护理核心制度督查表2017.9
护理核心制度督查表
督查项目
督查细则
督查方式
扣分标准 存在问题
1、口头医嘱执行规范，
1、现场查正确执行（必须询问清楚后，方 、长期、临时医嘱签名
查对制度 可执行和转抄）
医嘱核对本；2、现场 一项不达
（20分） 3、身份查对，双向核对、核对腕带 4、护士操作过程中“三查”“ 提问护士2名；3-4查看 标扣1分
一项不达 标扣1分
护理措施落实情况
输血安全 管理制度 （30分）
1、严格执行输血“三查”、“十对”制度 2、双人查对，双人执行签名 3、输注15分钟内观察，中途有观察，有起止及观察记录5、血袋保留 24小时及时送回血库
1、现场查看 输血登记 本；2、现场查看输血 记录单、护理记录单； 3、输血患者现场查看
八对”落实 5、毒麻药品规范应用，配伍禁忌；6、特殊用药治疗单 护士各2名；6、现场查
（必须注明病人信息，床号、姓名、药品、剂量）
看输液、注射情况2例
1、交班报告书写符合要求
交接班制 2、交接班时做到“一巡视”、“四看”、“五查“、“五清楚”
度
3、病人转科交接有交接记录。
（20分） 4、科室相互间患者转入转出有记录
5、尸体、残肢、病理标本与相关科室有交接记录。
1、现场查看交接报告
本，急救药品、器械、 转科病人交接本，2、 现场查看晨交接、床边
一项不达 标扣1分
交接；
分级护理 制度（20
分）
1、病情与护理级别相符 2、按时巡视 3、护理措施落实到位 4、记录客观、准确、及时
1、现场查看5名患者
(病历、护理级别相符 、护理记录单、巡视卡 、）2、床边查看患者
一项不达 标扣1分
监管（10 分）
护理核心制度专项督查表
使用后及时整理、清洁、消毒，补齐药品，处于备用状态。4.
二、抢救工作 制度（5分）
护士掌握抢救仪器的使用及抢救技术。5.及时、正确执行医
嘱，执行口头医嘱时，护士需复诵一遍，抢救使用的所用药 查抢救物品、器材及药 品的安瓿经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补 品一项不符扣0.5分；
现场抽查护理措施落实 情况，一项不符扣0.5分
者，二级护理每2小时巡视患者，三级护理每3小时巡视患者
。
１.严格遵照护理管理制度，坚守岗位，保证护理工作准确及
四、护理交接 班及值班制度 （5分）
时进行。２.交班前应完成本班工作，并为下班做好准备，因
特殊情况未完成，须说明原因，由接班者继续完成，交班中 发现问题应立即查问，接班时发现的问题由交班者负责，接 班后如因交班不清发生问题，由接班者负责。３.必须按时交
十三、医嘱执 行制度：5分
十四、消毒隔 离管理制度（5 分） 被督查科室： 督查时间：
严格按照以下规定执行：1.输液管理规范；2.坠床、跌倒管 理规范、3.压疮管理规范；4.病床、轮椅和平车的安全使用 管理规范；5.新生儿、婴儿和儿童安全管理规范；6.导管安 全管理；7.职业暴露防护管理；8.危重病人安全转运管理； 9.用氧安全使用管理；10.微就好量注射泵安全使用管理； 11.急救药品物品管理规范。 1. 医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真 、完整的原则，严格执行查对制度。 2. 医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不 得下达口头医嘱，因手术及抢救危急病人需要下达口头医嘱 时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行， 并保留安瓶以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据 实补记医嘱。 3. 对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。 4. 凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚。 5.医嘱执行后由执行护士在医嘱单上签执行时间并签名。 6. 临时医嘱：须在在24小时以内执行。对限定执行时间的临 时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（st）应在医嘱 开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标 记栏内注明执行的准确时间并签全名。 7. 临时备用医嘱（sos）：12小时内有效，护士执行后，必 须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔 在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。 8. 药物过敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以 1.严格执行消毒隔离制度，做好各种消毒登记和核查记录。 2.空气、物表、环境每日清洁、消毒1次，特殊感染区域清洁 消毒每天2次。3.严格实行一人一针一管一带一消毒；每操作 一人后应用快速消毒剂消毒手。4、、.消毒液、免洗手液、 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体等须注明开启日期 和时间，并在有效时间内使用。5.各类物品严格按规定消毒 并做好登记。
