骨科护理记录单
骨科护理病历模板
骨科护理病历模板护理病历学员：年级：时间：带教老师：科室：XXX骨科基本病情姓名:XXX性别:男年龄:53岁民族:汉科室:骨科床号:16婚姻状况：已婚住院号:家属：XXX联系xx入院日期:2020-11-01患者主诉:摔伤致右髋疼痛伴功能受限3天现病史:患者3天前在家中干活时不慎摔倒，右髋着地，疼痛活动受限不能行走。
患者受伤以来无头晕头痛、胸闷气紧等不适，无其他部位外伤。
急诊送至当地医院，当地医院，给子患者行骨盐DR及CT检查示，右侧股骨粗隆间骨折，骨折断端错位明显。
建议患者手术治疗，现患者为进一步治疗，遂来我院急诊，急诊经详细询问患者病史及查体后以“右股骨粗隆间骨折”收住我科，患者入院以来神志清，精神可，食纳可，大小便正常。
既往史：无。
入院诊断：右股骨粗隆间骨折2020年11月1日患者因摔伤致右髋疼痛伴功用受限3天急诊以“右股骨粗隆间骨折”收入我科，平车送入病房。
查体见：右髋部轻度肿胀伴压痛，肢端血液循环好，皮肤光彩及感觉举动正常。
2020年11月1日协助医生在麻醉下给予患者行右下肢胫骨結节牵引术，查体见，右下肢胫骨結节牵引位置好，肢端血液循环及感觉举动正常，足背动脉博动好。
2020年11月3日遵医嘱通知患者于明日会诊麻醉下进行股骨粗隆间切开复位内牢固术，完善相关术前准备，行心理护理及健康宣教。
2020年11月4日患者于9：00分在支喉罩管全麻+神经阻滞粉下行股骨粗隆间骨折切开复位内固定术术早经PACU监护后，于此时平车安全返回病房给予去枕平卧位。
查体见:静脉镇痛泵固定好，通畅。
右髋部敷料包扎好少许渗血、渗液，趾端血液循环好，皮温色泽及威觉运动正常，足背动脉搏动好，太高伤肢。
保留尿管通常，引流出淡黄色小便。
持续吸氧3升/分，安置床旁心电监护示：窦性心律、律齐。
嘱患者暂进食。
续PACU补液顺利进行2020年11月4日14：00静脉输液顺利进行，患者诉：右髋部疼痛，查体见：静脉镇痛泵固定好，通畅。
骨科护理记录单演示教学
性状
次/分
血压mmHg
麻醉未醒
清
醒
嗜
睡
意识模糊
谵
妄
昏
睡
浅昏迷
深昏迷
无
鼻
导
管
(塞)
面
罩
呼吸机
有
无
轻
中
重
正
常
压
红
水
泡
破
溃
清
洁
渗血渗液
静脉置管
留置尿管
负压球
好
较
好
差
左上肢
右上肢
左下肢
右下肢
床
档
约束带
腕
带
正
常
异
常
正常Biblioteka 异常正常
异
常
正
常
异
常
附件1（背面）
日
期
时间
入量
出量
签名
日
期
时间
病情观察及措施
签名
名称
ml
名称
ml
骨科护理记录单
骨科护理记录单
科别姓名年龄岁性别床号住院病历号入院日期年月日诊断
麻醉方式：□全麻□硬膜外麻醉□臂丛阻滞麻醉□腰麻□局麻返回病房时间手术名称
日期
时间
生命体征
SpO2
%
心电监测
意识
氧疗（L/分）
A
搏动
肿胀
皮肤护理
伤口
敷料
管路护理
口腔护理
镇痛泵
效果
末梢血液循环
安全
护理
签名
体
温
℃
脉
搏
次/分
呼
吸
骨科病人护理记录单书写范文
骨科病人护理记录单书写范文一、基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
住院号：123456。
入院日期：[具体日期]二、入院情况。
今天李大爷一瘸一拐地被家人搀扶着进了病房，就像个受伤的老战士。
大爷是不小心在自家楼梯上踩空了，把右腿给摔骨折了。
一进病房就皱着眉头喊疼，我赶紧上前帮忙安置他躺到病床上。
三、护理评估。
# （一）生命体征。
体温：36.8℃，正常得很呢，就像平静的湖水，没有一点波澜。
脉搏：80次/分钟，跳得稳稳当当的，就像时钟的滴答声一样规律。
呼吸：18次/分钟，不紧不慢的，和缓得很。
