医院检验科感染管理质量考核反馈改进表

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检验科医院感染质量考核细则

检验科医院感染质量考核细则一、背景介绍感染控制是医疗机构的重要职能之一，对于检验科而言，感染控制尤为重要。

为了保障患者和医务人员的安全，医院需要建立一套科学、规范的感染质量考核细则。

本文旨在探讨检验科医院感染质量考核细则，以保障检验科的感染控制工作的规范性和有效性。

二、考核指标1.感染控制宣传教育2.感染监测与报告感染监测与报告是感染控制的重要环节。

考核指标包括感染监测标准操作规程的制订和执行情况，监测数据的及时录入和报告情况，以及对感染数据的分析和应对措施的制定情况。

3.检验设施和设备检验设施和设备的规范使用对于感染控制至关重要。

考核指标包括检验设施和设备的日常维护和清洁情况，操作规程的制定和执行情况，紧急情况的应急预案制定情况。

4.采样和标本运送采样和标本运送对于感染控制同样非常重要。

考核指标包括采样点的规划和标识情况，采样人员的技能培训情况，采样工具和容器的使用情况，以及标本的正确运送和保存情况。

5.检验质量控制检验质量控制是检验科的基础工作，对感染控制同样具有重要意义。

考核指标包括质量控制标准操作规程的制定和执行情况，质量控制数据的记录和分析情况，异常结果的处理情况。

6.检验仪器和试剂的管理检验仪器和试剂的管理对于检验结果的准确性和可靠性非常重要，也关系到感染控制的成效。

考核指标包括仪器和试剂的日常维护和保养情况，仪器的校准和质量控制情况，试剂和材料的采购和质量管理，以及仪器和试剂的使用记录和问题处理情况。

7.检验结果的合理解读和报告检验结果的合理解读和报告是检验科的核心工作之一，也是感染控制的关键环节。

考核指标包括结果的准确性和可靠性，报告的及时性和规范性，异常结果的及时处理和告知情况。

三、考核方法1.定期检查定期检查是感染质量考核的重要方式之一、定期安排专门的人员进行检查，对考核指标进行评估和记录，发现问题及时跟进和整改。

2.抽查检查抽查检查是感染质量考核的补充手段。

通过随机抽取样本进行检查，对考核指标进行评估，发现问题及时整改。

医院感染管理质量考核及持续改进制度（5篇）

医院感染管理质量考核及持续改进制度医院感染管理是医疗卫生服务质量的关键环节之一，对于提高医院的服务质量和安全水平至关重要。

为了确保医院感染管理的质量和持续改进，需要建立相应的制度和评估体系。

本文将围绕医院感染管理质量考核及持续改进制度展开论述，总结主要内容用以满足____字的要求。

一、医院感染管理质量考核制度的建立1.1 规划目标和考核指标医院感染管理质量考核制度的建立首先要明确目标和指标，明确医院感染管理的规划目标和实施方针。

考核指标应包括感染管理的各个环节，如感染控制措施的执行情况、感染发生率、医务人员培训和质量管理等方面。

1.2 考核周期和频率考核周期应根据实际情况进行确定，通常为每年或每半年进行一次全面的考核评估。

对于高风险科室或高风险手术操作等情况，可以根据需求增加考核的频率。

1.3 考核方法和工具考核方法和工具要合理选用，可以采用问卷调查、临床检查、数据分析等方式进行。

同时，可以结合医院的信息化建设，利用电子化系统进行数据收集、分析和评估。

1.4 考核结果的反馈和应对措施考核结果应及时反馈给医务人员和管理层，并制定相应的改进计划。

同时，要进行绩效奖励和考核的激励机制，激发医务人员的积极性和主动性。

二、医院感染管理质量的持续改进2.1 建立感染管理质量持续改进机制医院应建立感染管理质量的持续改进机制，建立相关的规章制度和岗位责任，明确各岗位的职责和要求。

同时，建立质量管理小组，制定持续改进的方案和目标，统筹协调感染管理的各个环节。

2.2 强化感染管理培训和教育医务人员对感染管理的理念和方法要有全面的认识和掌握，定期进行培训和教育，提高医务人员的感染管理能力。

可以利用内部培训、外部专家讲座、学术会议等形式进行。

2.3 加强医院感染监测和数据分析医院应建立感染监测系统，对感染进行定期监测和报告。

采集的数据要进行分析，及时发现问题和隐患，进行针对性的改进措施。

同时，要建立感染管理的数据库，用于进行统计和分析。

医院感染管理质量考核及持续改进制度范文(3篇)

