原发性胆汁性胆管炎的病理特点及其鉴别诊断
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原发性胆汁性胆管炎的病理特点及其鉴别诊断
周光德 医学博士，主任医师
原发性胆汁性肝硬化/胆管炎
（primary biliary cirrhosis/cholangitis, PBC）
原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）的命 名是1950年Ahrens等提出的
胆管的分级
肝细胞性胆汁淤积 PBC（<100um） PSC 大胆管阻塞
PBC I期
胆管损伤，界面炎，混合 性炎细胞浸润，主要为淋 巴细胞，特别是CD3+、 CD4+和CD8+T细胞（印 证了免疫损伤的发病机 制），也可以见到浆细胞、 嗜酸性粒细胞等
肉芽肿性胆管炎
PBC II期
PBC III期
胆管炎（CA） 无胆管炎±轻度胆管上皮损伤 ≥1个慢性胆管炎灶 ≥2个慢性胆管炎灶 ≥1个慢性非化脓性胆管炎性破坏灶
无或轻度小叶内炎 局部界面炎或轻-中度小叶内炎 HA1-HA3 明显界面炎，中-重度小叶内炎或桥接/条带坏死
PBC的鉴别诊断
鉴别诊断
自身免疫性肝炎 AIH-PBC重叠综合征 原发性硬化性胆管炎 IgG4相关性胆管炎 慢性药物性肝损伤伴胆管损伤 慢性丙型病毒性肝炎 继发性胆汁性胆管炎 ……
PBC患者很少见 ＞95%的患者血清AMA（AMA-M2）阳性,67%SMA,50%ANA,70%类风湿因子（RF）
阳性 PBC的临床表现常为明显的瘙痒，与日俱增的皮肤黄染和色素沉积，特别是妊
娠或服药期间，症状会更加明显，30%的PBC病人可发生黄色瘤或黄色瘤病 进行性的肝内胆管（<100um）损伤、慢性胆汁淤积，最终导致肝硬化 自然病程大约为20年，病人可死于肝衰竭 治疗：熊去氧胆酸（UDCA）；肝移植；免疫调节/治疗？
Positive Negative Drug history: Positive Negative Average alcohol intake <25 g/day >60 g/day
自身免疫性肝炎 （autoimmune hepatitis, AIH）
自身免疫性肝炎
AIH是与自身免疫有关的，具有以下特征的肝脏炎症性疾病：
➢ 高球蛋白血症，γ球蛋白和血清IgG水平1.2-3倍正常值 ➢ 自身抗体(ANA, SMA, SLA/LP, LKM-1, LC-1, AMA, pANCA, LM) ➢ 多数患者免疫抑制治疗有效
此名称仅对晚期病人适用，对于肝硬化出现前的时期是不适合的 用慢性非化脓性损伤性胆管炎来命名肝硬化前的病变更准确些 但因为PBC的名称早已为大家所接受，所以沿用至今 原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）
其病原和发病机制至今不明，自身免疫、感染、遗传等 男女发病比例为1：9~10，40~60岁的女性是PBC的主要发病人群，30岁以下的
淤胆（地衣红阳性颗粒沉积）
0
无
1
1个汇管区或以上，＜1/3汇管区周围肝细胞
2
1和3之间
3
所有汇管区和纤维间隔，＞2/3汇管区或纤维间隔周围肝细胞
Hiramatsu K, et al. Proposal of a new staging and grading system of the liver for primary biliary cirrhosis. Histopathology 2006;49:466–78
PBC组织学评分系统
分期 1 2 3 4
积分（纤维化+胆管减少+淤胆） 0 1-3 4-6 7-9
积分（纤维化+胆管减少） 0 1-2 3-4 5-6
PBC组织学评分系统——炎症
胆管炎活动度 分级 CA0（无活动） CA1（轻度活动） CA2（中度活动） CA3（明显活动） 肝炎活动度 HA0（无活动） HA1（轻度活动） HA2（中度活动） HA3（明显活动）
PBC IV期
组织学评估
分期
1
2 Systemof
Scheuer
3
4
1
2
Systemof
Ludwig
3
4
组织学 胆管损伤期/旺炽性胆管损伤期（Floridductlesions） 胆管增生期(Proliferationofbileductules) 纤维化期(Fibrosisofscarring) 硬化期(Cirrhosis) 汇管区肝炎期(Portalhepatitis) 界面炎期(Interfacehepatitis) 桥接坏死或纤维化期(Bridgingnecrosisorbridgingfibrosis)
硬化期(Cirrhosis)
PBC组织学评分系统——分期
纤维化计分
0
无纤维化或纤维化限于汇管区
1
纤维化延伸入汇管区以外区域，偶见不完整纤维间隔
2
桥接纤维化伴不同程度小叶紊乱
3
硬化（广泛纤维化）伴结节再生
胆管减少
0所有汇管区均见胆管结构1＜1/3汇管区胆管消失
2
1/3-2/3汇管区胆管消失
3
＞2/3汇管区胆管消失
Gonzalez RS, Washington K. Primary Biliary Cholangitis and Autoimmune Hepatitis. Surg Pathol Clin. 2018;11(2):329-349.