血压：130/80 mmHg，也在正常范围内，没有因为这一跤受到太大的影响。
# （二）疼痛评估。
李大爷的右腿骨折处那可是疼得厉害，他形容就像有一把火在烧一样。
按照疼痛评分量表，他的疼痛指数达到了6 7分呢。
这可不能让大爷一直这么难受，我赶紧把医生喊来，给他开了点止痛药。
# （三）肢体状况。
受伤的右腿已经肿得像个大馒头似的，皮肤有点发红。
我小心翼翼地查看，感觉就像在查看一件易碎的宝贝，生怕再弄疼大爷。
腿部的活动明显受限，稍微动一下，大爷就疼得龇牙咧嘴的。
四、护理措施。
# （一）疼痛护理。
给大爷吃了医生开的止痛药之后，我就守在旁边，看他的表情有没有放松一点。
就像等待一朵花慢慢绽放一样，过了一会儿，大爷说疼痛稍微减轻了一些，疼痛指数降到了4 5分。
我还给他拿了个软枕头，把受伤的腿垫起来，这样能促进血液回流，减轻肿胀和疼痛。
我告诉大爷：“大爷啊，这个软枕头就像您腿的小跟班，专门伺候它，让它舒服点呢。
”大爷听了还笑了笑。
# （二）肿胀护理。
按照医生的嘱咐，我准备了冰袋给大爷的右腿进行冷敷。
我一边给大爷冷敷，一边跟他说：“大爷，这冰袋就像个小冰箱，给您这肿起来的腿降降温，让它消消肿呢。
”冷敷的时候我特别小心，每隔15分钟就休息一会儿，避免冻伤大爷的皮肤。
冷敷了几次之后，感觉腿的肿胀好像稍微有点消退了，就像潮水退去了一点点。
骨科护理查房记录模板范文
骨科护理查房记录模板范文日期：20XX年X月X日病区：X病房床号：XX患者姓名：XXX 年龄：XX岁性别：XX 住院号：XXXX主治医师：XXX 主刀医师：XXX 护理组长：XXX护理记录：1. 病情把握：根据病历和患者陈述，患者主要症状为XX，经过治疗后，症状有所缓解/恶化。
总体病情稳定/不稳定。
疼痛评分为X分，活动度评分为X分。
2. 生命体征：体温：XX℃脉搏：XX次/分呼吸：XX次/分血压：XX/XX mmHg血氧饱和度：XX%3. 重要检查结果：X射线：显示XX（阴性/阳性），相关骨折/异常表现为XX。
CT/MRI：显示XX，相关结构/肌肉/韧带有无明显疾病/异常。
4. 饮食：患者按自己情况进食/需接受流质/半流质/软食/禁食等饮食管理。
应给予适宜饮食，注意观察饮食习惯和消化功能。
5. 活动和康复训练：患者需要卧床休息/需辅助活动/需进行康复训练。
应定时翻身，避免长时间固定姿势，进行被动/主动关节活动，面部练习/四肢功能锻炼。
评估活动度，掌握进展情况。
6. 使用药物治疗：给予药物XX mg，XX次/日，以控制疼痛/抗感染/纠正骨代谢异常等。
同时评估药物的疗效和不良反应。
7. 伤口护理：患者存在无/有伤口/创口，伤口/创面清洁，进行适当的伤口换药/敷料更换，注意观察伤口渗出液、红肿、温度等情况。
密切观察伤口愈合情况。
8. 长期留置导尿管/胃管的护理：如有留置导尿管/胃管，应注意固定导尿管，定时清洁导尿管/胃管口，密切观察尿量/引流性状/胃液排出等情况，及时记录。
同时注意预防导尿管相关泌尿系统感染/胃液倒流等并发症。
9. 病情观察与处理：患者病情较前较好/较差，在观察期间，密切观察患者的病情变化，及时处理转归较差/异常情况，如呼吸困难/疼痛加重/伤口渗出增多/意识状态异常等。
10. 宣教与心理支持：给予患者和家属骨科疾病的相关宣教，帮助患者和家属缓解焦虑/恐惧。
提供心理支持和鼓励，引导患者主动配合治疗，提高康复效果。
骨科护理记录单
科别姓名年龄岁 性别床号住院病历号入院日期年月日 诊断
麻醉方式：□全麻 □硬膜外麻醉 □臂丛阻滞麻醉 □腰麻 □局麻 返回病房时间手术名称
日期
时间
生命体征
SpO2
%
心电监测
意 识
氧疗（L/分）
A
搏动
肿胀
皮肤护理
伤口
敷料
管路护理
口腔护理
镇痛泵
效果
