行政处罚文书参考样式【模板】

行政处罚文书参考样式

处罚文书样式（一）

立案审批表

案件来源：（主要是监督举报、巡查检查、移送等类型）

案发时间和地点：

当事人基本情况：

（包括：姓名、性别、年

龄、工作单位或住（地）址；单位名称、法定代表人或者负责人、职务及电话等内容）

案情简介：

（违法行为发生的经过和结果，包括事实、性质、情节和社会危害程度等及立案理由，表述要准确、严谨。）

承办人：（两名以上执法人员、职务及时间）承办部门或机构意见：年月日

审核部门或机构意见：年月日负责人批示及签名：年月日

立案机关（盖章）

年月日

处罚文书样式（二）

询问（调查）笔录

时间：（填写：年月日时分至时分）

地点：

询问（调查）人：记录人：

被询问（调查）人：性别：年龄：电话：

工作单位：职务：住址：

我们是（执法部门或单位）行政执法人员，出示行政执法证件（证件编号：），请你查看。

答：我已看过。

问：今天，我们向你调查了解的有关情况，你应当如实回答，否则你将承担法律责任。

问：请问你的姓名、性别、年龄、文化程度、工作单位、住址

答：

（以上询问或调查要围绕违法行为有关的事实、性质、情节和社会危害程度，及酌定情节等，并与执法依据相对应）

被询问（调查）人意见：以上记录我已看过，属实。签名：年月日第页共页

添加附页

被询问（调查）人意见：以上记录我已看过，属实。签名：年月日

第页共页

处罚文书样式（三）

检查（勘验）笔录

检查（勘验）案由：地点：

检查（勘验）时间：（填写：年月日时分

至时分）

检查（勘验）人：记录人：

被检查（勘验）单位或当事人：性别：年龄：电话：

工作单位：职务：住址：

我们是（执法部门或单位）行政执法人员，出示行政执法证件（证件编号：），进行检查（勘验），检查（勘验）情况如下：

（以上检查要围绕违法行为有关的事实、性质、情节和社会危害程度，及酌定情节等，并与执法依据相对应；勘验要绘制现场图。）

被检查（勘验）单位或人意见：以上记录我已看过，属实。签名：年月日

见证人意见：以上笔录我已看过，属

实。签名：年月日

第页共页

添加附页

被检查（勘验）单位或人意见：以上记录我已看过，属实。签名：年月日

见证人意见：以上笔录我已看过，属实。签名：年月日

第页共页

处罚文书样式（四）

抽样采样取证记录

编号：被抽样采样人（单位）：

抽样采样地址：抽样采样方法；

时间：年月日时分

被抽样采样人（单位）签章：

承办人（签名）：

行政机关名称（公章）

年月日

处罚文书样式（五）

检验（检测）结果告知书

：

本机关依法对你单位（产品或项目名称）进行采样并委托

（检验检测单位名称）进行了检验检测，检验检测报告见附件。

依据的规定，如对本检验检测结果有异议，可在收到本报告之日起日内提出书面复核（复议）申请，并申明理由。

特此通知。

当事人签收：年月日

行政机关名称（公章）

年月日

处罚文书样式（六）

鉴定意见书

案由：鉴定的内容及目的：

委托机关：受委托单位或个人：

鉴定人：性别：年龄：电话：

工作单位：职务：住址：

鉴定地点和时间：

鉴定意见：

鉴定人签名：年月日鉴定单位意见：

鉴定单位印章

年月日

备注：

注：本页填写不下的内容，要另附纸，并在备注中说明。

处罚文书样式（七）

证据登记保存通知书

编号：

：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，为防止证据可能灭失或者以后难以取得，经批准，本机关决定对以下物品作为证据进行登记保存（填写就地保存或异地保存）。

登记保存的证据，存放在，由负责保管。在登记保存期间，你（单位）不得将证据销毁或者转移。

登记保存物品清单

行政机关负责人（签批）：

被登记保存物品持有人（单位）签章：

执法人员及执法证编号：

见证人：（签名）：

行政机关名称（公章）

年月日

处罚文书样式（八）

登记保存物品处理通知书

：

本机关对年月日登记保存你（单位）的物品，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款及（填写法律依据名称和具体条款）规定，作出如下处理决定：

1、；

2、；

3、；

4、。

当事人签收：年月日

行政机关名称（公章）

年月日

处罚文书样式（九）

查封（扣押）通知书

：

因你（单位）涉嫌一案，依据

（填写法律依据名称和具体条款）之规定，本机关对你（单位）下列物品予以查封（扣押）,在（填写时限）期间，你（单位）不得使用、销售、转移、损毁、隐匿（根据法律规定选择或增加）。

执法人员：执法证件号：

执法人员：执法证件号：

行政机关名称（公章）

年月日

当事人签名或盖章：

处罚文书样式（十）

解除查封(扣押)通知书

：

依据（填写法律依据名称和具体条款）之规定，本机关决定对你（单位）下列物品自年月日起解除查封(扣押)的强制措施。

行政机关名称（公章）

年月日

当事人签名或盖章：