免疫抑制治疗引起的乙肝再激活

合集下载

双环醇治疗乙肝病毒再激活后肝功能异常疗效观察

采用ＳＰ０ＰＳ１．０统计软件，量资料以均数± 计标准差（）
表示，用ｔ采检验，计数资料采用ｘ检验，Ｐ＜００以．５为差异有统计学意义
结核ｌ４例，结核性胸膜炎ｌ，２例结核性腹膜炎４；大三阳 ” 例 “
５中国医药导报ＣＨｌＡＭＥＤＣＲＤ６ＮＩＡＬＨＥＡＬ
２１０２年７月第９卷第２Ｏ期
・
药物与临床・
２结果
生ｌ虽然对抑制病毒复制起到了一定作用，引．但对肝功能恢复
２１两组患者治疗前后ＡＴ比较．Ｌ
【中图分类号】５５Ｒ７．２
［献标识码】文Ａ
【编号】６３７１（０２Ｏ（）０５ — ２文章１７ — ２０２１）７ｂ一０６０
ＯｂｅｖｔｏｎｔｅｅｅｔｆＢｉｙｌｌｉｒａｉｇａｎｒａｉｅｕｃｉｎｂ．ｓｒａｉｎｏｈｆｃｓｏｃｃｏｎｔｅｔｎｂｏｍｌｌｒｆｎｔｏｅｖ
【ｓｒｃ］ＯｂｅｔｅＴｂｅｖｈｆｃｆＢｃｃｏｉｔａｎｂｏｍａｌｅｕｃｉｅａｓｆｈｐｔｉＢｖｒｓＡｂｔａｔｊｃｉｏｏｓｒｅｔｅｅｆｔｏｉｙｌｌｎｒｔｇａｎｒｌｉｒｆｎｔｎｂｃｕｅｏｅａｉｓｉｖｅｓｅｉｖｏｔｕ
我院住院病例，氨酶（Ｔ在１０３０ＵＬ之间、清总胆转ＡＬ）０～０／血红素（Ｂｌ ≤５ｍｏ／。按ＨＢＴｉ）０￣ｌＬＶ再激活发生先后随机分为治疗组（０例）３和对照组（０例）３。治疗组男１９例，１例；女１年

消化道恶性肿瘤化疗与乙型肝炎病毒再激活的临床分析

ｓｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎｔｈｅｒａｐｙｆａｃｅｔｈｅｒｉｓｋｏｆＨＢＶｒｅａｃｔｉｖａｔｉｏｎ．ＴｈｉｓｓｔｕｄｙｗａｓｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅＨＢＶｒｅａｃｔｉｖａｔｉｏｎａｎｄｌｉｖｅｒｄａｍａｇｅｉｎＨＢＶ－ｉｆｅｎｃｔｅｄｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉｇｅｓｔｉｖｅｔｒａｃｔｍａｌｉｇｎａｎｃｙａｆｔｅｒｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ．ＭｅｔｈｏｄｓＷｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙａｎａｌｙｚｅｄ１０２ＨＢＶ— ｉｆｅｎｃｔｅｄｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｇａｓｔｒｉｃｏｒｃｏｌｏｎａｎｄｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｔｈａｔｒｅｃｅｉｖｅｄｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｆｔａｅｒｓｕｒｇｅｒｙ．Ｗｅｃｏｎｄｕｃｔｅｄｓｅｒｏｌｏｇｉｃａｌｎｄａｂｉｏｃｈｅｍｉｃａｌ
结果
１０２例患者有４６．１％（４７／１０２）出现肝功能异常，有４０．２％（４１／１０２）出现ＨＢＶ再激活；４１例ＨＢＶ再激活患者中３５例

乙型肝炎病毒再激活

病毒基因复制
病毒基因在细胞核内进行复制，产生足够的病毒RNA。
3
病毒蛋白合成
病毒RNA通过细胞机制合成病毒蛋白。
引起乙型肝炎病毒再激活的因素
免疫抑制剂
器官移植等免疫抑制剂的应用可能导致乙肝病毒再激活。
抗癌治疗
化疗、靶向治疗等对免疫系统的影响可能带来乙肝病毒的再激活。
其他危险因素
肝硬化、药物过量等因素可能增加乙肝病毒再激活的风险。
随访监测
定期随访，监测肝功能、病毒复制水平等指标，及时调整治疗方案。
乙肝病毒再激活的预防措施
• 清除乙肝病毒携带者 • 充分评估免疫抑制剂的使用 • 控制其他诱因
结论和建议
乙型肝炎病毒再激活是一种严重的并发症，需加强预防、诊断和治疗工作，以减少患者的疾病负担。
乙肝病毒再激活一般分为肝病阶段和抗病毒阶段，具体需要经过病毒的复制、肝炎活动和肝细胞损害等过程。
乙肝病毒再激活的发生与各种因素密切相关，包括药物使用、肝功能损害等，需要加强预防与监测。
病毒复制的过程与乙肝病毒再激活
1
病毒进入细胞
乙肝病毒通过钩孢蛋白与肝细胞表面受体结合，进入细胞内。
2
乙型肝炎病毒再激活
乙型肝炎病毒再榲活是指乙型肝炎病毒在寄宿体机体中沉默一段时间后，由于各种原因重新激活，并引起病理性损害的一种疾病。
概述乙型肝炎病毒再激活
1 定义
2 发展过程
3 影响因素
乙型肝炎病毒再激活是指乙型肝炎病毒在急性乙肝、慢性乙肝及完成抗病毒治疗的乙肝患者体内沉默后，病毒非致病性再激活。
乙型肝炎病毒再激活的临床表现
黄疸
乙型肝炎病毒再激活可能引起黄疸，表现为皮肤和眼睛发黄。

