医疗质量管理和持续改进方案

2017年医疗质量管理和持续改进方案为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫计委2016年医疗质量安全综合检查细则》的要求，特制定我院2017年医疗质量管理和持续改进方案。

一、健全完善医院质量管理体系（一）医疗质量与安全管理委员会院长是医院医疗质量的第一责任人。

医疗质量与安全管理委员会下设质控科，李贵安科长负责日常工作。

主任委员：略副主任委员：略（二）医疗质量控制科科长：略干事：略工作职责：1. 接受主管院长的领导，贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范。

2.制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核指标、考核办法、每月进行检查与绩效挂钩。

3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，至少每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通报；4.编写《医疗质量季刊》，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进行通报；5.制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径病种，加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改进。

6.按照三甲复审实施方案，及时督导检查、汇总自查结果，及时汇报院领导；组织检查、督导落实，全力以赴通过三甲复审。

7.加强病历质控，重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院≥30天、择期手术术前≧3天、费用≧3万、非计划重返手术、15日、30日再住院、危急值病历。

对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成归档病例的接受、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印等工作；8.至少半年召开一次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室沟通会，建立长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进；9.制作临床科室9大记录本模板，规范记录格式及要求，督导检查，与绩效挂钩。

（三）科室医疗质量控制小组科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。

科室质控小组职责如下：1、主任是科室医疗质量管理的的第一责任人。

科室医疗质量控制小组由科主任、质控医师、护士长、质控护士4人组成。

2、科室建立《质控小组活动记录本》、《医师排班本》、《医师交接班本》、<<疑难/死亡病例讨论本》、《临床路径病例记录本》、《危重病例抢救登记与上报记录本》、《业务学习与培训记录本》、《术前病例讨论记录本》、《危急值登记本》。

3、对核心制度及十项安全目标执行情况定期进行检查，发现问题及时查找原因并积极改进。

4、开展新技术新业务扩大路径病种；临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，根据质量改进建议制订改进措施并付诸实施。

5、在国家中医药管理局诊疗方案的基础上，结合本专业、本科室特点及发展规划，制定本科室至少三个优势病种的中西医结合诊疗常规，要素齐全，突出中医特色，医师掌握并灵活运，每年进行优化和完善和应用。

严格按照《诊疗常规》、《技术操作规范》进行诊疗活动。

6、按照“住院病历质量评价用表”及2010年国家中管局、卫生部《中医病历书写基本规范》、及《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》的要求，认真检查每一份出院病历。

病历出科前由科主任在“病历质量评价用表”上评分并签字。

病案首页“质控医师”、“质控护士”“主治医师”、“副主任医师”、“科主任”栏由相关人员检查质控后签字确认。

（四）明确职责1．门诊医师⑴．严格执行首诊医师负责制。

⑵．询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

⑶．门诊病历书写完整、规范、准确，有西中医诊断。

⑷．合理检查，申请单书写规范。

⑸．具体用药在病历中记载。

⑹．药物用法、用量、疗程和配伍合理。

⑺．处方书写合格。

⑻．住院证项目填填全,诊断按照ICD-10规范书写；须有中西医双重诊断。

2．病房住院医师⑴.病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

⑵.按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录8h完成，急诊病人术前完成）。

⑶.严格按照卫生部国家中医药管理局印发《中医病历书写基本规范》及《病历书写基本规范》及《三级中西医结合医院评审标准实施细则》要求，完整、规范、按时书写住院病历。

⑷.24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

⑸.按《诊疗常规》及临床路径制定初步诊疗方案。

对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

⑹.病人出院前一天必须有病程记录，住院医师管床出院时须经上级医师批准签字确认；应注明出院医嘱并交代注意事项。

⑺.手术科室围手术期应用中西医结合诊疗方案，正确配合使用中医药治疗。

3．病房主治医师⑴.及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

⑵.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

⑶.新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情；疑难危重病历讨论须有中医内容。

⑷.及时检查、修改下级医师书写的病历，并在病历首页签名。

入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

⑸.待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

⑹.按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。

术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

⑺.主治医师做住院医师时，职责同住院医师。

4．病房主任（副主任）医师⑴.组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

⑵.指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

⑶.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。

⑷.疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊，会诊须有中医参与。

⑸.指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好手术安全核查、手术风险评估等围手术期医疗工作。

重大手术和重要治疗要亲自参加。

审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

⑹.审签主治医师审查的转科、出院病历、死亡讨论记录。

(五）建立病历质量控制与评价小组组长：略组员：略职责：一二级质控的桥梁。

1.参与医院病历质控及病例展览的病历检查工作。

2.负责本科室病历的质量控制工作。

3.传达医院病历质控的要求，反馈对病案管理的意见或建议。

4.定期参加例会以评价、研究、讨论病历质量管理中的问题。

二、2017年质控科工作重点(一）三甲复审1.三甲复审是2016年工作重中之重。

邀请三级综合医院评审专家来我院进行等级医院评审专题讲座，更新理念，转变观点，以新的姿态迎接复审的到来；2.制作《三级复审应知应会手册》，发放到各科室部门，普及复审基本知识，定期督查；3.组织院内专家团队，至少4次对全院各科室进行督察、现场点评，对存在的问题限期整改，及时追踪；对屡次不能达标的科室，院周会通报、处罚；（二）病历质控明确实行唯一识别病案资料的住院号；重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院≥30天、择期手术术前≧3天、费用≧3万、非计划重返手术、15日、30日再住院、危急值病历；抢救记录、有创操作记录、知情告知内容。

对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成归档病例的接受、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印、保管等工作；住院病历甲级率≧95%,(三)重点关注医疗指标1.出院病历5天归档率；2.平均住院日；3.择期手术术前住院日；4.住院大于30天患者病情讨论分析率；5.术前手术部位标识执行率；6.非计划重返手术发生率；7.15日、30日再住院率8.住院病历甲级率、丙级率；9.危急值病程及时记录率；10.值班处理病程及时记录率；（四）加强医疗环节重点质控根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，制定“2017年医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法”，每季度抽查一次，加强对手术临床科室(围手术期)、非手术临床科室、医技科室、有创诊疗操作质量管理、急救急诊等重点环节部门的医疗质量管理，检查结果全院通报。

(五）医疗质量期刊继续每季度出版医疗质量期刊一期，对医院本季度重大医疗事件、主要医疗指标、医疗中发现的问题、医疗质量管理常识、满意度调查等进行全院通报。

为院领导提供决策依据，为科室提供持续改进机会。

三、绩效考核（15分）按照《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《三级综合医院评审标准实施细则》、《国家大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫生局2016年中期医疗质量检查细则》的要求，制定临床及医技科室核标准及质量指标并每月进行检查、绩效。

（一）临床科室（10分）平均住院日：以2016年各科室的平均住院日为基础，制定2017年平均住院日，原则：2017年较2016年有下降趋势。

质控科二〇一七年一月三日附件1:病历中需知情告知的内容（1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。

（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。

（3）有创诊疗、手术操作前。

（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。

（5）特殊治疗。

（6）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/d）或疗程≥5天。

（7）入院72小时内。

（8）术中变更手术方式，术中谈话。

（9）200元以上材料使用的知情告知。

（10）病重、病危通知。

（11）重危病人诊疗转运前。

（12）输血、手术备血前。

（13）医院规定的其他知情同意。

说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。

附件2：有创操作记录包括：①操作名称；②操作时间；③操作步骤；④操作结果；⑤有无不良反应；⑥术后注意事项；⑦操作医师签名。