学生自主联系顶岗实习单位申请表模板
学生自主联系顶岗实习申请表
（是否同意接受）
单位盖章
年 月 日
家长意见
签字： 年 月 日
系意见
签字： 年 月 日
招生与就业处意见
签字： 年 月 日
注：本表用于学生自主联系顶岗实习单位时使用，由申请学生交所在系。
学生自主联系顶岗实习申请表
编号：ZY/JWC-0503
学
生
情
况
姓 名
性别
学 号
系 名
专业
班 级
家庭住址
联系电话
实习意向
实
习
单
位
情
况
单位名称
单位性质
所属行业
经营范围
地 址
邮 编
联 系 人
电 话
传 真
实习标题
实习பைடு நூலகம்容
实习岗位
实习时间
年 月 日 至 年 月 日
企业指导
教师意见
签字： 年 月 日
学生自主联系顶岗实习申请表
年月日
家长承诺
学生家长签名：
年月日
联系电话：
实习单位意见
签名：
公章
年月日
班主任意见
签名：
年月日
就业培训处意见
签名：
公章
年月日
学生自主联系顶岗实习申请表
姓名
性别
班级
家长
姓名
家话
实习单位地址
实习
起止
时间
学
生
申
请
根据学校相关制度及要求，便于本人自我发展，本人已联系好实习单位，自愿个人进行高三顶岗实习，不再参与学校统一安排的实习，并郑重承诺，在实习期间，严格遵守《萧山四职顶岗实习期间学生守则》及学校其他相关规章制度，自觉遵守国家法律、法规，严格按单位的操作规程操作，服从实习单位的管理，认真完成实习任务，对发生的一切安全事故的责任或后果由本人承担。特此申请，请学校批准。
自主联系实习单位申请表
酒泉职业中等专业学校
学生自找顶岗实习单位申请表
1、学生基本情况
姓名性别手机
照片班级生源地QQ
保险办理是否已办理人身意外伤害保险
是口否口
E-mail
家庭地址家庭电话
班主任联系电话
自找顶岗实
习单位理由
本人签名：年月日
学生家长
意见
家长已经知道孩子的情况，同意孩子的意见。
孩子在其实习期间，我们将保持与其联系，叮嘱其注意安全，遵守法纪、校规及企业相关规章制度。
要求其密切保持和班主任、学校的联系，保证通讯渠道顺畅，按期完成顶岗实习任务。
如因各种原因导致的安全事故，责任由家长和孩子自行承担，与学校无关。
家长签名：年月日
2、实习单位基本情况
单位名称单位性质所属行业注册资金经营范围邮编地址电话联系人手机
是否满足顶岗实习
任务要求
实习时间年月日至年月日
实习单位意见1、提供交通补贴是口否口金额：
2、提供住宿是口否口
3、提供工作餐是口否口
4、招聘该毕业生意向有口无口
单位盖章：年月日
3、学校相关部门审批意见
班主任意见
签字（盖章）：年月日
招生就业
办公室意见
签字（盖章）：年月日
教务处意见
签字（盖章）：年月日
学生科意见
签字（盖章）：年月日
学校意见
校长签字（盖章）：年月日。
学生自主联系顶岗实习申请表
署名： 年 月 日
实习
单位
及
联络
方法
名称
地址
联络人
电话
实习单位
意见
（公章） 年 月 日
在外住宿地址及联络方法
地址
电话
学
院
意
见
署名： 年 月 日
备 注
说明：此表由各学院教研室存档备查。
学生顶岗实习任务书
学生姓名
性别
专业、班级
实习单位
工作岗位
进度Байду номын сангаас排
实习要求
实习任务
实 习 内 容
现场指导老师
提交
结果
1.实习汇报；
2.
3.
