手术室差错事故及预防48页PPT
手术室不良事件的防范措施ppt课件
目标一、严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性
1.1多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室(各 部门)患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前, 必须严格执行查对制度,应至少同时使用二种患者身份识别方法,如姓名、 床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)
• 第十五条 手术部(室)应当加强手术患者体位安全管理,安置合适体位,防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神
经、肢体等损伤。
• 第十六条 手术部(室)应当建立并实施手术中安全用药制度,加强特殊药品的管理,指定专人负责,防止用药差错 。
• 第十七条 手术部(室)应当建立并实施手术物品清点制度,有效预防患者在手术过程中的意外伤害,保证患者安全 。
• 实施感染手术的手术间应当严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。
• 第二十六条 手术部(室)应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施,包括正确准备皮肤、 有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。
• 第二十七条 医务人员在实施手术过程中,必须遵守无菌技术原则,严格执行手卫生规范,实施标准预防。
手术室不良事件的防范措施
贵阳医学院附属医院手术 室
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手术室不良事件的防范措施
• 护理不良事件是指: 不在计划中的、未预计到的或通常不 希望发生的事件,常称为护理差错或 护理事故。
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• 医院手术部(室)管理规范 • (试行) •
• 第一章 •
总则
• 第一条为加强医院手术安全管理,指导并规范医院手术部(室)管理工作,保障医疗安全,根据《医疗机构管理条 例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章,制定本规范。
手术室医疗护理差错的防范措施ppt培训课件
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案例分析
案例一:手术部位错误防范措施
严格核对手术部位
在手术前,医生、护士和麻醉师 应共同核对手术部位,确保手术
部位正确。
使用标记标识
为避免混淆,可在手术部位使用标 记标识,如患者体表绘图、贴上标 签等。
多次确认手术部位
手术室医疗护理差错的 防范措施ppt培训课件
汇报人: 2023-11-26
目录
• 手术室医疗护理差错概述 • 手术室医疗护理差错的类型 • 手术室医疗护理差错的防范措施 • 案例分析 • 总结与展望
01
手术室医疗护理差错概述
手术室医疗护理差错的定义
定义
手术室医疗护理差错是指在手术 室内,由于医疗护理行为的不当 或失误,导致患者发生不良后果 或引起患者投诉的行为。
身心健康和生命安全。
医疗质量下降
差错的发生会影响医疗质量和 效率,增加患者的痛苦和负担 。
医患关系紧张
差错可能导致患者对医护人员 的不信任和不满,加剧医患关 系的紧张。
法律责任
手术室医疗护理差错可能引发 法律纠纷和诉讼,给医院和医 护人员带来严重的法律责任和
经济损失。
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手术室医疗护理差错的类型
手术部位错误
禁止在手术室内吸烟、使用 手机等与工作无关的行为。
认真核对手术患者的身份信息
术前护士应认真核对患者身份信息, 确保手术部位正确。
核对患者姓名、性别、年龄等信息, 防止因信息错误导致手术失误。
仔细核对手术器械和药物
护士在准备手术器械时,应仔细核对器械名称、数量等信息,确保手术过程中使 用的器械准确无误。
手术室医疗护理差错的防范措施ppt培训课件
管理因素
制度不完善
手术室管理制度不健全, 可能导致工作流程不规范 、责任不明确,进而引发 差错。
监管不力
对手术室医护人员的工作 质量和安全监管不足,难 以及时发现问题、纠正错 误。
培训不足
针对手术室医护人员的专 业培训不足,可能导致人 员技能水平参差不齐,增 加差错风险。
环境设备因素
培训目的和意义
