养老院健康档案
长者院老人入住健康档案
长者院老人入住健康档案
背景
随着人口老龄化的加剧，越来越多的老年人选择入住长者院。
而这些老人通常都需要特别的护理和照顾。
为了更好地提供服务，
保障老人的健康和安全，长者院需要建立老人入住健康档案。
健康档案的内容
老人入住健康档案应当至少包括以下内容：
- 老人个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、
联系方式、紧急联系人信息等；
- 健康状况，包括老人的常见疾病、服药情况、过敏史、疫苗
接种情况、身高、体重、血压等；
- 生活能力和认知状况，包括老人的自理能力、意识清晰度、
记忆力、沟通能力、视力和听力等；
- 心理和社交状况，包括老人的心理健康状况、是否存在抑郁、焦虑等心理问题、嗜好、社交圈等。
健康档案的管理
长者院应当建立健康档案管理制度，明确健康档案的管理责任和流程。
管理制度应当包括以下内容：
- 确定健康档案管理人员和工作职责；
- 规范健康档案的建立、管理、保护和使用流程；
- 确定健康档案信息安全管理措施；
- 确定健康档案的保存期限和处理方式。
结论
建立老人入住健康档案是长者院为提高服务质量，保障老人健康和安全做出的重要举措。
长者院应当建立健康档案管理制度，规范健康档案管理流程，并确保老人的隐私安全。
同时，定期更新健康档案，及时记录老人的健康状况，为老人的照护提供有力支撑。
养老院老年人健康评估档案
养老院老年人健康评估档案1. 背景随着人口老龄化趋势的加剧，养老院成为了许多老年人的主要居住选择。
为了确保养老院的老年人能够获得适当的护理和医疗服务，养老院需要建立健康评估档案，以综合评估老年人的健康状况和需求。
2. 目的养老院老年人健康评估档案旨在收集、整理和记录老年人的健康信息，以便养老院可以更好地了解老年人的健康状况，制定个性化的护理计划，并提供相应的医疗服务。
该档案还可用于老年人的跟踪监测和评估效果，以便不断优化服务。
3. 内容养老院老年人健康评估档案应包括以下内容：3.1 个人信息记录老年人的基本个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。
3.2 健康史记录老年人的过往疾病史、手术史、药物使用史等与健康状况相关的信息。
还应包括家族病史，如遗传性疾病或其他与老年人健康相关的家族成员状况。
3.3 生活方式记录老年人的日常生活方式，包括饮食惯、作息规律、体育锻炼等。
这些信息有助于评估老年人的生活质量和健康风险因素。
3.4 心理状况评估老年人的心理健康状况，包括认知能力、自理能力、情绪状态等。
这些信息有助于确定老年人的心理护理需求和提供相应的支持。
3.5 体格检查记录老年人的身体检查结果，包括血压、心率、体重指数等。
此外，还应包括皮肤状况、视力听力等检查结果，以全面评估老年人的身体健康状况。
3.6 其他评估工具根据实际情况，养老院可以选择适当的评估工具，如老年人生活质量评估表、疼痛评估工具等，以补充评估档案内容并提供更全面的健康评估。
4. 保密与使用养老院应确保老年人健康评估档案的保密性，妥善保存老年人的个人健康信息。
只有养老院的授权人员才能访问和使用这些档案，且仅限于护理、医疗和相关服务目的。
5. 总结养老院老年人健康评估档案是关键的工具，用于综合评估老年人的健康状况和需求。
它能帮助养老院制定个性化的护理计划、提供相应的医疗服务，并跟踪监测老年人的健康状况。
养老院应确保评估档案的保密性，并遵守相关法律法规。
养老院健康档案模板
老年人健康档案姓 名：建档日期：基本信息基本 信息 姓 名： 性 别：□男 □女 出生日期： 年 月 日年 龄： 岁 国 籍：出生地： 省（区、市） 市 区籍 贯： 省（区、市） 市 民族：身份证号：婚 姻：□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 □其他现 住 址： 省（区、市） 市 区（县）电话： 邮编：户口地址： 省（区、市） 市 区（县） 邮编： 原工作单位： 职业：监护人姓名： 关系： 电话： 单位：付费 方式 □城镇职工基本医疗保障 □城乡居民基本医疗保险 □贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他社会保险 □其他入住机构时间： 年 月 日 离开机构时间： 年 月 日 住机构 天入住机构时身体状况离开机构时身体状况离开机构原因：□回家 □转其他养老机构 □转院就医 □死亡 □其他签名：年 月 日健康体检记录姓名： 性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日 民族： 文化程度： 入住方式：□步行 □轮椅 其他：□拐杖 □助行器 □假肢 □费用支出方式：□职工医保 □居民医保 □大病统筹 □商业保险 □公费 □自费平时就医情况：医院门诊 医院住院 社区医院症状：□无症状 □头痛 □头晕 □心悸 □胸痛 □慢性咳嗽 □咳嗽 □呼吸艰难 □多饮 □多尿 □体重下降 □乏力 □关节肿痛 □视力含糊 □手脚麻木 □尿急 □尿痛 □便秘 □腹泻□恶心呕吐 □眼花 □耳鸣 □乳房胀痛 □其他：病史既往史：□无□有：家族史：□无□有： 过敏史：□无□有：普通状况及生活方式生活自理能力□可自理 □轻度依赖 □中度依赖 □不能自理认知功能 □粗筛阴性 □粗筛阳性 情感状态□粗筛阴性 □粗筛阳性 饮食□普食 □软食 □吞咽艰难 □饮水呛咳 □鼻饲 □其他：二便 □正常 □便秘 □排尿艰难 □留置尿管 □其他：睡眠□正常 □睡眠艰难 □早醒 □夜间吵闹 □其他：体格检查T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 意识：□清醒 □嗜睡 □恍忽 □昏睡□昏迷皮肤□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □色素沉着 □其他巩膜□正常 □黄染 □充血 □其他淋巴结□未触及 □锁骨上 □腋窝 □其他眼部□正常 □异常耳部□正常 □异常口咽口唇：□红润 □苍白 □发干 □皲裂□疱疹齿列：□正常 □缺齿 □龋齿 □义齿咽部：□无充血 □充血 □淋巴滤泡增生 口咽部病情：胸廓桶状胸：□否 □是乳房 □未见异常 □切除 □包块 □其他肺脏呼吸音：□正常 □异常罗音：□无 □干罗音 □湿罗音□其他 心脏心率次/分心律: □齐 □不齐 □绝对不齐杂音：□无 □有腹部压痛：□无 □有 包块：□无 □有 肝大：□无 □有 脾大：□无 □有 挪移性浊音：□无 □有脊柱畸形：□无 □有 四肢 畸形：□无 □有辅助检查检查报告：主要异常结果记录：（已做检查打√）□血常规 □尿常规□便常规□生化全项□腹部超声□胸片检查□心电图感染筛查：（已做筛查打√）□新冠病毒核酸检测□乙肝五项□丙肝抗体□梅毒抗体□艾滋病抗体用药情况药品名称 用法用量 其他需说明情况健康评价与指导健康评价 □体检无异常 □有异常健康指导 □建议复查 □建议转诊 □其他医师签字： 日期： 年 月 日 时健康体检记录姓名： 