2017最新版动火作业许可证

动火地点动火内容动火方式动火时间动火等级

动火人（我已理解此许可证规定

的条件并遵守）：

电焊□气焊（割）□手持电动工具□其他

自年月日时分始至年月日时分止

特殊动火□一级动火□二级动火

第

一

联可燃气体有毒气体氧气其他部位时间分析人

分析

涉及的其他特殊作业

1.作业范围内危险因素有：高温□高压□高空□高噪音□易燃□易爆□有毒□有电□

危害识别

有腐蚀□粉尘□设备密集□其他□

□

2.可能造成的事故危害有：灼烫火灾□爆炸□中毒和窒息□高处坠落□触电起重□

伤害机械伤害□淹溺□其他□

切断工艺流程□水洗置换□泄压处理□盲板隔离□挂标签□清理地面油渍□打开人孔盖□

电源断电挂牌上锁□安装漏电保护器□配备灭火器□设置路障□避免人体接触□交叉作业防

护□挂安全网□打开通排风设施□使用无火花工具□搭设脚手架□设置挡板防飞溅□系好

安全带□易燃物清理□可燃、有毒气体检测□劳动防护用品□应急通讯工具□急救药箱□安全措施

设置警示牌□消火栓可用□听力保护□护目镜或面部保护□机械防护罩□人员培训□空气

呼吸器□防火毡布覆盖地沟、水井□穿戴防毒面具或滤毒罐□乙炔和氧气距离符合规定□

□其他：______________

作业单位负责人：现场初审人员：（安全措施已到位）实施安全教育人(我已按照要求对参与此次作业的所有人员进行了教育)签字

安全措施编制人（我已对作业现场查认安

全措施无遗漏）

监火人（我已将作业安全措施完全向作业人交代清楚，并承诺坚守岗位，制止违章）动火项目负责人（我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位）

项目所在属地主管（本人已检查了现场，确认在此规定下可以作业）

安环部审批：分管领导审批：负责人审批：

动火前，岗位班长或以上人员验票签字（我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位）;

年月日完工验收（我已到现场落实，已按要求完成且安全附件已恢复）：

年月日*此证一式三联，第一联由安环部保存，第二联由属地部门保存，第三联由作业单位保存。

动火地点动火内容动火方式动火时间动火等级

动火人（我已理解此许可证规定

的条件并遵守）：

电焊□气焊（割）□手持电动工具□其他

自年月日时分始至年月日时分止

特殊动火□一级动火□二级动火

第

二

联可燃气体有毒气体氧气其他部位时间分析人

分析

涉及的其他特殊作业

2.作业范围内危险因素有：高温□高压□高空□高噪音□易燃□易爆□有毒□有电□

危害识别

有腐蚀□粉尘□设备密集□其他□

□

2.可能造成的事故危害有：灼烫火灾□爆炸□中毒和窒息□高处坠落□触电起重□

伤害机械伤害□淹溺□其他□

切断工艺流程□水洗置换□泄压处理□盲板隔离□挂标签□清理地面油渍□打开人孔盖□

电源断电挂牌上锁□安装漏电保护器□配备灭火器□设置路障□避免人体接触□交叉作业防

护□挂安全网□打开通排风设施□使用无火花工具□搭设脚手架□设置挡板防飞溅□系好

安全带□易燃物清理□可燃、有毒气体检测□劳动防护用品□应急通讯工具□急救药箱□安全措施

设置警示牌□消火栓可用□听力保护□护目镜或面部保护□机械防护罩□人员培训□空气

呼吸器□防火毡布覆盖地沟、水井□穿戴防毒面具或滤毒罐□乙炔和氧气距离符合规定□

□其他：______________

作业单位负责人：现场初审人员：（安全措施已到位）实施安全教育人(我已按照要求对参与此次作业的所有人员进行了教育)签字

安全措施编制人（我已对作业现场查认安

全措施无遗漏）

监火人（我已将作业安全措施完全向作业人交代清楚，并承诺坚守岗位，制止违章）动火项目负责人（我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位）

项目所在属地主管（本人已检查了现场，确认在此规定下可以作业）

属地审批：安环部审批：公司领导审批：

动火前，岗位班长或以上人员验票签字（我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位）;

年月日完工验收（我已到现场落实，已按要求完成且安全附件已恢复）：

年月日*此证一式三联，第一联由安环部保存，第二联由属地部门保存，第三联由作业单位保存。

动火地点动火内容动火方式动火时间动火等级

动火人（我已理解此许可证规定

的条件并遵守）：

电焊□气焊（割）□手持电动工具□其他

自年月日时分始至年月日时分止

特殊动火□一级动火□二级动火

第

三

联可燃气体有毒气体氧气其他部位时间分析人

分析

涉及的其他特殊作业

3.作业范围内危险因素有：高温□高压□高空□高噪音□易燃□易爆□有毒□有电□

危害识别

有腐蚀□粉尘□设备密集□其他□

□2.可能造成的事故危害有：灼烫火灾□爆炸□中毒和窒息□高处坠落□触电起重□

伤害机械伤害□淹溺□其他□

切断工艺流程□水洗置换□泄压处理□盲板隔离□挂标签□清理地面油渍□打开人孔盖□

电源断电挂牌上锁□安装漏电保护器□配备灭火器□设置路障□避免人体接触□交叉作业防

护□挂安全网□打开通排风设施□使用无火花工具□搭设脚手架□设置挡板防飞溅□系好

安全带□易燃物清理□可燃、有毒气体检测□劳动防护用品□应急通讯工具□急救药箱□安全措施

设置警示牌□消火栓可用□听力保护□护目镜或面部保护□机械防护罩□人员培训□空气

呼吸器□防火毡布覆盖地沟、水井□穿戴防毒面具或滤毒罐□乙炔和氧气距离符合规定□

□其他：______________

作业单位负责人：现场初审人员：（安全措施已到位）

实施安全教育人(我已按照要求对参与此次作业的所有人员进行了教育)签字

安全措施编制人（我已对作业现场查认安

全措施无遗漏）

监火人（我已将作业安全措施完全向作业

人交代清楚，并承诺坚守岗位，制止违章）

属地审批：安环部审批：动火项目负责人（我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位）项目所在属地主管（本人已检查了现场，确认在此规定下可以作业）

公司领导审批：

动火前，岗位班长或以上人员验票签字（我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位）;

年月日完工验收（我已到现场落实，已按要求完成且安全附件已恢复）：

年月日*此证一式三联，第一联由安环部保存，第二联由属地部门保存，第三联由作业单位保存。