医院感染管理质量考核及持续改进制度范文在____年的医院感染控制质量管理工作中，我院将认真执行国家相关法律、法规、部门规章，不断完善预防与控制医院感染管理三级网络建设，狠抓制度落实与措施执行，有效预防及时控制医院感染的发生，达到提高医疗质量，保障患者和医务人员安全的目的。

一、健全制度完善三级网络管理实行医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理小组三级网络管理，明确职责，签署各级责任状。

医院感染管理委员会将结合我院工作实际及管理薄弱环节重新修订《医院感染管理工作规范》，完善《医院感染质量管理考核方案》，交由医院感染管理委员会专题会会议通过。

成立医院感染质量管理考核小组，并按《医院感染质量管理考核方案》的相关要求，对全院各科的医院感染控制管理进行监督、检查和指导，实·1·行月科室自查与医院考核反馈制度。

各临床科室医院感染质控小组则应充分发挥管理职责，发现问题及时报告，把我院医院感染的发生控制在最低水平。

二、大力开展医院感染相关知识的宣传、教育与培训院感办制定出全年院感培训的书面计划，针对性地对全院医务人员开展医院感染管理知识教育与培训，与科教科协同组织安排并及时对培训内容给予考核和评价。

在局域网上建立院感控制宣传园地，上传医院感染管理规章制度、管理方案、工作要求、质量检查结果及反馈意见、学习培训材料、院感控制新进展新信息等等。

三、有效开展医院感染监测(1)院感染病例监测：院感办将对住院病人中的高危易感人群进行前瞻性调查，做好院内感染预防与控制工作，有效控制医院感染病例的发生、流行或暴发，减少感染病例的漏报，每月汇总相关数据通报全院。

各科室应根据本科院感病例发生情况，进行原因分析，并有持续质量改进措施及记录。

(2)围术期用药的目标性监测：院感办对手术病人开展“围术期用药及相关情况的调查”，每月形成手术病人《围术期用药执行情况调查与分析》通报全院，并按要求向省监控中心汇报。

