重度颅脑损伤病例讨论精品PPT课件
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颅脑外伤病例讨论ppt课件
点处各有一根胸腔壁式引流管。头颅大小及形态正常，双侧瞳孔等 大等圆，直径均为 2.5mm ，对光反射灵敏，四肢活动可，肌力及肌 张力正常，各种试验均为阳性。
7
辅助检查
? （一）：入院行全身 CT检查示颅底多发骨折，弥漫性轴索损伤，肋 骨多发骨折，右侧肩胛骨粉碎性骨折，双侧胸腔积液，肺部感染，
? （二）:腹部B超：胆泥淤积左肾结石。
13
皮肤护理
? 1.予以垫气垫床，每两小时翻身一次，翻身角度应小于 60度，避免受 压、预防压疮的发生。翻身时注意患者骨折部位，防止加重骨折损伤 。
? 2.协助并指导患者家属翻身拍背，及时更换床单被套，保持皮肤及床 单位的清洁。
? 3.保持会阴部清洁（不可予以擦拭易破皮、应予以按压），
14
胸腔壁式引流管的护理
3
入院诊断
颅脑外伤性意识障碍 颅底骨折及肋骨骨折 弥漫性轴索损伤 肺部感染及胸腔积液 双侧胸腔引流术后 贫血
4
现病史：
? 患者于由高出坠落受伤，当时即出现意识障碍， 口鼻多处流血，考虑“多发伤，重度颅脑外伤， 肺挫伤，多发肋骨骨折，失血性休克”予以积极 抢救，抗感染，输血，胸腔壁式引流，厌氧支持 治疗后。入院时患者昏迷，痰多。
关。 5.疼痛：与全身多处骨折，气管切开吸痰有关 6潜在并发症：休克，溶血，通过血液传播的相关疾有关。
12
气道护理
? 1.遵医嘱予以雾化吸入 Q8h，24小时持续气管内滴药湿化气道，协助 并指导家属Q2h为患者翻身拍背，促进痰液排出，及时更换气管切开 敷料，保持创面干燥，预防感染。
? 2.保持呼吸道通畅，按需清理呼吸道，观察并记录痰液色、量及性质
10
? 5: 4月21日，患者通过积极抑酸护胃止血治疗后，无明显性活动出血 象征，予以停用生长抑素。
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辅助检查
? （一）：入院行全身 CT检查示颅底多发骨折，弥漫性轴索损伤，肋 骨多发骨折，右侧肩胛骨粉碎性骨折，双侧胸腔积液，肺部感染，
? （二）:腹部B超：胆泥淤积左肾结石。
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皮肤护理
? 1.予以垫气垫床，每两小时翻身一次，翻身角度应小于 60度，避免受 压、预防压疮的发生。翻身时注意患者骨折部位，防止加重骨折损伤 。
? 2.协助并指导患者家属翻身拍背，及时更换床单被套，保持皮肤及床 单位的清洁。
? 3.保持会阴部清洁（不可予以擦拭易破皮、应予以按压），
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胸腔壁式引流管的护理
3
入院诊断
颅脑外伤性意识障碍 颅底骨折及肋骨骨折 弥漫性轴索损伤 肺部感染及胸腔积液 双侧胸腔引流术后 贫血
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现病史：
? 患者于由高出坠落受伤，当时即出现意识障碍， 口鼻多处流血，考虑“多发伤，重度颅脑外伤， 肺挫伤，多发肋骨骨折，失血性休克”予以积极 抢救，抗感染，输血，胸腔壁式引流，厌氧支持 治疗后。入院时患者昏迷，痰多。
关。 5.疼痛：与全身多处骨折，气管切开吸痰有关 6潜在并发症：休克，溶血，通过血液传播的相关疾有关。
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气道护理
? 1.遵医嘱予以雾化吸入 Q8h，24小时持续气管内滴药湿化气道，协助 并指导家属Q2h为患者翻身拍背，促进痰液排出，及时更换气管切开 敷料，保持创面干燥，预防感染。
? 2.保持呼吸道通畅，按需清理呼吸道，观察并记录痰液色、量及性质
10
? 5: 4月21日，患者通过积极抑酸护胃止血治疗后，无明显性活动出血 象征，予以停用生长抑素。
重症颅脑损伤ppt课件
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三、损伤机理
1.接触力:着力部位的直接作用力所致的 损伤。颅骨内陷、回弹。