护理核心制度督查表2017.9
患者身份识别制度及核对流程
1、对不同患者使用腕带标识颜色正确，信息填写完整、准确
2.在各种诊疗活动时身份识别时使用双向核查，必须使用两种识别方式
3.有关键流程识别措施和交接记录
危急值报告制度
1.护士知晓危急值报告、处理程序
2.接报后登记完整，并及时通知主管医师
3.护理记录中准确记录接报后处理、效果评价等
临床输血护理安全管理制度
1.配血血标本采集按照流程采集并记录
2.送检和取血必须由本院医护人员进行，做好核对、交接记录
3.取回的血不的放置过久或自行储存
4.输血严格执行“三查八对”，双人核对签字
手术安全核查制度
1.手术室护士是否参与三方核查，并在核查表上签字
2.是否按照核查的步骤和流程对手术患者依次进行核查，不得提前填写表格
3.手术物品、器械双人核查无误
4.术中按照医嘱正确执行医嘱
新技术准入制度
1.科室开展新技术是否符合必备条件
2.对申报的新技术制定有相应的护理常规、操作流程、培训考核
3.新技术需护理部组织专家论证批准后方可在临床实施
4.对新技术实施定期有评估小结，年总结
本次督查共抽查科室，人，知晓人数人，不知晓人数人，知晓率
备注：
1.每科抽查2人对核心制度的知晓度
2.落实中存在问题对应填入各科室
5.供应室发放物品时是否严格查对相关信息后发放
交接班制度
1、是否按时交接班，认真交班。
2、是否交接重点突出、记录完整
3、毒麻药品、抢救物品是否处于完好状态。
4、危重症、抢救、手术等重点患者交接清楚，记录完整，体现床头交接
分级护理
制度
护理核心制度督查表2
主持部门 督查项目 督查细则 存在问题 督查科室 整改建议 督查人 日期
科室整改措施 追踪成效评价 主管部门签名
1、治疗护 理操作前 、中、后 查对。2、 科室与药 查对制度 房、配液 中心、保 障科有交 接查对及 记录。 1、交接班 书写符合 要求。2、 交接班时 做到“一 巡视、四 看、五查 、五清楚 。3、手术 科室与手 交接班制度 术室有病 人交接记 录。4、专 科病人有 转运记录 。5、病理 性标本有 交接记录 。 1、病情与 护理级别 相符。2、 按时巡视 。3、护理 分级护理 措施落实 制度 到位。4、 记录客观 、准确及 时。
1、严格执 行输血” 三查八对 制度。2、 双人查对 、双人执 行及签名 。3、库血 取回科室 30分钟内 输血安全 输注。4、 管理制度 输注15分 钟内观察 、中途随 时观察。 有起止及 观察记录 。5、血袋 保留24小 时及时送 回血库。
监管Biblioteka 科室对核 心制度执 行有监管 、督查、 分析及记 录
注：
1、存在问题、整改意见由检查组填写 2、科室整改措施由科室填写 3、追踪效果评价及监管部门由护理部填写。
管部门签名
护理安全核心制度专项检查记录表
医院名称检查时间检查人员
检查项目
主要内容及要点
分值
存在问题
1.依法执业
护士执业持证率100%，无超范围执业；
10分
2.护理各项查对制度
2.1有医嘱执行制度、查对制度、身份识别制度；
2.2在标本采集、给药、输血或血制品时操作前、中、后严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份
2.3住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用“腕带”，对传染病、药物过敏等特殊患者有标识（腕带与床头卡），且有明确制度规定
5分
5分
5分
3.分级护理制度
3.1有分级护理制度并落实
3.2实记录客观、真实、有动态连续性。
2分
2分
1分
4.交接班制度
有交接班制度并落实，护理交接班重点突出，连续动态，制度执行规范。
30分
10.监督检查
科室、职能部门对以上核心内容有检查、分析、改进
10分
8.6对相关应急预案有培训及演练，有药物过敏性休克及输液反应的应急预案和演练记录。
10分
9.疫情防控管理
9.1发热门诊、预检入口管理规范
9.2开展疫情知识相关培训等
9.3疫情下弹性人员调配机制，良性运作
9.4有探视陪护制度及执行规范，管理规范符合省市级标准