风湿病免疫抑制剂治疗致乙肝病毒再激活的临床观察

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅＨｅｐａｔｉｔｉｓＢＶｉｒｕｓ（ＨＢＶ）ｒｅａｃｔｉｖａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｐｒｏｃｅｓｓｏｆｉｍｍｕｎ０ｓｕｐｐｒｅｓｓｉｖｅ
ｅｄｉｎｔｏｔｈｒｅｅｇｒｏｕｐｓ：ｉｎＨＢＶａｃｔｉｖｅｇｒｏｕｐｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｅｄ１００ｍｇｏｆｌａｍｉｖｕｄｉｎｅｏｎｃｅｄａｉｌｙｏｎｅｗｅｅｋｂｅｆｏｒｅｔｈｅｙｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｉｍｍｕｎｏｓｕｐｐｒｅｓｓｉｖｅ；ｉｎＨＢＶｉｎａｃｔｉｖｅｇｒｏｕｐｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｉｍｍｕｎｏｓｕｐｐｒｅｓｓｉｖｅｂｕｔｗｉｔｈｏｕｔａｎｔｉｖｉｒａｌｄｒｕｇａｔｉｒｆｓｔ，ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｓｅＨＢＶ— ＤＮＡｂｅｃｏｍｅｐｏｓｉｔｉｖｅｄｕｒｉｎｇｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔａｂｏｖｅｗｏｕｌｄｒｅｃｅｉｖｅｄｌＯ０ｍｇｏｆｌａｍｉｖｕｄｉｎｅｏｎｃｅｄａｉｌｙｏｎｅｗｅｅｋ；ｉｎａｌｗａｙｓｅｘｐｏｓｕｒｅｇｒｏｕｐｐａｔｉｅｎｔｓｗｏｕｌｄｒｅｃｅｉｖｅｄｌＯＯｍｇｏｆｌａｍｉｖｕｄｉｎｅｏｎｃｅｄａｉｌｙｏｎｅｗｅｅｋ，ｉｆＨＢｓＡｇｏｒＨＢＶ— ＤＮＡｂｅｃｏｍｅｐｏｓｉｔｉｖｅｄｕｒｉｎｇｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ．ＲｅｓｕｌｔｓＩｎＨＢＶａｃｔｉｖｅｇｒｏｕｐＨＢＶ－ＤＮＡ

乙肝病毒再激活

HBV再激活：风险因素/分层
• 每个不同的免疫抑制方案引起HBV再激活的风险程度不同，将免疫抑制剂分为低、中、高风险人群。
• 药物高危人群定义为HBV再激活预期发生率10% 以上的病例。 1.风险最高的患者是HBsAg阳性和抗-HBc阳性或 HBsAg阴性和抗-HBc阳性的患者以及采用B细胞耗竭剂如利妥昔单抗等治疗的患者。 HBsAg阳性和抗-HBc阳性且即将采用蒽环类衍生物如多柔比星或表柔比星治疗的患者， HBsAg阳性和抗-HBc 阳性即将采用中剂量或高剂量皮质类固醇激素治疗4周或更长时间患者也属于高风险人群。
HBV再激活:定义和意义
• HBV再激活后，急性病毒性肝炎的临床表现可持续数周，是进一步的化疗延迟数个疗程。报告的HBV再激活死亡率高达25%。因此， HBV再激活是一个严重的问题，又因其危及可治愈恶性肿瘤的成功治疗，这一问题变得更加严重。
HBV再激活：风险因素/分层
• 免疫系统在HBV病毒复制中发挥关键作用，因此，很早就认识到免疫抑制可增加HBV 再激活的风险。作为癌症化疗、肾移植的并发症，乙肝病毒再激活最初描述是在20 世纪70年代末期。与那些感染康复或缓解（HBsAg阴性，但抗-HBc阳性）患者相比， HBsAg阳性患者更易出现HBV再激活。
阳性（抗-HBs阳性、HBsAg阴性患者重新出现HBsAg）
HBV再激活:定义和意义
• 基于血清学状态和免疫抑制方案的类型和强度，根据临床严重程度进行分级： ★ 隐性HBV再激活，表现为HBV DNA水平增加，但无ALT水平增加； ★ 显性HBV再激活，表现为：轻度血清ALT水平上升但无黄疸或症状中度黄疸或明确的肝损伤症状：如疲劳或深色尿重度出现肝功能衰竭特点如凝血功能障碍或肝性脑病

风湿病患者发生传统免疫抑制剂相关乙肝病毒再激活的认识

Journal of China-Jap a n Friendship Hospital ,2019 Oct ,Vol.33 ,No.5 中日友好医院学报 2019 年第 33 卷第 5 期303风湿病患者发生传统免疫抑制剂相关乙肝病毒再激活的认识何林蓉，葛勇鹏，李嗣钊，王国春，卢昕**本文通讯作者。