2.惯性力: 脑受伤后继续受惯性运动产生 的脑与周围组织摩擦产生的损伤。
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3.冲击伤: 加速性损伤, 接触力造成着 力点附近的脑损伤。损伤局 限、轻。 4.对冲伤: 减速性损伤, 惯性力造成对 侧的脑损伤。常见枕部着地 造成额、颞部脑损伤, 脑伤 较重。
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二、头皮血肿 scalp hematoma 皮下血肿 骨状腱膜下血肿 骨膜下血肿
处理: 加压包扎 ,小儿输血 , 不宜切开止血。
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三、头皮裂伤 scalp leceration
出血多，有异物，需清创。 止血方法特殊，边缘修剪应 近尽可能少。 清创时间可适当延长。
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四、头皮撕脱伤
天 达高峰。受伤脑组织萎缩形成 癍痕, 成为癫痫灶。 裂伤: 脑伤程度更重,脑有裂口向深 层延伸。
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三、临床表现
1.意识障碍:昏迷>30’，数日、数周 。 2.RICP:可轻 ,可重 。 3.NS检查:有阳性体征,瘫痪,失语等。 4.生命体征:常有脉博缓慢 。 5.LP:血性 CSF。 6.CT:片、点状出血。
scalp avulsion 头皮离体，出血多，易休克。 止血,包扎,输 液。 创面处理，皮肤重建。
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第二节 颅骨骨折
skull fracture
一、解剖
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二、分类
线形骨折 凹陷性骨折
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三、线形骨折
1.头盖骨线形骨折
linear fracture vault
单纯骨折不处理, 骨折线跨 血管沟时, 应警惕并发颅内血肿。
颅骨分为颅盖和颅底两部分
重型颅脑损伤-PPT课件
环血量、血压、通气和通氧，不主张 采用干扰这一目标的其他措施，如不 适当的过度换气。
三、颅内压监测指征
ICP监护的优点包括： ①有助于鉴别脑干损伤是原发性还是继发性， 并协助早期判断颅内有无继发性出血； ②利于为决策其他综合治疗提供客观依据； ③可作为判断病情预后的重要指标之一； ④植入脑室的导管尚可引流脑脊液以降低颅 内压； ⑤是脑灌注压监测的基础。
十四、亚低温技术的临床应用
• 试验研究，国内江基尧教授对实验性颅脑损伤动物 • • •
实施亚低温治疗，其死亡率为9％，而正常脑温下， 动物死亡率为37.5％。 美国Mayion对重型弥漫性轴索损伤患者实施亚低温 （39℃），取得明显疗效。 Clifon对重型颅脑损伤患者在六小时内实施亚低温 并维持48小时，三个月后亚低温治疗后恢复良好率 为52.2％，正常温度恢复良好率仅为36.4％。 国内内江基尧教授对46例重型颅脑损伤患者实施亚 低温治疗，其死亡率仅为27.3％，常温对照组为 41.3％。
四、急性颅脑损伤的手术指征
• 2.急性硬膜下血肿手术指征：（1）不管病人
GCS评分，成人急性硬膜下血肿厚度>10mm 或中线移位>5mm的病人，须立刻采取手术 清除血肿。（2）有条件的单位，所有GCS评 分<9分的病人都应行颅内压监测。（3）对 于厚度<10mm,中线移位<5mm，GCS评分 >9分的急性硬膜下血肿病人，如果出现伤后 进行性意识障碍，受伤到医院就诊时，GCS 评分下降>2分，应立刻采取手术治疗。
• • • •
十、重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用
• 1．大部分现有资料表明糖皮质激素不能降
低重型颅脑损伤患者的ICP，也不能改善其 预后。 • 2．建议
三、颅内压监测指征
