CRRT的抗凝治疗45211
CRRT的抗凝治疗(全国会议)
▪ 注意事项： 选择生物相容性好的血滤器 前稀释法 建立通畅的血管通路，选择高血流量。 将冲洗液量计入液体平衡中。
无抗凝与肝素抗凝法的比较
▪ Tan等比较无抗凝法和肝素抗凝法对滤器功能的影 响：
▪ 无抗凝法：12例、40个循环；肝素抗凝法：14例、 40个循环，肝素5-10IU/kg/h，平均716IU/h
20分钟增加剂量1ng·kg-1·min-1。 ▪ 不利因素:半衰期短（2分钟），无中和制剂，
剂量调整需监测血小板聚集状态，有比较高 的剂量依赖性低血压发生率。
甲磺奈莫司他抗凝法
▪ 作用机制：人工合成的丝氨酸蛋白酶抑制剂， 分子量为539D,可抑制Ⅹa、Ⅻa因子，。其 体内半衰期仅23分钟，对血脂无影响，且不 易引起出血。
Hofmann RENAL FAILURE, 24(3), 325–335 (2002)
Hofmann RENAL FAILURE, 24(3), 325–335 (2002)
Hofmann RENAL FAILURE, 24(3), 325–335 (2002)
滤器后静脉血iCa++＜0.5mmol/L 血清iCa++维持1.1mmol/L TOLWANI Kidney International, Vol. 60 (2001), pp. 370–374
Intensive Care Med(2001)27:1652-1657
不同抗凝法的比较
▪ Brophy等研究比较肝素、局部枸橼酸以及无抗凝法 对CRRT体外循环的有效性和安全性的影响。
▪ 美国7家医疗中心，2000.1.1—2003.8.31，138例 儿科病人，442CRRT循环，共18208小时。
CRRT治疗中的抗凝技术
如果PTT > 45秒；每小时减少肝素用量 100单位；
如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;
医学课件ppt
8
肝素是一组糖蛋白构成，首先与抗凝血酶III （ATIII）结合，进而结合凝血酶、凝血因子Xa、 IXa、XIIa结合而灭活
Replacement (pre or
I
post dilution)
Effluent
SCUF
Effluent
CVVH
Effluent
CVVHD
医学课件ppt
Effluent
CVVHDF
2
CRRT抗凝要求与标准:
尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激 活效应; 长期保持滤器与体外血路的开放功能; 最低的出血风险和发生率;
CRRT治疗中的抗凝技术
首都医科大学附属北京友谊医院
医学课件ppt
1
CRRT治疗常用方法：
Access Return
Access Return
Dialysate
Replacement (pre or post dilution)
Access Dialysate Return
Access Return
医学课件ppt
22
滤器的功能失常的早期判断：
➢滤器的开放可以通过测定每小时滤过率 来进行评估；
➢监测跨膜压力变化；
Hale Waihona Puke 医学课件ppt23
更换滤器的原因可能是：
血滤器凝血，同时伴有明显的血路凝血 （13.6%）;
滤器有效率下降（23.5%);
更换血管通路（20.8%)；
选择性更换（8.5%)；
CRRT中的抗凝治疗
Van de Wetering 1996
(二) 枸橼酸抗凝
(Regional Citrate)
• 是一种局部抗凝方式，成人应用较多 • 抗凝原理及过程： 加入体外血循环，通过螯合钙离子达到抗凝效果 大部分枸橼酸钙可通过滤膜排至废液袋中(小分子) 回流的枸橼酸钙在肝、肾、肌肉中进行代谢分解 回输部分钙重新释放至血液中 • 膜后离子钙（iCa++）降至 <0.35 mmol/L可达最佳效果 • 血浆离子 Ca++ = 0.96 ~ 1.20 mmol/L • 需要对病人静脉补充钙剂补偿抗凝过程中的丢失
• 枸橼酸钠置换液: 3%枸橼酸钠 13.3 mmol/L
• 血流量 120～160 ml/min，超滤 250ml/h
• 置换液 2 L/h （枸橼酸钠 25 mmol/h) • 持续性补钙: 10 %葡萄糖酸钙 15～30ml/ h
• 另一静脉补镁: 25 %硫酸镁 0. 6 ml/ h
局部枸橼酸抗凝
• 在CRRT治疗开始时必须使病人处于抗凝状态