作者简介：何林蓉(1988-),女，住院医师，医学博士。

收稿日期:2019-03-18修回日期：2019-07-03(中E)友好医院风湿免疫科，北京 100029)中图分类号R512.62 文献标识码：A 文章编号:1001-0025(2019)05-0303-03doi ： 10.3969/j.issn. 1001-0025.2019.05.012我国是乙肝病毒(hepatitis B virus,HBV)感染的髙流行区，一般人群乙肝表面抗原(hepatitis B surface antigen ,HBsAg)携带率为7.18%1'1,风湿病患者中有相当一部分同时合并慢性HBV 感染，一项研究显示门诊类风湿关节炎患者HBsAg 携带率高达11.2%叫目前没有完全清除HBV 的方法，慢性HBV 感染者及既往暴露者在接受免疫抑制治疗后均有乙肝病毒再激活(hepatitis B reactivation ,HBR ) 的风险。

根据2015年中国慢性乙型肝炎防治指南，HBR 被定义为HBV DNA 升高MZIogmIU/ml ，或基线HBV DNA阴性者由阴性转为阳性且M100IU/ml,缺乏基线HBVDNA 者HBV DNAM20000IU/ml 。

慢性HBV 感染者在接受免疫抑制治疗或肿瘤化疗的过程中HBR 发生率高达20%~50%'» ,HBR 可发生在治疗的不同时段，短则2周内，长则可到停药后1年，轻者无症状，重者出现急性肝功能衰竭甚至死亡叫风湿病患者多需长期应用免疫抑制剂，HBR是风湿科医生需要关注的问题。

乙肝病毒再激活的危险因素和防治方案

ｃｌ提示肝内ＨＢｃＤＡ的载量与再激活有关，用ｅ，ｌＶｃｃＮ使ＨＶｃｃＮ预测ＨＢＢｃＤＡＶ再激活的总准确率可高达８．％。８９化疗前外周血高ＨＢＮＶＤＡ载量同样是ＨＶ再激活的Ｂ重要因素。Ｚｏｇ等对３例在化疗前检测到ＨＢｈｎ７ＡＤＡ的患者进行分析比较，果显示再激活组ＨＶＤＡ载Ｎ结ＢＮ量明显高于非再激活组（．３Ｘ１。ｏｉ／ｌ１０ｃｐｅｍ＜２９Ｘ１０ｓ．０ｅｐｅｍ１，ｏｉ／）化疗前血清的高ＨＶＤＡ载量（＞３Ｘ１ｃｐｓＢＮ０ｏ—
权衡利弊。三、Ｖ再激活的危险因素ＨＢ
ＨＢ —ｇｓ（＋）者，现为抗Ｈｓｇ下降伴随Ｈｓｇ转Ａ患表ＢＡＢＡ
阳。随着ＨＢＮＶＤＡ定量检测技术的发展，目前对ＨＶ再Ｂ激活可定义为慢性ＨＶ感染或过去感染ＨＶ者在免疫抑ＢＢ制治疗期间或之后，内ＨＶ病毒复制从低水平增加到高体Ｂ水平，清ＨＢＮ血ＶＤＡ水平比基线水平升高１０倍或以上，或者ＨＶＤＡ绝对值超过１ｃｐｅｍ，者血清ＨＶＤＡＢＮ０ｏｉ／ｌ或ｓＢＮ
抑制治疗导致的ＨＶ再激活提出了防治方针，Ｂ现综述如下。

化疗或免疫抑制状态下HBV再活化

治疗前ＨＶ状态与ＨＶ的再活化也有明确的相关性。ＢＢ
随着医疗水平的提高，胞毒性药物和／免疫抑制剂在细或癌症患者、自身免疫性疾病患者或器官移植患者中大量应用，可使得静息状态或低复制状态的ＨＶ活化，而使病情恶化Ｂ从并有可能导致死亡。在过去的ｌ０年中，体瘤病人中ＨＶ的实Ｂ再活化率不断升高，中肝细胞癌患者中ＨＶ的再活化率达其Ｂ６％，它癌症患者中ＨＶ的再活化率在２％～４％；行造０其Ｂ５０进血干细胞移植的患者中ＨＶ的再活化率超过了５％ … 。在进Ｂ０
王建设
ＨＶ复制再度活跃 … 。研究证实包含糖皮质激素的细胞毒性Ｂ
化疔导致Ｈｓｇ性患者发生ＨＶ再活化率明显高于不用糖ＢＡ阳Ｂ
健康状况调查的血样检测结果表明，国一般人群中约７亿人我感染过ＨＶ，中慢性感染率高达９０％，Ｂ其．９即约１２亿人为慢．性ＨＶ感染者，占全世界慢性ＨＶ感染者的１３Ｂ约Ｂ／。据推算，
植的患者研究发现，应用免疫抑制剂前ＨＶＤＡ载量＞ｌ５在ＢＮ０
拷贝／ｌ导致ＨＶ再活化的危险因素。Ｚｏｇ等对４例乳ｍ是Ｂｈｎｌ

