医院常用表格、知情同意书大全

xxxx 医院

病程记录

姓名：王明科别：内科床号： 1 住院

号：A00000

2014-05-17 13:47:23 首次病程记录（诊断分析记录）

姓名：王明性别：男年龄：费别：住院号：

A00000

入院日期：2014-05-17 13:47

病例特点：

初步诊断：

诊断依据：

诊断分析：

诊疗计划：

经治医生：镇职工基本医疗保险；□2.城镇居民基

本医疗保险；□3.新农合；□4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科办理

有关手续并享受有关政策待遇，若超过2天，依照有关政策无法再办理。以上

情况我已知情，并在2天内办理手续，超时自负。以上内容，本人作为承担医

疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行

各项要求。

1、患者本人签名：

2、代理人签名

3、与患

者关系

3、单位负责人签名：职务工

作单位

医师签名：/

日期：

2014-05-17

xxxx 医院

患者病情知情书

姓名：王明性别：男年龄：床号：1 科室：内科

入院时间：2014-05-17 13:47:23 住院号：A00000 你好！

我是本科症状体征转归：

2. 辅助检查结果：

3. 治疗效果判断：

出院诊断：

出院医嘱：

1. 出院带药：

2. 给病人建议：

3. 复诊时间：

经治医生：/ 手签：

记录时间：2014-05-17

上级医师：/ 手签：

记录时间：2014-05-17

xxxx 医院

出院证

姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000

单位：身份：

入院日期：2014-05-17 出院日期：住

院天数：天

治疗经过：

出院情况：

重要检查结果：

出院诊断：

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

出院医嘱：

上级医师：/ 经治医师：/

昆明亚

东医院

（科室

专用章）

2014年05

月17日

xxxx 医院

会诊单

姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1 住院号：A00000

单位：

类型：□急会诊□普通会诊□多科会诊□院外会诊

临床诊断：

病历摘要：

会诊目的：

应邀会诊科室：/

经治医生：/

2014年05月17日会诊意见：

会诊医生：

年月日

xxxx 医院

会诊单

姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1 住院号：A00000

单位：

类型：□急会诊□普通会诊□多科会诊□院外会诊

临床诊断：

病历摘要：

会诊目的：

应邀会诊科室：/

经治医生：/

2014年05月17日会诊意见：

会诊医生：

xxxx 医院

病危通知书

姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1 住院号：A00000

单位：

临床诊断：

病情预后：病情重，预后差。

通知时间：2014-05-17 13:50

经治医生：/ 手签：

患者本人或亲属意见：已知患者目前病危程度，以及下一步病情可能的预后，并表示理解，愿意积极配合医院的抢救治疗。

患者亲属/监护人或组织负责人签名：

代表人与患者的关系：

签字人单位：签字人身份证号码：

年月日

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急危重症病人终止治疗、出院、转院志愿书

姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1 住院号：A00000

单位：

临床诊断：

可能发生的危险：终止治疗可造成病人死亡，出院可能使病人病情加重，

恶化或死亡，转院途中可能使病人病情加重，恶化或死亡，已将可能发生的各

种危险祥细向患者本人、患者亲属作了解释，并采取积极的救治措施，患者本

人、患者亲属坚决要求终止治疗、出院、转院。

谈话医师：/

2014 年 05 月 17 日

患者本人或亲属意见：经慎重考虑，强烈要求仅采用药品治疗，不采用仪

器设备维持治疗、终止治疗、出院、转院。对可能发生的危险明知，一切后果

自负，与医院无关。

患者本人签名：代表人签

名：

代签人与患者的关系：

签字人单位：

签字人身份证号码：

年

月日

注：本同意书由患者本人签字。患者不具备完全民事能力时，应由其法定

代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字。

xxxx 医院

抢救计划

姓名：王明科室：内科床号：1 住院号：A00000

入院时间：2014-05-17 13:47

病例特点：

临床诊断：

报病危时间：2014-05-17 13:59

抢救措施：

1. 严密观察病情变化并记录：呼吸、脉搏、血压、神志；