可持续质量检查反馈表在医院感染管理中的作用

２０１４年第４期
８５
可持续质量检查反馈表在医院感染管理中的作用
孙利娟郝淑霞刘锦
摘要：目的：可持续质检反馈表在医院感染管理中的影响。方法：感染质量督导小组２０１２年１月一１２月每月根据我院医院感染质量考核标准对全院各诊疗、临床科室进行检查、督导、提问、监测等，了解各科室在医院感染管理方面存在的问题，针对不足进行分析评价，制定相应干预措施。结果：各科室对检查项目执行到位率随着持续质量检查反馈明显提高，各科室总分数值差距明显缩小，医师与护士在感染知识知晓、手卫生、无菌技术、执行消毒隔离、医疗废物处置等方面得分大于８Ｏ分，执行到位率存在差别有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论：应用持续质量检查反馈表进行督导、检查、反馈，针对不足制定整改措施，加强综合治理，建立各项规章制度，加强规范化培训，有效预防和控制医院感染发生。关键词：持续质量检查；感染管理；作用中图分类号：Ｒ１９７．３２３文献标识码：Ｂ文章编号：１００６— ０９７９（２０１４）０４— ００８５— ０１医院感染是影响医疗质量的重要因素，随着医疗卫生事业不同职业感染知识知晓、手卫生、无菌操作等执行到位率护士的发展，新的病原体、多种耐药菌的不断增多、新侵入性诊疗技与医生在得分８０分以上，存在差别有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。术应用等，使医院感控工作越来越艰巨Ｊ。持续质量改进主要原因：个别科室虽成立院感小组，但重视程度不够，学习力（ＣＱＩ）是在全面质量管理的基础上发展起来的，更注重过程管度欠佳，导致感染知识缺乏。各项监测记录书写不全面，环境理和环节质量控制的一种新的质量管理理论Ｊ。研究显示医卫生方面有死角，执行消毒隔离不到位，无菌技术操作不严格，院感染管理中ＣＱＩ方法应用，使护理管理工作更科学、规范和手卫生意识淡薄，医疗废物处理不到位。系统化。我院感染管理科应用可持续质量检查反馈表，对全４改进措施院各诊疗及临床科室进行督导、检查，现报道如下：４．１重点加强院感培训工作：加强科主任、护士长的培训，每１资料与方法月２次科室院感知识培训，重点加强医生、医技及后勤人员培１．１资料：我院是二级甲等专科医院，院长非常重视与支持感训，每季度进行全员培训，每周不定期下科室督导提问，每半年染管理，对重点科室进行改建。医院成立院长直接领导的医院考核一次对前三名进行奖励，积极参加国、省、市感染培训班，感染管理委员会一医院感染管理科一各临床科室医院感染管多培养专业人员，在加强医院感染专业人才建设的同时，在全理小组三级管理组织，制定各级管理职责。院范围内以专题讲座、职工进修、岗前教育等多渠道、多方式重，加强医务人员的职业道德建设。１．２方法：由感染办主任、专职人员及各科护士长组成感染持点开展医院感染知识培训Ｊ续质量检查督导小组，每个月按院感质量考核标准项目，对重４．２及时有效准确收集质量信息：经过持续的感染管理检查、点科室、各科病区、门诊各科室进行督导检查，结果在职能科室督导及时发现问题，对其整理分析反馈，采取积极的改进措施会议上汇报并反馈到科室，与科室的绩效考核挂钩。控制医院感染的发生。１．３质量考核的内容有９个方面，３２项内容，共ｌＯＯ分值。科４．３注重环节质量，加强过程细节管理：做到工作质量有标室有控制医院感染的组织、计划及方案措施１５分；各项记录内准，检查考核有依据，评定质量有数据，使感染管理纳入科学容４分；保洁、感染管理、消毒隔离制度２７分；消毒、一次性无化、规范化、法制化轨道，不断改进工作思路及方法，追求前瞻菌物品、高压灭菌物品、消毒药械管理方面１０分；环境卫生学性及主动性监测方式，使医院感染控制在萌芽状态。监测及感染病例监测８分；医疗废物的处理１４分；无菌操作技４．４规范医疗废物管理：特别是检验科、保健部、儿童预防接术及职业防护方面１０分；手卫生４分；院感知识学习８分。种中心、输液中心等科室人员多、工作量大、易造成医疗废物处２结果理不当，持续督导及时回收，有效防止病原微生物的传播。表１各科室可持续质量检查情况（ｎ＝３００％）４．５多学科、多部门协作的活动安排：医院感染管理工作需要全体医务人员的配合，院领导的支持，各部门的监查督导，每月对监测资料进行分析反馈，进行汇总分析，针对不足制定改进措施，确保医疗安全。实施持续质理工作的盲目性和随意性，全程质量管理使基础质量、环节质量、终末质量得到了切实有效的控制，提高了医院感染管理质量，确保了医疗安全。做好医院感染质量防控工作，必须有表２不同职业对感染知识知晓、手卫生、健全的组织机构和规章制度，要多部门、多学科相互协作，全体无菌技术等执行得分情况人员自觉遵守执行，严格加强管理工作。参考文献［１］刘赛平，胡小青，胡玲等．中山市基层医院感染管理现状及对策研究［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１０，２０（１９）：２９９９．［２］曹敏，陈岚，李梅花．持续质量改进在急诊科医疗垃圾规范分类中的运用［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１１，２１（１）：１２０．［３］邵海燕．持续质量改进在晨间护理质量管理中的应用［Ｊ］．３结论护理学杂志，２００６，２（２１）：６２．４］臧德华，王琳．医院感染管理存在的问题及对策［Ｊ］．中华医科室执行到位率，重点科室＞各科病区＞门诊各科室，到［位率四季度比一季度明显增加，平均总分数值差距明显缩小；院感染学杂志，２０ｏ９，１９（７）：８１１— ８１２．［５］孙吉花，于苏国，陈晓琳等．多学科协作模式在医院感染预

2019年1-12月份院感管理质量考核反馈

一0. 2分
一0. 2分
外科
抹布未分开使用
空调过滤网、窗帘都未定期清洗更换后的被服放置不规范
■—0.3分
—0.2分
—0.1分
急诊科
抹布未分开使用
空调过滤网未定期清洗、
紫外线灯管未做到定期用酒精擦拭
—0.2分
—0.2分
—0.2分
老年病科
护士卫生员不能正确回答消毒液浓度及配置方法更换后的被服放置不规范
3.手卫生依从性差、调查表填写不及时。
4.锐器盒使用不规范。
5.一床一刷一桌一抹布执行不到位；
原因分析
1.医务人员对院感手册的重视程度不够。
2.因重点人群、重点环节、高危因素管理是医院感染管理的重要部分，规范的管理模式尚未形成，各部门都在摸索阶段，医务人员对此项工作的重视程度还是不够。
3.医护人员对手卫生知识重视不够，清洁工及实习同学仍然是手卫生管理的薄弱环节。
效果评价
护士的责任心有所提高，院感防范观念有所提高，护理操作能做到规范化实施。
科别
存在问题
扣分
内一科
皮试液保留
拖把未明确标识，分开使用、窗帘未定期清洗
—0.1分
—0.1分
—0.1分
外科
清洁区、污染区分区不明确；
抽出的药液、静脉输液开启超过2小时2
—0.1分
—0.1分
急诊科
医务人员衣帽整洁，严格执行无菌操作规程不到位无菌储槽打开后使用超过24小时
1
质控重点
1.医院感染病例上报2.制度措施落实3.科室的消毒隔
离执行情况4.医疗用品的使用5.消毒剂的使用
6.医疗废物管理情况7.人员职业防护8.各种登记情况
9.院感知识掌握情况