心理干预预防HBV再激活临床研究

应结合其不同心理，的放矢地进行解释和劝慰。心理支持有
疗法需立足于正面鼓励和说明。（）知疗法。通过认知和２认
行为干预技术调整或改变患者的不良认知，患者客观全面使认识并了解自身的疾病状况，明确该病的复杂性及治疗的长
例，治疗３个月发生１，Ｖ再激活总发生率为３．０２／０。对照组８３例ＨＢ２５％（６８）Ｏ例患者中发生ＨＶ再激活者４Ｂ２例，其中治疗１月者发生ｌ个０例，治疗２个月发生１６例，治疗３个月发生２６例。ＨＢＶ再激活总发生率为５．０（２２５％４／
后，给予心理干预治疗，能起到预防乙肝病毒再激活的作用．
ＨＶ再激活的预防和治疗具有重要的临床意义。目前，Ｂ临床
上多采用抗结核治疗前后服用核苷类似物如拉米夫定、阿德
有利于患者顺利完成抗结核治疗，是一种简单、用、实经济的
治疗措施。
参考文献
例肺结核合并乙型肝炎病毒感染患者随机分为实验组和对照组。对照组常规治疗护理，而实验组在常规治疗护理的基础上给予综合心理干预，包括心理支持疗法、认知疗法及心理暗示疗法。观察两组患者ＨＢＶ—ＤＡ再激活发生例Ｎ数及发生率。结果实验组８Ｏ例患者中发生ＨＶ再激活者２Ｂ６例，其中治疗１个月者发生５例，治疗２个月发生８
核性胸膜炎２例，８结核性腹膜炎９例。乙型肝炎病毒携带者
１６例，性乙型肝炎３２慢４例。人选患者均乙型肝炎病毒标志物阳性且肝功能正常。将患者随机分为实验组和对照组，两

淋巴瘤化疗导致乙型肝炎病毒再激活1例分析

ｔｒｙ３ＣＴ［］ＩｔａｉｎｏＢｄｈｓ２０，：９ｈａ（ＤＲ）Ｊ．ＲｄｔｃｉＰｙ，６６１９ｅｐｎＪａＯｌ０６３
—
ｄｍｅｓｏａｏｆｒｌｒｄｏｈｒｐｎｐｔｎｓｒｃｉｉｇｃｍ－ｉｎｉｎｌｃｎｏｍａａｉｔｅａｙｉａｉｔｅｅｖｎｏｅ
ａｄｄｓｍｅｒｃｆｃｏｓｏｉｔｄｗｉｅｅｅａｕｅｒｄａｉｎｐｅ — ｎｏｉｔｉａｔｒａｓｃａｅｔｓｖｒｃｔａｉｔｎｕｓｈｏ
ｅｐｔｎｃｔｍｌｅｏｅｓｌｉｕｙＪ．ｔｒａｅｔｉａｅｅｌｃｐｔｄｓｅｃａｏｓｄ［］ＩｉｓｎｒｎｙｏｅｄａｔｎｔｎＪ
ｆｔｓａｓｃａｅｉｒａｎ —ｒｌｔｎｕｎｔＴＰ）ｎａｏｓｏｉｄｗｔｔｔｔｅｅｐｅｍｏｉｓ（Ｒｉｃｒｔｈｅｍｅａｄｉ
ｕｔｄｔｒｙＪ．ａｉｎｏ，００５３．ｌｅｒｉｈａ【］Ｒｄｔｃｌ１，：ａｄａｏｅｐａＯ２５
ＲａｉｔＯｎｏｏｙ，０６６２—６２．ｄａｅｌＢｉｌＰｈｓ２０５，３：７８
ｍｏｉｓｉａｉｎｓｗｉｏａｌｄａｃｄｏ — ｓｌｃｌｕｇｎｔｎｐｔｅｔｔｌｃｙａｖｎｅｎｎｉｈｌｍａｌｅｌｎｌ
ｓｂ阳性，ｅｇ阴性，ｃｂ阳性，ＢＡＡＨＢＡＨＢＡＨｅｂ阳性，功能正肝常，诊断 “ 非霍奇金淋巴瘤（弥漫大Ｂ细胞性）累及脾脏、骨髓 Ⅳ期Ｂ组 ” 因经济原因无法加用 “ 罗华 ” 疗，。美治行 “ ＨＰ方案化疗２周期，ＣＯ ” 化疗后浅表淋巴结明显缩小，脾脏

最新：异基因造血干细胞移植后防治乙型肝炎病毒再激活中国专家共识(2023年版)

最新：异基因造血干细胞移植后防治乙型肝炎病毒再激活中国专家共识（2023年版）异基因造血干细胞移植（a11o-HSCT）是治疗血液系统恶性疾病的主要方法，a11o-HSCT数量在全球范围内逐年增长。