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通过培训,使医务人员充 分认识到手术室医疗护理 差错防范的重要性。
掌握防范方法
培训中将介绍实用的防范 措施和方法,帮助医务人 员在实际工作中有效避免 差错的发生。
提升医疗质量
通过培训,促进医院手术 室医疗护理水平的提高, 为患者提供更安全的医疗 服务。
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手术室医疗护理差错的原因分析
、手术器械清点、药品管理、感染控制等方面的内容。
培训形式
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采用讲座、案例分析、操作演示等多种形式,以提高培训效果
。
强化差错防范意识考核
考核目的
通过考核,检验手术室医护人员对差错防范知识 的掌握程度,进一步强化差错防范意识。
考核内容
围绕手术室差错防范的各个方面,设定相应的考 核题目和场景,检验医护人员的应对能力。
规范标本管理
对手术标本进行严格登记、保 管、送检,避免标本混淆或遗
失。
技术设备防范
确保设备性能良好
定期对手术室的各类设备进行检查、 保养,确保设备性能稳定,避免因设 备故障引发的差错。
引进先进技术
积极引进先进的医疗设备和技术,提 高手术效率和安全性。
规范设备操作
对医护人员进行设备操作培训,确保 设备操作规范、准确。
手术室医疗护理差错的 防范措施ppt培训课件
手术室常见差错事故及防范措施
手术室常见差错事故及防范措施手术室常见护理差错事故及预防1.接错病人,主刀医师开错手术病人或开错手术部位。
采取防范措施有:(1)接病人时带病历和手术科室护士一同到患者床头一同核对,核对病人的床号、姓名、性别、住院号和手术名称。
(2)巡回护士进入手术室后再次核对以上内容并签名。
(3)手术医师在手术前再次核对并签字。
2.与药品有关的差错事故最易发生差错的几个环节:(1)术中用抗生素。
(2)麻醉用复合液未及时调整滴速,在短期内快速输入大量复合液。
(3)静脉复合全麻时,麻醉诱导用药由麻醉师准备而静脉推注由护士执行。
(4)补液前不仔细检查,未及时发现液体中有杂质。
采取的措施是:(1)巡回护士在核对好病人后核对手术医嘱,检查有无术中用药,所带药品是否正确齐全。
(2)检查药品的质量。
(3)麻醉师准备好麻醉诱导用药后,安瓿与注射器不分离以便执行时核对,在给病人使用时,护士再次核对一遍所用药物的名称剂量。
(4)开放复合液静脉通道后维持滴速,然后由麻醉师根据需要调节滴速。
3.器械敷料遗留在病人体腔。
防范措施:(1)加强工作责任心,严格执行查对制度,尽量中途不换人,以免交接不清。
(2)上台的所有物品均应清点记录(包括纱布条、剥离子或棉球)。
(3)在关体腔前后均要清点,无误后方可关体腔。
(4)术中器械敷料不带出手术间。
(5)术前皮肤消毒与台上使用纱布要有区别,台上可使用带铅线的显影纱布,以免清点时混淆。
(6)手术护理记录单随病历保存。
4.病人坠床。
防范措施有:向病人解释说明床窄,不要在床上翻身侧卧。
5.电刀使用不当造成灼伤。
防范措施:电刀要根据说明书使用。
6.碘酒消毒脱碘不彻底灼伤皮肤。
防范措施:使用碘酒消毒时不宜过湿,否则易将碘酒流到手术区以外的皮肤,脱碘要彻底或使用碘伏、安尔碘等含碘浓度较低的消毒液。
手术后检查如有碘酒流到手术区以外的皮肤,脱碘后返回病房。
7.体位不正确造成神经损伤;病人体质差,时间长造成急性压疮。
手术室护理差错及PPT课件
▪ 手术室是为病人施行手术治疗及抢救危重 病人的重要场所,由于它的特殊性,在任 何环节上的疏忽和差错都会给病人带来痛 苦,甚至危及生命,为了杜绝护理差错的 发生,结合在手术室护理工作中遇到的实 际情况,现将手术室中易出现的护理差错 及防范措施总结如下。
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手术室工作中容易出现的护理差
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各种仪器设备的管理
▪ 随着医疗技术的改进,各种各样的仪器设备运 用在手术中,手术室护士要加强各种仪器有关 知识的学习应用,正确掌握其使用方法和原理, 随时检查仪器的附件是否齐全,掌握一般故障 的维修,手术时间长短及需变换体位时巡回护 士及时查看负极板位置有无改变,脱落,防灼 伤等意外事故的发生。使用空气止血带时,巡 回护士要严格记录使用时间并及时提醒术者放 松止血带,以免造成病人肢体功能障碍或损伤。 另外,对精密贵重仪器,设专人管理、保养, 护士长定期督促检查各仪器设备运转使用情况, 确保运转状态良好避免因设备不当或 故障引 起的医疗事故及纠纷。
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增强服务意识,避免护理纠纷
