陈嘉映：医术与医德

陈嘉映：医术与医德医术与医德人类活动有些靠近取效一端，有些靠近游戏一端。

各种各样的绘画，取效的程度不同，但笼统说来，绘画以及其他艺术，比较靠近游戏一端；另外一些活动，比如行医，则靠近取效一端。

行医是手段，目的在于治病救人，或造就最广义的健康。

“为艺术而艺术”这话你能听懂，不管你是否赞同，却从没听说过“为行医而行医”。

行医虽然明显是取效的活动，但像大多数人类活动一样，行医的效果并不是单义的；因此，医疗不能只遵行程式，医疗过程中时时需要新判断；好医生不仅要有好技术，还要有医德；他行医也不只是为了挣钱，行医这种活动本身给他带来生命的意义。

为了说明我想说明的，下面的议论常以中医这样的传统医学为例。

我对中医以及医学了解不多，好在我并不是要讲医学，只是用它来举例，涉及的是些常识，应不至于太离谱。

一我请郎中，上医院，是为了治病，医生好不好，要看他是不是把我的病治好了。

但这不是整个故事。

大家知道，现在抱怨最多的不是治疗效果，而是抱怨看病难看病贵。

你拉稀，验血验尿然后五脏六腑做了B超，脑部做了CT，折腾好几天，花了万儿八千，拉稀治好了，或许还没开始治就好了。

高干病房的医生，也许完全不用考虑医疗费用。

但我想象过去的郎中，他考虑你花多少钱，并不亚于考虑你的病能不能治好。

病人家财万贯还是一贫如洗？——《黄帝内经》有言：“贵贱贫富，各异品理。

”郎中大概不能让你倾家荡产把你的脚气治好。

有一种药治疗脚气更有效，但十分昂贵，我们多半不会去用，实际上，由于很少有机会使用这种药，它不大可能被找到，找到了也很容易失传。

买点儿什么花多少钱合适，这当然不限于求医治病，但在治病这事儿上更加突出。

病来如山倒，我们平常买东西则比较从容；个体健康的“价格”极难衡量，不像平常买东西可以货比三家；治疗的效果尚在未定之天，不像买橘子可以先尝一尝；该怎么治病，多半只能依赖大夫的判断，而病人和大夫之间几乎永远存在信息不对称的情势。

回过头来单说治疗效果，它也不等于治愈率。

一位名医，很多疑难杂症来求医，病危病重的来求医，就算他神，他的治愈率也比不过一个治疗普通感冒拉稀的郎中。

治疗效果还牵涉到其他很多事情。

尽量保住乳腺癌患者的乳房，是不是疗效的一部分？该冒致死之险把一个病人治愈，还是取“保守疗法”听任病人落个终身残疾？为此还得考虑病人是老人还是少年，而不能“见病不见人”——折腾个天翻地覆，把个风烛残年身上的某种病根除了，有啥意义？除了治疗，还有与病人的沟通。

求医，不止是有了病想把病治好，经常，求医人想了解自己有没有病，这病有多要紧，都有哪些治疗或控制办法，或泛泛想了解跟某种身体不适相关的一般情况。

我这里那里不舒服，不一定算得病，需要的不是治疗，而是依照良好的建议调整自己的生活习惯。

得了小病，也许我用不着理睬它。

严重些的病，我想知道治好这病麻烦不麻烦，要花多少钱。

要命的病呢？不一定治得了，我最关心的也不一定是怎么千方百计治好这病，而是自己走前还有多久，还来得及安排点儿什么。

不少时候，病人想知道这些的愿望并不亚于把病治好的愿望。

这些，从前比现在更突出些——我甚至猜想，无论得个大病小病，都要玩了命把它治好，这是相当晚近的习俗，由患者、医生、医疗制度合力造成。

在现代医院里，医学能做到什么医生就去做什么，这倒有点儿“为行医而行医”的意思。

一位医生自问：“生命不息治疗不止，让人心生几分沮丧，治疗有何意义？”行医是跟人打交道的。

医学史专家张大庆引用西人所云Medicine is an art之后说，“请注意，这里用的是art，而不用skill或craft，行医是需要用心和用情的，而不只是简单地靠技巧。

”跟画画相比，行医的确十分靠近取效一端，但它在很大程度上仍然是一种艺术。

让患者了解他的身体和疾病，利用自己的专业知识和行医经验，帮助患者以更加合情合理的方式对待疾病，这些也该是行医的一部分。

反过来，医生那份冷漠，那份不耐烦，那份字迹古怪的诊断书，没少让患者抱怨。

嘿嘿，刚刚写到这里，读到名医顾晋在全国人大上的讲话，说是“80%的医患纠纷，不是医疗差错，而是沟通问题”；他接着说，“我的经验是，做医生，很多时候情商比智商重要。

”从狭义的疗效着眼，现代医疗的确进步很大，但在与病人沟通等不少方面，恐怕没多少进步，说不定还不如从前。

二现在的医疗效果比以往大大提高了，但到底能治好多少病，仍难定论。

一位名叫特鲁多的美国医生，他的墓志铭是：“To cure sometimes，to relieve often，to comfort always.”（有时去治愈；经常去减轻；总是去慰藉）。