2024年检验科医院感染管理质量考核标准

2024年检验科医院感染管理质量考核标准一、组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。

2.及时修订完善院感相关制度及各项卫生学监测操作规程，建立完善的科室院感管理文档。

3.院感小组根据相关法律、法规并结合检验科感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。

4.院感小组每月至少1次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。

5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。

6.微生物室应对常见感染部位病原菌与耐药率进行监测，每季度对监测结果进行统计、汇总与分析，及时发送院感办。

二、手卫生1.洗手设施齐全（洗手液、干手纸、手消毒剂）。

2.抽血窗口工作人员接触患者前后应当执行手卫生。

3.考核六步洗手法。

三、职业防护1.工作人员进入工作区须穿工作服、工作鞋、戴工作帽，必要时穿隔离衣、戴口罩、手套；可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手。

2.医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识，能够正确使用各类防护用品。

3.定期放水查看洗眼器、淋浴设施，确保处于备用状态，做好记录。

4.静脉采血必须一人一针一管一带一巾，一次性使用止血带应严格执行一人一用一丢弃，可重复使用的止血带严格执行一人一用一消毒。

5.使用中的碘消毒液、酒精等开启后及时注明开启日期、时间及失效日期和时间，且密闭保存，每周更换1次。

6.棉签开启后及时注明开启日期、时间及失效日期和时间，开启后24小时内使用。

四、环境管理1.操作区每日紫外线照射消毒2次，每次至少照射30min，及时完善消毒记录。

2.紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，及时完善擦拭记录。

医院感染管理质量考核评分标准(检验科)

医院感染管理质量考核评分标准（检验科）
项目
项目标准
分值
考核方法
扣分标准
一、组织管理与制度建设（22分）
1.科室医院感染管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作，每月活动，资料完整。
8
查阅资料资料缺ຫໍສະໝຸດ 项扣1分2.医务人员知晓活动内容（包括医院感染管理工作制度、预防与控制措施及职业防护、职业接触处置措施等）。
8
现场提问
一人一题不知晓扣1分
3.积极参加全院感染管理会议和院感知识培训。
6
查阅资料
未参会不得分，会议记录缺一项扣1分
二、质量控制与改进（8分）
科室医院感染管理小组每月对医院感染控制各项措施的落实进行自查，对于问题有改进措施并及时纠正，有记录。
8
查阅资料
未开展自查不得分，每缺一项1分
三、手卫生
（10分）
五、医院感染监测
（14分）
1.每季进行使用中消毒液的监测，监测结果超标时应告知院感科，并于一周内再次监测。
5
现场查看并提问，
一项要求达不到扣1分
2.有对压力蒸汽灭菌锅的物理、化学、生物监测。
5
现场查看
一项要求达不到扣1分
3.有对紫外线灯管的擦拭、监测记录。
4
现场查看
一项要求达不到扣1分
六、医疗废物管理（20分）
手卫生设施符合规范要求。有手卫生的宣教、图示。工作人员严格执行手卫生规范。
10
现场查看
一处不符合要求扣1分；一人次手卫生不到位扣1分
四、职业安全防护
（8分）
1.有职业暴露的应急预案与风险评估机制，处置流程明确。
4
现场查看
一项不符合要求扣1分

院内感染质量管理与持续改进记录(检验科)