指导老师
教研室主任
学院意见
署名： 年 月 日
顶岗实习校内指导老师指导统计
学生姓名
实习单位
实习岗位
序号
日期
指导检验内容
指导意见及阶段考评意见
指导老师签字： 日期：
注：指导老师应每七天填写一次检验指导内容及指导意见，每个月依据检验指导情况对学生做一次阶段考评意见。
学生自主联络顶岗实习申请表
姓名
性别
班级
个人
申请
实习
时间
________年_______月_______日 至 _______年_______月_______日
申请
理由
承
诺
1、毕业顶岗实习期间，我将严格根据实习计划要求，认真完成实习任务，绝不弄虚作假；实习期间，严格实施学生行为规范，遵守校纪校规和实习单位各项规章制度，确保做到努力学习、扎实工作。如遇学业需要或其它紧急情况立即返校。
个人联系顶岗实习申请表
珠海市第一中等职业学校
学生自主联系顶岗实习单位申请表
学生自找单位顶岗实习承诺书
为了加强社会实践锻炼，提高专业技能和就业竞争力，本人申请自行联系到企业单位实习，并郑重承诺如下：
1．本人将严格履行学校离校审批程序，经学校相关部门审核批准后才离校；
2．按规定时间到实习单位实习，如需调换实习单位，将事先报告校内外指导教师，予以批准后办理相关离岗手续后才到新的实习单位，决不先离岗后报告；
3．到岗两天内报告校内指导教师，并留下本人可及时联系的通讯方式，保证每周至少与校内指导教师保持联系一次；
4．自觉遵守国家法律法规，遵守实习单位和学院的规章制度，有事将事先向单位指导人员和实习指导教师双方请假，不擅自离岗，不做损人利己、有损实习单位形象和学校声誉的事情，不参与一切违法犯罪活动。
若发生违纪情况，同意用人单位按职工管理办法处理；
5．提高安全防范意识，因违章操作造成企业人员发生人身事故或给用人单位的设备造成损坏，本人承担全部责任及医疗费用；
6．家长负责学生的人身安全管理，校外实习或途中，找工作期间出现交通安全等意外事故，由学生本人和家长承担全部责任，学校不负责任；
7．严格按照《珠海市第一中等职业学校学生实习就业管理制度》要求，认真写好顶岗实习周记和实习总结，完成好各项实习任务；
8．积极配合学校相关工作，按时返校参加补考试、毕业典礼，办理离校手续等有关事宜。
本人将严格履行以上承诺，如有违反，愿意承担相应的责任，并按学校相关规定处理。
承诺人（学生）签名：
学生家长签名：
年月日。
学生自行联系实习单位申请表
学生
个
人
信
息
姓 名
实习起止时间
班 级பைடு நூலகம்
电 话
QQ号
联系地址及邮编
申请理由（证明附后）：
保证：一切安全责任自负，严格遵守学校关于实习的有关规定，严格履行实习协议（附后）的承诺，遵守实习单位的规章制度和劳动纪律，认真完成实习任务。
学生签名： 年 月 日
家长信息（父母之一）
年 月 日
学
校
意
见
教研室主任意见：
年 月 日
财经系意见：
盖章
年 月 日
姓名
电 话
与学生的关系
联系地址及邮编
家长意见：
承诺：一切安全责任由学生和家长自己负责，积极配合学校的教学和学生管理工作，督促学生遵守实习单位的规章制度和劳动纪律，认真完成实习任务。
家长签名： 年 月 日
实习企业信息
企业名称
联系人
手机
电话
传真
联系地址及邮编
学生实习岗位及主要工作
实习企业接收意见：
企业盖章
学生自主联系顶岗实习申请表_3
签名: 年 月
签名： 年 月
实习
单位
及
联系
方式
名称
地址
联系人
电话
实习单位
意见
(另附接受函)
（公章） 年 月 日
在外住宿地址及联系方式
地址
电话
系
部
意
见
签名: 年 月 日
签名： 年 月 日
备 注
说明：此表由各教学系存档备案, 学生保留复印件。
学生自主联系顶岗实实习
时间
年 月 日 至 年 月 日
申请
理由
承
诺
1.顶岗实习期间, 我将严格按照实习计划的要求, 认真完成实习任务, 绝不弄虚作假；实习期间, 严格执行郧阳师范高等专科学校学生行为规范, 遵守学校的校纪校规和实习单位的各项规章制度, 保证做到努力学习、踏实工作。
学生自主联系顶岗实习申请表
附件4：
学生自主联系顶岗实习申请表姓名性别班级