治病当然是个技术活儿，但行医不仅要靠医术，同样要靠医德。

贫富患者一视同仁，减轻患者痛苦，尽量保持患者的生存质量，保护患者的隐私，维护患者的尊严，这些都要求医生有德，更不用说不用假药和多余的药、不侵犯患者这些更基本的要求。

流传千古的希波克拉底誓言，全篇所涉都是医德。

这里还不是泛泛谈论有德，医生需具备特有的德性。

我们都知道，一个行当有一个行当特需的才能，但说到德性，今人广受普遍主义影响，似乎所有人都应该具备同样的德性。

这显然不合于我们实际生活中的感知。

粗说，每个业行有它格外重要的德性。

政治家需要大度，俗话说“宰相肚里能撑船”。

学问家需要自甘寂寞。

说得远一点儿，盗亦有道。

冷兵器时代的战士，他的首要德性当然是勇敢。

相较之下，医生更应具备的德性是富有同情心、冷静和审慎，这还包括富有同情心与冷静审慎的相当困难的结合。

当然不是说，每个业行各自封闭，它们各自的德性不相通融。

相反，没有哪种德性单属于一个业行。

有些业行，就它们所需要的德性而言，比较接近，优秀的将军、政治家、企业家身上有很多相近的品质，优秀的学者有几分像修行人。

有些德性几乎遍布所有业行，最突出的例子，对，又是勇敢——人们自古以来把勇敢视作“通行的美德”。

举报不法者多半需要勇气，有些政治决断更需要勇气，即使从事学术，也需要“追求真理的勇气”。

维特根斯坦甚至说，天才在于才能中有种勇气。

不过，勇敢在不同业行有不同的分量。

在某种延伸的意义上，医生也需要勇敢，但它在行医这个业行里不像同情、冷静、审慎那样突出。

从反面说，贪婪在哪里都是恶品，但比起商人，医生身上更容它不得——在突来的寒天里把柴煤的价格抬到最高价位固然可恨，医生若乘病人之危把医药费用抬到最高限度，那真正是丧尽天良了。

在一个目标单一的活动中，从事者只要技术高明就能胜出，但在多数人类活动中，优异的成就既依赖特定的才能，也依赖特定的德性。

而且，才与德常常连在一起难解难分。

双方格斗，当然要看谁技高一筹，但勇气也是制胜的因素，甚至有“狭路相逢勇者胜”的俗语；若更深一层说来，格斗技术一开始就跟勇敢连在一起——一个懦夫学不到高超的格斗技巧，就像心浮气躁的人学不成出色的外科大夫。

更宽泛说，要在一个业行达至优异，他必定要热爱这个业行——这个业行引发他的热情，调动着他的心智。

虽然我们不愿把才与德混为一谈，但在相当程度上，在一位优秀的从业者那里，他的优异技术跟他的性情和品德连在一起，跟他整个的人连在一起。

画出好画，不只依赖良好的绘画技巧，并且依赖于画家的气度、见识、一般的感受力等等，此陆游所谓：汝等欲学诗，功夫在诗外。

优异技术与整个人连在一起，这一点在古时候更为明显，乃至于arete这个古希腊词不分才与德，意思就是卓尔不群的才德。

社会的演进倾向于尽量把技术从整体活动中独立出来，以便脱离开这个那个具体的个人以固定程序来教授技术，施展技术。

医疗拆分成多个部门，随着专业化程度的提高，技术的学习和实施最大程度与从业人的性情和品德隔离开来。

在国外的社区医院和家庭医生那里，倒是还能依稀看到旧时行医者的情形。

但即使在高度专业化的现代，技术仍不是一切，每一个业行都有自己的职业道德，没有它，这个行当无法维持下去。

三艺术比较接近于游戏，实际上我们常把艺术说成游戏，但艺术也有功效。

另一方面，医疗是取效的活动，但医疗的效果并不能从正确诊治这个单一的目的来衡量；而且，医疗的目的不断改变——“何为健康”不仅随着其他社会观念改变，它也随着医疗自身的发展改变。

营养不良（维生素的发现）、整容整形、器官移植、变性、试管婴儿，一样一样纳入了医疗范围之内。

“心理健康”也是一个突出的例子。

这些外向效用之外，医生的所作所为还有内向的效用。

一位医生品行高尚，知识渊博，论理通达，这些不一定如数反映在他的疗效上，但对医疗这个业行本身却有促进提高之功。

这些不仅影响我们对这位医生的评价，也影响我们对医疗这个业行的感知。

由于以上种种，行医形成了一个多多少少自主的实践传统。

行医不仅需要独特的技能，而且要求特定的德性。

医学生不限于学会这种疗法这种药物会有何种疗效，他还需要学知在当今时代行医与一般健康观念及其他社会观念的关系，学会在医疗过程中怎样平衡各种因素，例如治什么病人的什么病值什么样的风险，值得让病人支付多少费用等等。

只与病人面对，他做不出这些判断，他得看看同行一向都怎么做，他得了解这个业行的一般行为方式。

概括言之，他需要依托一个传统来培养特定的德性，做出某些判断，采用某些做法。

这在过去更加明显。

那时候没有发达的生理学药物学等等来帮助从医者判断治疗方式是否科学，没有广泛的统计来帮助他判断疗效，学医差不多就是，郎中爸爸怎么做他就怎么做，前辈同行怎么做他就怎么做。

他总体上是依循一个实践传统来行医。

关于实践传统，我还要慢慢展开来谈。