• 给予肝素 30~100 u/kg，随后维持 5~15 u/kg/h • 活化凝血时间(ACT)达到并维持在180~220秒 • 凝血活酶生成时间(APTT) 提高至 55~80 秒(1.5~2倍) • 监测凝血指标：血小板，凝血功能 • 根据凝血监测结果调整治疗：肝素剂量，补充凝血因子 • 治疗期间禁止深静脉穿刺，手术等创伤性操作 • 治疗结束前20min停止抗凝治疗。停CRRT后酌情给予鱼精蛋白
有解救药物
• 抗凝监测： 监测方法简便可行：床旁，准确，即刻出报告
目前可用的抗凝方法
普通肝素 (Unfractionated heparin)
CRRT的局部枸橼酸抗凝
10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低10ml/hr 降低5 ml/hr 维持不变 增加5 ml/hr 推注0.4ml/kg后, 增加10ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
每次更换管路后1 – 2小时内应监测离子钙 若血泵停止数分钟以上
必须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
局部枸橼酸抗凝的禁忌症
肝功能衰竭失代偿 肌肉容量明显减少 血游离钙低下、严重高钠血症或严重代谢
性碱中毒 体外循环血流量不稳定
枸橼酸局部抗凝方案
枸橼酸局部抗凝图示
葡萄糖 酸钙
PV
SAD V V
PA
heater BLD
枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案说明
血滤机常规预冲
肝素盐水
根据患者病情选择适当治疗模式
局部枸橼酸抗凝的适应症
主要用于有肝素应用禁忌的患者
有活动性出血或者出血高危倾向的患者：如重要 器官出血（脑出血、肺出血、血性胸水或心包 积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿等） 、近期手术（手术后3-7天内）、非消耗性的 血小板减低（<60*10^9/L）、凝血功能障碍等
肝素过敏 肝素诱导的血小板减低
例如
BFR = 180 ml/min
枸橼酸泵速 =
R
144ml/h（安全浓度
17.7-25.8mmol/Hr）
枸橼酸局部抗凝方案
PV 葡萄 糖酸 钙
V V PA
枸橼酸
heater BLD
常规情况下选择前稀释 方式
置换液中不含钙
UFቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
R
枸橼酸局部抗凝方案
PV 葡萄 糖酸 钙
crrt治疗低分子肝素抗凝标准
crrt治疗低分子肝素抗凝标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：CRRT治疗是一种常见的重症监护治疗方法，用于急性肾衰竭、多器官功能障碍综合征等危重症患者。
在CRRT治疗中，低分子肝素是常用的抗凝剂之一，用于防止血管内管道的凝血和防止血栓形成。
在使用低分子肝素抗凝剂的过程中，需要严格遵循一定的标准和规范，以确保治疗效果和安全性。
一、CRRT治疗的适应症和禁忌症CRRT治疗适用于急性肾损伤、严重感染、多器官功能障碍综合征等危重症患者。
禁忌症包括出血倾向、严重凝血功能障碍、广泛性血管内凝血等情况。
在确定使用CRRT治疗时，需要仔细评估患者的病情和血液凝血功能状态，避免出现不良反应。
二、低分子肝素抗凝剂的作用机制低分子肝素是一种抗凝药物，其作用机制主要是通过抑制凝血酶的活性，防止血液凝固。
在CRRT治疗中，低分子肝素可有效阻止血管内管道的凝血和防止血栓形成。
低分子肝素还可减少血栓栓塞、循环系统的血栓形成，有助于维持病患的血管通畅。
1.根据患者的体重、病情和凝血功能状态等因素，确定低分子肝素的剂量和给药途径。
一般而言，CRRT治疗开始时需进行一次性大剂量的肝素给药，以建立有效的抗凝状态；继而采用维持剂量，适时调整剂量以维持治疗效果。
2.监测患者的凝血功能指标，包括APTT、PT、INR等，并根据实际情况调整低分子肝素的剂量，避免发生过度抗凝或凝血状态。
3.定期监测患者的血小板计数、凝血功能、血常规等指标，及时发现并处理可能的不良反应和并发症。
4.严格遵循护理规范，确保CRRT治疗过程中低分子肝素抗凝剂的安全有效使用，避免不必要的并发症和凝血异常。
四、低分子肝素抗凝剂的常见不良反应和处理方法1.出血：出现出血的患者应停止低分子肝素的使用，采取积极止血措施，包括输注凝血因子、血浆等，并及时调整低分子肝素的剂量。
2.过度抗凝：如出现APTT、PT、INR过长等迹象，应及时停用低分子肝素，输注抗凝酶等解抗凝药物，维持正常的凝血功能。
