肝脏外科手术解剖要点

与肝脏切除手术有关的外科解剖要点

肝脏是腹腔内最大的实质性脏器，左右径约25.8cm，前后径15.2cm，上下径约5.8cm，肝脏的重量约1200-1500g，占体重的1/36。肝脏各叶重量的大致分布：左肝外叶21%，左肝内叶16%，右肝前叶35%，右肝后叶25%，尾叶3%。肝硬化者部分肝叶或段代偿性肿大，从而造成各叶比例的失调。对于有肝硬化的病人必须严格掌握肝脏的切除量，正常肝脏的极量切除是75%；肝硬化时肝脏切除的极量是50%。了解肝脏各叶段所占比例对肝脏切除的估计是十分重要的。

肝脏分膈面和脏面，两面的交界处为肝缘，整个肝缘大体可分为有前、后、左、右4个边，而4个边之间的分界却不明显。近前缘的肝脏锐而薄，在左侧有脐切迹，位置稍偏前正中线左侧，与左纵沟前端一致，有肝圆韧带通过此处；右侧有胆囊切迹，有的人此切迹并不明显，胆囊底位于此处。肝脏的后缘纯圆，在脊柱前有一凹窝，向左形成一纤维组织索，称肝纤维附件。后缘向右延续，在腋中线处形成肝脏右缘，约平第十一肋骨。肝内的精确解剖结构在肝脏的表面并无明显的标志，必须借助肝脏周围的韧带，肝脏表面的各种解剖裂隙来区分和标定肝内解剖结构的位置。（一）肝脏韧带

1．肝圆韧带

起自脐伸延至于肝脏的脐切迹，其内为闭塞的脐静脉。此韧带与镰状韧带相连。

2．镰状韧带

起自肝圆韧带，向肝脏面的上方延续，与左、右冠状韧带相连接，将肝脏分为大体解剖上的左右两部分，左侧的肝脏为左肝外叶、右侧的肝脏包括右半肝和左内叶。

3．冠状韧带

由肝脏膈面和脏面的腹膜返折而成，在与镰状韧带的交界处分为左、右冠状韧带。在冠状韧带的中心部有一裸区，为第二肝门，是肝静脉和下腔静脉汇合处。

4．三角韧带

为冠状韧带在肝脏左、右游离缘的增厚部分，分别构成左、右三角韧带，左三角韧带内可有血管和迷走的胆管行走。

5．肝胃韧带

即小网膜，其内有神经、血管，胃左动脉有时可分出一支通过肝胃韧带到左肝，称为副左肝动脉或迷走左肝动脉。

6．肝十二指肠韧带

是第一肝门的主要组成部分，其内有门静脉、肝动脉、胆管、淋巴管、神经等，进入第一肝门。

7．肝结肠韧带

是结肠肝曲和肝脏的连接部分，有时比较短。在胆囊手术和肝脏手术时，有可能因牵拉结肠及此韧带而造成肝脏撕裂。

8．肝肾韧带

连接肝脏和右肾及右肾上腺，薄而短，右肾上腺静脉在其内侧行走。牵拉或切断此韧带时注意不要损伤右肾上腺静脉。

（二）肝脏的门裂、纵裂

肝脏叶段的投影大部分在其表面没有明显标志，主要靠肝脏表面的纵裂、门裂及韧带来划分，但有些裂隙在肝脏的表面也没有可以准确标定的标志，因此必须对此裂隙内走行的结构有一立体概念，在手术中才能准确判断叶段间的解剖结构。

1．门裂

在肝脏脏面有两个纵沟和一个横沟，构成“H”形，称门裂。门裂的右纵沟由胆囊窝和肝后缘的腔静脉窝组成；左纵沟由脐静脉窝和静脉韧带组成。横沟（横裂）连接于两纵沟之间，横沟向下与肝十二指肠韧带相连，内有门静脉、肝动脉、胆管等，横沟称为第一肝门。

2．左叶间裂（左纵裂、左门静脉裂、左矢状裂）

此裂在肝脏膈面的投影为镰状韧带在肝脏膈面的附着线，左肝静脉行走于此裂内。

3．正中裂（中纵裂、Contlie线)

在肝脏膈面的投影为胆囊床的中点到肝上下腔静脉的左侧缘的连线，肝中静脉行走此裂之中。

4．右叶间裂（右纵裂、右门静脉裂）

肝右下角和胆囊床之间的中点与肝上下腔静脉的右缘的连线，右肝静脉行走于此裂之中。此裂几乎与右肝缘是平行的弧线。

5．左段间裂

此裂呈冠状位，在肝脏膈面没有明确的标志，将左外叶分为上、下两段。

6．右段间裂

此裂在肝脏膈面没有明显的解剖标志，大约起于肝门的右切迹，横垮肝脏肝膈面的最隆起处，抵达肝脏右缘的中点，将右肝前、后叶分为上、下两部分（段）。（三）肝门的外科解剖要点

1．第一肝门的外科解剖要点

第一肝门包括肝脏的横沟和肝十二指肠（肝蒂）韧带。横沟裂隙窄而深，长约

2-7cm，宽约0.4-4.0cm，深约1-2.6cm，被肝方叶的后缘覆盖。肝十二指肠韧带起自十二指肠，为脏层腹膜的延续部分，在肝门处形成致密的结缔组织，称为肝门板，包裹门静脉、肝动脉、胆管、神经及淋巴管，并随这些结构深入肝实质内，与肝内Gilsson鞘相连接。门静脉、肝动脉和胆管的位置关系是：肝动脉位左侧，胆总管居右侧，门静脉在二者的后方，三管趋向肝门时均分为左右两支。