ICP监护的优点包括： ①有助于鉴别脑干损伤是原发性还是继发性， 并协助早期判断颅内有无继发性出血； ②利于为决策其他综合治疗提供客观依据； ③可作为判断病情预后的重要指标之一； ④植入脑室的导管尚可引流脑脊液以降低颅 内压； ⑤是脑灌注压监测的基础。
十四、亚低温技术的临床应用
• 试验研究，国内江基尧教授对实验性颅脑损伤动物 • • •
实施亚低温治疗，其死亡率为9％，而正常脑温下， 动物死亡率为37.5％。 美国Mayion对重型弥漫性轴索损伤患者实施亚低温 （39℃），取得明显疗效。 Clifon对重型颅脑损伤患者在六小时内实施亚低温 并维持48小时，三个月后亚低温治疗后恢复良好率 为52.2％，正常温度恢复良好率仅为36.4％。 国内内江基尧教授对46例重型颅脑损伤患者实施亚 低温治疗，其死亡率仅为27.3％，常温对照组为 41.3％。
四、急性颅脑损伤的手术指征
• 2.急性硬膜下血肿手术指征：（1）不管病人
GCS评分，成人急性硬膜下血肿厚度>10mm 或中线移位>5mm的病人，须立刻采取手术 清除血肿。（2）有条件的单位，所有GCS评 分<9分的病人都应行颅内压监测。（3）对 于厚度<10mm,中线移位<5mm，GCS评分 >9分的急性硬膜下血肿病人，如果出现伤后 进行性意识障碍，受伤到医院就诊时，GCS 评分下降>2分，应立刻采取手术治疗。
• • • •
十、重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用
• 1．大部分现有资料表明糖皮质激素不能降
低重型颅脑损伤患者的ICP，也不能改善其 预后。 • 2．建议
重型颅脑损伤临床观察及护理ppt课件
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3. 护理
3.6 高热的护理 ……或遵医嘱用冬眠药物疗法。 拭浴时，禁忌擦拭后项、胸前区、腹
部、足底部，密切观察患者情况，如出现 寒战、面色苍白、脉搏及呼吸异常时，应 立即停止，并及时与医生联系。
拭浴后30min测体温并记录。
23
3.护理
3.7 昏迷的护理
对昏迷患者，我们除了一般的护理措 施外，如预防褥疮、加强营养、防止坠床、 自伤等，特别开展了呼唤式护理，方法是： 指导患者家属握着患者的手，在耳边轻声 呼唤姓名，讲患者感兴趣的事情或回忆过 去有深刻印象的往事；轻声播放患者熟悉 的音乐；有意识提一些问题，让患者用动 作表示回答，如睁眼、动手指等。
意识清楚15分 轻度意识障碍12-14分 中度意识障碍9-11分 昏迷8分以下
6
2.病情观察
2.2 生命体征的观察 ◇血压可反应颅内压力改变。 血压逐渐升高而形成高血压，常提示
颅内高压，多见于脑水肿、颅内出血； 血压下降常提示病情严重。
◇脉搏慢而有力提示颅内增高趋势； 脉搏快而无力，表示有效血容量不足。
意识障碍（且反映病情程度），因此应注 意了解颅脑损伤后的意识状态、昏迷程度 及变化情况。可通过对话、呼唤、给予适 当的刺激、还可通过对患者的记忆力、计 算能力来判断患者的意识程度及精神状态， 以便对病情做出正确估计。
10
2.病情观察
2.5 头痛、呕吐、视力的观察 头痛、呕吐、视力障碍是颅内压增高的
26
3.护理
3.8 加强基础护理 防止并发症发生 ……便秘导致或加重颅内出血。加强患
者的口腔护理，可减少呼吸道感染。对留 置导尿的患者，每日消毒尿道口2次，每日 更换集尿袋，防止尿管扭曲，集尿袋不得 高于尿道口，以防尿液逆流，引起感染。
3. 护理
3.6 高热的护理 ……或遵医嘱用冬眠药物疗法。 拭浴时，禁忌擦拭后项、胸前区、腹
部、足底部，密切观察患者情况，如出现 寒战、面色苍白、脉搏及呼吸异常时，应 立即停止，并及时与医生联系。
拭浴后30min测体温并记录。
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3.护理
3.7 昏迷的护理
对昏迷患者，我们除了一般的护理措 施外，如预防褥疮、加强营养、防止坠床、 自伤等，特别开展了呼唤式护理，方法是： 指导患者家属握着患者的手，在耳边轻声 呼唤姓名，讲患者感兴趣的事情或回忆过 去有深刻印象的往事；轻声播放患者熟悉 的音乐；有意识提一些问题，让患者用动 作表示回答，如睁眼、动手指等。
意识清楚15分 轻度意识障碍12-14分 中度意识障碍9-11分 昏迷8分以下