复查人：
负责人签字
时间
院感办签字
时间
院内感染质量管理与持续改进记录表
检查日期
检查人员
检查部门
存在问题
1.房问布局不合理，工作区生活区划分不明确，物品摆放杂乱
2.少数工作人员标准预防意识薄弱，对手的清洁消毒重视不够；
3.自我防护意识淡薄，检验工作中有时未戴手套。
整改要求
1.结合实际情况着重培训医院感染知识和职业暴露防护知识，强化消毒隔离和无菌操作，加强保护患者的职业道德教育和自我保护，加强普通性保护原则及医疗废物的正确处理的教育。加强实验搴安全防护措施，及时清除溅出的血液和体液，安全处理患者的检查废物以防止污染环境口。
2.对照以上存在的相关问题和不足，认真组织开展自查自纠活动，查找隐患，针对存在的问题进行整改，制定完善有效管理措施，抓好院感制度的落实，做到职责到位，分工明确，责任到人，以促进院感质量持续改进，确保医疗安全。
整改期限：7天
迎检人员：
效果评价
复查时间：
复查人：
负责人签字
时间
院感办签字
时间
院内感染质量管理与持续改进记录表
2、医务人员执行《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、尤其《手卫生规范》等技术规范不严格，存在着发生交叉感染的隐患，无菌观念、消毒隔离依从性需进一步加强。
整改要求
1.充分认识院内感染控制的重要性，提高重视程度，制定有效管理措施，消除院感发生隐患。各科室主任、护士长要把院内感染控制工作当成大事来抓，院感管理及监控小组要切实担负起责任来，做好本科室院感监控与管理工作。
4.对防护设备保持待用状态，防止突发事件发生。
5.应保持洗手设施整洁、定时消毒、抹洗。
整改期限：7天
迎检人员：

医院感染管理与监测质量反馈表

医院感染管理与监测检查反馈表科室：※请于一周内将整改结果报医院感染管理科。

院感科检查整改情况，逾期不整改上报者，报主管领导严格处罚。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：※请于一周内将整改结果报医院感染管理科。

院感科检查整改情况，逾期不整改上报者，报主管领导严格处罚。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：※请于2013年7月31日前将此表交医院感染管理科。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：CSSD※请于2013年7月31日前将此表交医院感染管理科。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：微生物实验室※请于2013年6月31日前将此表交医院感染管理科。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：检验科※请于2013年5月31日前将此表交医院感染管理科。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：眼科手术室※请于2013年5月31日前将此表交医院感染管理科。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：血透室※请于2013年5月17日前将此表交医院感染管理科。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：急诊科※请于2013年5月10日前将此表交医院感染管理科。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：血透室※请于2013年3月25日前将此表交医院感染管理科。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：急诊科※请于2013年3月13日前将此表交医院感染管理科。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：总务科※请于2013年 3月13日前将此表交医院感染管理科。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：设备科※请于2012年3月25日前将此表交医院感染管理科。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：胃镜室※请于2013年3月13日前将此表上交医院感染管理科。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：ICU※请于2012年8月3日前将此表上交医院感染管理科。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：血透室※请于2012年8月3日前将此表上交医院感染管理科。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：肿瘤二科※请于2012年12月15日前将此表上交医院感染管理科。

医院感染管理质量考核及持续改进制度范文(3篇)

医院感染管理质量考核及持续改进制度范文每次的医院感染管理质量督查，都能让我们有好多的感触，临床一线的医护人员在感染管理方面做了大量的工作，不乏亮点和可圈可点之处，可我们的督查，包括各级行政主管部门组织的形式多样的检查大多数是报忧不报喜，美其曰，“优点么我们就不一一列举了，就谈几点建议吧”。

有说感染管理科的人是太平洋警察，专门到处找茬。

实际上我们也想通过各种形式逆转临床医护人员的这种看法，细想起来，我们感染管理科接受上级检查最希望得到的是什么评价。

我想应该是对工作的肯定，最起码的不求有功但求无过（当然：这是指认认真真，兢兢业业努力开展工作的）。

哪么换位思考，对临床科室的检查也是同理呀。

过去我们认为：做好消毒隔离工作是每个医务人员的最基本的要求，我的检查表也就只设计了存在问题、整改措施、整改效果。

最近有位我敬重的感控专家检查中建议“要在医院感染管理质量持续改进反馈表”中增加亮点部分有利于调动临床一线工作人员的积极性”。

我觉得这个建议很好，这一个小举措确实是工作方法和与临床科室沟通的技巧问题，我将原表做了修改，存在问题改为检查情况（内容可包括亮点和存在问题）、整改措施、整改效果改为效果评价。

医院感染管理质量考核及持续改进制度范文（二）为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，使医院感染管理质量控制符合二级医院要求，特制定该方案。

一、指导思想以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导，以《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准，使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。

二、工作目标加强医院感染管理质量控制工作，加速实现《江苏省医院感染管理质量评价标准》要求。

三、主要任务及指标1、继续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》，把我院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。

2、继续以卫生部颁发的《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》为蓝本，以《江苏省医院感染质量评价标准》抓落实。