▪ 严格执行各项护理操作规程
▪ 护理操作规程是广大义务工作者经过实践经 验,不断充实、修改、完善而逐渐形成的。 每一项护理操作规程都有其可行性和科学性, 是预防、判定差错事故的要素,也是解决纠 纷的准则。因此,各种操作规程是护士必须 遵循的。只有认真严格地窒息各项规章制度, 严格按照操作程序实施护理,才能有效地避 免纠纷发生。
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加强责任心,增加服务意识,始终 关心病人的利益
▪ 巡回护士在手术过程中责任重大,整个手术中 全靠巡回护士认真观察才能发现问题,如呼吸、 血压、脉搏的变化,出血的情况,吸引器不通 畅,仪器的安全运转等,因此巡回护士一定要 坚守岗位,尽可能减少外出取物、取药时间, 避免延误手术及抢救时间,术中需添加的物品 及时记录在护理记录单上,遇有需要交接班时, 要仔细交接手术情况,纱布器械数目,各种管 道及各仪器设备使用状况等,及时发现及时处 理,才能避免差错的发生。
手术室不良事件的防范措施ppt课件
手术室不良事件包括:
1、接错病人、术式错误 2、用药输血输液错误 3、体位不当引起的并发症 4、消毒不当引起感染 5、器械敷料的遗失 6、仪器设备使用不当 7、病人意外伤 8、标本遗失 9、术中病人体温过低 10、术中植入物安全
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手术室不良事件的防范措施
◆ 1、接错病人、术式错误
◆ 严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性。
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手术室不良事件的防范措施
◆ 1、接错病人、术式错误
◆ 防止术式错误:
择期手术在手术医嘱下达之时, 表明该手术前的各项准备工作已 经全部完成。 建立手术部位识别标志制度。 多部门共同合作制定的手术安全 核查与手术风险评估制度与工作 流程。
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手术室不良事件的防范措施
◆ 2、用药输血输液错误
避免用药输血输液错误: 严格执行三查七对制度,根据围术期用药原则,建立手 术病人术前用药交接班本,做到清楚交接,及时记录, 有效用药。对不同药液做到标志清晰,分类安置。执 行口头医嘱时迅速、清晰、有效。
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手术室不良事件的防范措施
◆ 5、器械敷料的遗失
查对制度执行不严格可能造成接错手术患者、体内遗 留异物、病理标本遗失、混淆、用错药、输错血等。
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手术室不良事件的防范措施
◆ 严格执行查对清点制度:
◆ 手术室工作要求护士要有高度的责任心,时刻保持清醒的头脑, 做到心中有数,术中做好清点记录并认真交接班,并严格执行器 械物品未点清前不交,未关闭体腔前不交,值班护士物品短缺不 交的三不交接制度。克服工作不认真、习惯性思维的不良飞气, 清点物品及时登记,发现物品不符合通知手术医生,认真探查体 腔或切口,确保无误,方可关腹。
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手术室不良事件的防范措施
手术室护理安全隐患及措施精品PPT课件
做好应急预案
加强业务 培训
明确各级护士 的工作职责
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总结
坚持科学管理,有效地运 用现代质量管理办法,使手 术室护放心、满意 的全程优质服务。
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术前确认制度(Time out)
在切皮前,手术医 生宣布 开始术前确认程序 Time out
防止器械 准备不齐 全而延误
手术
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严格执行“三查 七对”制度
保留安瓿备查 重复口头遗嘱
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防止用错药
专人保管送检 两人核对,双方签字
防止手术 标本丢失
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严格执行“三查十对”
夜班核查登记
防止输 错血
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制定消毒隔离制度 严格无菌操作 进行生物监测