crrt治疗低分子肝素抗凝标准-概述说明以及解释
crrt治疗低分子肝素抗凝标准-概述说明以及解释1.引言1.1 概述近年来，连续性肾脏替代疗法（CRRT）已成为危重患者肾脏功能衰竭的重要治疗手段。
在CRRT治疗过程中，低分子肝素被广泛应用作为抗凝剂，以避免在血液循环中发生凝血事件。
然而，低分子肝素的使用需要严格控制剂量，以确保患者能够达到良好的抗凝效果，同时又不会出现出血等不良反应。
本文旨在探讨CRRT治疗中低分子肝素抗凝标准的制定及实施情况，为临床医生提供相关参考和指导。
通过深入研究低分子肝素的抗凝原理和应用标准，我们希望能够为提高CRRT治疗的安全性和有效性提供一定的帮助。
最终目的是为了更好地保障患者的健康和生命质量。
1.2文章结构1.2 文章结构本文主要分为引言、正文和结论三部分。
在引言部分，将对CRRT治疗、低分子肝素抗凝的概念进行概述，并明确本文的目的。
在正文部分，将首先介绍CRRT治疗的概述，包括定义、适应症、治疗原理等内容；其次阐述低分子肝素抗凝的原理，探讨其在CRRT治疗中的重要性；最后详细讨论低分子肝素抗凝的标准，包括给药途径、剂量调整、监测方法等方面。
在结论部分，将对全文进行总结，探讨低分子肝素抗凝标准在临床实践中的意义，并展望未来在该领域的研究方向和发展趋势。
整篇文章结构清晰，逻辑性强，旨在全面阐述CRRT治疗低分子肝素抗凝标准的相关内容。
1.3 目的本文的目的主要在于探讨CRRT治疗中低分子肝素抗凝的标准。
通过对低分子肝素抗凝的原理及标准进行深入分析，旨在为临床医生提供更具参考价值的治疗指导，确保患者在接受CRRT治疗过程中获得最佳的抗凝效果和疗效。
同时，通过本文的研究，也可以为今后相关疾病的治疗提供一定的借鉴和指导，促进临床实践的进一步完善和发展。
2.正文2.1 CRRT治疗概述连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种用于重症患者进行血液净化的技术。
它主要应用于重症监护病房（ICU）中患有急性肾损伤（AKI）或其他严重的肾脏功能障碍的患者。
CRRT局部枸橼酸抗凝
Citrate chelates free ionized Ca2+
Citrate
Calcium-free dialysate
Effluent
4
枸橼酸局部抗凝:剂量调整
根据滤器后血离子钙浓度调整4%枸橼酸钠的泵入速度， 使滤器离子钙浓度维持在0.25-0.45 mmol/L
26
枸橼酸抗凝的原理
在体外循环中加入枸橼酸钠，显著降低局 部（滤器内）离子钙浓度，有效抑制凝血 过程，但当血液回输至体内前，通过补充 足够离子钙，使机体凝血功能保持正常。
这样既可起到体外循环抗凝作用，又不至 于影响体内凝血功能。
2
Calcium-free dialysate
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate
Bound Ca2+ is released
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate
Post filter iCa2+ is monitored and used to titrate citrate rate
抗凝剂。2C
5.3.3.2: 高危出血危险因素的病人，CRRT
时避免 局部肝素化。 2C
2
23
钙在血浆的分布:
总钙 2.2 - 2.6 mmol/L
离子钙 (50%)
1.1 - 1.3 mmol/L
CRRT的抗凝策略
全身肝素化法
通常将1000-10 000U 的肝素加入1-2L的生理盐水作为 预冲溶液
首剂：30U/kg（2000-5000u） 维持剂量：5-10U/( kg - h)（500-1000u/h） 监测：活化凝血时间（ACT)和APTT
ACT结果易受干扰 APTT值维持在34-45秒或者正常值的1.5-2倍
无抗凝剂的优缺点
优点
缺点
出血风险低
超滤未达标 血液丢失多 凝血几乎是必然的 护士工作量增大
枸橼酸钠是KIDGO指南推荐首选
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸钠抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸钠抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
全身肝素法
