枕先露的分娩机制

枕先露的分娩机制

中南大学湘雅医院妇产科胡华利

一、产科术语

♦胎姿势（fetal attitude）

♦胎产式（fetal lie）

♦胎先露（fetal presentation）

♦胎方位（fetal position）

胎姿势（fetal attitude）：胎儿在子宫内的姿势

正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小，臀端大的椭圆形。胎产式（fetal lie）：胎体纵轴和母体纵轴的关系

胎先露（fetal presentation）：最先进放骨盆入口的胎儿部分。

复合先露：胎儿头和臀先露与胎儿手或者足同时进入骨盆。

胎方位（fetal position）：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系♦枕先露---枕骨

♦面先露---颏骨

♦臀先露---骶骨

♦肩先露---肩胛骨

头先露和臀先露有6个胎方位，肩先露有4个胎方位

如何判断肩先露胎方位?

头定左右、肩定前后

二、骨产道

分娩时将骨产道分为三个假想平面,各平面的大小、形状与分娩关系密切。骨盆三个假想平面：入口平面、中骨盆平面、出口平面

骨盆入口平面：（pelvic inlet plane）为骨盆腔上口，呈横椭圆形，其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬上缘。有四条径线：前后径：11cm 横径：13cm 左右斜径：12.75cm

最小平面:（mid plane of pelvis）即中骨盆平面，最狭窄，呈长椭圆形，其前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。具有产科临床重要性。有两条径线：

前后径：11．5cm 横径：10cm。其长短与分娩关系密切。

出口平面：（pelvic outlet plane）即骨盆腔的下口，由两个不在同一平面的三角形组成，两个三角形共同的底边为坐骨结节间径，前三角平面顶端为耻骨联合下缘，两侧为左右耻骨降支；后三角平面顶端为骶尾关节，两侧为左右骶结节韧带。有四条径线：

前后径：11.5cm 横径：9cm，其长短与分娩关系密切。

前矢状径：6cm 后矢状径：8.5cm

骨盆轴（pelvic axis) 连接骨盆各平面中点的假想曲线，称为骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制，助产时也应按骨盆轴方向协助胎儿娩出。

骨盆倾斜度（inclination of pelvis):妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60度。若骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。

三、胎儿

胎头是胎体最大部分

胎头颅骨：

两顶骨

两额骨

两颞骨及枕骨

胎头囟门：

大囟门(前囟门)

小囟门(后囟门)

主要的径线有：

双顶径（BPD）9.3cm

枕额径 11.3cm

枕下前囟径 9.5cm

枕颏径 13.3cm

四、LOA分娩机制（此部分结合模型进行讲解）

定义：胎儿的先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。

临床上枕先露占95.55-97.55% ，以枕左前最多见。

步骤：衔接（engagement）

下降（descent）

俯屈（flexion）

内旋转（internal rotation）

仰伸（extention）

复位及外旋转（restitution & external rotation）

胎肩及胎儿娩出

衔接（engagement）：胎头双顶径已经进入骨盆入口平面，胎头颅骨的最低点接近或者到达坐骨棘水平，以枕额径入盆，呈半俯屈状态，矢状缝在骨盆入口右斜径上。

下降（descent）：由于子宫收缩，迫使胎头沿骨盆轴下降，此动作贯穿在整个分娩过程中，系间断性的，胎头下降的程度作为判断产程进展的重要标志之一。

俯屈（flexion）：胎头继续下降至骨盆底遇到阻力，处于半俯屈状态的胎头进一步俯屈，使胎儿的颏部更加接近胸部，使胎头衔接时的枕额径（11.3cm）俯屈后改变为枕下前囟径（9.5cm），有利于胎头进一步下降。

内旋转（internal rotation）：胎头为适应骨盆绕纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致。

仰伸（extention）：当胎头经过内旋转后，俯屈的胎头即到达阴道外口，宫缩、腹压和膈肌收缩迫使胎头下降，而肛提肌收缩又将胎头向前推进，两者的合力使胎头沿骨盆轴下段向下向前的方向转向上，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头的顶、额、鼻、口、颏相继娩出。胎儿双肩径进入骨盆入口左斜径上。

复位及外旋转（restitution & external rotation）：胎头娩出后，枕部随内旋转相反的方向转45度，使儿头与胎背呈正常关系，为复位，当肩在骨盆内下降及内旋转时，枕部在外继续旋转45度，为外旋转。此时胎儿双肩径与骨盆出口前后径相符合，前肩达耻骨弓下，此后前后肩相继娩出。

胎肩及胎儿娩出

胎肩及胎儿娩出：胎头完成外旋转后，胎儿前（右）肩在耻骨弓下先娩出，随即后（左）肩从会阴前缘娩出。胎儿双肩娩出后，胎体及胎儿下肢随之取侧位顺利娩出。胎儿娩出过程完成。

小结 Summarize :

分娩是妊娠满28W后胎儿及其附属物从母体产道排出过程。这一过程受到产

力、产道、胎儿及产妇心理状态影响，只有诸因素相互协调，胎儿才能经阴道顺利娩出。而胎儿娩出过程中为适应产道形态被动进行一系列动作，即分娩机制。以LOA为例包括衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、胎儿娩出等动作。（此小结用连续动画演示）