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防止手术 切口感染
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
You Know, The More Powerful You Will Be
Thank You
在别人的演说中思考,在自己的故事里成长
Thinking In Other People‘S Speeches,Growing Up In Your Own Story
讲师:XXXXXX XX年XX月XX日
技术风险大
➢电极板:烫伤 ➢复苏:坠床
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管理方面
制度不完善
排班不合理
护士超负荷 工作
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急救物品做到“五定” 严格执行交接班制度 手术标本及时送检
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防止准备 不周、管 理不善、 交接班不 清而造成 医疗缺陷
巡回护士凭手 术通知单接病
手术室不良事件的防范措施PPT医学课件
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手术室不良事件的防范措施
◆ 操作: ◆ 医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范,保临 床操作的安全性。 ◆ 器材: ◆ 使用合格的无菌医疗器械。 ◆ 环境:
◆ 有创操作的环境消毒,应当遵循的医院感染控制的基本要求。 ◆ 手术后的废弃物:
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手术室不良事件的防范措施
◆ 3、体位不当引起的并发症
◆
工作责任心不强造成患者体位摆放不当神经、 肢体以及器官的损伤。
◆
确保病人体位舒适,防止并发症,根据手术 体位摆放的标准和安置的目的,手术时不影 响呼吸,不影响循环,不压迫外周神经,皮 肤压力最小化,确保输液通畅,应注意肢体 捆绑不可过紧,悬吊时间不可过长,肢体不 要过度伸展、旋转、避免引起神经损伤。术 后及时检查手术受压部位,避免褥疮等并发 症的发生。
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手术室不良事件的防范措施
◆ 7.病人意外伤
◆
◆
工作责任心不强造成患者坠床摔伤及压疮的形成
安全护送病人接送患者出入房门时应注意保护患者头部 及手足,防止碰伤。移动患者至手术台或平车,须有人 扶住车身防止滚动。搬动患者时轻巧稳妥。患者(特别 是小儿)卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病 房时,巡回护士应在旁照顾,防止坠床摔伤。全身麻醉 诱导期应有人在旁协助,注意患者肢体位置,防止挤压 撞伤,必要时用保护带固定。经常检查平车、担架有否 损坏,防止接送时摔伤患者。
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手术室不良事件的防范措施
◆ 1、接错病人、术式错误 ◆ 防止术式错误:
择期手术在手术医嘱下达之时, 表明该手术前的各项准备工作已 经全部完成。 建立手术部位识别标志制度。 多部门共同合作制定的手术安全 核查与手术风险评估制度与工作 流程。
手术室不良事件的防范措施ppt课件
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• 第三章
手术安全管理
•
• 第十二条 手术部(室)应当与临床科室等有关部门加强联系,密切合作,以患者为中心,保证患者围手术期各项工 作的顺利进行。
• 第十三条 手术部(室)应当建立手术标本管理制度,规范标本的保存、登记、送检等流程,有效防止标本差错。
• 第十四条 手术部(室)应当建立手术安全核查制度,与临床科室等有关部门共同实施,确保手术患者、部位、术式 和用物的正确。
• 第二条本规范适用于各级各类医院。其他设置手术部(室)的医疗机构,参照本规范进行管理。 • 第三条医院应当根据本规范,完善医院手术部(室)管理的各项规章制度、技术规范和操作规程,并严格遵守执行
,加强手术安全管理,提高医疗质量,保障患者安全。 • 第四条各级卫生行政部门应当加强对医院手术安全的管理工作,对辖区内医院手术部(室)的设置与管理进行指导
• 第二十八条 手术部(室)应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作,制订具体措施,提供必要的防护用品,保障
