肥或呼吸机等治疗.12)术中术后的治疗中存在着插管困难、呼吸心跳骤停、窒息、死亡等危险，并可能诱发冠心病爆发及脑昏倒.由于动脉硬化，术中止血困难，失血多等意外情况.13)术后应送ICU或苏醒室监护、不雅察，应待患者充分清醒后才予拔管.14)其他意外及难以预料的并发症产生之可能.全喉切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后大出血可能性，并可因失血性休克、颈内静脉气栓形成等原因导致病员死亡.4)术后伤口及相关组织器官、全身并发传染可能性.5)术中因解剖变异或病变规模及严重粘连等原因导致手术无法进行或肿瘤不克不及完整切除，需终止手术或变动术式.6)手术诱发全身多器官功效衰竭可能性，严重者导致死亡.7)术后气道改道，颈前造口，发音、嗅觉等功效丧失.8)手术需要常规行气管切开术，可出现皮下气肿、血肿、纵隔气肿和蔼胸、血气胸，气管食管瘘等并发症，并有术后气管套管脱出等危险产生之可能.9)术中操纵或术后传染损伤周围器官可能性：如甲状腺，甲状旁腺，食管损伤.10)术中损伤或需切除牺牲迷走神经、膈神经、舌下神经、副神经、面神经下颌缘支、颈交感神经、臂丛神经、耳大神经等颈部神经可能性，导致内脏功效紊乱、味觉异常、口角歪斜、转颈抬肩等上肢运动障碍、颈部皮肤麻木等.11)术后咽瘘、腮腺漏或乳糜漏、气管食管瘘、皮瓣坏死等可能性，需长期换药或再次手术等进一步处理.12)术后下咽、食管狭窄，吞咽阻塞、困难可能性.13)术后呃逆，远期气管软化，塌陷，气道造口狭窄可能性.14)呼吸道手术可诱焦虑性肺水肿和肺部并发症，如支气管炎、支气管肺炎或吸入性肺炎等肺部传染，全身衰竭.15)术后复发、局部或全身转移等可能性.16)术后可能需行进一步治疗，如再次手术、放疗、化疗等.部分喉切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后大出血可能性，并可因失血性休克、颈内静脉气栓形成等原因导致病员死亡.4)术后伤口及相关组织器官、全身并发传染可能性.5)术中因解剖变异或病变规模及严重粘连等原因导致手术无法进行或肿瘤不克不及完整切除，需终止手术或变动术式如全喉切除术.6)手术诱发全身多器官功效衰竭可能性，严重者导致死亡.7)手术需要常规行气管切开术，可出现皮下气肿、血肿、纵隔气肿和蔼胸、血气胸，气管食管瘘等并发症，并有术后气管套管脱出等危险产生之可能.8)术中操纵或术后传染损伤周围器官可能性：如甲状腺，甲状旁腺，食管损伤.9)术中损伤或需切除牺牲迷走神经、膈神经、舌下神经、副神经、面神经下颌缘支、颈交感神经、臂丛神经、耳大神经等颈部神经可能性，导致内脏功效紊乱、味觉异常、口角歪斜、转颈抬肩等上肢运动障碍、颈部皮肤麻木等.10)术后咽瘘、腮腺漏或乳糜漏、气管食管瘘、皮瓣坏死等可能性，需长期换药或再次手术等进一步处理.11)术后误吸、进食饮水呛咳可能.12)术后声嘶减轻、或因不克不及拔管导致失声可能性，术后声带粘连可能性.13)术后喉狭窄可能性，不克不及铲除气管套管，需终生带管.14)呼吸道手术可诱焦虑性肺水肿和肺部并发症，如支气管炎、支气管肺炎或吸入性肺炎等肺部传染，全身衰竭.15)术后复发、局部或全身转移等可能性.16)术后可能需行进一步治疗，如再次手术、放疗、化疗等.17)其他意外及难以预料的并发症产生之可能.颈部良性肿物切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后大出血可能性，并可因失血性休克、颈内静脉气栓形成等原因导致病员死亡.4)术后伤口及相关组织器官、全身并发传染可能性.5)术中因解剖变异或病变规模及严重粘连等原因导致手术无法进行或肿瘤不克不及完整切除，需终止手术或变动术式.6)手术诱发全身多器官功效衰竭可能性，严重者导致死亡.7)伤口并发症：出血、血肿、传染、裂开、伤口不愈合；8)术中操纵或术后传染损伤周围器官可能性：如甲状腺，甲状旁腺，食管损伤