监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT 40-45秒; 如果PTT > 45秒；每小时减少肝素用量100单位； 如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;
局部肝素化法:
于动脉端输注肝素，速度为1000U/h, 同 时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为 10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间 (PTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微。
血液透析 通过血管注射 对于无出血危险或血透持续4小时左右的患者，应在透析开始时通过 动脉端单次注射大约65IU/kg剂量的低分子肝素。 可依据患者体重范围调整使用剂量
如有必要，可依据患者个体情况或血透技术条件调整使用剂量。 如有出血危险，可将标准剂量减半。
低分子肝素 vs. 肝素
低分子肝素 抗Ⅱa（大片段）和Xa（小片
Liu et al. Critical Care (2016) 20:144
枸橼酸抗凝和肝素抗凝并发症的比较
枸橼酸抗凝
CRRT的抗凝策略
枸橼酸抗凝的并发症: 高钠
若患者血Na上升10 mmol/L或> 155 mmol/L • 需要确认 • ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 • 降低ACD-A泵速25%
枸橼酸 Ca2+
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质 三羧酸循环
碳酸氢根
1分子枸橼酸三钠生成3分子HCO3-+3个Na+
血液中钙的三种存在形式
占血清总钙50% 具有钙的生理活性 占血清总钙40% 无生理活性
离子钙
蛋白结合钙
占血清总钙10% 无生理活性 小分子阴离子 结合钙
►蛋白钙主要与白蛋白结合无法被透析器清除
肝素是目前最为常用经典的抗凝方式
ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果
APTT/ACT并不能准确预测抗凝效果 局部肝素化抗凝（静脉端泵入鱼精蛋白）并不推荐，大量鱼 精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事 件。
滤器寿命理想（30h）三分之一
低分子量肝素
与肝素相比，并未体现出独特的抗凝优势 对于合并低蛋白血症的重症患者，优于肝素 抗凝 仅部分可被鱼精蛋白中和，CRRT结束后滞后 的抗凝效果可长达4h。
无肝素
• 凝血功能障碍、血小板明显减少，新近有出血、 肝功能衰竭患者应采用无肝素技术。
• 只要无肝素绝对禁忌症，建议应用大剂量肝素 预冲管路和滤器 • 每半小时用生理盐水100-300ml冲洗管路 • 应用前稀释法和提高血流量降低滤器凝血 • 严密观察，及时处理
Liu et al. Critical Care (2016) 20:144
枸橼酸抗凝和肝素抗凝并发症的比较
枸橼酸抗凝
Liu et al. Critical Care (2016) 20:144
crrt抗凝方法
crrt抗凝方法CRRT的抗凝方法主要包括以下几种：1.局部枸橼酸抗凝：这是国内外指南推荐的CRRT首选抗凝方案。
采用4%枸橼酸钠溶液，动脉端以血流速度（ml/min）的1~1.3倍泵入，维持体外循环中的枸橼酸浓度为3.0~4.0mmol/L，滤器后游离钙水平控制在0.25~0.35mmol/L，静脉血游离钙控制在1.0~1.35mmol/L。
在实际应用中，需要根据患者CRRT治疗前的基础游离钙水平进行调整。
为避免滤过分数过高，推荐采用连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)及连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)的治疗模式。
若采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，应尽量保证滤过分数控制在30%以内。
采用局部枸橼酸抗凝时，如使用无钙置换液，需要在静脉端持续泵入钙剂(10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙)；如使用含钙置换液(1.5mmol/L)，则不需要常规静脉端补钙。
对于存在肝功能障碍、严重低氧血症、组织灌注差（乳酸大于4mmol/L）及高钠血症的患者，尽量不用局部枸橼酸抗凝。