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2.病情观察
2.2 生命体征的观察 ◇血压可反应颅内压力改变。 血压逐渐升高而形成高血压，常提示
颅内高压，多见于脑水肿、颅内出血； 血压下降常提示病情严重。
◇脉搏慢而有力提示颅内增高趋势； 脉搏快而无力，表示有效血容量不足。
意识障碍（且反映病情程度），因此应注 意了解颅脑损伤后的意识状态、昏迷程度 及变化情况。可通过对话、呼唤、给予适 当的刺激、还可通过对患者的记忆力、计 算能力来判断患者的意识程度及精神状态， 以便对病情做出正确估计。
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2.病情观察
2.5 头痛、呕吐、视力的观察 头痛、呕吐、视力障碍是颅内压增高的
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3.护理
3.8 加强基础护理 防止并发症发生 ……便秘导致或加重颅内出血。加强患
者的口腔护理，可减少呼吸道感染。对留 置导尿的患者，每日消毒尿道口2次，每日 更换集尿袋，防止尿管扭曲，集尿袋不得 高于尿道口，以防尿液逆流，引起感染。
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ＢＰ100~130/60~ 90mmHg 诊断：
SPO2 95%~98%
１、特重度颅脑外伤
（1）双侧额颞顶部脑挫裂伤硬膜下血肿并脑疝形成
（2）外伤性蛛网膜下腔出血
（3）继发性脑干损伤。
（4）右侧额颞顶部脑挫裂伤内血肿并脑疝形成
2、双侧肺部创伤性湿肺
相关解剖知识
大脑皮层分为额叶、顶叶、枕叶和颞叶四个部分。外侧 裂以上，中央沟以前是额叶；中央沟之后，枕顶沟之前是顶 叶；枕顶沟之后是枕叶；外侧裂之下是颞叶。各自功能：枕 叶：位于脑后中心部位的下方，是算是视觉刺激的主要中心 ，因些被称为视觉皮层。颞叶：主要处理听觉刺激，由许多 处理听觉、语言和某方面记忆的亚区组成的。顶叶：处理触 觉、压力、温度和疼痛等知觉，并能调节注意或分配空间注 意。额叶：与推理、计划、情感、问题解决，以及部分的语 言和运动（运动皮层）有关。
3.痰液粘稠不易吸出。
❖ 相关因素： 1 因意识障碍而不能自行排痰。 2 卧床使痰液淤积。
护理措施：
❖ 1、给予气切面罩吸氧。每日雾化吸入至少2次，气管 套管口遮盖湿纱布，以达到湿化空气，稀释痰液的目 的 。 痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气 道湿化或雾化吸入每4-8小时1次。
❖ 2、保持室内空气新鲜， 每日用紫外线循环风消毒1 ～3次 ，每日通风2次，每次15-30分钟。
（5）废用性的肌萎缩和关节僵硬
护理诊断——意识障碍
❖主要表现： 深昏迷
相关因素 1 大面积脑挫裂伤。 2 继发性的脑干损伤
护理措施：
❖ 1 密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征等变化，观 察有无脑疝的先兆症状，如有异常及时配合医生给予 处理
❖ 2 保持病人体位舒适，一般予头部抬高15-30度。翻身 拍背2h一次。
查看病人
目前患者神志昏迷，呼之不应。对疼痛等刺激无反应。面色
萎黄，呼吸急促，舌质淡，苔黄腻，脉弦。口唇，鼻周皮肤破损
处已结痂，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔3mm，右侧瞳孔4mm，对光
反射均迟钝。气管切开通畅，痰液较多。留置胃管，尿管均通畅
。
Ｔ37.5~38.8ºＣ Ｐ60~97次/分 Ｒ19~ 24次/分
危重病历讨论 重度颅脑损伤护理
脑胸外科
主要内容
1 病情介绍 2 查看病人 3 相关解剖知识 4 护理诊断及护理措施 5 中医辨证及护理 6 疑难问题讨论
病情介绍
我怎么了？