性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日 民族： 文化程度： 入住方式：□步行 □轮椅 其他：□拐杖 □助行器 □假肢 □费用支出方式：□职工医保 □居民医保 □大病统筹 □商业保险 □公费 □自费平时就医情况：医院门诊 医院住院 社区医院症状：□无症状 □头痛 □头晕 □心悸 □胸痛 □慢性咳嗽 □咳嗽 □呼吸艰难 □多饮 □多尿 □体重下降 □乏力 □关节肿痛 □视力含糊 □手脚麻木 □尿急 □尿痛 □便秘 □腹泻□恶心呕吐 □眼花 □耳鸣 □乳房胀痛 □其他：病史既往史：□无□有：家族史：□无□有： 过敏史：□无□有：普通状况及生活方式生活自理能力□可自理 □轻度依赖 □中度依赖 □不能自理认知功能 □粗筛阴性 □粗筛阳性 情感状态□粗筛阴性 □粗筛阳性 饮食□普食 □软食 □吞咽艰难 □饮水呛咳 □鼻饲 □其他：二便 □正常 □便秘 □排尿艰难 □留置尿管 □其他：睡眠□正常 □睡眠艰难 □早醒 □夜间吵闹 □其他：体格检查T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 意识：□清醒 □嗜睡 □恍忽 □昏睡□昏迷皮肤□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □色素沉着 □其他巩膜□正常 □黄染 □充血 □其他淋巴结□未触及 □锁骨上 □腋窝 □其他眼部□正常 □异常耳部□正常 □异常口咽口唇：□红润 □苍白 □发干 □皲裂□疱疹齿列：□正常 □缺齿 □龋齿 □义齿咽部：□无充血 □充血 □淋巴滤泡增生 口咽部病情：胸廓桶状胸：□否 □是乳房 □未见异常 □切除 □包块 □其他肺脏呼吸音：□正常 □异常罗音：□无 □干罗音 □湿罗音□其他 心脏心率次/分心律: □齐 □不齐 □绝对不齐杂音：□无 □有腹部压痛：□无 □有 包块：□无 □有 肝大：□无 □有 脾大：□无 □有 挪移性浊音：□无 □有脊柱畸形：□无 □有 四肢 畸形：□无 □有辅助检查检查报告：主要异常结果记录：（已做检查打√）□血常规 □尿常规□便常规□生化全项□腹部超声□胸片检查□心电图感染筛查：（已做筛查打√）□新冠病毒核酸检测□乙肝五项□丙肝抗体□梅毒抗体□艾滋病抗体用药情况药品名称 用法用量 其他需说明情况健康评价与指导健康评价 □体检无异常 □有异常健康指导 □建议复查 □建议转诊 □其他医师签字： 日期： 年 月 日 时评估类别： □入院评估 □常规评估 □即时评估健康状况：评估结果：评估人： 评估日期：健康评估记录姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 评估类别： □入院评估 □常规评估 □即时评估健康状况：评估结果：评估类别： □入院评估 □常规评估 □即时评估健康状况：评估结果：评估人： 评估日期：健康评估记录姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 评估类别： □入院评估 □常规评估 □即时评估健康状况：评估结果：日期/时间 意识基本生命体征皮肤情况管路情况病情变化及处理措施 签字 体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）日期/时间 意识基本生命体征皮肤情况管路情况病情变化及处理措施 签字 体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）知情允许书姓名： 性别： 年龄： 身份证号：告知目的：入住机构时主要情况目前情况（健康状况、诊疗情况及需要的进一步检查、治疗项目）可能浮现的情况监护人意见（包括治疗意见以及是否了解所交待病情）老年人签名： 签名：监护人签名（注明与老年人的关系）：年 月 日 时 分 年 月 日 时 分。
养老院健康档案管理制度
养老院健康档案管理制度养老院健康档案管理制度一、制度背景当前，随着我国老龄化进程的加快，养老院的数量和规模不断增加，老年人口的健康管理任务变得愈发繁重。
为了更好地管理老年人的健康状况，规范养老院的健康档案管理工作，制定养老院健康档案管理制度势在必行。
二、制度目的1.规范养老院健康档案管理工作，确保老年人的健康状况得到及时准确的记录和管理；2.为医护人员提供充足的健康信息，以便更好地制定养老院的健康干预措施；3.促进老年人的个体化照护和健康管理，提高养老院的服务质量。
三、档案管理内容1.建立老年人健康档案建立老年人的健康档案，包括个人基本信息、病史、体格检查、实验室检查、疫苗接种史、药物使用情况等。
档案应采取数字化管理，以方便随时查阅和更新。
2.定期健康评估每位老年人应定期进行健康评估，包括身体状况、心理状况、营养状况和生活能力等的评估。
评估结果应及时记录在档案中，并根据评估结果制定健康干预计划。
3.医疗记录管理养老院应安排专门的医务人员，记录老年人的医疗服务情况。
医疗记录应包括就医记录、医嘱记录、处方药记录等，确保老年人的医疗安全。
4.药物管理养老院应建立规范的药物管理制度，包括药品采购、储存、配药和使用等方面的规定。
养老院应配备专职的药剂师，负责药物管理工作，确保老年人用药的安全和合理性。
5.日常护理记录养老院护理人员应定期记录老年人的日常护理情况，包括个人卫生、饮食、活动情况等。
这些记录有助于医护人员对老年人的健康状况进行评估和判断。
6.卫生防疫记录养老院应建立卫生防疫记录，包括老年人接种疫苗情况、传染病发生情况等。
定期进行环境卫生检查和老年人健康监测，及时发现和处理卫生问题。
四、档案管理责任1.养老院院长负责全院老年人健康档案管理工作的组织和协调；2.医务人员负责老年人健康档案的记录和管理；3.护理人员负责老年人日常护理记录的记载；4.院内药剂师负责药物管理和用药记录的管理。
五、档案保密与共享1.对于老年人的健康档案信息，养老院应严格按照国家相关法律法规的规定，保证其保密性。
×××养老院入住老人健康档案
视力
1、视物清晰； 2、视力减退，不影响生活；3、视 力减退，影响生活
听力 1、正常；2、听力下降；3、使用助听器， 4、耳鸣
睡眠情况
1、自然睡眠；2、药物睡眠（药物名称： 打鼾
）；3、 饮食情况 1、普食， 2、半流食， 3、流食， 4、其他
营养状况 1、良好， 2、一般， 3、差
大便情况
1、正常；2、便秘（ ）天一 次；3、腹泻（ ）次/日
排泄
1、自理， 2、部分帮助， 3、完全帮助， 4、排泄 失禁
肢体功能情况
1、正常， 2、轻度障碍（
），
7、震颤（
）， 3、中度障碍（ ）
）， 4、严重障碍（
）， 5、丧失功能（
），6、水肿（
记忆力 1、正常； 2、减退； 3、强减退
语言表达能力 1、正常对答； 2、语言迟钝； 3、语言不清； 4、丧失功能
姓名 社保卡号 居住地址
长者联系人
×××养老院入住老人健康档案
长者基本信息
性别
身份证号
退休前职 业
经济来源
民族 在家生活方式
出生日期 爱好
养老保险
与老人关系
联系人电话
联系人地址
长者联系人
联系方式
医疗保险
