中医方剂学第2章泻下剂_PPT幻灯片

大承气汤
功用 峻下热结
主治
大承气汤
【病证】阳明腑实证；热结旁流证；热厥、痉病、发狂。
* 伤寒邪气 内传 化热
邪热与燥屎互结成实：大便秘结； 热结肠胃 脘腹痞满， 气机壅滞 胀痛拒按；
胃肠腑
热结津伤：口燥咽干，苔燥； 燥热浊毒上冲：或发热、谵语；
热积内结：舌红苔黄厚而燥，脉沉实
* 证候特征：燥、实、痞、满俱在（阳明腑实证）。 【病机】热邪、积滞壅结肠胃； 热盛津伤。 【治法】泻下泄热，行气消积。
大承气汤
运
辨证要点
用
本方为阳明腑实、燥屎内结而设。
临床应用以大便秘结，腹胀满硬痛拒按， 苔黄脉实为辨证要点。对于里热实证之 热厥、痉病或发狂也可用之。
大承气汤
加减变化
➢ 邪热较重者，+ 黄芩、黄连； ➢ 兼热盛成瘀者，+ 丹参、丹皮； ➢ 兼气虚者，+ 人参； ➢ 兼阴津亏损，+ 玄参、生地。
大承气汤
泻下剂
三、使用注意： 1. 若表证未解，里实积滞已成，治应先表后
里或表里双解，不宜单独应用下法。 2. 年老体虚、妇女新产血亏、病后津伤者，
虽有里实积滞，亦宜攻补兼施。 3. 妇女妊娠或月经期间，慎用下法，以免损
伤胎元或致月经过多。 4. 泻下之法，每易伤及胃气，故应用时须得
效即止，慎勿过剂。
第一节 寒 下
针对这种阳明实热内盛，燥屎内结， 阴津亏损的病证，应急下实热燥屎，以 救阴液，即所谓“釜底抽薪，急下存阴”
方解 大承气汤
•君：大黄— 苦寒泄热，荡涤肠胃邪热积滞 长于 泻下通便，治疗主要症状 推荡之功
•臣：芒硝— 咸寒泻热，软坚润燥通便。使坚结的粪便
相 须 为
变软以利于大黄发挥泻热荡积推陈致新之效
大承气汤
《伤寒论》
重点：大承气汤的主治证候、配伍枳实和 厚朴意义、用法
难点：大承气汤之急下存阴、寒因寒用、 通因通用的含义
大承气汤
组成
大黄 酒洗，四两 枳实炙，五枚
厚朴去皮，炙，半斤 芒硝三合
【用法】 * 原方四味，以水一半，先煮二物，取五升，
去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更 上 微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。
泻下剂
一、概念： * 组成：以泻下药为主； * 作用：通导大便、排除肠胃积滞、荡涤实热、攻
逐水饮； — “下法” 。
* 立法依据：《内经》：“其下者，引而竭之”、 “留者攻之”、“其实者，散而泻之”。
* 治证：胃肠积滞，大便秘结； 里实积滞;
胸腹积水； 水饮内停证； 水肿。
泻下剂
二、分类与适应证： 1. 寒下 — 攻下积滞，荡涤实热； — 里热积 滞证；（大承气汤） 2. 温下 — 温下寒积； — 里寒积滞证； （ 温脾汤） 3. 润下 — 润燥滑肠，缓下通便；— 津亏肠燥 之便秘证；（麻子仁丸） 4. 逐水— 攻逐水饮，消除水积； — 水饮壅积 于里之实证；（ 十枣汤） 5. 攻补兼施 — 泻下通便，扶助正气；— 里实 积滞，正气亏虚证； （ 黄龙汤）
类方比较
大承气汤 小承气汤 调胃承气汤 复方大承气汤
组同
大
黄
异 芒硝 枳实 枳实 厚朴
成
厚朴