末梢血液循环
安全
护理
签 名
体
温
℃
脉ห้องสมุดไป่ตู้
搏
次/分
名称
ml
颜色
性状
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
呼
吸
次/分
血压mmHg
麻醉未醒
清
醒
嗜
睡
意识模糊
谵
妄
昏
睡
浅昏迷
深昏迷
无
鼻
导
管
(塞)
面
罩
呼吸机
有
无
轻
中
重
正
常
压
红
水
泡
破
溃
清
洁
渗血渗液
静脉置管
留置尿管
负压球
好
较
好
差
左上肢
右上肢
左下肢
右下肢
床
档
约束带
腕
带
正
常
异
常
正
常
异
常
正
常
异
常
正
常
异
常
附件1（背面）
日
期
时间
入 量
出 量
签名
骨科护理记事栏模板
骨科护理记事栏模板骨科-般术前护理记录拟患者明日在会诊麻醉下行XX手术，术前准各已妥，已通知患者术前禁食水。
骨科一股术后护理记录患者今日在XX麻醉下行XX手术，现回病房。
骨科上肢手术后护理记录患者今日在XX麻醉下行XX手术，现回病房，患肢给予抬高。
告知患者及家属，，患者暂禁食水，去枕平卧头偏向一侧。
骨科下肢手术后护理记录患者今日在连硬外麻醉下行XX手术，现回病房，患肢给予抬高。
告知患者及家属，患者暂禁食水6小时，去枕平卧6小时，头偏向一侧。
全慨或半髋置换术后护理记录患者今日在连硬外或全麻醉下行左(右)下肢全髋或半髋置换术，现回病房，患肢给予外展中立位，两腿之间夹一软枕。
告知患者及家局，患者暂禁食水6小时，去枕平卧6小时，头偏向一侧。
膝关节置换术后护理记录患者今日在连硬外或全麻醉下行左(右)膝关节置换术，现回病房，患肢膝关节下垫软枕。
告知患者及家属，，患者暂禁食水6小时，去枕平卧6小时，头偏向一侧。
脊柱骨折术后护理记录患者今日在XX麻醉下行XX手术，现回病房，双下肢能活动，触之有感觉。
告知患者及家属，，患者暂禁食水6小时，去枕平卧6小时，头偏向一侧。
颈椎病或腰椎间盘突出症术后护理记录患者今日在Xx麻醉下行XX手术，现回病房，双下肢感觉，运动正常。
告知患者及家属，患者暂禁食水6小时，去枕平卧6小时，头偏向一侧。
截肢术后护理记录患者今日在XX麻醉下行左(右)上(下)肢截肢术，现回病房，患肢残端下垫一次性中单并给予拍高，床尾备止血带，告知患者及家属，患者智禁食水6小时，去枕平卧6小时，头偏向一侧。
斜领术后护理记录患者今日在全麻下行XX手术，现回病房。
告知患者及家局，，患者暂禁食水，去枕平卧。
多指(趾)或并指(趾)术后护理记录患者今日在全麻下行多指(趾)或并指(趾)切除或分离术，现回病房，告知患者及家属，患者暂禁食水，去枕平卧。
骨科一般护理记录单
骨科一级护理记录单
日期时间
项目
健康教育
1入院介绍2饮食指导3用药指导
1安全指导2心理指导3检查指导
1术前指导2术后指导3出院指导
病
情
观
察
及
护
理
疼 痛
1轻度2中度3重度
措 施
1卧床休息
2指导放松技巧
3汇报医生
肿 胀
1轻度 2中度 3重度
措 施
1卧床休息
2抬高患肢
3汇报医生
血运 感觉
1正常2差3无
措 施
式
术
后
病
情
观
察
及
护
理
措
施
疼 痛
1轻微2剧烈
措 施
1心理疏导
2合适体位
3汇报医生
切口敷料
措 施
1干燥2渗出3脱落
1汇报医生
导尿管
1通畅2受压3滑脱
拔管后情况
1已解2未解3不畅
措 施
1及时解决
2报告医生
引流管
引流液：量（ml）
性质：1血性2其他
1通畅2扭曲3滑脱
措 施
1及时处理
2汇报医生
血运 感觉
措施
1正常2差3无
1汇报医生
发 热
T (c)
措 施
1瞩多饮水2卧床休息
1物理降温2遵医嘱给药
基础护理
1皮肤护理（50%红花酒精）
1患肢体位2功能练习
其它
护士
签名