2.普通肝素抗凝：普通肝素的分子量在5～30 kd，半衰期在1～1.5h，不能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗。
这种抗凝方式分为全身抗凝和局部抗凝两种方案。
全身抗凝方案适用于无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者，一般首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h）的速度持续静脉输注。
需每4～6 h 监测一次APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。
局部抗凝方案适用于有出血风险的患者，但有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。
3.低分子量肝素抗凝：由普通肝素水解得到，分子量为2～9 kd，主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期3～4h，出血风险较低，常用于全身抗凝。
CRRT的抗凝技术
持续血液净化治疗的抗凝技术1.抗凝目标及抗凝剂选择目的：CBP抗凝的目的是减少膜接触反应，维持滤器的功能完整性及血管通路的有效性。
抗凝治疗还可以影响膜接触相关的细胞因子和炎症介子产生和结合，理想抗凝目标为：不影响全身凝血系统，由于抗凝的出血风险较大，死亡率较高，所以目前治疗难点在于使用较小剂量，保证CBP正常运行，不影响膜的生物相容性，避免出血并发症的出现。
理想的抗凝剂应具备以下特点：①抗血栓作用强②出血的危险性小；③药物的抗凝作用最好只局限于滤器中；④药物检测简便易行，适于ICU窗边使用；⑤长期使用无全身副作用；⑹使用过量因有相应的拮抗剂。
抗凝剂的选择：肝素仍为目前最常用的抗凝剂，其他抗凝技术的效率及其优缺点（见表1），无明确的优劣之分，视临床需要而定。
方法滤器的预处理起始剂量维持剂量监测优点缺点生理盐水2L生理盐水滤器前150－250ml 滤器前100－250ml/h肉眼未使用抗凝剂滤器有效性肝素2L生理盐水2500-10000U 5-10U/Kg 3-12U/(Kg.h) ACT200-250,PPT1.5-2.0标准办法，简便，价格便宜出血倾向，血栓性血小板减少低分子肝素2L生理盐水40mg 10-40mg/6h Xa因子浓度维持于0.1-0.4U/ml出血危险性下降特殊监测，价格昂贵局部肝素抗凝2500U/2L生理盐水5-10U/Kg 滤器后3-12U/h+鱼精蛋白滤器后PTT,6ATT200-250出血危险性下降血栓性血小板减少，低血压局部枸橼酸抗凝2L生理盐水4%枸橼酸钠150-180ml/h100－180ml/h，血流速度3－7%ACT200-250,Ca2+维持于0.96－0.12mmol/L无出血，无血栓性血小板减少，滤器使用寿命延长复杂，需监测Ca2+，代碱前列腺素2L生理盐水＋肝素肝素2-4U/kg,4-8ng/(kg.min)4-8ng/(kg.min) ACT，PTT，血小板聚集减少肝素化需追加肝素，低血压甲磺酸奈莫司他2L生理盐水- 0.1mg/(kg.h) ACT 无肝素？2.影响抗凝的因素：①体外循环管路：最易形成凝血块的部位为血管通路，血滤器/透析器和静脉壶。
CRRT（肾脏替代疗法）抗凝技术
CRRT（肾脏替代疗法）抗凝技术CRRT抗凝技术CRRT 是连续肾脏替代疗法的英文缩写。
1995 年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT 学术会议上，CRRT 被正式定义为‘所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术'，又名 CBP 或者床旁血液滤过。
CRRT 治疗过程中理想的抗凝技术始终是一个难以解决的问题 , 虽然现在抗凝方式逐渐丰富，但始终都不那么完美，理想的抗凝方法仍然在探索之中。
一、体外循环的凝血机制如（ ppt4 ）图片所示，血栓形成主要包括两个机制：一是通过血液与利器表面接触，起动内外源性凝学途径，进而一系列反应放大，最终凝血酶活化，纤维蛋白凝集；另一个机制是血小板黏附和活化，释放 ADP 、血栓素等，血小板积聚收缩最终形成血栓。
无论是哪种抗凝方法，都是通过上述凝血机制的某一个或者某几个环节而起作用。
二、抗凝方法常用的抗凝方法有普通肝素、低分子肝素、局部枸橼酸方法和局部肝素鱼精蛋白方法。