个人申请
实习
时间
_______年_______月_______日至_______年_______月_______日
实习岗位
是否
专业对口
申请
理由
承
诺
1.顶岗实习期间，我将严格按照《实习方案》和实习协议的要求，认真完
成实习任务，绝不弄虚作假；实习期间，严格遵守唐山工业职业技术学院学生
行为规范，遵守学院的校纪校规和实习单位的各项规章制度，保证做到努力学
习、踏实工作。
如遇学业需要或其他紧急情况及时返校。
2.实习期间必须严格遵守各项安全管理规定，杜绝安全事故发生，若发生
任何违法乱纪行为或因个人的原因造成的事故，一切后果自负。
签名：年月日
实习单位及联系方式
名称地址联系人电话
实习单位
意见（公章）年月日
在外住宿地址及联系方式地址电话
二级学院
意见签名：年月日备注
说明：此表由各二级学院存档。
高校(学院)自行联系实习单位申请表
姓名
性别
系部班别
专业
实习时间
年月日至年月日
联系地址
电话
家长姓名
电话
实习单位名称
实习单位地址
邮政编码
实习管理部门
负责人
电话
申请理由：
申请人：年月日
家长意见：
签字：年月日
系部意见：
签字（盖章）：年月日ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
实习办意见：
签字（盖章）：年月日
申请须知：1、学生需有实习单位同意接收实习的证明，提供实习单位的接收意见、联系人、联系电话和实习单位简介，符合条件者才允许个人自行实习。2、个人自行联系实习单位须经家长同意。3、个人自行联系实习的学生，必须遵守实习单位的规章制度和工作纪律，服从安排，注意安全；遵守社会公德，遵纪守法，认真完成实习计划各项内容；安全问题由实习学生本人负责。
学生自主联系顶岗实习表
校内
指导
教师
考核
意见
年 月 日
实习成绩
（等级）
校 内
指导教师签字
成绩总评
（等级）
教研室主任（专业负责人）审核
注：学生顶岗实习成绩按实习单位指导教师占70%，校内指导教师占30%计入总成绩，总成绩由学生所在的专业教研室汇总，在实习中如有多次考核，最终成绩取平均值。
附件二
学生自主联系顶岗实习申请表
学
生Hale Waihona Puke 情况姓 名
性别
学 号
二级学院
专业
班 级
家庭住址
联系电话
实习意向
实
习
单
位
情
况
单位名称
单位性质
所属行业
经营范围
地 址
邮 编
联 系 人
电 话
传 真
实习内容
实习岗位
实习时间
年 月 日 至 年 月 日
实习单位意见
（是否同意接受）
单位盖章
年 月 日
家长意见
签字： 年 月 日
校内指导
教师意见
签字： 年 月 日
院系意见
签字： 年 月 日
注：本表用于学生自主联系顶岗实习单位时使用，由二级学院留存。
附件六
学生顶岗实习考核表
姓 名
学 号
班级
实习单位
所在岗位
实习单位
指导教师
职务
职称
联系
电话
实习时间
年 月 日 至 年 月 日
实习
单位
指导
教师
考核
意见
年 月 日
实习成绩
（等级）
实习单位（盖章）
学生自主联系顶岗实习单位申请表及保证书
附件二
合肥滨湖职业技术学院学生自主联系顶岗实习单位申请表
注：本表用于学生自主联系顶岗实习单位时使用。
顶岗实习个人保证书
合肥滨湖职业技术学院领导:
本人是级专业学生，申请自愿到（单位名称）进行实习，自愿接受该单位的安全教育与管理，并在一周内自己到当地保险公司购买意外伤害保险，如在实习期间，发生自身人身伤害事故，本人承担相应责任，由保险公司以保险理赔款做为费用补偿，合肥滨湖职业技术学院不承担事故责任。
若本人无视规章制度，操作规程，违反安全操作、冒险作业，造成企业生产设备事故或其他人人身发生重大伤亡时，本人承担相应责任，并向相关实习单位赔偿经济损失。
申请学生本人签字：
学生家长签字：
年月日。
学生自联顶岗实习单位申请表
学生自联顶岗实习单位申请表姓名性别班级学号家庭地址联系电话
实习单位实习地址
实习单位联系人实习单位
联系电话
实习时间年月——年月自联单位实习申请书
申请人（签字）：年月日
家长意见（是否同意该生自已联系单位实习）：
家长（签字）：年月日