姓名 床号 住院号 西医诊断 中医诊断 辩证分型
骨科11种临床路径护理表单
入径第1天1、入院护理评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子 Braden评估表、入院护理评估表、护理记录单、）2、相关介绍和健康教育（提示：环境介绍、住院须知、健康教育评价表）3、相关检查指导（提示: 健康教育评价表）4、患肢制动、观察末梢血运（提示：外科术后观察记录单、护理记录单）一、锁骨骨折临床路径护理表单入径第2-3天（术前）入径第4天（术日）入径第5-15天（术后1-11天）入径第16天（出院日）1、完善各项术前检查2、术前患者准备（提示：护理记录单、健康教育评价表）2、3、术前心理护理及健康教育（提示：护理记录单、健康教育评价表）4、观察末梢血运（提示：外科术后观察记录单、护理记录单）1、完善各项术前准备（提示：护理记录单、手术交接单）2、术后患者交接（提示：护理记录单、手术交接单）3、术后患者评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、健康教育评价表、护理记录单）4、观察末梢血运（提示：外科术后观察记录单、护理记录单）5、术后饮食、卧位指导（提示：护理记录单、健康教育评价表）6、协助患者床上早期活动（提示: 健康教育评价表）7、患者安全管理（提示：健康教育评价表）8、管道护理况（提示：护理记录单）9、术后心理指导（提示：健康教育评价表）1、观察及评估患者情况（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、护理记录单）2、术后功能锻炼（护理记录单、健康教育评价表）3、观察并记录引流情（护理记录单、体温单）4、患者安全管理（提示：健康教育评价表）1、指导患者办理出院手续（提示：护理记录单）2、进行出院健康教育（提示：健康教育评价表）3、出院护理评估、带药指导（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、出院评估单、护理记录单、健康教育评价表）、肱骨上端骨折临床路径护理表单三、肱骨干骨折临床路径护理表单四、肱骨骨折临床路径护理表单1、完善各项术前准备（提示：护理记录单、手术交接单）2、术后患者交接（提示：护理记录单、手术交接单）3、术后患者评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、健康教育评价表、护理记录单）4、观察末梢血运（提示：外科术后观察记录单、护理记录单）5、术后饮食、卧位指导（提示：护理记录单、健康教育评价表）6、协助患者床上早期活动（提示：健康教育评价表）7、患者安全管理（提示：健康教育评价表）8、管道护理况（提示：护理记录单）9、术后心理指导（提示：健康教育评价表）1、观察及评估患者情况（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、护理记录单）2、术后功能锻炼（护理记录单、健康教育评价表）3、观察并记录引流情（护理记录单、体温单）4、患者安全管理（提示：健康教育评价表）1、指导患者办理出院手续（提示：护理记录单）2、进行出院健康教育（提示：健康教育评价表）3、出院护理评估、带药指导（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子 