陈嘉映：医术与医德

陈嘉映：医术与医德

医术与医德

人类活动有些靠近取效一端，有些靠近游戏一端。各种各样的绘画，取效的程度不同，但笼统说来，绘画以及其他艺术，比较靠近游戏一端；另外一些活动，比如行医，则靠近取效一端。

行医是手段，目的在于治病救人，或造就最广义的健康。“为艺术而艺术”这话你能听懂，不管你是否赞同，却从没听说过“为行医而行医”。

行医虽然明显是取效的活动，但像大多数人类活动一样，行医的效果并不是单义的；因此，医疗不能只遵行程式，医疗过程中时时需要新判断；好医生不仅要有好技术，还要有医德；他行医也不只是为了挣钱，行医这种活动本身给他带来生命的意义。

为了说明我想说明的，下面的议论常以中医这样的传统医学为例。

我对中医以及医学了解不多，好在我并不是要讲医学，只是用它来举例，涉及的是些常识，应不至于太离谱。

一

我请郎中，上医院，是为了治病，医生好不好，要看他是不是把我的病治好了。但这不是整个故事。大家知道，现在抱怨最多的不是治疗效果，而是抱怨看病难看病贵。你拉稀，验血验尿然后五脏六腑做了B超，脑部做了CT，折腾好几天，花了万儿八千，拉稀治好了，或许还没开始治就好了。高干病房的医生，也许完全不用考虑医疗费用。但我想象过去的郎中，他考虑你花多少钱，并不亚于考虑你的病能不能治好。病人家财万贯还是一贫如洗？——《黄帝内经》有言：“贵贱贫富，各异品理。”郎中大概不能让你倾家荡产把你的脚气治好。有一种药治疗脚气更有效，但十分昂贵，我们多半不会去用，实际上，由于很少有机会使用这种药，它不大可能被找到，找到了也很容易失传。

买点儿什么花多少钱合适，这当然不限于求医治病，但在治病这事儿上更加突出。病来如山倒，我们平常买东西则比较从容；个体健

康的“价格”极难衡量，不像平常买东西可以货比三家；治疗的效果尚在未定之天，不像买橘子可以先尝一尝；该怎么治病，多半只能依赖大夫的判断，而病人和大夫之间几乎永远存在信息不对称的情势。

回过头来单说治疗效果，它也不等于治愈率。一位名医，很多疑难杂症来求医，病危病重的来求医，就算他神，他的治愈率也比不过一个治疗普通感冒拉稀的郎中。治疗效果还牵涉到其他很多事情。尽量保住乳腺癌患者的乳房，是不是疗效的一部分？该冒致死之险把一个病人治愈，还是取“保守疗法”听任病人落个终身残疾？为此还得考虑病人是老人还是少年，而不能“见病不见人”——折腾个天翻地覆，把个风烛残年身上的某种病根除了，有啥意义？

除了治疗，还有与病人的沟通。求医，不止是有了病想把病治好，经常，求医人想了解自己有没有病，这病有多要紧，都有哪些治疗或控制办法，或泛泛想了解跟某种身体不适相关的一般情况。我这里那里不舒服，不一定算得病，需要的不是治疗，而是依照良好的建议调整自己的生活习惯。得了小病，也许我用不着理睬它。严重些的病，我想知道治好这病麻烦不麻烦，要花多少钱。要命的病呢？不一定治得了，我最关心的也不一定是怎么千方百计治好这病，而是自己走前还有多久，还来得及安排点儿什么。不少时候，病人想知道这些的愿望并不亚于把病治好的愿望。这些，从前比现在更突出些——我甚至猜想，无论得个大病小病，都要玩了命把它治好，这是相当晚近的习俗，由患者、医生、医疗制度合力造成。在现代医院里，医学能做到什么医生就去做什么，这倒有点儿“为行医而行医”的意思。一位医生自问：“生命不息治疗不止，让人心生几分沮丧，治疗有何意义？”

行医是跟人打交道的。医学史专家张大庆引用西人所云Medicine is an art之后说，“请注意，这里用的是art，而不用skill或craft，行医是需要用心和用情的，而不只是简单地靠技巧。”跟画画相比，行医的确十分靠近取效一端，但它在很大程度上仍然是一种艺术。让患者了解他的身体和疾病，利用自己的专业知识和行医经验，帮助患者以更加合情合理的方式对待疾病，这些也该是行医的一部分。反过来，医生那份冷漠，那份不耐烦，那份字迹古怪的诊断书，没少让患