医院感染管理(评价)督导检查记录表

①是（）否（）
②独立（）挂靠（）无（） ③专职（）兼职（）无（）
④管理小组有（）无（）
①卫生院可不要求成立委员会，有院长分管。
2、年有工作计划、总结
查看计划、总结
计划：有（）无（）总结：有（）无（）
3、有医院感染管理专题会议（一月一次）
查看会议记录
专题会议记录（）次
4、历
病原学送检率（）%
抽查病历（）份，合格（）份
检率＞50%。
4、检验科定期向临床公布常见细菌、药敏试验及细菌耐药性监测结果,为合理使用抗感染药物提供依据。一季度一次
查看检验科资料
定期公布是（）否（）本年公布次数（）
5、药剂科负责向临床医护人员提供抗感染药物使用的相关信息，一月一次。
5、紫外线灯照射强度监测每半年一次
查看记录
强度监测是（）否（）
6、灭菌合格率100%
查看资料
合格率（）%
五、重点部门医院感染管理
重点部门：感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房（母婴同室）、产房、内窥镜室、导管室、消毒供应室、血透室、临床检验科
现场考核
见附件
根据具体情况确定检查科室
1、医院建立抗感染药物应用的管理制度和合理使用原则。医院感染部门必须参与抗感染药物应用管理、监督。
查看资料
管理制度有（）无（）使用原则有（）无（）
2、有合理使用抗感染药物的专家组，并负责全院的咨询、指导。
查看文件、资料
专家组有（）
开展工作有（）无（）
3、临床医师应掌握抗菌药物使用原则，提高病原学的送检率,依据细菌培养和药敏试验结果，合理先用抗感染药物。感染病人病原学送
符合规定是（）否（）标识明确是（）否（）

院感质量检查通报及持续改进

2016年5月份院感质量检查通报各科室：根据医院感染管理要求，本月院感办对全院各临床、医技科室及院感重点部门进行了检查及抽查，对检查及抽查中存在的问题现场反馈给科主任、护士长及陪检人员，对存在问题进行整改，现将情况通报如下：主要存在问题及得分:科室主要存在问题扣分得分外科医疗99．5 护理 1.个别护士进治疗室未戴口罩0.5骨科医疗1.院感手册5月份相关内容未记录2.未及时组织院感知识培训1 99神经外科医疗0 100 骨、神经外科护理 1.上月存在问题整改不到位（加药后液体未及时盖瓶口贴）0.5 99.5内一科医疗 1.院感知识培训签名不全0.598.5 护理1．个别护士进治疗室未戴口罩2.院感手册4-5月份相关内容未记录1内二科医疗 1.提问院感培训相关知识回答不全0.599 护理 1.治疗车上未配速干手消毒剂0.5内三科医疗 1.提问院感培训相关知识回答不全0.5 99.5 内四科医疗1．院感手册第一季度院感知识考核记录未记录0.5 99.5 内三、内四科护理 1.提问院感培训相关知识回答不全0.5 99.5中医科医疗99.5 护理 1.提问含氯消毒剂更换时间、配制方法、浓度等回答不全0.5五官科医疗 1.耳鼻喉科门诊电动吸引器污水瓶未及时倾倒0.599 护理 1.压脉带不清洁0.5儿科医疗1．治疗性应用抗生素标本送检统计不及时0.599 护理 1.盛放体温表、压脉带方盘超有效期0.5妇产科医疗 1.门诊流产室紫外线灯管消毒记录不及时0.599.5 护理急诊科医疗 1.院感手册5月份相关内容未记录0.598.5 护理1.感染性医疗废物中混有生活垃圾2.负压吸仪器表面有灰尘1附表：各科室院感质量检查成绩汇总图院感办 2016年5月31日2016年5月份院感质控分析及持续改进记录一、本月质控重点：1、对4月份存在问题整改情况进行追踪；2、组织管理：科室院感组织、制度、职责，院感知识培训3、消毒灭菌与管理4、医疗废物管理5、院感专项检查二、上月存在问题落实整改3月份存在问题32项次，整改31项次，整改落实率97%。

医疗质量管理持续督导改进表

医疗质量管理持续督导改进表被检科室负责人签字医务科科长签字年月日年月日医疗质量与安全管理持续改进督导表检查日期：2019.7.30检查人员：XXX、XXX主要检查内容：患者病情评估及告知制度存在问题：实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，治疗参与率不合格。

改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由主管医师填写。

普通患者诊疗方案由主管医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经主治医师以上人员确定。

诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强治疗的参与及中成药、治疗技术的使用。

效果评价：已对患者病情评估制度进行了完善，且临床医生相互监督对患者病情变化及时调整诊疗方案。

被检科室负责人签字。

医务科科长签字。

年月日。

医疗质量与安全管理持续改进督导表检查日期：2019.8.1检查人员：XXX、XXX主要检查内容：病历书写规范存在问题：运行病历的监控与管理不严格，核心制度和规范要求落实不全面，未制定提高医疗质量具体措施，药应用辩证分析不全面。