.9)术中损伤或需切除牺牲迷走神经、膈神经、舌下神经、副神经、面神经下颌缘支、颈交感神经、臂丛神经、耳大神经等颈部神经可能性，导致内脏功效紊乱、味觉异常、口角歪斜、转颈抬肩等上肢运动障碍、颈部皮肤麻木等.10)术后咽瘘、腮腺漏或乳糜漏、气管食管瘘、皮瓣坏死等可能性，需长期换药或再次手术等进一步处理.11)如肿物来源于或侵及周围腺体如腮腺、颌下腺，需视情况行腮腺、颌下腺部分或全部切除，并可能出现味觉出汗综合征、面瘫、涎腺漏等并发症；12)因术中反射性喉痉挛，或术后血肿形成，导致窒息，呼吸、心跳骤停可能性，需要时需行气管切开术抢救，并有纵隔气肿、气管食管瘘、大血管损伤、气胸、拔管困难等并发症；13)病变复发可能性；14)按照病理结果，术后可能需行进一步治疗，如再次手术、放疗、化疗等；15)如果得了高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史以及其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管意外，甚至死亡.16)其它意外及难以预料的并发症产生之可能.支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中及术后大出血、休克.4)术后伤口及相关组织器官并发传染.5)病变均有不克不及切除或只能部分切除以及术后复发的可能.6)术中情况与术前所预计情况有差别，无法持续手术，为确保病人生命平安，需停止手术.7)术中如遇原手术计划无法进行，可能调整或改动原手术计划、术者.8)支撑喉镜手术可能出现声音质量改良不明显，音色改动,颈椎、舌及粘膜、牙齿及颞颌关节损伤，如有出血，喉水肿及术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停等情况需行气管切开.9)嗓音外科手术可出现喉腔肉芽形成、软骨坏死，声门过大而误吸、声音质量欠满意或术后呼吸困难改动不明显等.10)如行双侧声带病变或息肉手术，可出现声带粘连；11)术后声嘶、咽部不适等不改良、术后复发等产生之可能.12)术后可出现呛咳.13)术后可能出现舌体麻木，短时间或长时间不克不及恢复发声之可能.14)术后病检如为恶性，需进一步治疗；15)如果得了高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史以及其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管意外，甚至死亡.16)其它意外及难以预料的并发症产生之可能.气管切开术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外及呼吸骤停等；3)诱发原有疾病好转；4)术中及术后大出血、休克.5)术后伤口传染及肺部传染减轻6)术中邻近器官、血管等组织受损.7)术中情况与术前所预计情况有差别，无法持续手术，为确保病人生命平安，需停止手术.8)术中如遇原手术计划无法进行，可能调整或改动原手术计划、术者.9)术后伤口出血及相关组织器官并发传染.10)皮下气肿、纵隔气肿和蔼胸，严重者可危及生命11)急性肺水肿和肺部并发症，如支气管炎、支气管肺炎或肺炎等12)术后气管食管瘘管形成13)术后拔管困难17)其他并发症：纵隔炎、肺不张、喉返神经瘫痪、气管内溃疡及肉芽组织形成，气栓，气管内脓痂形成阻塞呼吸道等，需要改换套管等.14)如果得了高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史以及其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管意外，甚至死亡.15)其他意外及难以预料的并发症产生之可能.中耳炎手术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管。