9.5工作人员健康监测、核酸应检尽检管理相关要求
6.2对不良事件的处置及应急及时、准备。定期召开安全警示会议。
5分
7.毒麻药品管理
7.1麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的存放、使用、记录等有相关管理规定。
7.2定点分开放置、标识清楚，麻醉药品专柜放置，双人双锁管理。
《核心制度督查样表 (3)》
《核心制度督查样表(3)》第一篇：核心制度督查样表（3）1护理核心制度专项督查表被检科室：检查者：核心制度执行情况督查内容详见《护理核心制度》时间督查结果及反馈一、护理查对制度1、护士是否严格执行查对制度，是否进行三查七对。
2、护士每日是否查对医嘱，护士长每周是否大查医嘱两次。
3、取血时是否三查八对。
4、手术前查对是否认真查对。
二、交接班制度1、是否按时交接班，认真交班。
2、是否床头交班重点突出、记录完整。
3、毒麻药品、抢救物品是否处于完好状态。
三、医嘱执行制度1、临时医嘱是否在规定时间内执行。
2、是否按照口头医嘱执行程序工作。
3、护士在电脑上转抄医嘱是否及时认真。
4、医嘱执行时否双人核对并签字。
四、分级护理制度1、是否按照患者的轻重缓急为患者分护理级别。
2、是否按照护理级别对患者进行分级护理。
3、是否对危重患者严密观察病情变化及生命体征，遵医嘱给予相应治疗及护理4、一级护理每1小时巡视患者，二级护理每2小时巡视患者，三级护理每3小时巡视患者。
五、护理文件书写管理制度1、是否有未独立执业资格的护理人员书写护理文件。
2、护理文件是否客观、真实、准确、及时、完整是否有刮、粘、涂现象。
3、抢救患者后是否在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
六、抢救工作制度1、抢救药品、物品、器械、敷料是否放指定位置。
2、每班是否检查抢救物品的数目及性能是否完好。
3、抢救室使用后是否整理、清洁、消毒。
药品用补齐。
4、抢救室护士是否掌握抢救仪器的使用及抢救技术。
七、消毒灭菌隔离制度1、是否掌握无菌和灭菌的概念2、次性使用的医疗器械是否“一人一用一灭菌”不得重复使用。
3、无菌物品是否有过期使用现象。
4、各项医疗垃圾及生化垃圾分类是否明确。
八、护理质量管理制度1、是否达到基础护理合格率≥90%。
危重病人护理合格率≥90%。
抢救药品物品完好率100%。
护理文件书写合格率≥90%。
2、是否对科室护理人员进行“三基三严”培训、考核记录。
医院核心制度落实情况查检表
分级护理制度(一)定义指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的制度.(二)基本要求1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作准，制定本机构分级护理制度。
2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。
3.医护人员应当根据患者病情和(或)自理能力变化动态调整护理级别。
4.患者护理级别应当明确标识。
值班和交接班制度(一)定义指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊过程连续性的制度。
(二)基本要求1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。
2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。
总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。
3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。
值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。
4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。
当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。
5.各级值班人员应当确保通讯畅通。
6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。
7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。
8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认查对制度(一)定义指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。