Braden评估表、出院评估单、护理记录单、健康教育评价表）六、尺骨鹰嘴骨折临床路径护理表单七、桡骨头骨折临床路径护理表单八、股骨颈骨折（人工全髋关节置换术）临床路径护理表单九、股骨颈骨折（人工股骨头置换术）临床路径护理表单十、股骨干骨折临床路径护理表单主要护理工作1、观察及评估患者情况（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、护理记录单）2、术后功能锻炼（护理记录单、健康教育评价表）3、观察并记录引流情（护理记录单、体温单）4、患者安全管理（提示: 健康教育评价表）1、指导患者办理出院手续（提示：护理记录单）2、进行出院健康教育（提示：健康教育评价表）3、出院护理评估、带药指导（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、出院评估单、护理记录单、健康教育评价表）跟腱断裂临床路径护理表单。
骨科护理记录单
吸
次/分
血压mmHg
麻醉未醒
清
醒
嗜
睡
意识模糊
谵
妄
昏
睡
浅昏迷
深昏迷
无
鼻
导
管
(塞)
面
罩
呼吸机
有
无
轻
中
重
正
常
压
红
水
泡
破
溃
清
洁
渗血渗液
静脉置管
留置尿管
负压球
好
较
好差左ຫໍສະໝຸດ 肢右上肢左下肢右下肢
床
档
约束带
腕
带
正
常
异
常
正
常
异
常
正
常
异
常
正
常
异
常
附件1（背面）
日
期
时间
入 量
出 量
签名
日
期
时间
病情观察及措施
签名
名称
ml
名称
ml
颜色
性状
骨科护理记录单
科别姓名年龄岁 性别床号住院病历号入院日期年月日 诊断
麻醉方式：□全麻 □硬膜外麻醉 □臂丛阻滞麻醉 □腰麻 □局麻 返回病房时间手术名称
日期
时间
生命体征
SpO2
%
心电监测
意 识
氧疗（L/分）
A
搏动
肿胀
皮肤护理
伤口
敷料
管路护理
口腔护理
镇痛泵
效果
末梢血液循环
安全
护理
签 名
体
温
℃
脉
搏
次/分
骨科护理文件书写规范
外三病区
王娜
骨科护理记录单记录重点
• 基础护理措施记录
• 管道护理记录
• 手术护理记录
• 特殊治疗护理记录
• 特殊用药护理记录
• 病情记录
骨科护理记录单记录重点
• 基础护理措施记录：
1）生命体征记录
2）皮肤情况记录
骨科护理记录单记录重点
• 基础护理措施记录—生命体征记录
③脉压变化：包括脉压减小（脉压＜30mmHg）、脉 压增大（脉压＞ 40mmHg）。 应根据患者病情及医嘱要求观察记录血压异常的情况， 采取的措施和效果，血压正常3天后可停止记录。
骨科护理记录单记录重点
• 基础护理措施记录—生命体征记录
（2）皮肤情况记录：
新入院患者、手术后患者、老年体弱患者、长期卧 床患者及消瘦、低蛋白、大小便失禁、瘫痪等容 易发生压疮的患者应采用Barden量表进行压疮危 险因素评估。根据评分制定压疮预防计划，轻度 危险患者开始采取相应的预防措施，同时在护理 单上记录皮肤情况及采取的护理措施，行相关健 康教育后，家属/病员明白后并签名。
（1）体温异常：
①发热者：体温在37.5℃以上，每天测量4次，并做好 记录，体温正常3天后可停止记录；体温在38.5℃以上, 记录采取的降温措施（包括药物降温和一般物理降温） ,降温后30分钟测量体温, 在体温单上有物理降温标识， 观察采取降温措施后的体温变化情况和降温效果，每隔 4小时测量1次体温，体温正常3天后可停止记录。
（3）每日观察导管刻度并记录，查看导管有无打折、 移动松脱，是否消毒更换敷料。 （4）每日观察输液滴速情况，检查导管是否通畅。 拔管应根据患者病情及医嘱要求，并记录拔管时 间及有无不适症状。
骨科护理记录单
科别姓名年龄岁 性别床号住院病历号入院日期年月日 诊断
麻醉方式：□全麻 □硬膜外麻醉 □臂丛阻滞麻醉 □腰麻 □局麻 返回病房时间手术名称
日期
时间
生命体征
SpO2
%
心电监测
意 识
氧疗（L/分）
A
搏动
肿胀
皮肤护理
伤口
敷料
管路护理
口腔护理
镇痛泵
效果
末梢血液循环