中国是乙型肝炎病毒（HBV）的中度流行地区，流行病学数据显示，我国一般人群的乙型肝炎表面抗原（HBsAg）携带率为5%~6%。

2017年至2023年，乙型肝炎在我国的年发病率为1%左右。

HBsAg阳性或既往感染HBV的患者在接受强免疫抑制治疗、化疗、单克隆抗体靶向治疗（尤其是抗CD20单克隆抗体）时存在HBV再激活的风险。

而接受a11o-HSCT治疗的血液病患者HBV再激活发生风险较其他患者更高。

目前国内仍缺乏a11o-HSCT后防治HBV再激活的规范化临床共识或标准。

为此，中华医学会血液学分会干细胞应用学组组织有关专家进行了讨论，在回顾大量国内外文献的基础上，结合中国的实际情况，就血液病患者a11。

-HSCT后防治HBV再激活达成共识，旨在为血液科、造血干细胞移植亚专科及相关医师提供临床指导。

一.定义和流行病学慢性HBV感染：HBsAg（或）HBV-DNA阳性6个月以上。

既往HBV感染：HBSAg阴性且乙型肝炎核心抗体（HBcAb）阳性。

隐匿性HBV感染（OBI）:肝脏/外周血中存在HBV-DNA而HBsAg阴性。

根据HBsAb/HBcAb的状况可分为血清阳性OB1（HBSAb/HBcAb阳性）和血清阴性OBI（所有血清学指标均阴性）。

HBV再激活：慢性HBV感染或既往HBV感染患者在a11o-HSCT后出现HBV再次复制，HBV-DNA水平与基线相比显著上升或HBsAg由阴性转为阳性。

HBV再激活的风险依据患者的HBV血清学状况而不同。

HBsAg阳性患者接受a11o-HSCT具有较高的HBV再激活风险。

在未接受预防性抗病毒治疗的HBsAg阳性患者中,移植后HBV再激活的发生率高达45%~81%°在未接受预防性抗病毒治疗的既往HBV感染患者中，移植后HBV再激活的发生率为4.3%~40.8%.HBV还可通过HBsAg阳性供者的造血干细胞传输给a11o-HScT受者。

乙型肝炎病毒再激活概述

乙型肝炎病毒再激活概述钟霄;周鹏程;范学工【期刊名称】《中国感染控制杂志》【年(卷),期】2017(016)011【摘要】乙型肝炎病毒(hepatitis Bvirus,HBV)感染呈世界性流行,但不同地区HBV感染的流行强度差异较大。

据世界卫生组织报道,全球约20亿人曾感染HBV,其中3.5亿人为慢性感染者,每年约有65万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)。

其中,大部分人属于HBV携带者,终生未发病,但部分患者因合并肿瘤、自身免疫性疾病、器官移植等而需运用免疫抑制剂或细胞毒性药物,使其免疫功能状态改变,可能导致HBV再激活,从而引起肝功能受损,甚至发生暴发性肝衰竭或者死亡。

【总页数】6页(P1089-1094)【作者】钟霄;周鹏程;范学工【作者单位】中南大学湘雅医院病毒性肝炎湖南省重点实验室,湖南长沙410008;中南大学湘雅医院病毒性肝炎湖南省重点实验室,湖南长沙410008;中南大学湘雅医院病毒性肝炎湖南省重点实验室,湖南长沙410008【正文语种】中文【中图分类】R512.6+2【相关文献】1.恶性肿瘤化疗后乙型肝炎病毒再激活的研究进展 [J], 付华丽;高世成2.预防性抗病毒治疗对乙肝表面抗原阳性肺癌患者肝功能损伤及乙型肝炎病毒再激活的影响研究 [J], 王万敏;韩一平3.核苷类似物防治接受化疗或免疫抑制剂治疗的儿童乙型肝炎病毒再激活临床分析[J], 马玉兰; 许红梅4.乙型肝炎病毒感染在弥漫性大B细胞淋巴瘤患者中的再激活与预后的关系 [J], 徐雪丹; 夏平方; 梁玉环; 梁惠如; 陈荣伴5.肝移植术后乙型肝炎病毒再激活的分子机制研究进展 [J], 杨健; 谢炎; 田大治; 张骊; 张洋铭; 蒋文涛因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

关注ＨＢＶ感染特殊人群：早诊、早治、早获益

关注ＨＢＶ感染特殊人群：早诊、早治、早获益李艳伟，窦晓光中国医科大学附属盛京医院，沈阳１１００００摘要：ＨＢＶ感染是世界范围内的主要公共卫生问题。

随着新生儿乙型肝炎疫苗的广泛预防接种以及越来越多的患者接受抗病毒治疗，我国儿童ＨＢＶ感染方面取得了显著成就。

但我国成年人ＨＢｓＡｇ阳性率仍然很高，特殊人群也越来越多，应做到对特殊人群及时筛查和诊断，以尽早抗病毒治疗，阻滞或者延缓ＨＢＶ感染后进展至肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌。

