胃管插管知情同意书

瓯北城市新区医院

胃管置入术知情同意书

患者姓名性别年龄病历号签署日期

疾病介绍和治疗建议：

医务人员已告知我患有_____________，需要进行胃管置入术。

胃管置入术目的：□洗胃：以清除胃内毒物，减少毒物吸收。□鼻饲：患者不能由口进食物、水和药物，为保证患者能摄入足够的蛋白质与热量及治疗中所需服用的药物。□胃肠减压：利用吸引的原理，帮助患者将积聚于胃肠道内的气体和液体排出，从而降低胃肠道内的压力及张力.

手术潜在风险和对策：

我理解在插胃管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症，尤其是对患有心脑血管疾患、胃溃疡、食道静脉曲张及食道肿瘤等患者，风险性可能加大，严重者可危及患者生命。

1、鼻腔出血

2、恶心、呕吐，甚至造成误吸或窒息，甚至死亡。

3、刺激迷走神经引起心率失常甚至呼吸心跳骤停

4、各种原因导致的插管失败、咽喉部粘膜损伤

5、可导致胃出血或胃穿孔

对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险。

一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。

医生陈述：

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名

患者知情选择：

医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受胃管置入术。

患者签名如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系