留置胃管知情同意书

科室：内科病区：一病区床号：22 住院号：150025

下胃管告知书

根据患者目前病情，需要插胃管，在插胃管过程中可能会出现以下风险，现特告知如下：

一：胃肠道并发症：出现恶心、呕吐，消化或吸收不良、便秘、腹泻、腹胀与肠痉挛等。

二：机械性并发症：鼻咽部及食管黏膜损伤、鼻胃管堵塞，脱管，下胃管不顺利等。

三：下胃管过程中出现损伤，造成出血，引起呼吸心跳停止。

四：下胃管过程中刺激，诱发冠心病，心律失常，危及生命。

五：代谢性并发症：水代谢异常，糖代谢异常，维生素缺乏，电解质和微量元素异常。

六：感染性并发症：吸入性肺炎、营养液污染等。

七：可能出现其他无法预计的意外。

一旦发生上述问题，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。

医师签名：

患者签名：

患者家属签名：

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