治疗时机及药物的选择除了关注ＨＢＶ病毒学、肝功能，还要考虑合并慢性基础疾病、母婴传播、接受化学治疗及免疫抑制剂的患者ＨＢＶ再激活等问题。

从而实现ＨＢＶ高危和特殊人群应筛尽筛、及时诊断和治疗，以使更多患者获益。

关键词：乙型肝炎病毒；特殊人群；筛查；诊断；治疗学ＦｏｃｕｓｏｎｔｈｅｓｐｅｃｉａｌｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｈｅｐａｔｉｔｉｓＢｖｉｒｕｓｉｎｆｅｃｔｉｏｎ：Ｅａｒｌｙｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｅａｒｌｙｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｎｄｅａｒｌｙｂｅｎｅｆｉｔｓＬＩＹａｎｗｅｉ，ＤＯＵＸｉａｏｇｕａｎｇ．（ＳｈｅｎｇｊｉｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣｈｉｎａＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈｅｎｙａｎｇ１１００００，Ｃｈｉｎａ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＤＯＵＸｉａｏｇｕａｎｇ，ｇｕａｎｇ４０＠１６３．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００３－０６９４－７１２６）Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＨｅｐａｔｉｔｉｓＢｖｉｒｕｓ（ＨＢＶ）ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｓａｍａｊｏｒｐｕｂｌｉｃｈｅａｌｔｈｐｒｏｂｌｅｍｗｏｒｌｄｗｉｄｅ．ＷｉｔｈｔｈｅｅｘｔｅｎｓｉｖｅｐｒｏｐｈｙｌａｃｔｉｃｖａｃｃｉｎａｔｉｏｎｗｉｔｈｈｅｐａｔｉｔｉｓＢｖａｃｃｉｎｅｆｏｒｎｅｏｎａｔｅｓａｎｄａｎｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｎｕｍｂｅｒｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｉｎｇａｎｔｉｖｉｒａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｒｅｍａｒｋａｂｌｅａｃｈｉｅｖｅｍｅｎｔｓｈａｖｅｂｅｅｎｍａｄｅｉｎＨＢＶｉｎｆｅｃｔｉｏｎａｍｏｎｇＣｈｉｎｅｓｅｃｈｉｌｄｒｅｎ．Ｈｏｗｅｖｅｒａｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｔｈｅｒｅｉｓｓｔｉｌｌａｈｉｇｈＨＢｓＡｇ－ｐｏｓｉｔｉｖｅｒａｔｅａｍｏｎｇｔｈｅａｄｕｌｔｓｉｎＣｈｉｎａ，ａｎｄｗｉｔｈｍｏｒｅａｎｄｍｏｒｅｓｐｅｃｉａｌｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｓ，ｉｔｉｓｎｅｃｅｓｓａｒｙｔｏｐｅｒｆｏｒｍｔｉｍｅｌｙｓｃｒｅｅｎｉｎｇａｎｄｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｇｉｖｅａｎｔｉｖｉｒａｌｔｈｅｒａｐｙａｓｅａｒｌｙａｓｐｏｓｓｉｂｌｅ，ｓｏａｓｔｏｐｒｅｖｅｎｔｏｒｄｅｌａｙｔｈｅｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｔｏｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ，ｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ，ａｎｄｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａａｆｔｅｒＨＢＶｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．ＴｈｅｓｅｌｅｃｔｉｏｎｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｔｉｍｉｎｇａｎｄｄｒｕｇｓｓｈｏｕｌｄｎｏｔｏｎｌｙｆｏｃｕｓｏｎＨＢＶｖｉｒｏｌｏｇｙａｎｄｌｉｖｅｒｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｂｕｔａｌｓｏｃｏｎｓｉｄｅｒｃｈｒｏｎｉｃｕｎｄｅｒｌｙｉｎｇｄｉｓｅａｓｅｓ，ｍｏｔｈｅｒ－ｔｏ－ｃｈｉｌｄｔｒａｎｓｍｉｓｓｉｏｎ，ａｎｄｒｅａｃｔｉｖａｔｉｏｎｏｆＨＢＶｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｉｎｇｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙａｎｄｉｍｍｕｎｏｓｕｐｐｒｅｓｓａｎｔｓ，ｔｈｅｒｅｂｙｒｅａｌｉｚｉｎｇｔｈｅｔｉｍｅｌｙｓｃｒｅｅｎｉｎｇ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｈｅｐｏｐｕｌａｔｉｏｎａｔａｈｉｇｈｒｉｓｋｏｆＨＢＶａｎｄｓｐｅｃｉａｌｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｓａｎｄｂｒｉｎｇｉｎｇｍｏｒｅｂｅｎｅｆｉｔｓｔｏｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＨｅｐａｔｉｔｉｓＢＶｉｒｕｓ；ＳｐｅｃｉａｌＰｏｐｕｌａｔｉｏｎ；Ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ＴｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２２．１１．００１收稿日期：２０２２－０９－１９；录用日期：２０２２－１０－１２通信作者：窦晓光，ｇｕａｎｇ４０＠１６３．ｃｏｍＨＢＶ感染是世界范围内的主要公共卫生问题。

慢性乙型肝炎防治指南-治疗部分2-特殊情况的处理

01
干扰素有骨髓抑制作用，应当避免选用。
03
核苷 (酸) 类似物停用后可能出现复发，甚至病情恶化，应予以高度重视。
02
接受化疗和免疫抑制剂治疗者的处理
化疗期间HBV再激活的自然史
Lau GKK. Hepatol Int 2008； 2:152–162
化疗
LAM预先治疗过程中HBV DNA和ALT变化趋势
对HBV DNA水平高且可检测到HCV RNA者，应先用标准剂量聚乙二醇化干扰素和利巴韦林治疗3个月，如HBV DNA无应答或升高，则加用拉米夫定或恩替卡韦或阿德福韦酯治疗。
HBV/HCV合并感染患者的处理
HBV/HCV共感染者
HBV DNA
HCV RNA
ALT
推荐方案
低于检测下限
可检出
正常
参照HCV治疗标准方案
RCT结论：在非霍杰金淋巴瘤患者，只有预防性应用Lam，才能降低化疗引起的HBV再激活
抗-CD20单抗美罗华（Rituximab）可引起HBsAg-/anti-HBc+者HBV再激活 Niitsu N, et al. J Clin Oncol 2010; 28:5097-100
HBsAg-/抗-HBc+者化疗和免疫抑制剂治疗后肝炎发生率平均发生时间在18.5周（12-28周） HBV相关肝炎发生率为3.3%（8/244）其中发生肝衰竭者达37.5%（3/8）推荐密切监测HBV DNA和HBsAg，若阳转则应及时抗病毒治疗 Hui CK, et al. Gastroenterology. 2006; 131:59-68.
03
乙型肝炎导致的原发性肝细胞癌
NA治疗改善HBV相关HCC的生存率