胆管是肝细胞分泌胆汁的排出 通道
胆管上皮（biliary epithelial cells，BECs）功能众多，30– 40%的胆汁来自BECs分泌， 参与胆汁酸的重吸收、药物代 谢和介导免疫反应等，占肝脏 实质细胞的4-5%
➢ 发病率估计在1.9-16.9/100,000 ➢ 该病主要发病于女性，男女比例1：4 ➢ 临床表现从无症状到肝衰竭
Scoring system for diagnosis of autoimmune hepatitis (IAIHG, 1999)
Parameters/features
Female sex
ALP:AST (or ALT) ratio: <1.5 1.5-3.0 >3.0
Serum globulins or IgG above normal >2.0 1.5-2.0 1.-1.5 <1.0
ANA,SMA or LKM-1 >1:80 1:80 1:40 <1:40
AMA positive Hepatitis viral markers:
周光德 医学博士，主任医师
原发性胆汁性肝硬化/胆管炎
（primary biliary cirrhosis/cholangitis, PBC）
原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）的命 名是1950年Ahrens等提出的
胆管的分级
肝细胞性胆汁淤积 PBC（<100um） PSC 大胆管阻塞
PBC I期
胆管损伤，界面炎，混合 性炎细胞浸润，主要为淋 巴细胞，特别是CD3+、 CD4+和CD8+T细胞（印 证了免疫损伤的发病机 制），也可以见到浆细胞、 嗜酸性粒细胞等
肉芽肿性胆管炎
PBC II期
PBC III期
胆管炎（CA） 无胆管炎±轻度胆管上皮损伤 ≥1个慢性胆管炎灶 ≥2个慢性胆管炎灶 ≥1个慢性非化脓性胆管炎性破坏灶
无或轻度小叶内炎 局部界面炎或轻-中度小叶内炎 HA1-HA3 明显界面炎，中-重度小叶内炎或桥接/条带坏死
PBC的鉴别诊断
鉴别诊断
自身免疫性肝炎 AIH-PBC重叠综合征 原发性硬化性胆管炎 IgG4相关性胆管炎 慢性药物性肝损伤伴胆管损伤 慢性丙型病毒性肝炎 继发性胆汁性胆管炎 ……
PBC患者很少见 ＞95%的患者血清AMA（AMA-M2）阳性,67%SMA,50%ANA,70%类风湿因子（RF）
阳性 PBC的临床表现常为明显的瘙痒，与日俱增的皮肤黄染和色素沉积，特别是妊
娠或服药期间，症状会更加明显，30%的PBC病人可发生黄色瘤或黄色瘤病 进行性的肝内胆管（<100um）损伤、慢性胆汁淤积，最终导致肝硬化 自然病程大约为20年，病人可死于肝衰竭 治疗：熊去氧胆酸（UDCA）；肝移植；免疫调节/治疗？
Positive Negative Drug history: Positive Negative Average alcohol intake <25 g/day >60 g/day
自身免疫性肝炎 （autoimmune hepatitis, AIH）
自身免疫性肝炎
AIH是与自身免疫有关的，具有以下特征的肝脏炎症性疾病：
➢ 高球蛋白血症，γ球蛋白和血清IgG水平1.2-3倍正常值 ➢ 自身抗体(ANA, SMA, SLA/LP, LKM-1, LC-1, AMA, pANCA, LM) ➢ 多数患者免疫抑制治疗有效
此名称仅对晚期病人适用，对于肝硬化出现前的时期是不适合的 用慢性非化脓性损伤性胆管炎来命名肝硬化前的病变更准确些 但因为PBC的名称早已为大家所接受，所以沿用至今 原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）