鼻部整形手术知情同意书

鼻部整形手术知情同意书鼻部整形手术知情同意书根据（医广美容一务管理办法）的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告知如下：一：禁忌症就医者应如实自已的既往病史告诉医生，以使医师正确判断和治疗。

尤其若有下列疾病：严重精神失常，心理障碍、重要脏器功能不全，严重血液病、全身性或手术部位感染，严重高血压、心脑血管和肝肾功能疾病、青光眼、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般不宜手术。

若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由求美者负责。

二、医疗风险(一)一般风险1、美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，看出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。

2、受医学技术发展水平所限，目前的医美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由千各人的审美不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行有效的沟通，对医疗美容手术的美容效果保特清醒的认识，以避免此类不愉快事件的发生。

3、术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患若本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4、术后肿胀时间需较长（数周－数用），淤血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。

(二)、特殊风险:1、隆鼻术:(1)协商选择假体组织，不同的材料各有优缺点。

例如硅胶可能时间长后组织变形、透亮、假体形态明显、甚至脱出体外等。

膨体、Medpor等可能感染、脱出体外，严重的需要取出。

肋软骨需要另外自身切取，可能出现血气胸等并发症。

(2)可能对隆鼻后的效果存在争议，例如高低、形态欠满意等，这些与求美者的期望过高、面部比例协调性改变和自身的条件受限有关。

(3)鼻尖整形，组织的重塑需要一段时间，部分人短时间内可能效果不肯定。

2、鼻部分或全部缺损修复术(1)选用不同的皮瓣来修复，例如额部皮瓣、鼻唇沟皮瓣、耳后皮瓣、其他远位皮瓣等，存在供区的瘢痕、形态和颜色的改变。

鼻部整形手术知情同意书

鼻部整形手术知情同意书对于鼻部整形手术，我已经阅读并理解了以下事项，并自愿同意进行手术。

我清楚地了解，鼻部整形手术涉及一定的风险和不确定性。

手术目的我希望通过鼻部整形手术来改善鼻子的外观和形状，以达到更满意的美容效果。

风险和不确定性我明白鼻部整形手术存在以下风险和不确定性：- 麻醉反应：可能出现过敏反应、呼吸困难、血压不稳定等；- 出血和血肿：手术过程中可能出血，可能出现血肿需要进一步治疗；- 感染：手术后可能发生感染，需要使用抗生素治疗；- 正常生理变化：手术后可能出现暂时的鼻塞、肿胀、疼痛等不适症状，但通常会逐渐恢复；- 不满意的结果：手术可能无法达到我的期望结果，或者可能需要进一步的修复手术。

后续治疗和恢复我明白鼻部整形手术后，我需要按照医生给出的指导进行后续治疗和恢复，包括使用药物、注意饮食和保持休息等。

我也明白，恢复的时间可能会因个人差异而有所不同。

替代选择我已经了解到，除了鼻部整形手术外，还存在其他方法和替代选择来改善鼻子的外观。

我已经考虑过这些替代选择，并决定进行鼻部整形手术。

费用和保险我明白鼻部整形手术的费用由我个人承担，包括手术费用、麻醉费用、术后治疗费用等。

我也明白医疗保险可能不会覆盖这些费用。

我愿意自行承担相关费用。

同意与授权我同意医生及其工作人员在鼻部整形手术过程中，根据他们的专业判断进行必要的治疗和操作。

我授权医生在手术中可能需要进行的其他额外手术、检查和治疗。

我已经充分理解上述内容，并用中文签署此鼻部整形手术知情同意书。

----------------------签署日期：_____________患者签名：_____________。

隆鼻术知情同意书

宁波XX医院隆鼻术知情同意书_________________________________________________________________ __患者姓名：性别：年龄：科室及病区：床号：ID号：_________________________________________________________________ __尊敬的患者、患者家属、授权委托人：您好！患者现患有疾病，需行，根据安目前病情可选择以下治疗法案：在向患方说明各种治疗方案并告知利弊后，患者基于当前病情需要，经慎重考虑，自愿选择性治疗。

就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完成列出：1、有关手术的情况；1)由于个人审美观点不同和现行医疗水平有限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)患者应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3)术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5)人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

2、手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生医疗意外及并发症但不限于：1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，消除血肿等。

2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3）瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。

瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4）术中可能损伤重要血管（颈动脉鞘）、神经（面神经、耳大神经等）造成大出血或功能障碍、形成气胸等。

5）任何手术麻醉都存在风险。

任何所用药物都可能存在副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

耳鼻咽喉科手术知情同意书(样本)资料讲解

目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (2)鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (3)鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (4)鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用） (5)常规鼻科手术知情同意书 (6)鼻前庭囊肿切除术 (7)扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管） (8)悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (9)全喉切除术知情同意书 (10)部分喉切除术知情同意书 (11)颈部良性肿物切除术知情同意书 (12)支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书 (13)气管切开术知情同意书 (14)中耳炎手术知情同意书 (15)鼓室置管术（穿刺） (16)外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术 (17)耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容） (18)耳、鼻部清创 (19)特殊操作 (20)各项活检： (21)鼻骨骨折复位 (22)扁桃体周围脓肿切开术 (23)环杓关节复位术同意书 (24)电子耳蜗手术同意书 (25)平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等 (26)气管食道异物手术同意书 (27)喉外伤清创 (28)扁桃体术后出血/咽部探查止血术 (29)腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书 (29)1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2) 由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、衰、心脏骤停、脑血管意外；3) 术中可能找不到出血点4) 术中及术后继续出血，需要再手术治疗5) 术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。