不同阶段应用拉米夫定对激素诱导的乙肝病毒再激活的影响

结论，表明预防性给药可以降低炎症再活动发生率、肝功能失代偿发生率，提高存
活率、合治疗有效率。综
讨论
人选标准： ①确诊为ＨＶ病毒；再Ｂ ② 激活的诊断依照Ｙｏ等提出在化疗和ｅ（免疫抑制治疗过程中，或）或紧随其后发生的ＨＢＶ—ＤＡ升高１ＮＯ倍以上或其
绝对值＞１贝／ｌ０拷ｍ。
参考文献
１Ｙｅ，ａＫ，ｈｎｅ１ＦｅｕｎｙｏｏＷＣｈｎＰＺｏｇＳ，ｌａ．ｒｑｅｃｆｈｐｔｉｉｕｅｃｉａｉｎｉａｃｒｐｔｎｓｅａｉｓＢｖｒｓｒａｔｖｔｏｎｃｎｅａｉｔｔｅ
需解决的问题。拉米夫定（Ｖ可以迅速降低血清ＬＤ）
ＨＶ—ＤＡ水平，免疫受损宿主慢性ＢＮ在乙型肝炎患者抗病毒治疗中具有重要的地位。它是一种核苷类似物，竞争性抑能
定对激素诱导的乙肝病毒再激活的影响。
糖皮质激素为免疫抑制剂，以通过全面可抑制免疫应答和炎症反应而有利于ＨＶＢ
—
ｒｋｆｃｒＪＭｅｉｌ２０６３：９ｉｔｓｄＶｒ，００，２（）２同时有自身免疫性肝病，精性肝病等酒可以引起肝功能异常的疾病；肝癌患 ④ 者； ⑤联用其他免疫抑制剂； ⑥肺结核以
４４４
可与ＨＢＶ基因组中的糖皮质激素反应元
件结合，为ＨＶ —ＤＡ中包含一个糖因ＢＮ皮质激素的应答成分，质激素会作用于皮

免疫抑制剂致乙肝病毒再激活的临床分析

用抗病毒药物，抗病毒药物的使用可以降低病毒再激活的风险。［关键词］免疫抑制；乙型肝炎病毒：再激活
ＣｌｉａｎｌｓｓｏｐｔｉｉｕＨＢＶ）ｒａｔａｉｎｃｕｅｉｃｌａａｙｉｆＨｅａｉｓＢｖｒｓ（ｎｔｅｃｉｔａｓｄｂｙｉｖｏｍｍｕｏｕｐｅｓｖｈｒｐｎｓｐｒｓｉｅｔｅａｙ
患者的临床资料，并分析其免疫抑制剂类型、肝脏损害程度及抗病毒治疗情况。结果
激活１（７Ｏ）发生重症肝炎６例（３Ｏ）７例３．％，１．％。接受拉米夫定预防性抗病毒治疗的患者有
８％ＨＢＮ０ＶＤＡ下降，乙肝再激活后再行抗病毒治疗的７例患者中，２例死于肝衰竭。未作抗病毒
ｌ床内科杂志２１缶００年８月第２７卷第８期
ＪＣｉＩｔｎＭｅｕｕｔ０＇ＯｌｎｒｄＡｇｓ２１Ｖｌ，ｏ８ｎｅＮ．
・
５３ｌ・
・
论著・
免疫抑制剂致乙肝病毒再激活的临床分析
谭竞魏锦邹兴立
治疗的患者中有１（７６）０例４．％乙肝病毒再激活。结论
所有需要使用免疫抑制剂的患者在用药
前需要进行常规的ＨＢＶ筛查，对存在ＨＶ感染的患者需要考虑到ＨＶ再激活。使用强烈的免疫ＢＢ抑制剂、糖皮质激素以及低龄、男性患者容易发生乙肝再激活。对具有高危因素的患者需要及时使
ｉｄＲｅｕｔ１３．％）ｐｔｎｓｄｖｌｐｄＨＢｅｃｉａｉｎＡｎｈｍ。ｅ．ｓｌｓ７（７０ａｉｔｅｅｏｅＶｒａｔｔ．ｍｏｇｔｅ６（１．％）ｈｄｓｖｒｅｖｏ３０ａｅｅｅ

激素、抗肿瘤治疗需警惕乙肝再激活

30激素、抗肿瘤治疗需乙肝再激活需要使用免疫抑制剂（例如糖皮质激素等）及抗肿瘤治疗患者逐年增多。

使用免疫抑制剂及抗肿瘤药物期间可出现乙肝再激活，一旦发生具有难以逆转及致命性。

乙肝再激活的定义：对于HBsAg 阳性或阴性/抗-HBc 阳性在接受激素免疫抑制剂或者抗肿瘤期间出现HBVDNA 定量升高，HBsAg 复阳等情况即可以考虑乙肝再激活。

乙肝再激活的机制：乙肝感染者即使仅有抗-HBc 阳性，不代表乙肝感染的完全清除，乙肝病毒共价闭合环状DNA 可长期存在于人体内。

当这类人群使用激素等免疫抑制剂或者抗肿瘤治疗时，体内的免疫细胞例如淋巴细胞、细胞因子会受到抑制，活性降低。

因此，HBV 失去体内免疫细胞的抑制出现大量复制，待停用免疫抑制剂或者抗肿瘤药物时，免疫细胞功能恢复，免疫系统恢复，开始大量清除病毒，体内出现严重的炎症反应，出现肝细胞迅速大量坏死，进而出现肝衰竭、肝性脑病等严重难以控制的情况。