安全
护理
签 名
体
温
℃
脉
搏
次/分
呼
吸
次/分
血压mmHg
麻醉未醒
清
醒
嗜
睡
意识模糊
谵
妄
昏
睡
浅昏迷
深昏迷
无
鼻
导
管
(塞)
面
罩
呼吸机
有
无
轻
中
重
正
常
压
红
水
泡
破
溃
清
洁
渗血渗液
静脉置管
留置尿管
负压球
好
较
好
差
左上肢右上肢ຫໍສະໝຸດ 左下肢右下肢床
档
约束带
腕
带
正
常
异
常
正
常
异
常
正
常
异
常
正
常
异
常
附件1（背面）
日
期
时间
入 量
出 量
签名
日
期
时间
病情观察及措施
签名
名称
ml
名称
ml
颜色
性状
骨科病人护理记录单书写范文
骨科病人护理记录单书写范文一、基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
住院号：123456。
入院日期：[具体日期]二、入院情况。
今天李大爷一瘸一拐地被家人搀扶着进了病房，那表情可痛苦了，就像被人欺负了的小孩。
大爷是在家不小心摔了一跤，这一摔可不得了，把右侧股骨颈给摔骨折了。
大爷刚来的时候，右腿明显肿起来了，像个大馒头似的。
他还一个劲地喊疼，说：“这腿可咋整啊，疼死我喽。
”我赶紧让他躺到病床上，给他把腿稍微抬高了一点，想着这样能减轻点肿胀的痛苦。
三、护理评估。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，正常得很呢，这算是个好消息。
血压：130/80 mmHg，也在正常范围，大爷的身体底子看来还不错。
心率：80次/分钟，不快不慢，像时钟滴答滴答稳稳当当的。
呼吸：18次/分钟，呼吸顺畅，没有啥异常的喘息声。
2. 疼痛评估。
用我们那个疼痛评分表给大爷测了一下，他说现在疼痛得有个6 7分，属于中度疼痛了。
这也难怪，毕竟骨折了呀，那疼肯定是钻心的。
3. 皮肤状况。
四、护理措施。
# （一）术前护理。
1. 心理护理。
大爷一直担心手术会有风险，在那唉声叹气的。
我就坐在他床边，像唠家常一样跟他说：“大爷呀，您可别太担心了。
现在咱们这骨科手术可成熟了，就像修东西一样，医生肯定能把您的腿修好的。
您就把心放到肚子里，好好配合治疗就行。
”大爷听了我的话，眼睛里好像有了点希望，紧皱的眉头也稍微松了松。
2. 术前准备。
按照医嘱给大爷做了各项术前检查，像血常规、凝血功能、心电图啥的。
抽血的时候，大爷还挺勇敢的，虽然有点紧张，但是一声没吭。
我还给他备皮了，大爷还打趣说：“这待遇，跟伺候皇上似的。
”把我们都逗笑了。
教大爷做了一些术前的康复训练，像深呼吸、咳嗽咳痰的动作。
大爷学得可认真了，就像个小学生一样，还说：“我得好好学，争取早日康复。
”# （二）术后护理。
1. 生命体征监测。
大爷做完手术回到病房，我就像个小卫士一样，守在他床边，密切观察他的生命体征。
患者手术后护理记录
患者手术后护理记录
一、患者基本情况
患者张，男，45岁，因“肩关节稳定性骨折”住院治疗，于2024年
6月15日行“肩关节固定手术”。
二、手术后护理
1.加强营养支持：根据患者的营养状况，积极改善患者的营养，及时
补充水和盐分，正确使用维生素和营养支持剂，为患者提供充足的营养，
以促进伤口愈合。
2.拆除外科手术绑带：外科手术绑带拆除时需按指令进行，正确拆除
外科手术绑带，以减轻患者的不适感及肩关节血液循环，促进患者的伤口
愈合。
3、给予抗感染措施：护士要及时为患者实施抗感染措施，监测病情
及抗感染措施的落实情况，应及时观察患者的温度，和伤口情况，及时进
行抗感染，防止感染的发生。
4.为患者进行欧式洁净清洗：及时进行欧式洁净清洗，以改善患者的
护理，让患者更加愉快、放松，并防止伤口感染。