其病原和发病机制至今不明，自身免疫、感染、遗传等 男女发病比例为1：9~10，40~60岁的女性是PBC的主要发病人群，30岁以下的
淤胆（地衣红阳性颗粒沉积）
0
无
1
1个汇管区或以上，＜1/3汇管区周围肝细胞
2
1和3之间
3
所有汇管区和纤维间隔，＞2/3汇管区或纤维间隔周围肝细胞
Hiramatsu K, et al. Proposal of a new staging and grading system of the liver for primary biliary cirrhosis. Histopathology 2006;49:466–78
PBC组织学评分系统
分期 1 2 3 4
积分（纤维化+胆管减少+淤胆） 0 1-3 4-6 7-9
积分（纤维化+胆管减少） 0 1-2 3-4 5-6
PBC组织学评分系统——炎症
胆管炎活动度 分级 CA0（无活动） CA1（轻度活动） CA2（中度活动） CA3（明显活动） 肝炎活动度 HA0（无活动） HA1（轻度活动） HA2（中度活动） HA3（明显活动）
PBC IV期
组织学评估
分期
1
2 Systemof
Scheuer
3
4
1
2
Systemof
Ludwig
3
4
组织学 胆管损伤期/旺炽性胆管损伤期（Floridductlesions） 胆管增生期(Proliferationofbileductules) 纤维化期(Fibrosisofscarring) 硬化期(Cirrhosis) 汇管区肝炎期(Portalhepatitis) 界面炎期(Interfacehepatitis) 桥接坏死或纤维化期(Bridgingnecrosisorbridgingfibrosis)
硬化期(Cirrhosis)
PBC组织学评分系统——分期
纤维化计分
0
无纤维化或纤维化限于汇管区
1
纤维化延伸入汇管区以外区域，偶见不完整纤维间隔
2
桥接纤维化伴不同程度小叶紊乱
3
硬化（广泛纤维化）伴结节再生
胆管减少
0所有汇管区均见胆管结构1＜1/3汇管区胆管消失
2
1/3-2/3汇管区胆管消失
3
＞2/3汇管区胆管消失
Gonzalez RS, Washington K. Primary Biliary Cholangitis and Autoimmune Hepatitis. Surg Pathol Clin. 2018;11(2):329-349.
胆管是肝细胞分泌胆汁的排出 通道
胆管上皮（biliary epithelial cells，BECs）功能众多，30– 40%的胆汁来自BECs分泌， 参与胆汁酸的重吸收、药物代 谢和介导免疫反应等，占肝脏 实质细胞的4-5%
➢ 发病率估计在1.9-16.9/100,000 ➢ 该病主要发病于女性，男女比例1：4 ➢ 临床表现从无症状到肝衰竭
Scoring system for diagnosis of autoimmune hepatitis (IAIHG, 1999)
Parameters/features
Female sex
ALP:AST (or ALT) ratio: <1.5 1.5-3.0 >3.0
Serum globulins or IgG above normal >2.0 1.5-2.0 1.-1.5 <1.0
ANA,SMA or LKM-1 >1:80 1:80 1:40 <1:40
AMA positive Hepatitis viral markers: