中华人民共和国护照、

出生地点 省（区、市） 省（区、市）
偕行儿童近期、 免冠护照照片
省（区、市）
我 保 证 以 上 内 容 全 部 属 实 ，由 此 引 起 的 一 切 责 任 均 由 我 本 人 承 担 。
申请人（签名）：
申请日期：
年
月
日
（领事官员专用栏）
经手人意
见、签名及
日
期
审批人意
见、签名及
日
期
Fra Baidu bibliotek
备注
有效期至
□ 男 □女
年月日 家庭电话 批准在外 停留期限
近期、免冠 护照照片
现住址
现职业及 任职单位 居留/工 作证件种
类
申 请 事 项 □ 新发
□ 换发
最便于联系 电话号码 最便于联系 传真号码
居 留/工 作 证号码
□ 补发 □ 护照 □ 旅行证 □ 海员证
申请原因
1、 最 近 一 次 离 开中国时间及持 用证件情况 2、 最 近 一 次 来 到居住国时间及 持用证件情况 3、 在 中 国 及 居 住国有无犯罪， 如有，请说明 4、 最 近 一 次 回 中国的日期及目 的
5、 有 无 被 拒 绝 入境中国记录， 如有，请说明
6、 有 无 加 入 外 国国籍或持用外 国护照，如有， 请说明加入的时 间、具体情况及 外国护照号码
亲属关系
中文姓名
父
母
家
庭
配偶
成
员 偕行儿童
（需将儿童
加注在同一
本护照上者
填写）
中文姓名
性别
现
住
址
偕行儿童近期、 免冠护照照片
出生日期 年月日 年月日 年月日
中华人民共和国护照、 旅 行 证 、海 员 证 申 请 表
新证照种 类及号码 有效期至
签发日期
年月日 年月日
姓 姓名
拼音
名 别名
出生日期
年
月
日性 别
出生地
省（自治区、直辖市） 民 族
原证照种
类及号码
原证照
年
签发日期
国内详细
住址
持因公护 照、海员 证者填写
国内派出 单位
出国事由
原证照
签发机关
月
日 原证照