5.促进患者安静休息：除日常护理外，还应促进患者的安静休息，及
时给予心理指导，让患者有一个良好的睡眠状态，以保证患者身体的健康。
6.积极应用矫形器：为患者配备合适的矫形器，配合患者的肢体活动，逐渐增强活动力度，促进患者的肢体活动。
骨科护理记录单(严选优质)
知识运用# 骨科护理记录单科别姓名年龄岁性别床号住院病历号入院日期年月日诊断麻醉方式：□全麻□硬膜外麻醉□臂丛阻滞麻醉□腰麻□局麻返回病房时间手术名称日期时间生命体征SpO2%心电监测意识氧疗（L/分）A搏动肿胀皮肤护理伤口敷料管路护理口腔护理镇痛泵效果末梢血液循环安全护理签名体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg麻醉未醒清醒嗜睡意识模糊谵妄昏睡浅昏迷深昏迷无鼻导管(塞)面罩呼吸机有无轻中重正常压红水泡破溃清洁渗血渗液静脉置管留置尿管负压球好较好差左上肢右上肢左下肢右下肢床档约束带腕带正常异常正常异常正常异常正常异常知识运用#日 期 时间 入 量 出 量签名日 期 时间 病情观察及措施签名名称 ml 名称 ml 颜色 性状知识运用#知识运用#。
骨科护理观察典型案例备案表
骨科护理观察典型案例备案表一、患者基本信息：姓名：张某性别：男年龄：65岁病历号：2021001二、主要病情描述：张某为一名65岁的男性患者，因右膝关节疼痛、肿胀、活动受限入院。
患者曾有关节炎病史，最近一周症状明显加重。
三、护理观察记录：1. 首次观察记录（入院时）：- 右膝关节明显肿胀，皮肤温度升高。
- 患者呈跛行，步态不稳。
- 疼痛评分7/10，疼痛区域局限在右膝关节。
- 活动受限，无法完全伸直或屈曲右膝。
- 患者表现焦虑情绪，担心日常生活受到影响。
2. 日常观察记录：- 患者右膝关节肿胀程度波动，早晨较轻，晚间加重。
- 疼痛评分4/10，疼痛程度有所减轻。
- 活动受限度逐渐减小，患者能够进行少量步行。
- 患者情绪稳定，对康复护理配合积极。
3. 骨科医生查房记录：- 检查右膝关节，发现明显骨性肿胀，触痛明显。
- X光结果显示右膝关节骨质疏松，关节间隙变窄。
- 建议进行右膝关节置换手术，提供手术风险和术后康复指导。
4. 术后观察记录：- 患者右膝关节手术顺利完成，疼痛评分2/10。
- 术后第一天，患者无发热、红肿，伤口愈合良好。
- 术后第二天，患者开始进行康复训练，能够进行部分负重行走。
5. 出院前观察记录：- 患者右膝关节活动恢复良好，能够完成正常步态。
- 疼痛评分0/10，无不适感。
- 患者情绪稳定，对康复护理效果满意。
四、护理措施及效果评价：1. 床位护理：- 患者卧床休息，保持肢体适当抬高，减少静脉曲张的发生。
- 定时翻身、拍背，预防压疮和肺部感染。
2. 疼痛管理：- 给予适当的镇痛药物，如非甾体类抗炎药。
- 使用冷敷或热敷减轻疼痛和肿胀。
3. 康复训练：- 术后第二天开始进行康复训练，包括活动被动关节、肌肉力量锻炼等。
- 提供行动辅助器具，如助行器、拐杖等，帮助患者行走。
4. 术后护理：- 观察伤口愈合情况，定期更换敷料，保持伤口清洁干燥。
- 指导患者进行术后恢复骨科护理，如固定术后关节位姿、定期复查等。
骨科护理记录单
呼
吸
次/分
血压mmHg
麻醉未醒
清
醒
~
嗜
睡
意识模糊
谵
妄
昏
睡
!
浅昏迷
深昏迷
无
鼻
导
管
(塞)
面
罩
~
呼吸机
有
无
轻
中
重
正
常
!
压
红
水
泡
破
溃
清
（
洁
渗血渗液
静脉置管
留置尿管
负压球
好
较
#
好
差
左上肢
右上肢
左下肢
右下肢
床
档
。
约束带
腕
带
正
常
异
常
)
正
常
异
常
正
常
异
"
常
正
常
异
常
:
|
,
@
—
[
`
;
~
:
@
*
#
；
·
!
