CRRT的抗凝治疗45211
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? 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 ? 血液进入体内前补充游离钙 ? 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 ? 通过测定游离钙监测抗凝
22
枸橼酸的代谢
枸橼酸
代谢
枸橼酸钙
钙 低钙血症 超滤
钙
碳酸氢盐 (1:3)
代谢碱中毒
23
枸橼酸抗凝的一般路径
输注钙溶液以补充在 超滤液内丢失的Ca2+
枸橼酸主要在肝脏 内代谢为 HCO3-， 结合的 Ca2+被释放
，根据测定结果调整剂量 。
12
低分子肝素的优、缺点
优点 ? 抗Xa因子的作用强
于抗凝血酶；
? 有较强的抗栓作用 ，而抗凝血作用较 弱；
? 诱发血小板减少可 能性小；
? 全身出血风险较小
13
? 缺点 ? 半衰期长； ? 鱼精蛋白不能充分中
和； ? 需监测Xa因子活性，
监测手段复杂。
无抗凝剂法
? 适用于高出血风险，又无局部抗凝技术的情况； ? 用生理盐水1000ml加肝素钠100mg循环预冲管路和滤器
原则 ? 抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小 ? 药物监测简便易行，副作用小 ? 使用过量有相应的拮抗药
5
抗凝方法
全身抗凝
普通肝素 低分子肝素
其他： 阿加曲班 前列环素 水蛭素
6
局部抗凝 普通肝素 枸橼酸盐
无抗凝
前稀释方 式，生理 盐水冲洗
全身抗凝 ——肝素
? 肝素分子量 5-30ku，不 被滤器清除，通过肾脏 代谢；
? 对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者 CRRT期间的抗 凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而 不应使用其他抗凝措施 （2C）
19
枸橼酸
? 分子式：C6H8O7 ? 分子量192
?
枸橼酸-3 189
?
枸橼酸钙-1 229
?
枸橼酸三钠 258
?
枸橼酸三钠.2H2O 294
通过肝脏、骨骼肌和肾脏代谢 为碳酸氢盐
? 滤器离子钙水平的目标范围 = 0.250.35 mmol/l
? 病人血清离子钙的目标范围= 1.1-1.3 mmol/l
25
枸橼酸抗凝在 CRRT中的优缺点
优点： 1.抗凝作用仅局限于体外环路。 2.出血风险降低。 3.不会导致血小板减少症。 4.滤器使用寿命可能延长。 缺点： 1.劳动密集型（需要密切监测钙离子浓度， PH和
肝素
17
鱼精蛋白
枸橼酸局部抗凝
PV
钙
V SAD V
PA
枸橼酸
18
heater BLD
UF
R
抗凝方案选择—指南推荐
? 无出血风险的接受 CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁 忌症，指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝，而不是 肝素抗凝。（ 2B）
? 有出血风险的接受 CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁 忌症，指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝，而不是 非抗凝。（ 2C）
血。
15
局部抗凝法
适应症
接受血液净化治疗，高出血风险的患者
--有活动性出血 --24小时内曾发生出血者 --血小板＜ 60×109/L 、INR＞2、APTT＞60s
16
肝素+鱼精蛋白局部抗凝法
?滤器前一般以1000-1666U/h 持续输注； ?滤器后以鱼精蛋白:普通肝素=1mg:100～130U持续输注； ?监测ACT，保持滤器前血液ACT>250s，外周血ACT<180s。
? 它可与抗凝血酶 III结合 ，使之构型改变，活性 增强，从而灭活凝血酶 ；
? 静推肝素3分钟后，均 匀分布于血浆，起到抗 凝作用；
? 半衰期 1-1.5h（肾功能 不全时延长）。
7
肝素常规用法
? 先用含12500U的1L生理盐水预冲管路和滤器； ? 治疗开始后，先给负荷剂量，再予维持剂量，不同出血
风险下推荐的不同剂量：
出血风险
无 小 大
负荷剂量 (U/kg) 15-25 10-15 5-10
维持剂量 (U/kg/h)
10-20 5-10 2.5-5
APTT (sec)
60 45 30
ACT (sec) <250 160-180 120
8
肝素使用的注意
? 同样出血风险的患者，采用前稀释时比采用后稀释肝 素用量小；
出来
回输的血液与体内的静 脉血混合，使 iCa 2+恢复