(二)基本要求1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。
2.每项医疗行为都必须查对患者身份。
应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。
为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。
用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。
3.医疗器械设备药品标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。
护理核心制度督查表2017.9
患者身份识别制度及核对流程
1、对不同患者使用腕带标识颜色正确，信息填写完整、准确
2.在各种诊疗活动时身份识别时使用双向核查，必须使用两种识别方式
3.有关键流程识别措施和交接记录
危急值报告制度
1.护士知晓危急值报告、处理程序
2.接报后登记完整，并及时通知、准确、及时
护理病历书写规范及管理制度
1.各项护理文件管理严格按照《病历书写规范（2010版）》要求执行
2.书写内容客观、真实、准确、及时、完整、规范
3.病历排序整齐、由护士长管理，每周质控一次
4.电子病历要有手写签名
危重症抢救制度
1.危重症患者在下达病危后及时上报护理部
3.护理记录中准确记录接报后处理、效果评价等
临床输血护理安全管理制度
1.配血血标本采集按照流程采集并记录
2.送检和取血必须由本院医护人员进行，做好核对、交接记录
3.取回的血不的放置过久或自行储存
4.输血严格执行“三查八对”，双人核对签字
手术安全核查制度
1.手术室护士是否参与三方核查，并在核查表上签字
护理核心制度督查表
督查科室：督查人员：督查日期:年月日
督查项目
督查细则
内一科
内二科
内三科
外一科
外二科
儿科
妇产科
手术室
急诊科
查对制度
1.护士是否严格执行查对制度，是否进行“三查十对”
2.护士是否每日查对医嘱，护士长是否每周大查对医嘱三次
3.取血、输血时是否进行“三查八对”
4.手术前后是否实施“三步安全核查”
2.备好抢救药品、器材，专人专管，值班人员熟悉使用方法
3.对危重症患者不得以任何借口推迟抢救，在医生未到之前，根据病人情况采取一些抢救措施
护理质量督查表(修订版)
1、 组织管理：分工严密、职责明确、有工作程序、质量标准、检控方法、有健全的病人 管理制度（陪护制度、探视制度、分级护理制度、住院规则等）。
2、 质量“有”有落实护理质空标准的措施；有检测方法；有分析讲评制度；有登记统 计上报制度并按时上交。
3、 技术管理：有教学、科研、业务培训计划，有落实措施和考核制度。
4、 环境管理：清洁、整齐、安静、有序、舒适、安全。
5、 物质管理（包括药品、器材、被服等）:物质有分类、建有帐目定期清点、数目相 符、有使用消耗登记、无积压、无丢失、无变质。
贵重药品每班交
接数目相符、加锁 保管。
6、 护士着装仪表符合要求。
1、 管理“五”定人保管、定数量、定药器械种类、定物品摆放位置、定期消毒。
2、 药械“三无”无责任性损坏、无器材性能失灵、无药品变质、过期、失效。
四、病区管理质量标准
10分
五、急救药品、器材管理标准
-可编辑修改-
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-可编辑修改-。
护理核心制度检查记录表
护理核心制度检查记录表核心制度检查内容详见《护理核心制度》时间被检查人检查情况一、护理查对制度1.护士是否严格执行查对制度，是否进行三查八对。
2.护士是否采用两种方式核对患者。
3.取血时是否三查八对。
4.手术前查对是否认真查对。
二、交接班制度1.是否按时交接班，认真交班。
2.是否床头交班重点突出、记录完整。
3.毒麻药品、抢救物品是否处于完好状态。
三、医嘱执行制度1.临时医嘱是否在规定时间内执行。
2.是否按照口头医嘱执行程序工作。
3.护士在电脑上转抄医嘱是否及时认真。
4.医嘱执行时否双人核对并签字。
四、分级护理制度1.是否按照患者的轻重缓急为患者分护理级别。
2.是否按照护理级别对患者进行分级护理。
3.是否对危重患者严密观察病情变化及生命体征，遵医嘱给予相应治疗及护理4.一级护理每1小时巡视患者，二级护理每2小时巡视患者，三级护理每3小时巡视患者。
五、护理文件书写管理制度1.是否有未独立执业资格的护理人员书写护理文件。
2.护理文件是否客观、真实、准确、及时、完整是否有刮、粘、涂现象。
3.抢救患者后是否在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