哪些药物可引起乙肝再激活：引起乙肝再激活的药物根据其发生风险的高低分为：高风险药物（乙肝再激活率>10%），中风险药物（乙肝再激活率为1%～10%）及低风险药物（乙肝再激活率<1%）。

乙肝再激活的预防：使用免疫抑制剂及抗肿瘤治疗前，须作HBV 标志物的筛查，对于HBsAg 或者HBV DNA 阳性者，在免疫抑制剂或者抗肿瘤治疗前1周开始予恩替卡韦、替诺福韦等抗病毒治疗。

对于HBsAg 阴性/抗-HBc 阳性患者，如果需要使用中高风险药物时需给予抗病毒治疗，若不予抗病毒治疗，需要严密监测乙肝病原学标志物的变化趋势。

停药指征：对于预防性使用抗病毒药物患者，需要在停用免疫抑制或者抗肿瘤药物后至少再口服抗病毒药物12个月，停药后也需随访相关乙肝病原学标志物。

乙肝再激活后的治疗：应该立即停止相关免疫抑制剂及抗肿瘤治疗，开始予抗病毒治疗，可选择高耐药屏障的药物如恩替卡韦、替诺福韦等。

出现肝功能衰竭等严重情况，在加强保肝等治疗的基础上，可考虑人工肝，甚至肝移植。

免疫抑制治疗中乙肝病毒再激活的防治PPT课件

06
总结与展望
当前研究的局限与不足
缺乏长期临床数据
目前关于免疫抑制治疗中乙肝病毒再激活的研究主要基于短期观察，缺乏长期随访数据来评估其长期影响。
治疗方案标准化不足
目前对于免疫抑制治疗中乙肝病毒再激活的治疗方案尚未标准化，不同的医疗机构可能采用不同的治疗方案，影响治疗效果的评估。
预防措施不够完善
免疫抑制治疗中乙肝病毒再激活的防治
• 引言 • 乙肝病毒再激活的机制 • 乙肝病毒再激活的预防 • 乙肝病毒再激活的治疗 • 病例分享与讨论 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
01
乙肝病毒再激活是指在免疫抑制治疗过程中，乙肝病毒被重新激活并导致病情恶化或复发。
02
随着免疫抑制治疗在临床上的广泛应用，乙肝病毒再激活已成为一个重要问题，需要采取有效的防治措施。
现有的预防措施主要集中在治疗过程中的监测和管理，对于如何有效预防乙肝病毒再激活尚未形成共识。
未来研究方向与展望
加强长期临床研究
探索更有效的治疗方案
未来需要开展更多长期临床研究，以更全面地了解免疫抑制治疗中乙肝病毒再激活的长期影响。
针对现有的治疗局限，未来需要探索更有效的治疗方案，以提高治疗效果和患者的生存率。
对于终末期肝病患者，可采用肝移植手术，恢复肝脏功能。
05
病例分享与讨论
典型病例介绍
患者情况
患者是一位中年男性，因患有恶性肿瘤接受了免疫抑制治疗。在接受治疗前，他曾感染过乙肝病毒，但肝功能正常且未进行抗病
毒治疗。
治疗方案
患者接受了化疗和免疫抑制药物治疗，期间未进行有效的乙肝病
毒抑制和免疫调节。
04

免疫抑制治疗中乙肝病毒再激活的防治

免疫抑制治疗中乙肝病毒再激活的防治
第6页
对于中、高危患者, 须给予预防性抗病毒治疗, 并连续到免疫抑制剂治疗结束后最少6个月（对使用B细胞活性抑制剂患者最少12个月）, 低危患者不提议接收预防性抗病毒治疗。
免疫抑制治疗中乙肝病毒再激活的防治
第7页
抗病毒治疗时机
应尽早给予抗病毒治疗, 最少在开启治疗同时给予抗病毒治疗若已接收抗病毒治疗, 应继续抗病毒治疗。
预期抗病毒疗程>12个月
是
否
高效、低耐药核苷酸类抗病毒药品
基线HBV-DNA<IU/ml
否
是
核苷酸类抗病毒药品
基线HBV-DNA》IU/ml
是
否
提议由肝病科医生决定停用抗病毒药时间
免疫治疗结束后继续抗病毒最少6-12个月
抗病毒治疗结束后监测最少12个月
免疫抑制治疗中乙肝病毒再激活的防治
第11页
总结
第13页
免疫抑制治疗中乙肝病毒再激活的防治
第5页
低风险免疫抑制剂：指导起HBV再激活可能性在1%以下免疫抑制剂。 1、HBsAg阳性/抗HBc阳性或HBsAg阴性/抗HBc阳性患者使用传统免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤） 2、 HBsAg阳性/抗HBc阳性或HBsAg阴性/抗HBc阳性患者使用关节内糖皮质激素 3、 HBsAg阳性/抗HBc阳性或HBsAg阴性/抗HBc阳性患者口服任何剂量糖皮质激素时间≤1周 4. HBsAg阴性/抗HBc阳性患者使用≥4周低剂量激素（泼尼松<10mg/d或相当剂量激素）
差
好
严密监测, 一旦HBV-DNA水平可测, 即马上给予抗病毒治疗
免疫抑制治疗中乙肝病毒再激活的防治
第8页