6) 术中检查发现其他病变可能7) 术后有再发出血可能8) 术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9) 术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

10) 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风甚至险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，死亡。

11) 其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

鼻部手术知情同意书(2023版)

Xxxxx医院鼻部手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关鼻部手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。

1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险：（1）整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。

（2）受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。

术前设计图仅供参考，不是手术最终效果图。

鼻手术后要严格按医嘱执行，否则有外形不佳，甚至手术失败的风险。

（3）术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本身的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右好转、淡化，但不会完全消失。

个别特殊体质患者有出现严重瘢痕增生、色素改变和瘢痕疙瘩的风险，术后瘢痕不美观且难以变平、淡化。

（4）术后肿胀时间可能较长，一般数周到数月，个别患者可能更长；瘀血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。

（5）鼻部术后可能会有阶段性通气障碍、嗅觉减退、缺失可能；术后并发空鼻综合征可能。

（6）鼻部手术入口常常位于鼻腔，易被污染，有引起感染使手术失败的可能。

患者术前需清洗干净鼻腔，术后需每日清洗切口、保持鼻腔清洁无积垢。

（7）术中如移植软骨，术后远期有软骨增生或吸收可能；术中如有截骨、骨移植，术后远期有骨质增生或吸收可能，术中如有真皮组织移植，术后远期可能有软组织增生或吸收、瘢痕粘连等可能。

（8）植入人工组织代用品和植入性医用材料(包括缝线）有发生过敏、排异反应、感染、引起骨吸收和损坏等风险，术后需定期复诊。

若发现异常反应（如红肿、疼痛、渗液、植入物外露等）务必及时就医，将植入物取出，以免产生严重后果。

过敏、排异反应是就医者个体体质所致，术前无法检测，之前所有费用将不予退回；如发生上述不良反应，所产生后续治疗费用由患者自理，就医者须事先对此充分理解。

皮肤肿物切除手术知情同意书

术中冰冻病理可能出现的风险
手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，手术中冰冻切片检查可能出现的风险和注意事项：
1．冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性，其准确率一般在95%左右。
2．一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡切片诊断。
皮肤肿物切除手术知情同意书
____________医院
皮肤肿物切除手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我因皮肤肿物需要在__________麻醉下进行皮肤肿物切除手术。
皮肤肿物切除手术：取肿物周围切口，切除肿物，缝合切口。
其他
________________________________________________________________________________
我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
手术潜在风险和对策
医生告知我皮肤肿物切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．有关手术的情况：

肿物切除手术知情同意书(完整资料).doc

2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
肿物切除手术知情同意书
***医院
肿物切除手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗建议和介绍
医生已告知我因皮肤肿物需要在麻醉下进行皮肤肿物切除术。医生还告知我，根据循证医学显示，我的病还可以选择以下治疗方法：1._____________；2._________________；3.________________。我选择：A支持医生选择的方案；B选择治疗方法__________，我的选择虽然不是医生认为最好的方案，但是因为________________原因，我还是必须坚持，我愿意承担由此产生术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

隆鼻手术知情同意书

5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6）任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
（二）特殊风险
1.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
三、患方意见
（一）患方知情
1.?????????我理解任何手术和麻醉都存在风险。
2.?????????我的医生已经告知我所选择的（手术/治疗/操作名称）可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
3.?????????我（同意/不同意）在（手术/治疗/操作名称）医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
（一）一般风险
1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
第三军医大学西南医院隆鼻手术知情同意书
科室
病区
床号
住院号
ID号
姓名
性别

鼻部整形手术知情同意书

鼻部整形手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您决定接受鼻部整形手术之前，请您仔细阅读以下内容，以加深对鼻部整形手术的了解，并且确认您对手术相关事宜的知情同意。