六、抢救工作制度1.抢救药品、物品、器械、敷料是否放指定位置。
2.每班是否检查抢救物品的数目及性能是否完好。
3.抢救室使用后是否整理、清洁、消毒。
药品用补齐。
4.护士是否掌握抢救仪器的使用及抢救技术。
七、消毒隔离制度1.是否掌握无菌和灭菌的概念2.次性使用的医疗器械是否“一人一用一灭菌”不得重复使用。
3.无菌物品是否有过期使用现象。
4.各项医疗垃圾及生化垃圾分类是否明确。
八、护理质量管理制度1.是否达到基础护理合格率≥90%。
危重病人护理合格率≥90%。
抢救药品物品完好率100%。
护理文件书写合格率≥90%。
2.是否对科室护理人员进行“三基三严”培训、考核记录。
3.是否有重点护理环节的管理，应急预案及处理程序。
4.是否完善专项护理的质量管理制度。
九、护理安全管理制度1.科室是否建立事故、差错登记本，并及时登记。
护理核心制度督查表2017.9
临床输血护理安全管理制度
1.配血血标本采集按照流程采集并记录
2.送检和取血必须由本院医护人员进行，做好核对、交接记录
3.取回的血不的放置过久或自行储存
4.输血严格执行“三查八对”，双人核对签字
手术安全核查制度
1.手术室护士是否参与三方核查，并在核查表上签字
4.护理措施落实到位
5.记录客观、准确、及时
护理病历书写规范及管理制度
1.各项护理文件管理严格按照《病历书写规范（2010版）》要求执行
2.书写内容客观、真实、准确、及时、完整、规范
3.病历排序整齐、由护士长管理，每周质控一次
4.电子病历要有手写签名
危重症抢救制度
1.危重症患者在下达病危后及时上报护理部
4.科室对护理不良事件有讨论分析、改进意见
患者身份识别制度及核对流程
1、对不同患者使用腕带标识颜色正确，信息填写完整、准确
2.在各种诊疗活动时身份识别时使用双向核查，必须使用两种识别方式
3.有关键流程识别措施和交接记录
危急值报告制度
1.护士知晓危急值报告、处理程序
2.接报后登记完整，并及时通知主管医师
5.供应室发放物品时是否严格查对相关信息后发放
交接班制度
1、是否按时交接班，认真交班。
2、是否交接重点突出、记录完整
3、毒麻药品、抢救物品是否处于完好状态。
4、危重症、抢救、手术等重点患者交接清楚，记录完整，体现床头交接
分级护理
制度
1.病情与护理级别相符
2.是否按照护理级别按时巡视
3.对危重患者严密观察病情变化及生命体征，遵医嘱给予相应治疗及护理
护理核心制度督查表
护理核心制度督查表
输血安全 2、双人查对，双人执行签名 本；2、现场查看输血 一项不达 管理制度 3、输注15分钟内观察，中途有观察，有起止及观察记录5、血袋保留 记录单、护理记录单； 标扣1分 （30分） 24小时及时送回血库 3、输血患者现场查看
科室对四项核心制度执行落实有督查、分析及改进记录 监管（10分） 查看登记记录 督查者： 一项不达 标扣2分 时间： 2015.1.1再修订
交接班制 2、交接班时做到“一巡视”、“四看”、“五查“、“五清楚” 3、病人转科交接有交接记录。 度 （20分） 4、科室相互间患者转入转出有记录
5、尸体、残肢、病理标本与相关科室有交接记录。 1、病情与护理级别相符 分级护理 2、按时巡视 制度（20 3、护理措施落实到位 分） 4、记录客观、准确、及时 1、严格执行输血“三查”、“十对”制度式 扣分标准 存在问题 1、口头医嘱执行规范， 2、医嘱核对本双人签名，疑问医嘱正确执行（必须询问清楚后，方 查对制度 可执行和转抄） （20分） 3、身份查对，双向核对、核对腕带 4、护士操作过程中“三查”“ 八对”落实 5、毒麻药品规范应用，配伍禁忌；6、特殊用药治疗单 （必须注明病人信息，床号、姓名、药品、剂量） 1、交班报告书写符合要求 1、现场查看口头医嘱 、长期、临时医嘱签名 医嘱核对本；2、现场 一项不达 提问护士2名；3-4查看 标扣1分 护士各2名；6、现场查 看输液、注射情况2例 1、现场查看交接报告 本，急救药品、器械、 一项不达 转科病人交接本，2、 标扣1分 现场查看晨交接、床边 交接； 1、现场查看5名患者 (病历、护理级别相符 一项不达 、护理记录单、巡视卡 标扣1分 、）2、床边查看患者 护理措施落实情况 1、现场查看 输血登记
核心制度督查登记表
护理工作核心制度学习检查登记表
检查时间 被检查科室 检查者 检查结果：掌握“回答制度90%以上的内容”；基本掌握“回答制度80%以上的内容”；未掌握“回答制度80%以下的内容”）。 检查内容
护理工作核心制度十三项？ 护理文件书写规范及监管制度 护理不良事件报告及管理制度
姓名
交接班制度 分级护理制度 护理查对制度 分级护理制度 危重病人抢救制度 检查内容
核心制度检查表
3
三级医师查房制度
1、各级医师按规定查房；
2、查房内容符合要求；
