临床糖尿病患者血糖控制2

HbA1c不等于血糖
血糖均值
≠
血糖波动
HbA1c值相同不等于全天血糖谱相同
Patient A
血糖
HbA1c 6.5%
Patient B
血糖
HbA1c 6.5%
时间
Del Prato S. 1999
记住餐前和餐后血糖对HbA1c的相对影响
> 10.2% (参考DCCT)
若HbA1c
获得良好控制（HbA1c≤6.5 %~7.0%)的比例 不到30%。 原因： 患者障碍 医生的障碍 胰岛素使用率低
IDMPS 2006 T2DM 全球基线数据 – 2007 EASD 壁报交流
血糖控制现状 血压、血脂控制现状
仅三分之一患者血糖（HbA1c<7%） 血糖、血脂、血压三项达标者仅1.7%（68/3991）
HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的影 响要大于从7%降低到6%
（四）新指南中糖尿病血糖控制标准的变化
同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在

糖尿病的早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，
使用无明显导致低血糖药物，以及血糖容易控制的糖尿病
患者应尽可能把血糖降低到正常，如HbA1c<6%。

70% HbA1c 源于空腹血糖 30% HbA1c 源于餐后血糖
若HbA1c

< 7.3% (参考DCCT)
70% HbA1c 源于餐后血糖 30% HbA1c 源于空腹血糖
若HbA1c

7.3-8.4% (参考DCCT)
空腹和餐后血糖各占50%
2型糖尿病空腹和餐后血糖对A1C 的影响
（三）糖尿病危害严重 糖尿病的并发症医疗费用耗费巨 大 • 在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！
• 有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的
2.74倍！
• 有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的
10倍！
外周神 经病变 5566 无 并发症 者 3726
并发症 每年人均 直接医疗 费用 (元)
ADVANCE研究：HbA1c降至6.5%对血管并发症 的影响
基线HbA1c 水平 （%）
7.2 主要微血管事件：显著降低 终点HbA1c 水平 （%）
标准组
7.3
强化组
6.5 主要大血管事件：无显著差异
ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-72
临床糖尿病患者血糖管理和控制
湖北民族学院附属民大医院内分泌科
姚 平

糖尿病的管理与控制是一个复杂的系统工程， 需要一个包括专业医生、护士、营养及心理专家 等在内的团队，进行反复的糖尿病教育，把糖尿 病的知识和技能教给糖尿病患者、家属及临床医 师，使他们认识糖尿病代谢控制的重要性，自觉 达到控制目标。
Type 2
UKPDS 8 7% 17-21% 24-35%
HbA1c
Retinopathy Nephropathy
9 7% 76% 54%
Neuropathy
60%
-
-
三、糖尿病控制目标的变迁
（一）2010年以前各种指南 推荐血糖控制全面达标
组织机构
HbA1c
值
餐前血糖
值
< 5.5 mmol/L
二、为什么控制糖尿病患者血糖、HbA1c
（一）患病率：30年回首，糖尿病发展迅速
接近10%
2007-08年
城市4.5% 农村1.8 %
4.6万≥18岁
WHO1999
2002年
10万 ≥18岁
2.28%
0.67%
糖尿病患病率 1980年
30万全人群
WHO1999
1994年
21万 25－64岁
WHO1985
ADA 20072
< 7.0% 6.5%
<6.5%
餐后血糖峰值
AACE 20073
餐后2小时
中国 20074
4.4~6.1mmol/L
（空腹）
非空腹
1. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes 2. America Diabetes Association. Diabetes Care 2007, 30(suppl 1):S4-S41 3. AACE 2007. http://www.aace.com/pub/odimplementation 4. 中糖尿病防治指南，2007
≥7.0%
0
＜6.5%
≥6.5%
CODIC-中国大城市治疗2型糖尿病及其并发症的成本研究
1Saydah 2 Asia-Pacific
SH et al. JAMA 2004; 291:335-342 Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 2002.
非手术科室
（一）、无糖尿病并发症和严重伴发疾病的 非老年（中国＜60岁，西方＜65岁）患者
1.一般将HbA1c控制于<6.5%，若降糖治疗无低血糖或体 重增加等不良反应可使HbA1c<6%。 目前，新诊断糖尿病患者的人数逐年增加，越来越年轻 化，尤其是30~39岁比例增加引起了临床医生的关注。这些 患者绝大多数除糖尿病外并无并发症和其他疾病，考虑对患 者预期寿命和生活质量的影响，应该严格控制血糖，目标值 HbA1c<6,5%。 也同意并推荐IDF的建议，对于年轻、病程较短、治疗后 无低血糖或体重增加等不良反应发生的患者，血糖控制目标 值应该尽量使HbA1c<6%
四、临床各科糖尿病患者 血糖、HbA1c控制目标具体情况
糖尿病患者血糖控制目标应该遵循个体化原则，即对血 糖控制的风险与获益、成本与效益和可行性方面进行科学评 估，寻找较为合理的平衡。 在我国，多数糖尿病患者居住在县以下及农村地区，经 济、受教育程度、医疗保障及医疗水平等诸多影响血糖控制 的因素差别极大，地域差别较强，因此临床医生在设定糖尿 病血糖控制目标时除考虑病理生理因素即病情外，还必须考 虑社会因素，社会因素的重要性在某些特定患者甚至超过病 情。比如自我血糖监测在我国开展不普遍，因此防范严重低 血糖的发生必须放在首位，HbA1c目标的制定应该统筹考虑 安全性、可行性和科学性。 不主张笼统推荐成人2型糖尿病的HbA1c控制目标，而是 根据病情分层和社会因素的差异建议相对合理的HbA1c值， 力争做到安全达标。
餐后血糖
值ຫໍສະໝຸດ Baidu
< 7.8 mmol/L
说明
餐后1–2 小时
IDF
20071
6.5%
（< 100 mg/dl）
5.0 ~ 7.2 mmol/L （90 ~ 130 mg/dl） < 6 mmol/L （< 110 mg/dl）
（< 140 mg/dl ）
< 10.0 mmol/L （< 180 mg/dl） < 7.8 mmol/L （< 140 mg/dl） 4.4~8.0mmol/L
美国/中国：仅1/3患者控制达标
NHANES 1999–2000 (US)1
80 70 60
CODIC(China)2
72%
63% 达到 HbA1C <6.5% 的患者 比例
70
达到 HbA1C <7.0% 的患者 比例
60
50 40 30 20 10
50 40 30 20 10 0
37%
28%
＜7.0%
（二）目前国际上HbA1c的控制目标
ADA （2010） AACE/ACE （2009） √ IDF CDS 加拿大 （2008） NICE (2009) <6.5% （单药）
<6.5%
√ √ （2005） （2007） √ √ （2010） （2010）
<7.0%
√
≤7%
说明
个体化（正 常4－6%）
<7.5% （>2种药）
（三）2010年中国2型糖尿病的控制目标
（四）糖尿病血糖控制标准为什么变化