者抱怨。嘿嘿，刚刚写到这里，读到名医顾晋在全国人大上的讲话，说是“80%的医患纠纷，不是医疗差错，而是沟通问题”；他接着说，“我的经验是，做医生，很多时候情商比智商重要。”从狭义的疗效着眼，现代医疗的确进步很大，但在与病人沟通等不少方面，恐怕没多少进步，说不定还不如从前。

二

现在的医疗效果比以往大大提高了，但到底能治好多少病，仍难定论。一位名叫特鲁多的美国医生，他的墓志铭是：“To cure sometimes，to relieve often，to comfort always.”（有时去治愈；经常去减轻；总是去慰藉）。

治病当然是个技术活儿，但行医不仅要靠医术，同样要靠医德。贫富患者一视同仁，减轻患者痛苦，尽量保持患者的生存质量，保护患者的隐私，维护患者的尊严，这些都要求医生有德，更不用说不用假药和多余的药、不侵犯患者这些更基本的要求。流传千古的希波克拉底誓言，全篇所涉都是医德。

这里还不是泛泛谈论有德，医生需具备特有的德性。我们都知道，一个行当有一个行当特需的才能，但说到德性，今人广受普遍主义影响，似乎所有人都应该具备同样的德性。这显然不合于我们实际生活中的感知。粗说，每个业行有它格外重要的德性。政治家需要大度，俗话说“宰相肚里能撑船”。学问家需要自甘寂寞。说得远一点儿，盗亦有道。冷兵器时代的战士，他的首要德性当然是勇敢。相较之下，医生更应具备的德性是富有同情心、冷静和审慎，这还包括富有同情心与冷静审慎的相当困难的结合。

当然不是说，每个业行各自封闭，它们各自的德性不相通融。相反，没有哪种德性单属于一个业行。有些业行，就它们所需要的德性而言，比较接近，优秀的将军、政治家、企业家身上有很多相近的品质，优秀的学者有几分像修行人。有些德性几乎遍布所有业行，最突出的例子，对，又是勇敢——人们自古以来把勇敢视作“通行的美德”。举报不法者多半需要勇气，有些政治决断更需要勇气，即使从事学术，也需要“追求真理的勇气”。维特根斯坦甚至说，天才在于

才能中有种勇气。不过，勇敢在不同业行有不同的分量。在某种延伸的意义上，医生也需要勇敢，但它在行医这个业行里不像同情、冷静、审慎那样突出。从反面说，贪婪在哪里都是恶品，但比起商人，医生身上更容它不得——在突来的寒天里把柴煤的价格抬到最高价位固然可恨，医生若乘病人之危把医药费用抬到最高限度，那真正是丧尽天良了。

在一个目标单一的活动中，从事者只要技术高明就能胜出，但在多数人类活动中，优异的成就既依赖特定的才能，也依赖特定的德性。而且，才与德常常连在一起难解难分。双方格斗，当然要看谁技高一筹，但勇气也是制胜的因素，甚至有“狭路相逢勇者胜”的俗语；若更深一层说来，格斗技术一开始就跟勇敢连在一起——一个懦夫学不到高超的格斗技巧，就像心浮气躁的人学不成出色的外科大夫。更宽泛说，要在一个业行达至优异，他必定要热爱这个业行——这个业行引发他的热情，调动着他的心智。

虽然我们不愿把才与德混为一谈，但在相当程度上，在一位优秀的从业者那里，他的优异技术跟他的性情和品德连在一起，跟他整个的人连在一起。画出好画，不只依赖良好的绘画技巧，并且依赖于画家的气度、见识、一般的感受力等等，此陆游所谓：汝等欲学诗，功夫在诗外。

优异技术与整个人连在一起，这一点在古时候更为明显，乃至于arete这个古希腊词不分才与德，意思就是卓尔不群的才德。社会的演进倾向于尽量把技术从整体活动中独立出来，以便脱离开这个那个具体的个人以固定程序来教授技术，施展技术。医疗拆分成多个部门，随着专业化程度的提高，技术的学习和实施最大程度与从业人的性情和品德隔离开来。在国外的社区医院和家庭医生那里，倒是还能依稀看到旧时行医者的情形。但即使在高度专业化的现代，技术仍不是一切，每一个业行都有自己的职业道德，没有它，这个行当无法维持下去。

三

艺术比较接近于游戏，实际上我们常把艺术说成游戏，但艺术也