￥
%
:
@
！
{
#
骨科护理记录单
科别姓名年龄岁 性别床号住院病历号入院日期年月日 诊断
麻醉方式：□全麻 □硬膜外麻醉 □臂丛阻滞麻醉 □腰麻 □局麻 返回病房时间手术名称
日期
^
时间
生命体征
SpO2
%
心电监测
意 识
氧疗（L/分）
A
￥
搏动
肿胀
皮肤护理
伤口
敷料
管路护理
骨科入院护理记录单书写范文
骨科入院护理记录单书写范文一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 住院号：[具体号码]5. 入院日期：[年/月/日]6. 入院时间：[X]时[X]分。
7. 入院方式：[步行/轮椅/平车（说明原因，比如骨折严重无法行走所以平车入院）]二、健康史。
1. 现病史。
今天见到这位患者呀，可真是让人有点心疼。
患者说自己是在[受伤时间]，[受伤地点]（比如在家中楼梯处）不小心[受伤原因，像滑倒、碰撞等]，当时就感觉[受伤部位，如左腿]疼得厉害，动都不敢动。
就像有个小恶魔在腿上咬了一口似的。
然后家里人赶紧就把患者送到咱们医院来了。
来的时候患者一直皱着眉头，嘴里还时不时地念叨着“疼啊疼啊”，那表情看着就知道肯定特别难受。
2. 既往史。
患者回忆说以前身体还算可以的。
不过呢，在[具体时间]得过[疾病名称，如肺炎]，但是经过治疗已经好了。
平时也没有什么慢性病，像高血压、糖尿病之类的，就像个普通的小老百姓一样，身体虽然偶尔有点小毛病，但也没什么大的健康隐患。
哦，对了，患者还说对[过敏药物或食物名称，如果有]过敏，那这个咱们可得特别小心，就像躲着个小炸弹一样，可不能让患者接触到。
三、身体评估。
1. 生命体征。
体温：[X]℃，这个体温还算正常，就像平静的湖水一样，没有什么波澜，没有发热的迹象，希望能一直这样保持下去呢。
脉搏：[X]次/分，摸起来跳得还挺有力的，就像小鼓在有节奏地敲打着，说明心脏在好好工作呢。
呼吸：[X]次/分，呼吸也比较平稳，就像微风轻轻吹过一样，没有气喘吁吁或者呼吸急促的情况。
血压：[X]mmHg，血压也在正常范围内，就像汽车在规定的速度内行驶，稳稳当当的。
2. 受伤部位评估。
患者的[受伤部位，如右臂]明显有肿胀的情况，看起来就像个小馒头似的鼓起来了。
皮肤颜色有点发红，像是被谁偷偷涂了一层淡淡的红色颜料。
触诊的时候患者疼得直叫，肯定是伤得不轻啊。
能看到有[伤口描述，如果有，如一道长约3厘米的擦伤]，伤口周围有点脏，应该是受伤的时候沾到地上的灰尘了。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
第页
固定：1、石膏 2、夹板 3、支具
指（趾）活动疼痛、麻木：1、自如 2、疼痛 3.剧痛
桡、足背动脉搏动：1、正常 2、减弱
导管引流：1、尿管 2、胸腔、3、切口 4、VSD 5、a.更换 b.夹管 c.置管 d.拔管 e.封管 f.更换引流袋 g.更换敷贴
护理措施及指导：1、入院宣教 2、饮食 3、药物 4、检查 5、术前 6、术后 7、疾病 8、导管 9、出院 10、安全11、石膏患肢的对指运动 12、石膏患肢的张指运动13、石膏患肢的内收运动14、石膏患 肢的外展运动15、股四头肌功能运动 16、足背伸展运动17、足背屈伸运动
指、 趾活
动
毛细 血管 充盈
诊断:
护理措施及指导
护士签名
意识： 1、清醒 2、嗜睡 3、意识模糊 4、昏睡 5、浅昏迷 6、深昏迷 7、谵妄状态
瞳孔对光反射 ： 1、灵敏 4、迟钝 5、消失。 瞳孔大小用数字表示
各种引流导管固定：1、妥善 2、引流通畅 3、引流液颜色 4、滑脱 5、扭曲等用文字描述
饮食：1、禁食 2、普食 3、半流质 氧疗：1、鼻导管 2、面罩 3、a、 1---2L/小时、 b 、2--3L/小时 c、3L以上/小时 。
肢端皮肤颜色：1、红润 2、变深
肢端皮肤温度：1、温 2、下降
切口敷料： 1、干燥 2、况：1、快 2、缓慢
固定部位 1、肢体 2、 腰围 牵引：1、骨 2、皮
住院病历号:
科别:
日期 体温 脉搏 呼吸 血压
时间 ℃ 次/分 次/分 mmHg
护理记录单
姓名:
性别:
年龄: 岁
床号:
入院日期:
血氧
饱和 %
饮食
意识
体位
双侧 瞳孔
氧疗 L/mi
n
导管 引流
切口 敷料
牵引 骨皮
烤灯 压疮 肢体 牵引 患肢血运 照射 护理 固定 针眼 皮肤 皮肤
颜色 温度
桡、 足背 动脉 搏动