改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。

由科主任负责对本科室落实、执行十五项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。

科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

进一步加强药知识培训。

效果评价：病历书写已基本规范，但仍存在问题，需要进一步完善（详见3.2.2.7）。

被检科室负责人签字。

医务科科长签字。

年月日。

医疗质量与安全管理持续改进督导表检查日期：2020.01.01检查人员：XXX主要检查内容：查房制度存在问题：三级医师负责制落实未能逐步落实，处方书写不合格，未按标准格式书写。

改进措施：严格执行《三级医师查房制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。

感控质量持续改进月总结

2015年11月感控质量检查分析及整改措施效果评价汇总为了加强管理，提高感控质量,本月感控组于20日23日前后对我院18个科室进行质量考核,另外随同医院行政查房组每周二周五下科室进行检查，现将检查考核结果汇总如下:存在问题：1.医疗废物大多数科室玻璃安瓶未归入损伤性废物，理疗科针灸针未放入锐器盒，所有科室锐器盒仍重复使用,大部分科室输液袋(瓶)已按医疗废物处理,部分科室仍未医疗废物处理，医疗废物打包出科室有封口及标签。

本月共产生医疗废物共kg，无医疗废物丢失现象.2.消毒管理大多数科室能规范消毒,器械用高压消毒，一次性小包装敷料，检验科棉球罐未消毒,胃镜室活检钳用戊二醛浸泡消毒,供应室反应普遍科室器械用后不清洗,部分科室消毒液开瓶无时间签名，能按时进行空气物表消毒，有登记，终末消毒登记不规范,个别医护人员进治疗室换药室不戴口罩。

3.储物柜放置部分科室消毒物品未放入储物盒，按消毒，清洁分层放置,用后消毒用品未清洗规范放入储物盒，部分科室一次性用品原包装盒放置。

4.一次性用品普遍科室未用瓶口贴，一次性注射器重复使用超过四小时。

5.手卫生本月考核七步洗手40人，大多数医护人员会七步洗手,科室有培训记录，但医生手卫生依存性较护士差，医护人员普遍在操作前后不洗手，未按照手卫生五个时刻来执行。

6.感控登记大多科室能按要求登记,理疗科登记不全。

7.院感病例本月出院病例数份监测病例87份，无漏报病例，上报院感病例例，院感发病率上报率较低，科室有漏报现象,重点部位监测（留置导尿）例无感染病例。

8.感控设备科室仍用手触式水龙头,干手纸洗手液,供应室无下送消毒物品车及清洗防护用品,供应室封口机不严，胃镜室无清洗防护用品及高压水枪。

外科骨科换药室房顶潮湿，掉泥皮。

原因分析1.医务人员对感控知识缺乏，认识不够。

2.科室负责人检查，监督力度不够。

3.科室为了节约，控制成本.4.由于感控组人力不足，下科室检查督导不到位。

5.感控设施不齐全。

医院检验科综合质量考核表

(2)实验室应按生物防护级别配备必要的安全设备(如：生物安全柜)及个人防护用品；
(3)医疗废弃物处理应严格按照废弃物分类管理办法执行；
(4)做好生物安全防护记录(包括废弃物交接，工作人员生物安全培训，菌、毒株保管，工作人员体检，持续改进，应急事故处理记录)°
记录不完善扣1-5分
10分
L实验室医院感染防控
4分
患者服务与安全20分
1.有完整的标本采集运输指南.交接规范，检验回报时间控制等相关制度，尽力使患者从标本采集、检验、取报钙具有连贯性。
服务流程秩序混乱，扣1-4分。
4分
2.严格执行查对制度，至少同时使用姓名、性别、床号3种方法或检验条形码准确识别患者的身份。
未执行查对制度，发现1例扣2分。
4分
3.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。提供24小时急诊检验服务，急诊检验报告时间：三大常规W30分钟，生化项目≤2小时出报告
10分
四
实验室质量控制15分
1.室内质控
(1)各专业组定量和定性检测都应有室内指控方案，采用稳定的商用质控品和自制的质控品；
(2)确定室内质控的周期和水平，定量检测应有2个水平；
(3)严格遵照室内质控的标准操作规程，有失控处理及原因分析记录。
未按规定执行每次扣
1-3分
5分
2.室间质控
(1)各专业严格按照本专业EQA样本检测的操作规程执行：
检验报告1次不符合要求扣1分；急诊检验1例未及时报告扣1分。
4分
4.有危急值报告制度与报告流程，对危急值报告结果不确定时，应立即重复检查：检验人员熟悉危急值报告项目和范围，有完整的危急值报告登记资料。
1.危急值报告登记资料不完整，每处扣1分：2.未对危急值结果及时采取措施造成不良后果，每例扣4分。