除了以上四种常用的抗凝方法，其它几种应用比较少的抗凝方法有直接凝血酶抑制剂、 Xa 因子抑制剂以及抗血小板聚集剂等。
（ ppt6 ）图片显示的是 2007 年在一项范围涉及 23 个国家的大规模的调查研究显示，在急性肾衰病人进行CRRT 治疗时，普通肝素是最多被采用的抗凝方案，比例高达42.9% ，其余的依次是枸橼酸、低分子肝素等，但使用的比例均不超过 10% 。
另外，约三分之一的采用无抗凝的策略。
（一）普通肝素：普通肝素分子由5,000-30,000Da 的片段组成。
如（ppt8 ）图片所示，普通肝素与抗凝血酶酸结合，主要通过抑制FIIa 和 FXa 发挥作用，另外，它也能抑制 XII 、 XI 、 IX 因子活性，而且还能抑制血小板极聚集，通过多个作用靶位，起到抗凝作用。
普通肝素的半衰期大约为 90 分钟。
通过肾脏代谢，肾功能不全的患者中，其半衰期可以延长到3 个小时。
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回输的血液与体内的静 脉血混合，使 iCa 2+恢复
正常并且防止全身抗凝
枸橼酸螯合游离的 离子 Ca2+
枸橼酸
24
监测过滤器后 iCa 2+以调整 枸橼酸输注速率以确保抗凝
效果
无钙的透析液
废液
作用原理
? 用作局部抗凝（用于体外环路） ? 螯合离子钙使它不能参加凝血级联反应，抑制凝血，导
致滤器内严重低钙，
CRRT的抗凝
浙江省人民医院 重症医学科 李茜
1
CRRT抗凝很重要 ? CRRT广泛应用 ? 危重患者凝血功能异常 ? 不同于常规血液透析 ? 有效的抗凝：保证CRRT持续进行
2
3
4Leabharlann CRRT抗凝的目的和原则目的 ? 减少膜接触反应 ? 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 ? 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生
，根据测定结果调整剂量 。
12
低分子肝素的优、缺点
优点 ? 抗Xa因子的作用强
于抗凝血酶；
? 有较强的抗栓作用 ，而抗凝血作用较 弱；
? 诱发血小板减少可 能性小；
? 全身出血风险较小
13
? 缺点 ? 半衰期长； ? 鱼精蛋白不能充分中
和； ? 需监测Xa因子活性，
监测手段复杂。
无抗凝剂法
? 适用于高出血风险，又无局部抗凝技术的情况； ? 用生理盐水1000ml加肝素钠100mg循环预冲管路和滤器
? 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 ? 血液进入体内前补充游离钙 ? 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 ? 通过测定游离钙监测抗凝
22
枸橼酸的代谢
枸橼酸
代谢
枸橼酸钙
钙 低钙血症 超滤
钙
碳酸氢盐 (1:3)
代谢碱中毒
23
枸橼酸抗凝的一般路径
输注钙溶液以补充在 超滤液内丢失的Ca2+
枸橼酸主要在肝脏 内代谢为 HCO3-， 结合的 Ca2+被释放
血。
15
局部抗凝法
适应症
接受血液净化治疗，高出血风险的患者
--有活动性出血 --24小时内曾发生出血者 --血小板＜ 60×109/L 、INR＞2、APTT＞60s
16
肝素+鱼精蛋白局部抗凝法
?滤器前一般以1000-1666U/h 持续输注； ?滤器后以鱼精蛋白:普通肝素=1mg:100～130U持续输注； ?监测ACT，保持滤器前血液ACT>250s，外周血ACT<180s。
?1mmol枸橼酸转化为3mmol碳 酸氢盐
?肝功能衰竭病人禁用
离解常数（25 ℃）：Ka1=7.4 ×10-4 ， Ka2=1.7× 10-5 ，Ka3=4.0 ×10 -7
20
20
离子钙是内外源凝血途径的重要因子
21
局部枸橼酸抗凝的原理
? 凝血过程需要游离钙参与； ? 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复； ? 枸橼酸钠可被机体充分代谢； ? 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
? 对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者 CRRT期间的抗 凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而 不应使用其他抗凝措施 （2C）
19
枸橼酸
? 分子式：C6H8O7 ? 分子量192
?