HbA1c的控制标准定为<7%,
其主要理由是：
1. 与IDF新指南保持一致
（四）糖尿病血糖控制标准为什么变化
2. 多个大型循证医学研究（如UKPDS，DCCT， Kumamoto 等）证明HbA1c降至7%，糖尿病的微血管 并发症就明显降低，HbA1c进一步降低可能对微血管病变 有益处，但低血糖甚至死亡的风险增加。 3. VADT，ADVANCE，ACCORD在强化血糖控制组 死亡的风险上存在着明显的异质性，从死亡的风险考虑取 较安全范围。

以下就血糖和HbA1c的控制目标来阐述临床糖 尿病患者血糖管理和控制。
一、餐前和餐后血糖与HbA1c关系
HbA1c 形成的动力学

寿命：120 days.
50% 的HbA1c值与过去30天内的平均血糖水 平相关


40%的HbA1c值与过去31 －90 天平均血糖水 平相关. 只有10% HbA1c 与 过去91 － 120天平均血糖 水平相关.
所有的糖尿病人
仅50%被诊断
最终6%获得成功效果
其中50% 被治疗
治疗人群的50%达标 再其中50%获得理想效果
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Slide no 17
Date
（三）糖尿病危害严重 糖尿病并发症是致死致残的主要原因
• 糖尿病视网膜病变 工作年龄成人致盲 的第一位原因1 • 中风 心血管死亡和中风 增加2到4倍3
• 心血管疾病 80%的糖尿病患 者死于心血管事件4
• 糖尿病肾病 终末期肾病的第 一位原因2
• 糖尿病神经病变 非创伤性截肢的 第一位原因 5
1
Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.
肾脏病 变 48806
眼病
心血管 病 19849
神经病 变 12647
骨骼病 变 10902
24255
陈兴宝等，中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期 P238-41
（四）血糖控制可以减轻危害 循证医学证据：血糖控制降低微血管并发症风险
Type 1 DCCT Type 2 Kumamoto 9 7% 69% 70%
平 均 血 糖 水 平
糖 化 血 红 蛋 白 水 平 （%）
糖化血红蛋白每变化1% 所对应的平均血糖的 变化为30mg/dl.
A1C与平均血糖值的转换：
A1C (%) 血糖均数 mg/dl mmol/l 6 126 7.0 7 154 8.6 8 183 10.2 9 212 11.8 10 240 13.4 11 269 14.9 12 298 16.5 有相关实验证实A1C与平均血糖水平间的相关性达0.92。因 此通过A1C值估计血糖平均水平无论是用何种单位均可行。 由于糖化血红蛋白已经批准纳入诊断标准，故其与血糖平均 水平的转换将更多地用于临床诊疗当中。
兰州标准
2007中国2型糖尿病防治指南
最新流行病学调查显示： 中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家
糖尿病患病率 糖尿病前期患病率
据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.47亿
Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101
（二）血糖控制率低
超过50%～70%的患者血糖控制不满意，长期
Fasting 100
Contribution (%)
Post-Prandial
80 60 40 20 0
<7.3 7.3-8.4 8.5-9.2 9.3-10.2 >10.2
HbA1c (%) quintiles
Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 26: 881-885, 2003.
ACCORD和VADT研究结果
终点HbA1c （%） 强化组 重度低血糖发生率 （%/年） 强化组 标准组 心血管死亡比例 （%） 强化组 标准组
基线 HbA1c （%）
标准 组
ACCORD
8.1
6.4
7.5
3.1
1.0
2.63
1.83
VADT
9.4
6.9
8.4
4
1.6
2.1
1.7
The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med2008; 358: 2545-59 VADT研究，adapted from ADA 2008