家长联系电话：
实习单位意见（是否同意接收该生实习，并为该生方交纳工伤保险）：
年月日（盖章）
辅导员
意见
（签字）年月日学生所在系
意见
年月日（盖章）
备注：1、此表一式三份，学生所在系、辅导员、学生家长各执一份。
2、申请自联实习单位学生必须提供父母户口复印件、身份证复印件、家庭详细地址和联系方式（电话），并确保电话在顶岗实习期间内正常通信。
实习单位申请表
自主联系顶岗实习单位申请表
学
生
信息
姓名
性别
学号
二级学院
专业
班级
家庭住址
家长电话
身份证号
本人电话
单位信ຫໍສະໝຸດ 息单单位名称单位性质
所属行业
经营范围
地地址
邮编
联联系人
电电话
传真
实习内容
实习岗位
实习时间
年 月 日 至 年 月 日
实习单位意见
（是否同意接收）
签字（盖章）：
年 月 日
家长意见
签字：
年月日
二级学院意见
签字（盖章）：
年月日
说明：1、凡不参加学校组织的集体实习，申请自主联系实习单位的学生，实习期间发生事故或纠纷，责任完全由学生本人承担，学生及家长填写本申请表即代表理解并同意承担一切责任。 2、此表由各二级院存档备案，学生保留复印件。
学生自择实习单位申请表
出勤时间：上午8:00-12:00，下午13:00-15:00
副主管职位，协助我司电子元器件，电器设备的制程管理学徒。
申请人：
法定监护人（或家长）：日期：年月日
指
导
教
师
意
见
指导教师（签名）：日期：年月日
教
研
室
意
见
教研室主任（签名）：日期：年月日
二
级
学
院
意
见
****学校
学生自择实习单申请表
姓名
学号
班级
实习单位名称
实习单位统一社会信用代码
实习单位地址
实习岗位名称
企业指导教师
及其联系电话
实习起止时间
申
请
理
由
一、实习单位具备的实习条件（设施设备、工作环境、住宿安排等）
具有电子信息技术相关的电器和设备的研发、生产、销售一体化。
有从事电器等业务，公司提供食宿，有中央办公室和净化车间等
院长（签名）：日期：年月日
说明：1.此表适用于学生自行选择实习单位时填写；2.此表由各二级学院教务办留存备案。
自主联系顶岗实习申请表（学生用）
份证及同意书、单位邀请函或回执等）请指导教师保管。
2、自主实习期间，如有补考、重修、就业等事宜，请学生自行与相关部门联系。
（单位）：按照学院教学计划的安排，我院同学从年月日到年月日进入顶岗实习阶段，申请到贵单位进行顶岗实习。
为了确保学生通过顶岗实习达到能力与素质的培养要求，希望贵单位安排专业人员作为其指导教师，指导学生完成顶岗实习工作，并在实习结束后根据学生实习期间的表现、实习任务的完成情况及专业技能与职业素质的提高等方面给出实习鉴定。
西南石油大学应用技术学院年月日自主联系顶岗实习单位接收函西南石油大学应用技术学院：我单位已收悉贵校的《顶岗实习委托书》，我们将按贵校的要求配合做好相关事宜，完成贵校学生的顶岗实习任务。
本次拟接收名学生顶岗实习，名单如下：单位（公章）：年月日注：本表交校内指导教师妥善保管。
自主联系顶岗实习学生承诺书（学生用）为了保证本次实习能够安全顺利地完成，我本人保证做到以下几点：1、在实习期间遵纪守法，严格遵守学院和实习单位的规章制度和劳动纪律，特别要遵守实习单位的安全操作规程和保密制度，勤学苦练，努力提高自己实习操作技能。
2、遵守地方法规和规章，遵守社会公德，讲文明、礼貌，维护学校声誉。
3、注意饮食卫生和交通安全，妥善保管好自己的钱、财、物。
4、按照学院要求保证参加实习，不在实习期间私自离走。
因故确实不能参加实习时做到事需向校内指导老师、企业指导人员报告请假，获准后方可行动。
5、学生乘坐交通工具时，学生必须严格遵守国家交通安全规则和相关单位的要求。
6、学生实习应当按照实习单位的规定和要求按时作息，严格遵守实习单位对实习人员提出的安全、纪律和保密等方面的有关规定，执行操作规程，确保人身和财产安全。
7、实习期间学生应注意自己的人身安全，在实习时间，不酗酒赌博、不打架斗殴、不到江河湖泊等水域游泳、嬉戏，不参与社会非法组织，不参与和围观非法集会、游行等，不做其它违法乱纪、扰乱社会秩序、损害他人和社会利益的事情。