枸橼酸-3 189
?
枸橼酸钙-1 229
?
枸橼酸三钠 258
?
枸橼酸三钠.2H2O 294
通过肝脏、骨骼肌和肾脏代谢 为碳酸氢盐
，保留30分钟后，用生理盐水将肝素冲洗干净； ? 可以在CRRT过程中每隔30-60分钟阻断滤器的动脉端血
流，给予100～200ml生理盐水冲洗滤器。也有经验无需 冲水。
14
无抗凝剂法注意事项
? 管路滤器冲洗充分，彻底排气； ? 应将冲洗液体计算入液体平衡中； ? 置换液补充最好使用前稀释法； ? 置换液和出超不宜过大，以免血液显著浓缩致凝
? 诱导血小板减少（ HIT）的风险
? ATⅢ 缺乏的患者不 适用
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全身抗凝 ——低分子肝素
影响Xa因子的活性发挥作用
11
低分子肝素常规用法
? 依诺肝素:负荷剂量40mg，后10-40mg/h ； ? 达肝素钠:负荷剂量20U/kg，后10U/kg/h； ? 治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少； ? 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子 Xa 活性
肝素
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鱼精蛋白
枸橼酸局部抗凝
PV
钙
V SAD V
PA
枸橼酸
18
heater BLD
UF
R
抗凝方案选择—指南推荐
? 无出血风险的接受 CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁 忌症，指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝，而不是 肝素抗凝。（ 2B）
? 有出血风险的接受 CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁 忌症，指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝，而不是 非抗凝。（ 2C）
风险下推荐的不同剂量：
出血风险
无 小 大
负荷剂量 (U/kg) 15-25 10-15 5-10
维持剂量 (U/kg/h)
10-20 5-10 2.5-5
APTT (sec)
60 45 30
ACT (sec) <250 160-180 120
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肝素使用的注意
? 同样出血风险的患者，采用前稀释时比采用后稀释肝 素用量小；
? 滤器离子钙水平的目标范围 = 0.250.35 mmol/l
? 病人血清离子钙的目标范围= 1.1-1.3 mmol/l
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枸橼酸抗凝在 CRRT中的优缺点
优点： 1.抗凝作用仅局限于体外环路。 2.出血风险降低。 3.不会导致血小板减少症。 4.滤器使用寿命可能延长。 缺点： 1.劳动密集型（需要密切监测钙离子浓度， PH和
原则 ? 抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小 ? 药物监测简便易行，副作用小 ? 使用过量有相应的拮抗药
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抗凝方法
全身抗凝
普通肝素 低分子肝素
其他： 阿加曲班 前列环素 水蛭素
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局部抗凝 普通肝素 枸橼酸盐
无抗凝
前稀释方 式，生理 盐水冲洗
全身抗凝 ——肝素
? 肝素分子量 5-30ku，不 被滤器清除，通过肾脏 代谢；
? 它可与抗凝血酶 III结合 ，使之构型改变，活性 增强，从而灭活凝血酶 ；
? 静推肝素3分钟后，均 匀分布于血浆，起到抗 凝作用；
? 半衰期 1-1.5h（肾功能 不全时延长）。
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肝素常规用法
? 先用含12500U的1L生理盐水预冲管路和滤器； ? 治疗开始后，先给负荷剂量，再予维持剂量，不同出血
? 治疗结束前30～60分钟停止维持输注； ? 治疗时间越长，给予的维持剂量应逐渐减少。
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肝素的优、缺点
优点 ? 易获得、价格低廉 ? 起效快、容易监测
（APTT和ACT） ? 鱼精蛋白的拮抗作
用可靠 （鱼精蛋白 :肝素 =
1mg:100 IU ）
缺点
? 不可预测、复杂的药 代动力学特点
? 有较高出血风险