一、手术目的鼻部整形手术旨在改善鼻子外部形态，包括但不限于鼻梁高低、鼻尖形状、鼻翼大小等方面。

手术将通过某种或多种整形技术，对您的鼻子进行修复和改进，从而达到您期望的外形效果。

二、手术风险任何手术都存在一定的风险，包括但不限于以下情况：1.麻醉风险：麻醉药物可能对某些患者产生不良反应，包括过敏反应、呼吸困难等。

2.术后感染：由于手术切口导致感染的风险，需要术后密切观察和提前预防，同时正确使用抗生素。

3.鼻部伤害：手术过程中可能损伤鼻部周围的组织和器官，可能导致暂时的或永久的功能障碍，如鼻塞、嗅觉减退等。

4.出血和血肿：手术中及术后可能出现出血或血肿，需要及时处理，必要时进行引流排除。

5.瘢痕和愈合问题：手术切口可能产生瘢痕，术后愈合可能出现异常反应，如红肿、疼痛等。

6.异物排斥：手术中植入的异物可能被身体排斥，需要进一步处理或更换。

7.鼻孔不对称和变形：手术结果可能导致鼻孔不对称或整体形态变化。

三、术前检查和准备在您确定接受手术之前，医生将对您进行鼻部的详细检查，并了解您的病史、用药情况等。

您需要配合医生完成相关检查，并根据医嘱提前停用或调整某些药物，以减少手术风险。

四、术后护理和注意事项手术结束后，医生会为您安排适当的恢复和护理计划。

请您注意以下事项：1.术后休息：手术后适当休息，避免剧烈运动或剧烈活动，保持鼻部正常的休息状态。

2.用药指导：按医生的指导正确使用和使用抗生素、止痛药等药物，以减轻术后不适和防止感染。

3.冷敷和水洗：适当使用冷敷物和医生指定的温开水进行鼻部冲洗，以减轻疼痛、红肿和减少鼻腔分泌物。

4.注意饮食：手术后请遵循医生建议的饮食方案，并避免进食刺激性食物，以减少不适感和促进伤口愈合。

5.注意防晒：手术后一段时间内避免阳光直射，使用防晒霜来保护您的皮肤。

医院知情同意书-隆鼻手术知情同意书

隆鼻手术知情同意书
****医院
隆鼻手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗建议ห้องสมุดไป่ตู้介绍
医生已告知我需要在麻醉下进行隆鼻术（假体植入）。
隆鼻术（假体植入）：取鼻前庭切口，雕塑并植入假体，缝合切口。
手术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
3、特殊风险：
1)鼻假体移位，需手术取出，费用自理。
2)发生假体排异反应、感染，局部皮肤坏死，假体脱出、外露，需手术取出，费用自理。
3）术后效果不满意，不完全对称。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

医院知情同意书-鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液等；
3)心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
4)检查/术中、检查/术后大出血，眶周血肿，鼻中隔血肿，严重者可致休克，危及生命；
5)术中因解剖位置及关系变异变更术式；
6)术中损伤神经、血管及邻近器官，如鼻中隔穿孔、硬脑膜损伤（致硬脑膜出血、脑脊液耳漏、颅内感染）__________________________；
7)颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；
8)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；并发眶内蜂窝组织炎、鼻中隔脓肿；
____________________________________________________________________。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
9)嗅觉障碍；
10)鼻腔通气过度或继发性萎缩性鼻炎；
11)术后鼻腔粘连Байду номын сангаас鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；
12)术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明；
13)病灶切除不全，或肿瘤残体存留；
14)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；
15)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

耳鼻咽喉科手术知情同意书(样本)

目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (2)鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (3)鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (4)鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用） (5)常规鼻科手术知情同意书 (6)鼻前庭囊肿切除术 (7)扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管） (8)悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (9)全喉切除术知情同意书 (10)部分喉切除术知情同意书 (11)颈部良性肿物切除术知情同意书 (12)支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书 (13)气管切开术知情同意书 (14)中耳炎手术知情同意书 (15)鼓室置管术（穿刺） (16)外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术 (17)耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容） (18)耳、鼻部清创 (19)特殊操作 (20)各项活检： (21)鼻骨骨折复位 (22)扁桃体周围脓肿切开术 (23)环杓关节复位术同意书 (24)电子耳蜗手术同意书 (25)平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等 (26)气管食道异物手术同意书 (27)喉外伤清创 (28)扁桃体术后出血/咽部探查止血术 (29)腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书 (29)鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。

6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。