（1）门静脉在肝门偏右侧处分为左右两支。右门静脉支较短，肝外可显露的部分约lcm，其后壁有分支至尾叶，并在进入肝组织处分为前后支分别入右肝前、后叶；左门静脉支沿左肝叶下缘行走，相继组成左门静脉支横部、角部、矢状部和囊部，起始部和横部有分支至尾叶；左、右门静脉支均有侧支进入方叶称方叶支。（2）肝动脉在肝外部分先分成左、右肝动脉。90%的右肝动脉在右肝管的后面行走，进入肝组织前分为前、后段分支，而左肝动脉分为内侧段分支和外侧段分支。肝右动脉可来源于肠系膜上动脉，肝左动脉可来源于胃左、右动脉、左膈下动脉。

（3）左、右肝管的汇合点在方叶的后缘中部的椭圆形突起处，即方叶尖的后方，或稍偏右侧0.5-1.0cm

处。左、右肝管均可伴有迷走胆管。右肝管位于右门静脉前；左肝管的位置较左门静脉和左肝动脉深在，常走行于方叶和左门静脉横部之间。

（4）胆囊三角（Calot三角）是肝门区的重要解剖部位之一，该三角由肝总管、胆囊管和肝脏脏面所组成。90%的胆囊动脉和82%的右肝动脉行走于此三角内；大多数迷走肝右动脉的副肝管亦经过此三角内。胆囊动脉来源于肝右动脉为多，但也可有双重动脉，或来源于左肝动脉。

（5）尾叶的血供和胆汁引流：尾叶没有单独的血管和胆管，可接受来源于肝门三联管的左右分支，主要是左侧分支。

在第一肝门处门静脉、肝动脉和胆管的位置及分支情况常有变异，手术分清这些解剖关系时的要点是以胆囊和胆囊管为参照先解剖胆总管，然后再进一步解剖左右肝管，沿胆管再解剖门静脉、肝动脉。

2．第二肝门的外科解剖要点

第二肝门位于肝脏的膈面顶部，是肝脏左、中、右静脉汇入肝上下腔静脉的部位。三支肝静脉汇入肝上下腔静脉的情况不一。

（1）肝左静脉主干不在左叶间裂内，但其分支仍行走在其中，有大约40%的肝左静脉和肝中静脉汇合，汇合点位于镰状韧带在肝膈面附着点的直接延长线上，或略偏右侧，此汇合点离肝表面的深度约为

0.5-1.0cm、汇合后的静脉长度约1cm。

（2）肝右静脉大多独立进入肝上下腔静脉，有时分为双支分别汇入肝上下腔静脉。肝右静脉的直径约为1.0-2.5cm。

（3）肝静脉汇入肝上下腔静脉的入口，多被肝组织覆盖，不易直接看到肝静脉的主干，而肝静脉的主干在肝实质内的范围约为距肝上下腔静脉壁2cm的半圆内。（4）肝右后上缘静脉、左后上缘静脉分别走行于相应的冠状韧带内，汇入肝左、右静脉，或直接汇入下腔静脉。

（5）膈静脉汇入肝上下腔静脉，在解剖第二肝门时要注意膈静脉的位置，尤其是在进行肝移植手术时，需单独处理（缝扎）。

3．第三肝门外科解剖要点

第三肝门是指肝后下腔静脉两旁静脉沟内肝短静脉汇入肝后下腔静脉的部位。肝后下腔静脉位于肝脏后面的腔静脉窝内，其左侧是尾叶，右侧是右半肝。尾状叶的静脉、右肝后叶的静脉从肝实质发出后直接进入肝后下腔静脉。其中肝右后静脉可分为上、中、下肝右后静脉3组，以下肝右后静脉出现率最高。肝右后上缘静脉引流流第VIII段，肝右后中静脉引流第VI和VII段的下部，肝右后下静脉较粗，引流第VI段的血流。第VI段仅此一根静脉，而第VII和VIII段除肝后上、中静脉外还有分支进入肝右和肝中静脉。因此，手术时应十分注意肝右后下静脉。

4．肝内门静脉的解剖要点

（1）肝内左门静脉分支

在第一肝门处门静脉主要分为左支和右支入肝。左门静脉顺左横沟行走，至矢状沟转向前而行走于脐静脉窝内，末端是一盲端，与肝圆韧带相连，此盲端称为囊部。左门静脉在肝内的分支可分为：

①尾叶门静脉

一般发自左、右门静脉的分叉处或分叉的附近，或发自左门静脉的横部，有1 ~3支进入尾叶的左半部分肝实质或全部尾叶。

②左外叶门静脉

有两个主要的干支，从左门静脉的角部发出，向左后方向行走，进入左肝外叶的上部肝实质内，为左肝外叶上段支；从左门静脉囊部的左侧发出，向左前方行走，进入左肝外叶前部的肝实质内，为左肝外叶下段支。

③左内叶门静脉

从左门静脉角部至囊部的右侧发出多个分支进入左肝内叶的肝实质。