上消化道出血讲课教案

出血是否停止的判断
▪ 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢 进 ▪ 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定 后再次出现 ▪ Hb、RBC、Hct持续下降,网织红持续增高 ▪ 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增 高
出血的病因诊断
▪ 临床与实验室检查提供的线索 溃疡病史 肝硬化病史 急性胃 黏膜病变 饮酒或服药史 血常规 大便潜血 肝功能 肾功能
位是消化道出血性溃疡，第二位是急性胃粘膜病变，再
次为食管胃底静脉曲张，住院死亡率分别为25%、18%、 7%，发病率为36/10万。我国消化道出血性溃疡年发病 率为50—150/10万，病死率为6%--10%。
定义
▪ 上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食管、
胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。胃空肠吻合术 后的空肠病变出血也属此范围。
过敏性紫癜患者肠道表现
临床表现
呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭
贫血和血象变化 发热
氮质血症
1．呕血与黑便
幽门以上 兼有呕血和黑便 出血量小速度慢 可仅黑便 幽门以下 仅表现黑便 出血量大速度快 可有呕血 呕血的颜色 咖啡色 鲜红色伴血块 黑便颜色 柏油样 暗红色
2、失血性周围循环障碍
上消化道出血量大、出血速度快即可出现失血性休克，表现 为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕厥、皮肤苍白湿冷 等,老年人因器官储备功能低下，或原有慢性疾病，症状更为严 重，应严密观察。
上胃肠道邻近器官或组织的疾病
▪ 胆道出血 ▪ 胰腺疾病累及十二指肠 ▪ 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 ▪ 纵隔肿瘤或脓肿破入食管
全身性疾病
▪ 血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛 细血管扩张等 ▪ 血液病：血友病等 ▪ 尿毒症 ▪ 结缔组织病 ▪ 急性感染：流行性出血热，钩体病等 ▪ 应激相关胃黏膜损伤
胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后24～ 48h内进行。禁忌证：AMI、室性心律失常、严重的慢性肺病、 血流动力学尚不稳定（以上为相对禁忌），患者不合作或拒绝、 急腹症、有严重基础疾患尚未得到有效处理则为绝对禁忌证。 ▪ X线钡餐检查：出血停止和病情基本为稳定数天后进行。
其他检查：选择性动脉造影（出血量>0.5ml/分），准确率 可达70－95％ 、ECT、吞线试验及小肠镜检查—小肠出血
血已停止，且血容量已补足而尿量仍少 ，则应考虑肾功能衰竭（肾 前性）
诊断标准
▪ 上消化道大量出血诊断的确立
▪ 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 ▪ 出血是否停止的判断 ▪ 出血的病因诊断 ▪ 预后估计
上消化道大量出血诊断的确立
呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或大便隐血试验阳性 Hb、RBC、血红细胞比容下降
▪ 大量出血 一般指在短期内失血量超出1000ml或 循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪， 常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。
病因
▪ 上消化道疾病
▪ 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门 脉高压性胃病 ▪ 上消化道邻近器官或组织疾病 ▪ 全身性疾病
常见病因
1、消化性溃疡
为上消化道出血病因的首位，约50%左右，青壮年以十二指肠 溃疡居多，老年人以高位胃溃疡多见。10-15%的PU患者，出血为首 发症状。常致休克。某些病人周围循环改变明显，但呕血黑便量不 多。
出血原因：溃疡边缘或基底部血管受侵蚀。
2。门脉高压、食管胃底静脉曲张
约占上消化道出血的25%，通常有肝炎、肝硬化病史。 特点：起病急骤、凶险、出血量大，死亡率高 诱发因素：A、粗糙、辛辣、刺激性食物、频繁呕吐等损伤曲张静脉;
B、胃酸反流致反流性 食管炎而侵蚀曲张静脉；
门脉高压合并食道-
胃底静脉曲张患者中，
注意：
（一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪
（二）判断上消化道还是下消化道出血
出血严重程度的估计和周围循环状态的判断
▪ 每日出血5～10ml OB(+)
▪ 50～100ml 黑粪 ▪ 胃内储积血量在250～300ml可引起呕血 ▪ 一次出血量<400 ml,可不引起全身症状 ▪ >400～500ml可出现全身症状 ▪ 短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现。
上消化道出血
（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）
主任医师 蹇志平
讲授目的和要求
1. 掌握上消化道出血的常见病因。 2. 熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则。 3. 了解上消化道出血的主要诊断方法。
讲授主要内容
定义 病因 临床表现 诊断标准 治疗
据美国102家医院统计，急性消化道出血在城市中住 院率占102/10万，发病率随年龄增长而增多。其中第一
3、贫血和血象变化
早期：HB、RBC、RBC容积可在正常范围 3-4hr后：出现贫血 32hr：HB稀释达最大程度 WBC：出血后计数增高。止血后2-3天恢复正常
4、发热 T<38.5C 3-5天
5、氮质血症 BUN↑ 肠源性氮质血症 24-48h达高峰 <14.3mmol/L 3-4天后降至正常 若持续升高超过3-4天或>17.9 mmol/L ， 若活动性出
约1/3的出血是非曲张
静脉破裂，即为门脉高
压合并胃黏膜急性糜烂
或消化性溃疡所致
3、急性胃黏膜病变（应激相关胃粘膜损伤）
在各种应急状态下，胃或十二指肠、食管发生的急性胃黏膜糜 烂或溃疡称之。在机体应急后数小时发生胃黏膜损伤，逐步发展， 约4~5日后，黏膜出现较广泛而深的病变引起呕血和黑便。
பைடு நூலகம்
4、胃肿瘤
常见腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表现为长期 少量出血，其中约5~25%为大量出血。
其他：
食管-贲门黏膜撕裂症（Mallory-weiss综合征）
胃底血管瘤
上胃肠道疾病
食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（ MalloryWeiss综合征、放射及化学损伤等）
胃十二指肠疾病： 消化性溃疡 Zollinger-Ellison综合征 急性胃黏膜损害 胃癌 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破 裂又称Dieulafoy病等) 其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)