联系人电话
联系人地址
长者健康情况
一般情况 1、身高 米， 2、体重 公斤， 3、体温 摄氏度， 4、呼吸 次/分， 5、脉搏 次/分， 6、血压 / 毫米/汞柱
7、肌少症衰弱综合症；
8、感
风险因素
照护重点
介护等级
餐饮
签字
1、
2、
意识与思 1、意识清醒，思维正常； 2、思维基本正常，容易嗜睡或思睡； 3、思维基本正常，经常处于比较抑制的状态； 4、思维基本正常，经常处于比较兴奋的状 维状态 态； 5、思维轻度异常，语言、行为可以自控； 6、思维异常，语言、行为不能自控； 7、有攻击性行为和破坏性行为； 8、其他：
养老院健康档案管理制度
养老院健康档案管理制度养老院健康档案管理制度是为了保障养老院居民的健康和生活质量，科学管理和监测养老院居民的健康状况而建立的一种制度。
养老院是老年人的福利机构，为老人提供居住、饮食、医疗、康复、护理等服务。
健康档案管理制度的建立，可以更好地掌握居民的健康状况，提供个性化的护理服务，提早预防和治疗疾病，保障老人的身体健康和生活质量。
一、档案建立和管理养老院健康档案的建立是第一步，所有入住养老院的居民都应建立个人档案，包括基本信息、疾病史、过敏史、药物使用情况等内容。
档案可以以电子形式或纸质形式存在，需要设立专门的档案室进行管理，确保档案的完整性和保密性。
二、入住前的健康评估在居民入住养老院之前，应进行健康评估，包括身体检查、常规化验、影像学检查等，以确定老人的健康状况和疾病风险。
评估的结果将成为制定个性化护理计划和治疗方案的依据。
三、定期健康检查养老院应建立定期健康检查制度，对居民进行全面身体检查，包括血压、血糖、血脂、心电图等指标的监测。
根据老人的年龄和健康状况，制定相应的检查频率。
检查的结果要及时记录在个人档案中，并作为调整护理计划和治疗方案的依据。
四、药物管理养老院居民多有长期用药的情况，因此需要建立规范的药物管理制度。
包括药物的购买、存储、分发等环节，要保证药物的安全和正确使用。
居民的药物使用情况要详细记录在个人档案中，以便医生和护士能够随时查询和评估。
五、疾病管理和康复护理养老院居民常常存在慢性疾病或康复需求，需要进行专门的疾病管理和康复护理。
每个居民都要制定个性化的疾病管理计划和康复护理方案，包括药物治疗、理疗、护理等内容。
疾病管理和康复护理的具体实施要根据居民的具体情况和医生的建议进行操作，并记录在个人档案中，以便评估疗效和调整治疗方案。
六、预防医学和健康教育养老院要加强预防医学和健康教育的宣传和实施，改善居民的健康意识和自我保健能力。
开展健康讲座、活动、健康体检等，提供健康资讯和养生指导，帮助老人预防疾病、提高生活质量。
养老院老年人健康档案
For personal use only in study and research; not for commercial use蚂编号□ □ □ □ □ □ -□ □ □ -□ □ □ -□ □ □ □ □芈肆健康档案莃老年人螁（模板）虿蒄县（市、区）乡（镇）村居民组肂袁姓名：袆户籍地点：芆联系电话：袁责任医生：羁建档单位：芇建档人：蚄建档时间：年月日袄羁蚈莆蚃肁聿个人基本信息表袃姓名：编号□□□ -□□□□□蒁性膁 0未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别葿出生别□薅□□□□□□ □□日期蒄身份证号芁薆工作单位芇羂联系芃自己电话莁羇联系人姓名螅人电蒀话莈常住种类蒇 1 户籍 2 非户籍□螁民薀 1 汉族 2 少量民族族□蝿血型袅1 A型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□ /□薀 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 /技校 /中专 5 大学专科及以上 6 不详袄文化程度□袆职蚇 1 国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人 2 专业技术人员业员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员作人员及相关人员7 军人8 不便分类的其余从业人员3 做事人员和相关人6 生产、运输设施操□芇薃婚姻状况蚀1未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□肄医疗花费螀1城镇员工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新式乡村合作医螆□/□/□疗莂支付方式蚈 4 贫穷救援 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其余药物过敏史袀1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其余膈□/□ /□ /□莅芄暴露史膃1无有：2化学品 3 毒物 4 射线羀□/□/□羆疾病蕿既往史肇手术蒈外伤衿输血荿家族史羂 1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤肀 7脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎 11 其余法定传得病12 职业病蚆13 其余蒄□确诊时间年月/□确诊时间年月/□ 确诊时间年月蚁□确诊时间年月/□确诊时间年月/□ 确诊时间年月膆 1无 2 有：名称 1时间/名称 2螄时间□薄 1无 2 有：名称 1时间/名称 2蒃时间□芆 1 2 有：原由 1/原由 2节无时间时间□芀父亲螃□/□ /□ /□ /□ /□芅母亲葿□ /□ /□ /□ /□ /□蒅兄弟姐妹肃□/□ /□ /□ /□ /□蕿儿女螇□ /□ /□ /□ /□ /□袂 1无 2高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中虿 8重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 天生畸形12 其余蚅1无2有：疾病名称膈遗传病史□蝿 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 语言残疾 5 肢体残疾薁残疾状况蕿 6 智力残疾7 精神残疾8 其余残疾莇□/□/□/□/□/□螈厨房排风设施袈燃料种类蚄生活环境 *节饮水莂卫生间莂禽畜栏袅□螆 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱薇膇 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火6 其余□羅薈1 自来水2 经净化过滤的水3 井水4 河湖水5 塘水6 其□他蚇罿 1 卫生卫生间 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简略棚□厕膄莀 1 单设 2 室内 3 室外□螂蒂健康体检表蒆姓名：编号□□□ -□□□□□袆体检日期薁年月日薂责任医生袇莄内容薄检查项目肆 1 无症状 2头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰 9呼吸困难 10 多饮蚂症多尿 12体重降落13 乏力14 关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻痹17 尿急 18 尿痛莃 11芈状便秘 20腹泻 21恶心呕吐22 眼花 23耳鸣24 乳房胀痛25 其余螁 19□ /□ /□ / □/□ /□ /□ /□ /□ /□一体温℃脉率次/分钟般呼吸频次状况身高腰围老年人健康状态自我评估 *老年人生活自理能力自我评估老年人认知功能 *老年人感情状态 *体育锻炼饮食习惯抽烟状况生活方喝酒状况式职业病危害要素接触史次 /分钟血左侧/mmHg压/mmHg右侧cm体重kgcm体质指数Kg/m 2（BMI ）1满意 2 基本满意 3说不清楚 4 不太满意 5 不满意□1可自理（ 0 ～3 分） 2 轻度依靠（ 4 ～8分）□3中度依靠（9～ 18 分 ) 4 不可以自理（≥ 19分）1粗筛阴性□2粗筛阳性，简略智力状态检查，总分1粗筛阴性□2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频次 1 每日 2 每周一次以上3有时 4 不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1 荤素平衡2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐5 嗜油6 嗜糖□ /□ /□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟 3 抽烟□日抽烟量均匀支开始抽烟年纪岁戒烟年纪岁喝酒频次 1 从不 2 有时 3 常常 4 每日□日喝酒量均匀两能否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年纪：岁□开始喝酒年纪岁近一年内能否曾醉酒 1 是 2 否□喝酒种类 1 白酒 2啤酒 3红酒 4 黄酒５其余□ /□ /□ /□1 无 2 有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防备举措 1 无 2有□放射物质防备举措 1 无 2有□□物理要素防备举措 1 无 2有□化学物质防备举措 1 无 2有□其余防备举措 1 无 2有口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4皲裂 5疱疹□脏口腔齿列 1正常 2 缺齿 3 蛀牙 4 义齿 (假牙 )□咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□器功视力左眼右眼（改正视力：左眼右眼）能听力1听见 2 听不清或没法听见□运动功能1可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个动作□查眼底 *1正常 2 异样□体皮肤1正常2潮红 3 苍白 4发绀 5 黄染 6 色素沉稳 7其□他巩膜淋奉承肺心脏腹部下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科 *宫颈宫体附件其他 *血惯例 *尿惯例 *空肚血糖 *心电图 *尿微量白蛋白1正常2黄染 3 充血 4 其余□1未涉及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其余□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异样□罗音： 1 无 2 干罗音 3湿罗音 4 其余□心率次/ 分钟心律： 1齐 2不齐 3 绝对不齐□杂音： 1无 2 有□压痛： 1无 2 有□包块： 1无 2 有□肝大： 1无 2 有□脾大： 1无 2 有□挪动性浊音： 1 无 2有□1无2单侧 3 两侧不对称 4 两侧对称□1未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 涉及右边弱或消□失1未及异样2触痛 3 包块 4 前列腺异样 5 其余□1未见异样 2 乳房切除 3 异样泌乳 4乳腺包块 5其余□ /□ /□ /□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□血红蛋白 __________g/L 白细胞 _______×10 9/L 血小板 ______× 10 9/L其余 ____________________________________尿蛋白 _________尿糖 _________尿酮体 __________尿潜血 ___________其余 _____________________________________________________mmol/L或___________________ mg/dL1 正常2 异样□* _______________________________________ mg/dL大便潜血 * 1 阴性 2 阳性□辅糖化血红蛋白 *%助乙型肝炎1 阴性2 阳性□检表面抗原 *查血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L 肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μmol/L联合胆红素μmol/L中医体质辨别 *现存主要健康问题住院治疗情况主要用药状况肾功能 *血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血高傲密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 *1正常 2 异样□B超 *1正常 2 异样□宫颈涂片 *1正常 2 异样□其他 *平易质1是 2 基本是□气虚质1是 2 偏向是□阳虚质1是 2 偏向是□阴虚质1是 2 偏向是□痰湿质1是 2 偏向是□湿热质1是 2 偏向是□血瘀质1是 2 偏向是□气郁质1是 2 偏向是□特秉质1是 2 偏向是□脑血管疾病1未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发生6 其余□ /□ /□ /□ /□肾脏疾病1未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎6 其余□ /□ /□ /□ /□心脏疾病1未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重修 5 充血性心力弱竭6心前区痛苦7 其余□ /□ /□ /□ /□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其余□ /□ /□眼部疾病1未发现2视网膜出血或溢出 3 视乳头水肿 4 白内障□ /□ /□5其余神经系统疾病 1 未发现2有□其余系统疾病 1 未发现2有□入 /出院日期原因医疗机构名称病案号住院史//家庭建 /撤床日期原因医疗机构名称病案号/病床史/药物名称用法用量用药时间服药允从性1 规律2 中断3 不服药非免疫规划预防接种史健康评论健康指导123456名称接种日期1231体检无异样2有异样异样 1异样 2异样 3异样 41归入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊接种机构□危险要素控制：□ /□ / □ /□ /□ /□1戒烟 2 健康喝酒 3 饮食 4 锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗□ /□ /□ /□7其余老年人生活自理能力评估表该表为自评表，依据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，～分者为可自理；～0 348 分者为轻度依靠； 9 ～18 分者为中度依靠；19 分者为不可以自理。
养老院健康档案资料
养老院健康档案资料养老院老年人健康档案表格基本信息：床号。
姓名。
性别。
年龄。
民族：入院日期。
家庭住址：入院方式。
□步行□轮椅□平车□背入病史采集、体检：病史采集和体检由以下人员中的一位完成。
□养老中心医生□养老中心护士□其他医务人员联系人电话与老人关系态度。
□关心□不关心□无人照顾过敏史。
□无□有：既往病史。
□无□有：个人特殊嗜好。
□无□有：家族遗传及传染病史。
□无□有：大小便。
□正常□异常：意识状态。
□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其他自主能力。
□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其他体格检查：TPRBP体重阳性体征。
□无□有：重要的辅助检查。
□无□有：心脑血管。
□无□有：呼吸系统。
□无□有：消化系统。
□无□有：神经系统。
□无□有：其他。
□无□有：老人及护理员注意事项：评估等级。
□低分险□中度分险□高度风险处置结果。
□入住□医院治疗护理等级。
□特1护理□特2级护理□特3级护理□重症护理□一级护理□二级护理□三级护理收集资料时间。
提供资料者签名：评估人签名。
评估时间：注：此表用于新入住养老中心老人。
医护方案：医师签名。
年月日老人健康记录单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：体温脉搏呼吸血压日期次/分次/分 mmHg 时间皮肤管路病情变化及处理措施识情况护理注：此表用于所有养老中心老人。
医师查房记录单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：时间查房记录及指导意见医师签名：注：此表用于所有养老中心老人。
老人口服药单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：药品名称规格剂量用法服药次数开始日期停止日期备注注：此表用于生活不能自理及思维不清晰老人。
老人自带药品接收单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：日期药品名称数量规格剂量用法服药次数接收者核对者家属签名老人快速血糖记录单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：测量日期空腹血糖 mmoL/L 执行者测量日期餐后2h血糖 mmoL/L 执行者注：此表用于养老中心糖尿病老人。
养老院老年人健康档案
经验总结
保护老年人的隐私权益是养老院义不 容辞的责任。该养老院的实践表明， 通过明确告知、加密技术、内部管理 制度等多项措施的综合运用，可以有 效保护老年人的隐私权益。同时，养 老院也需要加强对员工的教育和管理 ，提高员工的隐私保护意识和能力。 只有这样才能够真正保障老年人的隐 私权益不受侵犯。
THANKS FOR WATCHING
数字化健康档案可以实现多部门、多机构 之间的信息共享，方便医生和患者之间的 沟通和协作。
智能化健康档案的应用
智能分析
智能化健康档案可以通过数据挖掘和分析 ，为医生提供更加准确和全面的诊断依据
。
个性化治疗
智能化健康档案可以根据患者的病情和需 求，提供个性化的治疗建议和方案，提高
治疗效果和患者满意度。
感谢您的观看
护理人员通过日常观察、 记录老年人的生活习惯、 心理状况等健康数据。
老年人自报
鼓励老年人主动报告身体 状况、用药情况等健康数 据。
健康档案的存储与管理
建立电子档案
建立老年人电子健康档案，方便数据 存储和查询。
数据备份
定期对健康档案进行备份，确保数据 安全。
数据更新与维护
定期更新老年人的健康数据，确保健 康档案的准确性。
案例三
• 背景介绍：随着数字化时代的到来，养老院老年人健康档案的数字化转型成为必然趋势。数字化转型能够提高 档案管理的效率和便利性，更好地满足老年人的健康需求。
• 数字化转型实施：该养老院采用了数字化转型策略，将纸质健康档案逐步转化为电子档案。通过数字化转型， 老年人可以在线查询自己的健康档案，医生也可以在线更新和查看老年人的健康状况。
的保健计划，提高保健效果。
预测疾病风险
通过分析健康档案，可以预测老 年人患某种疾病的风险，提前采
养老院健康档案管理制度
养老院健康档案管理制度一、背景介绍随着人口老龄化的加剧和社会发展的进步，养老院成为了老年人生活中的重要组成部分。
为了确保养老院内老人的健康和安全，建立一套科学、规范的养老院健康档案管理制度显得尤为重要。
二、目标与意义养老院健康档案管理制度的核心目标是全面了解老人的身体状况，及时发现和应对老年人可能存在的健康问题，保障老人的健康和生活质量。
同时，健康档案管理制度还可以为老年人的医疗服务提供有力的支撑，使医务人员能够更加准确地制定个性化的医疗方案。
三、档案建立与管理1. 档案的建立养老院应当在老人入住时建立个人健康档案，包括个人基本信息、身体状况、疾病史、过敏史、用药情况等内容。
并在建档过程中，将老人个人意愿、权利和利益尊重为基础，保护老人的隐私和个人信息安全。
2. 档案的管理养老院应设立专门的档案管理部门，负责对老人健康档案进行统一管理。
对档案管理人员进行相关培训，提高其档案管理与保密意识。
定期对档案进行维护和整理，确保档案的完整性和真实性。
四、档案记录与更新1. 档案记录养老院对老人的个人健康信息应按照规定的格式和要求进行记录，包括老人的身体检查结果、用药情况、体重、血压等基本健康指标。
同时，还应记录老人的日常活动量、饮食情况和精神状态等，以全面掌握老人的健康状况。
2. 档案更新每个老人的健康档案应定期进行更新，建立起老人健康信息的动态管理机制。
养老院可以通过定期体检、医疗记录和老人自述等途径，获取老人最新的健康信息，并及时更新到健康档案中。