正常并且防止全身抗凝
枸橼酸螯合游离的 离子 Ca2+
枸橼酸
24
监测过滤器后 iCa 2+以调整 枸橼酸输注速率以确保抗凝
效果
无钙的透析液
废液
作用原理
? 用作局部抗凝（用于体外环路） ? 螯合离子钙使它不能参加凝血级联反应，抑制凝血，导
致滤器内严重低钙，
CRRT的抗凝
浙江省人民医院 重症医学科 李茜
1
CRRT抗凝很重要 ? CRRT广泛应用 ? 危重患者凝血功能异常 ? 不同于常规血液透析 ? 有效的抗凝：保证CRRT持续进行
2
3
4
CRRT抗凝的目的和原则
目的 ? 减少膜接触反应 ? 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 ? 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生
，保留30分钟后，用生理盐水将肝素冲洗干净； ? 可以在CRRT过程中每隔30-60分钟阻断滤器的动脉端血
流，给予100～200ml生理盐水冲洗滤器。也有经验无需 冲水。
14
无抗凝剂法注意事项
? 管路滤器冲洗充分，彻底排气； ? 应将冲洗液体计算入液体平衡中； ? 置换液补充最好使用前稀释法； ? 置换液和出超不宜过大，以免血液显著浓缩致凝
?1mmol枸橼酸转化为3mmol碳 酸氢盐
?肝功能衰竭病人禁用
离解常数（25 ℃）：Ka1=7.4 ×10-4 ， Ka2=1.7× 10-5 ，Ka3=4.0 ×10 -7
20
20
离子钙是内外源凝血途径的重要因子
21
局部枸橼酸抗凝的原理
? 凝血过程需要游离钙参与； ? 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复； ? 枸橼酸钠可被机体充分代谢； ? 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
? 诱导血小板减少（ HIT）的风险
? ATⅢ 缺乏的患者不 适用
10
全身抗凝 ——低分子肝素
影响Xa因子的活性发挥作用
11
低分子肝素常规用法
? 依诺肝素:负荷剂量40mg，后10-40mg/h ； ? 达肝素钠:负荷剂量20U/kg，后10U/kg/h； ? 治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少； ? 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子 Xa 活性
? 治疗结束前30～60分钟停止维持输注； ? 治疗时间越长，给予的维持剂量应逐渐减少。
9
肝素的优、缺点
优点 ? 易获得、Hale Waihona Puke Baidu格低廉 ? 起效快、容易监测
（APTT和ACT） ? 鱼精蛋白的拮抗作
用可靠 （鱼精蛋白 :肝素 =
1mg:100 IU ）
缺点
? 不可预测、复杂的药 代动力学特点
? 有较高出血风险
22
枸橼酸的代谢
枸橼酸
代谢
枸橼酸钙
钙 低钙血症 超滤
钙
碳酸氢盐 (1:3)
代谢碱中毒
23
枸橼酸抗凝的一般路径
输注钙溶液以补充在 超滤液内丢失的Ca2+
枸橼酸主要在肝脏 内代谢为 HCO3-， 结合的 Ca2+被释放
，根据测定结果调整剂量 。
12
低分子肝素的优、缺点
优点 ? 抗Xa因子的作用强
于抗凝血酶；
? 有较强的抗栓作用 ，而抗凝血作用较 弱；
? 诱发血小板减少可 能性小；
? 全身出血风险较小
13
? 缺点 ? 半衰期长； ? 鱼精蛋白不能充分中
和； ? 需监测Xa因子活性，
监测手段复杂。
无抗凝剂法
? 适用于高出血风险，又无局部抗凝技术的情况； ? 用生理盐水1000ml加肝素钠100mg循环预冲管路和滤器
原则 ? 抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小 ? 药物监测简便易行，副作用小 ? 使用过量有相应的拮抗药
5
抗凝方法
全身抗凝
普通肝素 低分子肝素
其他： 阿加曲班 前列环素 水蛭素
6
局部抗凝 普通肝素 枸橼酸盐
无抗凝
前稀释方 式，生理 盐水冲洗
全身抗凝 ——肝素
? 肝素分子量 5-30ku，不 被滤器清除，通过肾脏 代谢；
? 对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者 CRRT期间的抗 凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而 不应使用其他抗凝措施 （2C）
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枸橼酸
? 分子式：C6H8O7 ? 分子量192
?
枸橼酸-3 189
?
枸橼酸钙-1 229
?
枸橼酸三钠 258
?
