慢性支气管炎模板

姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号

入院记录

姓名：

性别：

年龄：岁民族：汉婚姻状况：出生地：交口县石口乡职业：农民

入院记录：

记录日期：

陈述者：患者本人

主诉：咳嗽、咯痰、气短，遇寒加重1月。

现病史：患者1月前因受凉感冒后出现咳嗽、咯痰，并有气短，自服药物不见好转，近日越发加重，故来我院就诊，患者发病以来，精神差，睡眠欠佳、食欲差、二便大致正常。

既往史：平素体弱，有慢性支气管炎史3年，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无烟酒嗜好。

结婚史：丧夫八年。

家族史：否认家族中有遗传性病史。

体格检查

体温：36.5℃呼吸：20次/分脉搏：78次/分血压：130/80mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。

皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

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头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。

眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。

耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。

鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。

口腔：唇色发绀，无牙龈肿胀及出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大，咽无充血。

颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部:胸廓对称，无畸形。

肺部

视诊：肋间隙无增宽呈桶状胸。

触诊：语颤减弱，无摩擦感。

叩诊：两肺呈过清音。

听诊：两肺呼吸音粗，左侧肺底部可闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心脏

视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。

触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。

听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。

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叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）

锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.

周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。

腹部

视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。

叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。

肛门及外生殖器：未查。

脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节无肿胀畸形，关节活动不受限。

神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。

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最后诊断初步诊断

1、慢性支气管炎 1、慢性支气管炎

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病程记录

首次病程记录

患者，性，岁生于原籍。主因咳嗽、咳痰伴气短1月入院。

一、本病历特点

1、中年性，既往体健。

2、主因咳嗽、咳痰伴气短1月。

3、查体：体温36.5℃呼吸20次/分脉搏78次/分血压130/80mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。呈桶状胸，呼吸运动减弱。语颤减弱，无摩擦感。两肺呈过清音。两肺呼吸音粗，双侧肺底部可闻及干、湿性啰音。余未见明显异常。

初步诊断：慢性支气管

二、诊断依据:1、咳嗽、咯痰伴气短

2、左侧肺底可闻及干、湿性啰音

3、有咳嗽、咯痰3年病史。

三、诊断鉴别：1.支气管扩张多见于儿童或青年期发病，常继发于麻疹、肺炎或百日咳后，并有咳嗽、咳痰反复发作的病史，合并感染时痰量增多，并呈脓性或伴有发热。病程中常反复咯血。

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2.肺结核活动性肺结核患者多有午后低热、消瘦、乏力、盗汗等中毒症状。咳嗽痰量不多，常有咯血。老年肺结核的中毒症状多不明显，常被慢性支气管炎的症状所掩盖而误诊。

3.支气管哮喘常为特应质患者或有过敏性疾病的家族史。多于幼年发病。一般无慢性咳嗽、咳痰史。哮喘多突然发作，且有季节性，血和痰中嗜酸性粒细胞常增多，治疗后可迅速缓解。发作时双肺满布哮鸣音，呼气延长，缓解后可消失，且无症状，但气道反应性仍增高。

4.肺癌多发生在40岁以上男性，并有多年吸烟史的患者，刺激性咳嗽常伴痰中带血和胸痛。胸片检查肺部常有块影或反复发作的阻塞性肺炎。痰脱落细胞及纤维支气管镜等检查，可明确诊断。

四、诊疗计划：1、II级护理。

2、普通饮食

3、抗炎、化痰止咳、对症补液等治疗。