医务人员的职业安全。
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• 第二十九条 手术部(室)的医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。
• 第五章 质量管理 • • 第三十条医院应当建立健全手术部(室)的质量控制和持续改进机制
• 第二十一条手术部(室)工作人员应当按照病历书写有关规定书写有关医疗文书。
•
• 第四章 医院感染预防与控制
•
• 第二十二条 手术部(室)应当加强医院感染管理,建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范,并按
照医院感染控制原则设置工作流程,降低发生医院感染的风险。
• 第二十三条 手术部(室)应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清 洗消毒灭菌等措施,降低发生感染的危险。
手术室护理差错事故的防范
手术室护理差错事故的防范手术室差错事故,是指在手术室护理工作中,因护理人员责任心不强,马虎大意,不按规章制度工作;或业务能力差,技术水平低,而发生的差错事故[1]。
手术室一旦出现差错事故,不仅会给病人带来痛苦,还会引起医护、护患之间矛盾,影响医院的声誉和经济,因此要防患于未然,警钟长鸣。
我科就曾发生过寻针、寻纱布延长手术时间,也曾有纱布遗留在腹腔的严重差错。
还有病人在手术过程中出现压疮、电刀损伤等不良事件。
因此为提高手术室护理人员的安全意识,避免差错事故的发生,笔者结合本人30 多年手术室工作经验,现针对手术室易发生的一些差错,提出几点经验及建议,以便在手术室护理工作中加以注意及预防。
一、防止接错患者和开错手术部位1.手术室护士到病房接患者时,根据手术通知单核对以下各项:病室、床号、患者姓名、住院号、(这个很关键,我们就曾遇到过同一病室患者名字相同,但手术却不同)、手术名称、手术部位(特别是分左右侧或上下肢体手术的,一定要查看患者是否有手术标识)抗生素过敏试验结果及规定的手术时间。
2.患者接到手术室,送至指定手术间,由巡回护士第二次核对以上各项。
3.麻醉医生、手术室巡回护士、手术医生再做第三次核对,确认无误后方能进行手术。
4.对清醒患者应向患者本人询问手术名称,并根据手术病人的x光片,CT 片,MR 片等,确认手术部位。
二、防止摔伤、碰伤患者1.接送患者出入门时,应注意保护好患者的头部及四肢,防止碰伤。
对接车时,应将对接车固定稳妥后,再行移动,防止跌伤摔伤患者。
2.患者(特别是小儿,全麻尚未完全清醒的患者),手术完毕,待送病房时,巡回护士应在床旁守护,防止坠床摔伤。
三、防止因器械准备不足或不良造成差错手术所用的器械、敷料、仪器设备,是由器械室、敷料室在手术前一日根据手术通知单,术者习惯,准备妥当,手术当日洗手巡回护士不仔细检查,将手术开始后或需用时,才发现少了关键性器械或器材,致术中等待消毒灭菌或手术无法进行或取消手术,均为差错[2]。
手术室差错事故分析及预防措施
时胴窝部也要垫好棉垫等 ,而且要经常询 问患者是否舒适 , 观 察 局部 功能状况 。 23 消毒液配制要 准确 掌握 浓度 ,防止灼伤皮肤及达不 -
1 术 中未执行无菌 操作 . 4
标本丢失或混放 ,术 中未污
染 的与 被 污染 的器 械 混 淆 ; 无 菌 手 套 的手 无 意 触 碰 到 可 能 已 戴
经损伤。 腰背部手术时一定要在前胸 、 腹股沟 、 两腿 间等部位垫
好 棉 垫 , 止 压 迫 , 要 以 患 者舒 适 为宜 。 科 膀 胱 截 石 位手 术 防 还 妇
一
名 巡 回护 士 常 常 要 清 点 几 台 手 术 的器 械 ,这 样 容 易 出现 混
螺钉过程中 , 台上手术 医生来 回调换大小合适螺钉时可能遗漏
于体 内 ; 械 护 士 相 互 接 台 时 清 点 不 详 , 使 台上 物 品 术 后 出 器 致 现 清 点 不 相 符 错 误 。在 手术 过程 中 , 于器 械 护 士 与 巡 回护 士 由
Байду номын сангаас
位时 , 未保护好胭窝外侧 , 造成腓 总神经损伤等 。
1 用药错误 I 3 输液输 血错误 ,术 中消毒剂使 用浓度不 当; 局麻药物配制错误 ; 麻醉用药错误及配伍不 当 ; 药物摆放位 置有误等 , 易造成用药错误 。 输液过快或过慢 ; 未及时更换液体
出现 空气 栓塞 ; 血前 核 对 不 认 真 , 起 输 血 反 应 等 。 输 引
经被 污染的 区域 ; 无菌观念 差 , 尤其 是实 习护士 , 菌观念 淡 无 薄, 操作缺乏规范等。 标本管理不严密 , 丢失术中取下 的组织标 本 , 别在连台手术 时. 特 极易在匆 忙收拾手术 单过程 中丢弃标