枸橼酸三钠.2H2O 294
通过肝脏、骨骼肌和肾脏代谢 为碳酸氢盐
? 滤器离子钙水平的目标范围 = 0.250.35 mmol/l
? 病人血清离子钙的目标范围= 1.1-1.3 mmol/l
25
枸橼酸抗凝在 CRRT中的优缺点
优点： 1.抗凝作用仅局限于体外环路。 2.出血风险降低。 3.不会导致血小板减少症。 4.滤器使用寿命可能延长。 缺点： 1.劳动密集型（需要密切监测钙离子浓度， PH和
肝素
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鱼精蛋白
枸橼酸局部抗凝
PV
钙
V SAD V
PA
枸橼酸
18
heater BLD
UF
R
抗凝方案选择—指南推荐
? 无出血风险的接受 CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁 忌症，指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝，而不是 肝素抗凝。（ 2B）
? 有出血风险的接受 CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁 忌症，指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝，而不是 非抗凝。（ 2C）
血。
15
局部抗凝法
适应症
接受血液净化治疗，高出血风险的患者
--有活动性出血 --24小时内曾发生出血者 --血小板＜ 60×109/L 、INR＞2、APTT＞60s
16
肝素+鱼精蛋白局部抗凝法
?滤器前一般以1000-1666U/h 持续输注； ?滤器后以鱼精蛋白:普通肝素=1mg:100～130U持续输注； ?监测ACT，保持滤器前血液ACT>250s，外周血ACT<180s。
? 它可与抗凝血酶 III结合 ，使之构型改变，活性 增强，从而灭活凝血酶 ；
? 静推肝素3分钟后，均 匀分布于血浆，起到抗 凝作用；
? 半衰期 1-1.5h（肾功能 不全时延长）。
7
肝素常规用法
? 先用含12500U的1L生理盐水预冲管路和滤器； ? 治疗开始后，先给负荷剂量，再予维持剂量，不同出血
风险下推荐的不同剂量：
出血风险
无 小 大
负荷剂量 (U/kg) 15-25 10-15 5-10
维持剂量 (U/kg/h)
10-20 5-10 2.5-5
APTT (sec)
60 45 30
ACT (sec) <250 160-180 120
8
肝素使用的注意
? 同样出血风险的患者，采用前稀释时比采用后稀释肝 素用量小；
出来
回输的血液与体内的静 脉血混合，使 iCa 2+恢复
正常并且防止全身抗凝
枸橼酸螯合游离的 离子 Ca2+
枸橼酸
24
监测过滤器后 iCa 2+以调整 枸橼酸输注速率以确保抗凝
效果
无钙的透析液
废液
作用原理
? 用作局部抗凝（用于体外环路） ? 螯合离子钙使它不能参加凝血级联反应，抑制凝血，导
致滤器内严重低钙，
CRRT的抗凝
浙江省人民医院 重症医学科 李茜
1
CRRT抗凝很重要 ? CRRT广泛应用 ? 危重患者凝血功能异常 ? 不同于常规血液透析 ? 有效的抗凝：保证CRRT持续进行
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CRRT抗凝的目的和原则
目的 ? 减少膜接触反应 ? 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 ? 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生
，保留30分钟后，用生理盐水将肝素冲洗干净； ? 可以在CRRT过程中每隔30-60分钟阻断滤器的动脉端血
流，给予100～200ml生理盐水冲洗滤器。也有经验无需 冲水。
14
无抗凝剂法注意事项
? 管路滤器冲洗充分，彻底排气； ? 应将冲洗液体计算入液体平衡中； ? 置换液补充最好使用前稀释法； ? 置换液和出超不宜过大，以免血液显著浓缩致凝
?1mmol枸橼酸转化为3mmol碳 酸氢盐
?肝功能衰竭病人禁用
离解常数（25 ℃）：Ka1=7.4 ×10-4 ， Ka2=1.7× 10-5 ，Ka3=4.0 ×10 -7
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20
离子钙是内外源凝血途径的重要因子
21
局部枸橼酸抗凝的原理
? 凝血过程需要游离钙参与； ? 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复； ? 枸橼酸钠可被机体充分代谢； ? 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
? 诱导血小板减少（ HIT）的风险
? ATⅢ 缺乏的患者不 适用
10
全身抗凝 ——低分子肝素
影响Xa因子的活性发挥作用
11
低分子肝素常规用法
? 依诺肝素:负荷剂量40mg，后10-40mg/h ； ? 达肝素钠:负荷剂量20U/kg，后10U/kg/h； ? 治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少； ? 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子 Xa 活性
? 治疗结束前30～60分钟停止维持输注； ? 治疗时间越长，给予的维持剂量应逐渐减少。
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肝素的优、缺点
优点 ? 易获得、Hale Waihona Puke Baidu格低廉 ? 起效快、容易监测
（APTT和ACT） ? 鱼精蛋白的拮抗作
用可靠 （鱼精蛋白 :肝素 =
1mg:100 IU ）
缺点
? 不可预测、复杂的药 代动力学特点
? 有较高出血风险