3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；
4、保护患者隐私和知情同意权。
抽查2份运行病历(住院5天左右病历)，查看查房制度落实情况：入院48小时内有无主治医师查房记录；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容是否相同；主任（副主任）医师查房记录与住院医师首次病程记录是否基本相同的；主治医师每周查房少于2次、主任（副主任）医师每周查房少于1次的。
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》；
2、死亡病例一周内无讨论；
3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名）。
8
查对制度
1、工作环节严格执行查对制度；
2、有定期检查考核登记；
4、各种资料登记内容情况。
12
会诊制度
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
1、抽查会诊病历，检查会诊申请与记录；
2、检查医师《会诊记录登记本》，是否规范；
3、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）。
13
医疗技术准入制度
1、执行新技术准入制度；
2、新技术开展申请规范；
3、新技术开展有安全保障措施；
4、新技术开展有可行性论证。
护理核心制度专项督查表
1.严格执业《护士条例》，查护士注册执业时间、地点情 况；2.未经护士执业注册不得独立从事护理工作或书写护理 记录；3.试用期护士无带教老师独立从事护理工作或书写护 理记录；4.
现场与资料相结合，一 项不符扣0.5分
严格按照以下规定执行：1.输液管理规范；2.坠床、跌倒管 十二、护理安 理规范、3.压疮管理规范；4.病床、轮椅和平车的安全使用 管理规范；5.新生儿、婴儿和儿童安全管理规范；6.导管安 全重点环节管 全管理；7.职业暴露防护管理；8.危重病人安全转运管理； 理制度：15分 9.用氧安全使用管理；10.微就好量注射泵安全使用管理； 11.急救药品物品管理规范。 1. 医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真 、完整的原则，严格执行查对制度。 2. 医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不 得下达口头医嘱，因手术及抢救危急病人需要下达口头医嘱 时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行， 并保留安瓶以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据 实补记医嘱。 3. 对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。 十三、医嘱执 4. 凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚。 行制度：5分 5.医嘱执行后由执行护士在医嘱单上签执行时间并签名。 6. 临时医嘱：须在在24小时以内执行。对限定执行时间的临 时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（st）应在医嘱 开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标 记栏内注明执行的准确时间并签全名。 7. 临时备用医嘱（sos）：12小时内有效，护士执行后，必 须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔 在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。 8. 药物过敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以 1.严格执行消毒隔离制度，做好各种消毒登记和核查记录。 2.空气、物表、环境每日清洁、消毒1次，特殊感染区域清洁 十四、消毒隔 消毒每天2次。3.严格实行一人一针一管一带一消毒；每操作 离管理制度（5 一人后应用快速消毒剂消毒手。4、、.消毒液、免洗手液、 分） 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体等须注明开启日期 和时间，并在有效时间内使用。5.各类物品严格按规定消毒 并做好登记。
护理核心制度考核表
护理核心制度专项督查表被检科室：检查者：核心制度执行情况督查内容详见《护理核心制度》时间督查结果及反馈1、护士是否严格执行查对制度，是否进行三查七对。