院感质量管理督导检查结果分析与评价表及持续改进措施优秀资料

院感质量管理督导检查结果分析与评价表及持续改进措施(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）院感质量管理督导检查结果分析与评价表及持续改进措施病历书写质控管理制度及持续改进措施一、重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分.病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。

病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

（一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况,反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价的指标.（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录,是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料,为医院管理提供医疗工作信息。

是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范,患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量,病历书写质量的下滑影响医疗质量.2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。

书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。

医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一.（三）病历书写质控的现状1、应重点强调的内容：○1付费的凭证;○2自我保护的工具;○3法庭上的证据。

2、质控不良造成的后果：○1重视形式，忽视内涵;○2重视签字，忽视沟通;○3重视计费，忽视记录；○4重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式。

3、病历质量有不同的认识:○1病人眼中的病历质量；○2医生眼中的病历质量;○3医保眼中的病历质量；○4律师眼中的病历质量;○5质量管理者眼中的病历质量。

要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不同认识。

检验科管理与持续改进记录

检验科管理与持续改进记录(总12页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除3、临床合理性建议、新项目设置合理性及急诊检验满意度调查表（2次/年）；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、急诊项目报告时间对外公示（急性心肌标志物、凝血和感染）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策5、检验项目、设备、试剂管理：三证齐全；分子诊断项目（外送）；应急检测能力和技术储备；方法学验证及评价记录（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策6、新项目审批及实施流程：步骤；新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（二）实验室安全程序，制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录1、《实验室安全管理制度和流程》、科主任负责、记录、培训；实验室生物安全分区、实验室生物安全等级标志、工作流程避免交叉污染；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材、警示标识、《实验室工作人员健康档案》；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、《传染病职业暴露应急预案》培训演练；《标本溢洒处理流程》消毒记录、检测；废水废物专人负责、记录、整改（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、《微生物菌种、毒株的管理规定与流程》专人负责、应急预案、记录；《化学危险品的管理制度》《化学危险品清单和安全数据表》储存、记录《化学危险品溢出与暴露的应急预案》（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（三）具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果4.15.31、生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证、科主任资质（副高以上）、《实验室上岗、轮岗、定期培训及考核》、检验全程质量控制授权及动态管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度1、量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控、室间质评（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、检验报告时限（ＴＡＴ）：临检常规项目≤30分钟；生化、免疫常规项目≤1个工作日；微生物常规项目≤4个工作日；时限符合率≥90%；《检验结果报告时间定期评估》（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、《检验报告双签字制度》及审核《复检制度》及记录；《检验报告单书写制度》书写规范、统一，检查内容：格式、检验项目名称中英文对照、报告单位、参考范围、患者信息、标本类型、标本采集时间、结果报告时间、双签名等（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、《实验室与临床沟通机制》宣传、咨询、沟通、记录；《检验与临床的科间协调会议制度》每年1-2次（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（五）试剂与校准品管理：《试剂与校准品管理制度》（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(六) 检验质量与安全管理小组1、《检验质量与安全管理小组名册》及组织结构图2、《检验质量与安全管理工作计划》并组织实施（工作记录、佐证材料）3、《检验质量与安全监控指标》、定期量化评估4、质量体系包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(七) 《标本采集运输指南》：标本接收、拒收标准与流程及记录；标本全程跟踪、检验结果回报时间（ＴＡＴ）查询；标本处理、保存专人负责（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（八）室内质控：室内质控项目一览表、质控记录、质控规则、质控报告负责人签字、质控重点项目流程和记录及评价1、《临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程》2、《血涂片评价和分类计数的质量控制流程》3、《细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程》4、《尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程》5、《采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果》（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(九) 参加室间质评或能力验证活动：室间质评记录、室间质评项目一览表、无室间质评检验项目的替代评估方案；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(十）保证检测系统的完整性和有效性；ＰＯＣＴ项目均应开展室内质控，并参加室间质评；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十一）实验室信息管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(十二) 新技术准入制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十三）专项督查1、患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通场所（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、危急值（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、不良事件（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、培训（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十四）补充项目：（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策三、其它1、急救设施、设备、药品管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、人员配备与培养（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、病人投诉及医疗纠纷（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策五、统计（检验质量与安全指标、本月工作量、不良事件、危急值、投诉等）。