第四章消化系统疾病病例讨论

第四章消化系统疾病病例讨论
第四章消化系统疾病病例分析病例一 49 岁男性，7 年前起出现中上腹部隐痛，呈间歇性，常于饭后 3 小时左右发作，有时半夜痛醒，进食后疼痛好转。

以后几乎每年冬春季发作，尤其是劳累、饮食不当、心情郁闷更易发作，曾在单位医务室诊断为胃炎，服用普鲁本辛后基本缓解。

6 天前上腹部疼痛较前加重，服阿托品无效，进食或吃点心或也不能缓解，昨起排柏油样大便 2 次，每次约 250 克，来院诊治。

查体：
体温37℃，脉搏 96 次/分，呼吸 22 次/分，血压 110/70mmHg，神志清，口唇无苍白及发绀，面色稍黄，全身皮肤黏膜无黄染与出血点，心肺无异常，肝脾未及，腹软，中上腹有轻度压痛，两下肢及神经系统检查无异常。

实验室检查：
红细胞 4.710 12 /L，HGB143g/L，WBC6.210 9 /L，N76%，L22%。

尿常规无异常，大便隐血试验（+++）。

问题：
1．该病人诊断为何疾病 2．还需要配合医生做哪些检查3．主要的护理诊断？参考答案1．诊断：
十二指肠溃疡并上消化道出血 2．检查项目：
胃镜检查及幽门螺杆菌检测 3．主要护理诊断：
1）慢性疼痛与消化道溃疡有关。

2）潜在并发症：
失血性休克。

3）恐惧与与消化道出血对生命威胁有关。

4）知识缺乏缺乏消化性溃疡相关知识。

病例二 54 岁男性患者，乙型肝炎病史 20 余年，肝功能检查反复异常。

全身乏力、恶心、食欲减退 4 个月，腹胀、少尿、牙龈出血 1 个月。

体格检查：
生命体征无异常。

神志清醒，体格消瘦，肝病面容，巩膜中度黄染，面部、颈部及上胸部见多个蜘蛛痣，肝掌，腹部明显膨隆，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿问题：
1．该病人诊断为何疾病？2．如何护理腹水？参考答案 1.诊断：
肝硬化（肝功能失代偿期） 2. 腹水的护理：
（1）安置病人尽量取平卧位，以增加肝、肾血流，改善肝细胞营养，提高肾小球滤过率，大量腹水取半卧位，以使膈肌下降，减轻呼吸困难，卧床时抬高下肢，阴囊水肿者用拖带托起。

（2）限制钠水的摄入，准确记录出入量，定时测腹围、体重、
观察腹水消褪情况。

（3）增加钠水的排出，利尿剂的应用。

注意剂量不宜过大，速度不宜过快，；每周体重减轻不超过 2Kg，以免诱发水电解质紊乱、肝性脑病和功能性肾衰。

（4）提高血浆胶体渗透压，输入白蛋白，减少腹水的形成。

（5）腹水浓缩回输，此为腹水治疗的最佳方法。

（6）腹水量大，影响呼吸，可放腹水。

病例三病人，男，52 岁。

3 天前进食牛肉 0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。

病人患慢性肝炎十余年，4 年前症状加重，4 个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。

体检：
神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3 横指，质硬，有腹水征。

吞钡 X 线提示食道下静脉曲张。

实验室检查：
胆红素 34.2mol/L，SGPT120u，血氨 88 mol/L。

入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。

第 5 天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。

脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP60/40mmHg，第 6 天再度神志
恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。

经降氨后症状无改善，乃静脉滴注 L-多巴 1 周，神志转清醒，住院 47 天，症状基本消失出院。

请分析 2 次神志恍惚的诱因、发生机制。

参考答案第一次神志恍惚的诱因是进食高蛋白饮食（牛肉0.25Kg）。

发生机制是高蛋白饮食增加氨的产生、吸收及进入大脑，加重已经衰竭的肝脏负担。

第二次神志恍惚的诱因是上消化道出血。

发生机制是肠道内血液被细菌分解作用后，产生大量的氨，吸收入血，引起血氨升高，诱发肝性脑病。

病例四 35 岁男性，今日中午参加宴会，饮酒后 1 小时突然出现中上腹部疼痛，难以忍受，伴呕吐，疼痛逐步向腰背部放射，遂来院急诊。

途中呕吐 2 次，在第二次呕吐物中混有胆汁，诊断为胰腺炎而住院治疗。

1．列出本病人的护理诊断。

2．如何加强病情观察？参考答案 1．本病人的主要护理诊断: 1)疼痛：
腹痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿、坏死有关。

2)有体液不足的危险与恶心、呕吐、禁食、胃肠减压有关。

3)潜在并发症：
电解质紊乱急性呼吸窘迫综合征急性肾功能衰竭心力衰竭、败血症、糖尿病、DIC 等。

2．如何加强病情观察：
①严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量变化。

②观察呕吐物或胃肠减压引流物的性质、量，观察皮肤粘膜弹性，判断失水情况，准确记录 24 小时出入量。

③观察腹痛程度及性质有无变化，有无腹肌紧张和腹水等。

④遵医嘱定时检测血、尿淀粉酶、电解质变化。

病例五 49 岁男性，8 年前起出现中上腹部隐痛，呈间歇性，常于饭后 3 小时作用发作，有时半夜痛醒，进食后疼痛好转。

以后几乎每年冬春季发作，尤其是劳累、饮食不当、心情郁闷更易发作，曾在单位医务室诊断为胃炎，服用普鲁本辛后基本缓解。

6 天前上腹部疼痛较前加重，服阿托品无效，进食或吃点心或也不能缓解，昨起排柏油样大便 2 次，每次约 250 克，来院诊治。

查体：
体温37℃，脉搏 96 次/分，呼吸 22 次/分，血压 110/70mmHg，神志清，口唇无苍白及发绀，面色稍黄，全身皮肤黏膜无黄染与出血点，心肺无异常，肝脾未及，腹软，中上腹有轻度压痛，两下肢及神经系统检查无异常。

实验室检查：
红细胞 4.710 12 /L,HGB143g/L,WBC6.210 9 /L,N76%,L22%。

尿常规无异常，大便隐血试验（+++）。

请回答：
（1）分析护理诊断，列出护理目标（2）还需要配合医生做哪些检查（3）本病人的医疗诊断最可能是何病参考答案（1）本病人的护理诊断有：
组织灌注量不足与溃疡病发生消化道出血有关。

疼痛：
腹痛与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应，致胃平滑肌张力增加有关。

（2）护理目标：
改善病人的有效循环血容量，改善休克症状。

应用缓解疼痛的方法和技巧，使疼痛减轻或消失。

（3）本病人的医疗诊断：
十二指肠溃疡合并上消化道出血。