芒硝 甘草 芒硝 枳实 厚 朴 桃仁赤芍 莱菔子
功同 用异
清热泻下
峻下
轻下
缓下
峻下并行气活燥、痞、满、实
治
实俱全的阳 为主而不燥
明热结重证。的阳明热结
轻证。
用
·黄、硝相须为用，清泻热结力强，燥、实并治。
佐： 枳实—破气散结 行气导滞，消除痞满，助君以 消积除痞 下热结，不仅治疗兼证，通 过
厚朴— 宽肠下气 二者调畅气机作用， 消胀除满 促进大便的排泄。
枳、朴相配，助黄、硝以推荡积滞，攻下热结。
大承气汤
配伍特点
♣大黄 + 行气药并用，泻下力强； ♣ 釜底抽薪，急下存阴； ♣ 通因通用； ♣ 寒因寒用。
大承气汤
本方主证，前人归纳为“痞、满、燥、实” 四字。痞：即自觉胸中有闷塞重压感；满：是 指脘腹胀满，按之有抵抗感；燥：是指肠中燥 屎干结不下；实：即腹痛拒按，大便不通，或 下利清水而腹痛不减。在临床运用时，当以实 热与积滞壅结为着眼点，一旦诊断建立，应及 早使用，不可拘泥于“痞、满、燥、实”四字 俱全。实践证明早用比晚用疗效好，且副作用 小，安全度大。
• 药理研究证明，方中大黄的有效成分具有泻下 作用，不耐高温，若长时间煎煮，泻下成分即 遭破坏，证实了仲景先煮枳实、厚朴，后下大 黄的用法是非常可贵和正确的用药经验。
大承气汤
使用注意
➢本方为泻下峻剂，胃肠无热结，或气阴 亏虚者均不宜用。
➢中病即止，慎勿过剂； ➢口腔脏器的严重梗阻、或有绞窄、坏死
以及穿孔先兆等，禁用本方。
药理研究
➢ 软便通里、清热解毒、行气消胀、除满 止痛。
➢ 增强胃肠蠕动、增强胃肠道推进运动作用；
➢ 增加肠容积作用；
➢ 解除梗阻、促使肠套叠还纳作用；
现代运用
大承气汤
• 急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠 梗阻、肠麻痹、急性胆道感染、急性胰腺炎、 急性阑尾炎、急性菌痢初起以及某些热性病过 程中出现高热、神昏、谵语、痉厥、发狂等而 有阳明腑实证者，均可加减使用。
方药配伍方法
➢ 1.以泄热通便药（寒性泻下药）为主：如大黄、芒硝、 牵牛等；
➢ 2.里热积滞壅阻，影响肠腑气机通降，常配行气药： 如枳实、厚朴、陈皮等；
➢ 3.兼有瘀血，配活血化瘀药：如桃仁、赤芍、丹皮等； ➢ 4.兼热毒赤盛，配清热解毒药：如黄芩、黄连、石膏、
知母等；
➢5.兼湿热，配清热除湿药：如冬瓜仁、苡仁。
峻下热结(急下存阴)。
方证分
大承气汤
析
本方证由于伤寒之邪传入阳明之腑，
入里化热，或温病热入中焦，邪热与肠中
燥屎相结，壅结肠中，腑气不通，故见大
便秘结不通，频传矢气，脘腹痞满而硬，
腹痛拒按；阳明之经气旺于申、酉之时，
腑热蒸腾，上扰神明，故日晡潮热，甚则
神昏谵语；四肢禀气郁阳明，阳明里热炽
盛，迫津外泄，则手足濈然汗出。
至于热结旁流，自利清水，乃腑热炽盛，燥屎内结， 邪热迫肠中津液从旁而下所至。此种下利物色纯青 而秽臭难闻，更见脐腹疼痛不减，按之坚硬有块； 热邪灼伤津液，津液亏损不能上承于口，则见口燥 咽干。
由于实热积滞闭阻于内，阳气受阻， 不得达于四肢，则可见热厥之证—四肢 逆冷而胸腹灼热；
热盛于里，阴液大伤，筋脉失养则出 现痉病抽搐、牙关紧闭、颈项强直、角 弓反张等症。