一、护理查对制度2、护士每日是否查对医嘱，护士长每周是否大查医嘱两次。
3、取血时是否三查八对。
4、手术前查对是否认真查对。
1、是否按时交接班，认真交班。
二、交接班制度2、是否床头交班重点突出、记录完整。
3、毒麻药品、抢救物品是否处于完好状态。
1、临时医嘱是否在规定时间内执行。
三、医嘱执行制度2、是否按照口头医嘱执行程序工作。
3、护士在电脑上转抄医嘱是否及时认真。
4、医嘱执行时否双人核对并签字。
1、是否按照患者的轻重缓急为患者分护理级别。
2、是否按照护理级别对患者进行分级护理。
四、分级护理制度3、是否对危重患者严密观察病情变化及生命体征，遵医嘱给予相应治疗及护理4、一级护理每 1 小时巡视患者，二级护理每 2 小时巡视患者，三级护理每 3 小时巡视患者。
1、是否有未独立执业资格的护理人员书写护理文件。
五、护理文件书写管2、护理文件是否客观、真实、准确、及理制度时、完整是否有刮、粘、涂现象。
3、抢救患者后是否在抢救结束后6h 内据实补记，并加以注明。
1、抢救药品、物品、器械、敷料是否放指定位置。
2、每班是否检查抢救物品的数目及性能六、抢救工作制度是否完好。
3、抢救室使用后是否整理、清洁、消毒。
药品用补齐。
4、抢救室护士是否掌握抢救仪器的使用及抢救技术。
七、消毒灭菌隔离制度1、是否掌握无菌和灭菌的概念2、次性使用的医疗器械是否“一人一用一灭菌”不得重复使用。
13、无菌物品是否有过期使用现象。
4、各项医疗垃圾及生化垃圾分类是否明确。
1、是否达到基础护理合格率≥90%。
危重病人护理合格率≥90%。
抢救药品物品完好率100%。
护理文件书写合格率≥90%。
八、护理质量管理制2、是否对科室护理人员进行“三基三严”度培训、考核记录。
3、是否有重点护理环节的管理，应急预案及处理程序。
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交接班制度
1、是否按时交接班，认真交班。
2、是否交接重点突出、记录完整
3、毒麻药品、抢救物品是否处于完好状态。
4、危重症、抢救、手术等重点患者交接清楚，记录完整，体现床头交接
分级护理
制度
1.病情与护理级别相符
2.是否按照护理级别按时巡视
3.对危重患者严密观察病情变化及生命体征，遵医嘱给予相应治疗及护理
3.护理记录中准确记录接报后处理、效果评价等
临床输血护理安全管理制度
1.配血血标本采集按照流程采集并记录
2.送检和取血必须由本院医护人员进行，做好核对、交接记录
3.取回的血不的放置过久或自行储存
4.输血严格执行“三查八对”，双人核对签字
手术安全核查制度
1.手术室护士是否参与三方核查，并在核查表上签字
护理核心制度督查表
督查科室：督查人员：督查日期:年月日
督查项目
督查细则
内一科
内二科
内三科
外一科
外二科
儿科
妇产科
手术室
急诊科
查对制度
1.护士是否严格执行查对制度，是否进行“三查十对”
2.护士是否每日查对医嘱，护士长是否每周大查对医嘱三次
3.取血、输血时是否进行“三查八对”
4.手术前后是否实施“三步安全核查”
2.备好抢救药品、器材，专人专管，值班人员熟悉使用方法
3.对危重症患者不得以任何借口推迟抢救，在医生未到之前，根据病人情况采取一些抢救措施
4.抢救患者后在抢救结束后6h内据实补记护理记录，并加以注明。
护理不良事件报告制度
1.是否按照报告时限及时上报
2.护士对报告原则、形式、流程知晓
3.科室对护理不良事件的处理措施及时、到位
2.是否按照核查的步骤和流程对手术患者依次进行核查，不得提前填写表格
3.手术度
1.科室开展新技术是否符合必备条件
2.对申报的新技术制定有相应的护理常规、操作流程、培训考核
3.新技术需护理部组织专家论证批准后方可在临床实施
4.对新技术实施定期有评估小结，年总结
4.科室对护理不良事件有讨论分析、改进意见
患者身份识别制度及核对流程
1、对不同患者使用腕带标识颜色正确，信息填写完整、准确
2.在各种诊疗活动时身份识别时使用双向核查，必须使用两种识别方式
3.有关键流程识别措施和交接记录
危急值报告制度
1.护士知晓危急值报告、处理程序
2.接报后登记完整，并及时通知主管医师
4.护理措施落实到位
5.记录客观、准确、及时
护理病历书写规范及管理制度
1.各项护理文件管理严格按照《病历书写规范（2010版）》要求执行
2.书写内容客观、真实、准确、及时、完整、规范
3.病历排序整齐、由护士长管理，每周质控一次
4.电子病历要有手写签名
危重症抢救制度
1.危重症患者在下达病危后及时上报护理部
本次督查共抽查科室，人，知晓人数人，不知晓人数人，知晓率
备注：
1.每科抽查2人对核心制度的知晓度
2.落实中存在问题对应填入各科室