姓名：王成林 性别：男 年龄：54岁 患者于2012.11.18不慎从约四米高的梯子坠落，当即昏迷 ，被120急送我院，途中恶心呕吐两次，为胃内容物。入院 后立即在全麻下行左侧额颞顶部硬膜下血肿清除术+去骨瓣 减压术+额叶切除术+右侧颞顶部硬膜下血肿清除术。于11.19 日3：00术毕，转入ＩＣＵ。转入ICU后，患者一直用呼吸机 辅助呼吸，11.26日患者出现双侧瞳孔散大，局部脑膜膨出， 再次在全麻下行右侧颞顶部脑挫裂伤脑内血肿清除术。患者 于11.29日停用呼吸机，行气管切开。12.3日患者病情较前好 转，转入我科危重病房继续治疗。
潜在并发症——颅内出血
护理措施： 1 监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医师。 2 避免颅内压升高。
（1）遵医嘱及时准确使用脱水药物。 （2）翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅。 （3）保持呼吸道通畅；低流量吸氧。 （4）保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量。 （5）保持病人大便通畅，嘱病人勿用力排便。
❖ 4. 随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人 受凉。
皮肤完整性受损
❖ 主要表现： 意识障碍。
❖ 相关因素： 病人因意识障碍不能自 行改变体位，致局部长时间受压
护理措施：
1．制定翻身时间卡，至少每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处， 并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。 ❖ 2.睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕，以减轻局部受压。 也可用新型可放 坐便器的床垫，患者中药灌肠后及时接便以减少对病人的拖、拉等摩擦 力。 ❖ 3.保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。便后及时擦洗，出汗多时，及时 擦洗，更换干净衣裤。 ❖ 4．注意合理进食，加强营养，增强抵抗力 ❖ 5. 加强口腔，会阴，肛门皮肤护理，给予每日口腔护理，尿道口护理2次 ，保持清洁，预防感染。
3 一旦发现颅内出血征象，立即报告医师，并遵医嘱处理。 （1）准确应用脱水药物，观察脱水效果。 （2）配合做好CT检查以确定出血部位及出血量。 （3）配合做好再次手术准备。
❖ 3、 保持气管切开通畅，每日更换喉垫至少2次 。 ❖ 4、每次翻身时给病人拍背，拍背时手作空心状，自
下而上，由外而内。 ❖ 5、痰液多时，及时用负压吸引的方法，将痰液吸干
净。
护理诊断——体温过高
❖ 主要表现： 1 高热，体温在37.5℃~38.8之间。 2 伴有呼吸增速及脉搏增快等。
❖ 相关因素： 脑干受损，肺部感染所致体温升高。
护理措施：
❖ 1 监测病人体温，每1-4小时1次。 2 体温>38℃以上，即采取降温措施。
❖ （1）体温38-39℃时，予以温水擦浴。 （2）体温>39℃时，以30%-50%酒精擦浴，置冰袋于 大血管处，头部置冰帽或冰枕。 （3）降低环境温度，必要时撤除棉被。
❖ 3.经上述处理，体温仍不下降者，可遵医嘱使用药物 或冬眠低温疗法降温
❖ 3 保持呼吸道通畅，给予吸氧，必要时吸痰。 ❖ 4 预防继发性损伤。
（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。 （2）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天 3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼， 以免发生暴露性角膜炎。 ❖ 5 做好生活护理。
护理诊断——清理呼吸道无效
❖ 主要表现： 1.两肺闻及较多痰鸣音。 2.意识障碍不能自行排痰。
相关解剖知识
病例讨论——护理诊断
❖ 1 意识障碍：-与脑组织严重受损有关 ❖ 2 清理呼吸道无效—与因意识障碍而不能自行排痰
及卧床使痰液淤积有关。 ❖ 3 体温过高—与下丘脑受损，肺部感染有关 ❖ 4 皮肤完整性受损—病人因意识障碍不能自行改变体位，致局部长时间受
压有关
❖ 5 潜在的护理问题 ❖ （1）坠床 ❖ （2）误吸 ❖ （3）上消化道出血 ❖ （4）癫痫、呼吸骤停