五、档案的使用与共享1. 档案的使用养老院医务人员可以根据老人的健康档案，制定个性化的医疗方案和护理计划。
同时，老人的健康档案也可以为老人自身提供参考，帮助他们及时关注和了解自身的健康状况。
2. 档案的共享在老人需要转院或就医时，养老院应与医疗机构建立健康档案共享机制，确保老人的健康信息能够及时传递和共享。
同时，养老院也要与老人的家属进行有效的沟通与信息交流，让家属了解老人的健康状况，并共同参与老人的健康管理。
养老院健康档案管理制度
第一章总则第一条为加强养老院健康档案管理，提高养老院医疗服务质量，保障老年人身体健康，根据《中华人民共和国老年人权益保障法》和《医疗机构管理条例》，结合养老院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于养老院内部所有健康档案的管理。
第三条健康档案管理应遵循以下原则：1. 实事求是原则：健康档案内容应真实、准确，反映老年人真实健康状况；2. 规范化原则：健康档案管理应按照国家有关标准和规范执行；3. 保密原则：保护老年人隐私，确保健康档案信息安全；4. 信息化原则：逐步实现健康档案的电子化管理。
第二章健康档案的建立与保管第四条养老院应建立老年人健康档案，一人一档。
第五条健康档案内容包括：1. 基本信息：姓名、性别、年龄、民族、住址、联系方式等；2. 病史：既往病史、家族病史、过敏史等；3. 现病史：发病日期、起病缓急、发病诱因、症状、体征等；4. 检查结果：各项检查报告、影像学资料等；5. 治疗记录：治疗过程、用药情况、手术记录等；6. 随访记录：定期随访情况、健康指导等；7. 其他相关资料。
第六条健康档案的建立由养老院医务人员负责，责任医生负责审核、签字。
第七条健康档案的保管：1. 档案存放应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀等条件；2. 档案柜应设置密码，专人负责保管；3. 档案借阅需经养老院负责人批准，并办理借阅手续；4. 档案损坏、丢失或泄密，应立即上报，并采取相应措施。
第三章健康档案的使用与维护第八条健康档案的使用：1. 医务人员根据工作需要查阅、使用健康档案；2. 非医务人员需查阅健康档案，应经养老院负责人批准；3. 未经批准，任何人不得擅自查阅、复制、泄露健康档案内容。
第九条健康档案的维护：1. 定期检查、整理、归档健康档案；2. 发现档案损坏、丢失，及时上报并采取措施；3. 定期对健康档案进行备份，确保档案安全。
第四章责任与奖惩第十条养老院负责人对本单位健康档案管理工作负总责。
第十一条医务人员应严格遵守健康档案管理制度，认真履行职责。
养老院健康档案
J 接生产工艺过程的特点，工业企业的生产可分为大量生产、成批生产和单件生产三种，
X
K可修复废品是指技术上可以修复使用的废品。错
K 可修复废品是指经过修理可以使用，而不管修复费用在经济上是否合算的废品。Ｘ
P 品种法只适用于大量大批的单步骤生产的企业。×
Q 企业的制造费用一定要通过“制造费用”科目核算。Ｘ
适
7. 游走性关节痛 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛
肌肉萎缩
头昏头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍 失眠 意识
障碍 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常
运动 (规律 不规律 时间 :
睡眠 (规律
小时 /日) 失眠 : ( 经常
) 偶尔 )
入睡困难 夜间烦躁
生
饮食 规律 不规律 (普食 软食 半流质 流质 )
档案编号：
房床号：
健康档案
姓名 住址 联系人
性别
年龄
联系方式
入院日期
2
病 历记录
姓 名 性别 出生年月 年龄
曾任职务
籍贯
病历号
体检号
住址 入院日期
既 往 病 史
电话
记录时间陈述者来自平素身体状况 :良好 一般 较差 极差
曾患疾病
1.高血压 糖尿病 哮喘 肺炎 癌证
2.肝炎 肺结核 伤寒 溃疡 肾脏疾病 心血管疾病 消化道疾病 血液系统疾病
初次检查
第二次检查
第三次检查
第四次检查
5
姓名：
主观资料 （主诉病史）
个人病情记 录
病情记录：主诉、现病史、客观检查结果、评价、处理方案
性别：
年龄： 入院日期：
档案号：
主诉
现病史
既往史
养老院老年人健康档案(最新整理)
合规性和监管要求
符合法律法规
建立健康档案必须符合相关法律法规的规定。
遵守行业标准
按照养老服务行业的相关标准建立健康档案。
接受监管
接受政府和相关部门的监管，确保健康档案的合规性和安全性。
06
健康档案的最新发展和未来趋势
电子化健康档案的普及和应用
电子化健康档案的普及
随着信息技术的发展，电子化健康档案已经 逐渐成为养老院和医疗机构的主流选择。这 些电子档案可以方便快捷地进行查阅、编辑 和共享，提高了工作效率和数据安全性。
通过将老年人的健康档案与居家养老服务相结合，可 以为老年人提供更加个性化的养老服务。例如，根据 老年人的健康状况，为其定制饮食、运动等个性化的 养老服务计划。
THANKS
感谢观看
用药史
详细记录老年人正在使用的药物，包括处方药和非处方药 ，以及药物剂量和使用时间，有助于监测药物疗效和避免 药物相互作用。
家庭和社会支持情况
家庭成员
记录老年人的家庭成员信息，包括姓名、关系、联系方式等，便于评估家庭支 持和护理需求。
社会活动
记录老年人参与的社会活动情况，如志愿服务、文化娱乐活动等，有助于了解 社交需求和促进社会参与。
史、生活习惯等信息，为制定个性化的健康管理和医疗服务提供依据。
02
提高医疗保健质量
通过健康档案的记录和分析，可以及时发现老年人潜在的健康问题，提
早进行干预和治疗，有效预防疾病的发生和发展，提高医疗保健质量。
03
降低医疗成本
通过健康档案的建立和使用，可以让医生和护士更加全面地了解老年人
的健康状况，避免不必要的重复检查和诊断，从而降低医疗成本和资源
人工智能可以通过机器学习和深度学习等技 术，对健康档案数据进行自动分类、识别和
养老院健康档案管理制度
养老院健康档案管理制度一、背景与意义随着我国人口老龄化问题的加剧，养老院作为为老年人提供居住、护理等服务的机构，扮演着越来越重要的角色。
养老院的健康档案管理是其日常管理中不可或缺的一环。
养老院健康档案的有效管理，不仅有助于提升老年人的健康管理水平，也能为医生提供重要的参考信息，以便能够更好地诊断和治疗老年人的疾病。
因此，建立一套完善的养老院健康档案管理制度具有重要的背景和意义。
二、制度的框架1. 养老院健康档案的建立养老院应建立健康档案管理中心，负责养老院内所有老年人的健康档案的建立和管理工作。
档案管理中心应保证其环境设施符合保密要求，确保老年人的个人信息安全。
2. 健康档案的内容养老院健康档案的内容包括但不限于老年人的基本信息、医疗史、疾病诊断与治疗情况、身体健康评估、营养摄入情况等。
档案中应包括老年人的身体检查报告、化验单、影像学报告、处方笺等医疗记录，以及老年人自身的健康管理记录。
3. 健康档案的建立和更新入住养老院的老年人应在入住时进行健康档案的建立，养老院可以由专门的医生或医疗人员进行相关信息的记录。
除此之外，养老院还应定期进行老年人健康档案的更新，主要包括定期的体检、疾病筛查和医疗评估等。
4. 健康档案的保密性养老院应确保老年人的健康档案信息的保密性。
只有经过养老院合法授权的医疗人员才能查阅、录入和修改老年人的健康档案信息。
任何未经授权的泄露或滥用老年人个人健康档案信息的行为都应受到法律的追责。
5. 健康档案的利用养老院的医疗人员可以根据老年人的健康档案信息，制定个体化的医疗护理方案，并记录康复治疗效果，为老年人的治疗提供重要的参考。
此外，健康档案信息还可以用于研究或者统计分析，以推进老年人健康管理的理论和技术的不断发展。
三、实施及监督养老院健康档案管理制度的实施应由养老院的管理部门负责，并严格按照制度的规定进行执行。
养老院管理部门应对档案管理中心的人员进行培训，确保其具备相关的专业知识和技能。
养老院健康档案管理规范
养老院健康档案管理规范随着我国老龄人口的快速增长，养老院逐渐成为解决老年人生活和医疗需求的重要场所。
为了更好地管理养老院的居民健康信息，提供个性化的养老服务，建立健全的养老院健康档案管理规范显得尤为重要。
一、建档环节1.1 健康档案基本信息录入养老院应建立完善的居民健康档案信息系统，按照居民健康档案标准，录入居民基本信息、病史、家族史、过敏史、生活习惯等内容。
信息录入应准确、全面，遵循隐私保护原则，确保居民信息的安全性和机密性。
1.2 健康评估针对每位入住养老院的居民，应进行健康评估工作，包括身体检查、功能状态评估、认知评估等。
评估结果有助于制定个性化的养老服务计划，并为居民提供合适的医疗和护理服务。
二、档案管理与维护2.1 档案分类与编号养老院需按照一定的分类标准设置健康档案分类，如按照姓氏的拼音字母、疾病分类等。
对每个居民建立唯一的健康档案编号，便于查找和查询。
2.2 档案存储与保管养老院应建立专门的档案室，保证健康档案的安全存放和保管。
档案室应具备干燥通风、防潮防火、防虫防鼠的条件，避免档案受损。
同时，档案室应设有专人负责档案的管理和保管。
2.3 档案更新与整理定期对健康档案进行更新和整理工作，包括录入新的信息、整理和补充过去的健康记录，确保档案信息的完整和准确。
同时，对于转院或出院的居民，应及时办理档案的移交手续。
三、信息共享与交流3.1 健康信息共享机制养老院应与医疗机构建立健康档案信息共享机制，确保养老院居民的就医信息与病历能够及时传递给医疗机构，提高医疗服务的质量和效率。
3.2 健康信息交流平台养老院可建立健康信息交流平台，通过电子邮件、即时通讯工具等方式，与居民家属保持良好的沟通和交流。
平台可用于发布健康宣教信息、居民健康状况通报等，提高居民健康管理水平。
四、隐私保护与授权管理4.1 严格的隐私保护措施养老院工作人员要加强对居民健康档案隐私保护的意识，严禁将居民健康信息泄露给无关人员。
养老院老年人健康档案
06
总结与展望
分析不足和改进方案
缺乏标准化和规范
由于缺乏统一的标准化和规范，不同的养老院可能存在不同的健康档案管理方式，导致信 息不兼容、难以共享和汇总。改进方案包括制定全国性的健康档案管理标准，规范档案的 内容、格式和存储方式，以提高信息的兼容性和可汇总性。
信息化水平低
一些养老院仍采用传统的纸质档案管理方式，不仅管理效率低下，而且不利于信息的查询 、更新和维护。改进方案包括引入现代化的信息技术和设备，如电子档案系统、智能终端 等，以提高档案管理效率和信息利用率。
对老年人的整体健康状况进行评估，并制定相应 的健康管理建议。
健康档案的保密和安全
设立保密制度
明确规定健康档案使用者的职 责和权限，确保老年人的隐私
权得到保障。
加密存储和传输
采用加密技术对健康档案进行存 储和传输，防止信息泄露和篡改 。
培训员工
加强员工对老年人隐私保护的意识 ，严格遵守保密规定。
健康档案的更新和维护
养老院入住率逐年上升，老年人健康管理成为 重要问题。
健康管理需求增加
老年人需要全面了解自身健康状况，并对病情 进行长期跟踪和管理。
3
信息化手段的应用
利用信息化手段建立老年人健康档案，提高健 康管理水平，同时也方便医生和管理人员查询 和了解老人的健康情况。
目的
加强老年人健康管理
通过建立健康档案，可以全面了解老人的身体状况，制定个性化 的健康管理方案。
制定合适照护计划
基于老人的健康档案，养老院可以制定更为合适和有针对性 的照护计划，包括饮食、运动、休息等方面，促进老人的健 康和幸福感。
为医生提供诊断和治疗依据
提供详细病史
老年人健康档案可以为医生提供详细的病史，帮助医生更好地了解老人的身 体状况和病情，为诊断和治疗提供依据。
养老院员工健康档案制度
养老院员工健康档案制度随着人口老龄化的加剧，养老院成为许多老年人生活的重要场所。
为了保障养老院员工的健康和工作效能，建立健全的健康档案制度是必不可少的。
本文将探讨养老院员工健康档案制度的重要性、内容和实施步骤。
一、健康档案制度的重要性养老院员工健康档案制度的建立对于保障员工的身心健康、提升养老服务质量有着重要的意义。
首先，健康档案可以记录员工的身体健康状况、疾病史以及其他健康相关信息，为医护人员提供重要参考。
其次，通过定期体检和健康评估，可以及早发现员工的健康问题，采取相应的预防措施，降低患病风险。
最后，健康档案还可以作为员工个人成长和职业发展的依据，为员工提供更好的晋升和培训机会。
二、健康档案的内容1. 基本信息：包括员工的姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系方式等基本信息，以便于统计和联系。
2. 健康评估：定期对员工进行健康评估，包括身高体重指数、血压、血糖等常规检查项目，以及心理健康状况的评估等。
3. 疾病史：记录员工过去的疾病史，如慢性病、传染病史等。
4. 家族病史：记录员工直系亲属的疾病史，以了解员工的遗传风险。
5. 职业病史：记录员工从业期间是否患有职业病。
6. 预防接种：记录员工的预防接种情况，包括疫苗接种日期和种类。
7. 健康宣教：记录员工接受健康宣教的情况，包括培训、讲座等。
8. 紧急联系人：记录员工的紧急联系人信息，以便于及时通知家属或紧急处理突发情况。
三、实施步骤1. 制定健康档案管理制度：建立专门的制度和标准，明确健康档案的内容、管理流程以及责任人。
2. 搜集员工健康信息：组织员工进行健康调查和体检，搜集员工的健康信息并录入档案系统。
3. 维护健康档案：通过合法合规的方式妥善保存员工的健康档案，确保档案的完整性和安全性。
4. 定期健康评估：定期对员工进行健康评估，发现问题及时采取相应措施。
5. 健康宣教和培训：定期组织健康宣教和培训活动，提高员工的健康意识和知识水平。
6. 个案管理和跟进：针对有健康问题的员工进行个案管理，跟进员工的康复情况。
养老院老年人健康档案
化学物质防护措施1无 2有
其他防护措施1无 2有
□
□
□
□
□
脏
器
功
能
口 腔
口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹
齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿假牙
咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生
□
□
□
视 力
左眼右眼矫正视力：左眼右眼
听 力
1听见 2听不清或无法听见
□
运动功能
□/□/□
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病
13其他
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他
□
乳腺
1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他
□/□/□/□
妇科
外阴
1未见异常 2异常
□
阴道
1未见异常 2异常
□
宫颈
1未见异常 2异常
□
宫体
1未见异常 2异常
□
附件
1未见异常 2异常
□
其 他
辅
助
检
查
血常规
血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L
11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他
养老院健康档案
扁桃体
外耳
听力
颈部
气管
甲状腺
颈静脉
肝颈静脉回流征
胸廓
乳房
肺部
心脏
心界
心音
节律
杂音
腹部
紧张度
腹壁静脉
疼痛部位 性质
包块/结节
疤痕
肝脾
肾区
移动性浊音
肠鸣音
血管杂音
外周血管
脊柱
生理弯曲
椎体
四肢
肌张力 肌力
上肢左： 右： 下肢左： 右：
上肢左： 右： 下肢左： 右：
上肢左： 右： 下肢左： 右：
上肢左： 右： 下肢左： 右：
腹泻 呕血 黑便 便血 黄疸
目
4. 腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 夜尿 多尿
前
少尿 面部水肿
5.乏力 头昏 眼花 牙龈出血 皮下出血 骨痛 鼻衄
主
6.食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒 多饮 多尿
要
双手震颤 性格改变 显着肥胖
不
消瘦 多毛 毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经
适
7.游走性关节痛 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛
3.其他:
手术史 名称
时间
外伤史 时间
部位
性质
精神创伤史
过敏史Βιβλιοθήκη 其他:联系人 记录者 住院检查结果: 住院诊断: 曾经服药物:
目 入院诊断: 疾前 病所
患
入院前检查结果:
1. 咽痛 慢性咳嗽 咳痰 咯血 哮喘 呼吸困难 胸痛
加重或缓解方式:
2. 心悸 活动后气促 咯血 晕厥 下肢水肿 心前区痛
3. 食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐腹胀 腹痛 便秘
体位
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音 肠鸣音 血管杂音 外周血管 脊柱 生理弯曲
椎体 四肢 肌张力
肌力
体位 疤痕 缺如/置 换/义肢 神经 生理反射 系统 病理征 其他 外生殖器
上肢（左： 右： ） 下肢（左： 右： ）
上肢（左： 右： ）
下肢（左： 右： ）
实验室检查
上肢（左： 右： ）
下肢（左： 右： ）
检查次数
生命体征
T:
P: T:
P: T:
P: T:
P:
R:
Байду номын сангаас
Bp: R:
Bp: R:
Bp: R:
Bp:
体重
营养
皮肤
淋巴腺
头颅
外眼
巩膜
结膜
瞳孔
晶状体
视力
耳
鼻
唇
口腔
舌
牙/牙龈
咽
喉
扁桃体
外耳
听力
颈部
气管
甲状腺
颈静脉
肝颈静脉回流征
胸廓
乳房
肺部
心脏 心界
心音
节律
杂音
腹部 紧张度
腹壁静脉
疼痛部位 性质
包块/结 节
血 骨痛 鼻衄
要 6.食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒 多饮
不 多尿
适
双手震颤 性格改变 显着肥胖
消瘦 多毛 毛发脱落 色素沉着 性
功能改变 闭经
7.游走性关节痛 关节痛 关节红肿 关节
变形 肌肉痛
肌肉萎缩
头昏头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力
障碍 失眠 意识障碍 颤动 抽搐 瘫
痪 感觉异常
运动 (规律 不规律 时
养老院健康档案
集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
档案编号：
房床号：
健康档案
姓名
性别
年龄
住址
联系人
联系方式
入院日期
病历记录
姓名
性 别
出生年 月
年 龄
曾任职务
籍贯
病历 号
体检号
住址 入院日
期
既 往 病 史
患目 疾前 病所
电话
记录时
陈述
间
者
平素身体状况:良好 一般 较差 极差
曾患疾病
1.高血压 糖尿病 哮喘 肺炎 癌证
2.肝炎 肺结核 伤寒 溃疡 肾脏疾
病 脑血管疾病
心血管疾病 消化道疾病 血液系统疾
病 精神病
3.其他:
手术史 名称
时间
外伤史 时间
部位
性
质
精神创伤史
过敏史
其他:
入院诊断:
联系 人
记录 者
住院检查结果: 住院诊断: 曾经服药物:
特殊习惯：
间:
)
睡眠 (规律 小时/日) 失眠: ( 经常
偶尔 )
入睡困难 夜间烦躁
生 饮食 规律 不规律(普食 软食 半流质
活 流质)
饮水 规律 多:
少:
习 二便:小便(正常 夜尿多 次/夜 数
惯量
)
大便(正常 次/日
便秘 日
/次 )
嗜好: 吸烟 饮酒 喝茶
其他:
敏感易激因
素:
体格检查
项目 日期
初次检查 第二次检查 第三次检查 第四次检查
后）
诊断计划 进一步实验室器械检查
治疗方案
医护指导
（健康教
育）
安全防范
入院前检查结果:
1. 咽痛 慢性咳嗽 咳痰 咯血 哮喘
加重或缓解方式:
呼吸困难 胸痛
2. 心悸 活动后气促 咯血 晕厥 下肢水
肿 心前区痛
3. 食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐腹胀
腹痛 便秘
腹泻 呕血 黑便 便血 黄疸
4. 腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血
目 尿 夜尿 多尿
前
少尿 面部水肿
主 5.乏力 头昏 眼花 牙龈出血 皮下出
上肢（左： 右： ）
下肢（左： 右： ）
检日查次数 期
检查项
初次检查
第二次检查 第三次检查 第四次检查
目
个人病情记录
病情记录：主诉、现病史、客观检查结果、评价、处理方案
姓名：
性别： 年龄： 入院日期：
档案号：
主观资料 主诉
（主诉病 现病史
史） 既往史
过敏史
客观治疗 阳性体征
（体格检
查）
病情评估
（现状/预