上消化道出血讲课教案

出血是否停止的判断
▪ 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢 进 ▪ 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定 后再次出现 ▪ Hb、RBC、Hct持续下降,网织红持续增高 ▪ 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增 高
出血的病因诊断
▪ 临床与实验室检查提供的线索 溃疡病史 肝硬化病史 急性胃 黏膜病变 饮酒或服药史 血常规 大便潜血 肝功能 肾功能
常见腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表现为长期 少量出血，其中约5~25%为大量出血。
其他：
食管-贲门黏膜撕裂症（Mallory-weiss综合征）
胃底血管瘤
上胃肠道疾病
食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（ MalloryWeiss综合征、放射及化学损伤等）
胃十二指肠疾病： 消化性溃疡 Zollinger-Ellison综合征 急性胃黏膜损害 胃癌 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破 裂又称Dieulafoy病等) 其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)
胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后24～ 48h内进行。禁忌证：AMI、室性心律失常、严重的慢性肺病、 血流动力学尚不稳定（以上为相对禁忌），患者不合作或拒绝、 急腹症、有严重基础疾患尚未得到有效处理则为绝对禁忌证。 ▪ X线钡餐检查：出血停止和病情基本为稳定数天后进行。
其他检查：选择性动脉造影（出血量>0.5ml/分），准确率 可达70－95％ 、ECT、吞线试验及小肠镜检查—小肠出血
注意：
（一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪
（二）判断上消化道还是下消化道出血
出血严重程度的估计和周围循环状态的判断
▪ 每日出血5～10ml OB(+)
▪ 50～100ml 黑粪 ▪ 胃内储积血量在250～300ml可引起呕血 ▪ 一次出血量<400 ml,可不引起全身症状 ▪ >400～500ml可出现全身症状 ▪ 短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现。
过敏性紫癜患者肠道表现
临床表现
呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭
贫血和血象变化 发热
氮质血症
1．呕血与黑便
幽门以上 兼有呕血和黑便 出血量小速度慢 可仅黑便 幽门以下 仅表现黑便 出血量大速度快 可有呕血 呕血的颜色 咖啡色 鲜红色伴血块 黑便颜色 柏油样 暗红色
2、失血性周围循环障碍
上消化道出血量大、出血速度快即可出现失血性休克，表现 为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕厥、皮肤苍白湿冷 等,老年人因器官储备功能低下，或原有慢性疾病，症状更为严 重，应严密观察。
3、贫血和血象变化
早期：HB、RBC、RBC容积可在正常范围 3-4hr后：出现贫血 32hr：HB稀释达最大程度 WBC：出血后计数增高。止血后2-3天恢复正常
4、发热 T<38.5C 3-5天
5、氮质血症 BUN↑ 肠源性氮质血症 24-48h达高峰 <14.3mmol/L 3-4天后降至正常 若持续升高超过3-4天或>17.9 mmol/L ， 若活动性出
上胃肠道邻近器官或组织的疾病
▪ 胆道出血 ▪ 胰腺疾病累及十二指肠 ▪ 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 ▪ 纵隔肿瘤或脓肿破入食管
全身性疾病
▪ 血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛 细血管扩张等 ▪ 血液病：血友病等 ▪ 尿毒症 ▪ 结缔组织病 ▪ 急性感染：流行性出血热，钩体病等 ▪ 应激相关胃黏膜损伤
出血原因：溃疡边缘或基底部血管受侵蚀。
2。门脉高压、食管胃底静脉曲张
约占上消化道出血的25%，通常有肝炎、肝硬化病史。 特点：起病急骤、凶险、出血量大，死亡率高 诱发因素：A、粗糙、辛辣、刺激性食物、频繁呕吐等损伤曲张静脉;
B、胃酸反流致反流性 食管炎而侵蚀曲张静脉；
门脉高压合并食道-
胃底静脉曲张患者中，
上消化道出血
（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）
主任医上消化道出血的常见病因。 2. 熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则。 3. 了解上消化道出血的主要诊断方法。
讲授主要内容
定义 病因 临床表现 诊断标准 治疗
据美国102家医院统计，急性消化道出血在城市中住 院率占102/10万，发病率随年龄增长而增多。其中第一
位是消化道出血性溃疡，第二位是急性胃粘膜病变，再
次为食管胃底静脉曲张，住院死亡率分别为25%、18%、 7%，发病率为36/10万。我国消化道出血性溃疡年发病 率为50—150/10万，病死率为6%--10%。
定义
▪ 上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食管、
胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。胃空肠吻合术 后的空肠病变出血也属此范围。
约1/3的出血是非曲张
静脉破裂，即为门脉高
压合并胃黏膜急性糜烂
或消化性溃疡所致
3、急性胃黏膜病变（应激相关胃粘膜损伤）
在各种应急状态下，胃或十二指肠、食管发生的急性胃黏膜糜 烂或溃疡称之。在机体应急后数小时发生胃黏膜损伤，逐步发展， 约4~5日后，黏膜出现较广泛而深的病变引起呕血和黑便。
4、胃肿瘤
血已停止，且血容量已补足而尿量仍少 ，则应考虑肾功能衰竭（肾 前性）
诊断标准
▪ 上消化道大量出血诊断的确立
▪ 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 ▪ 出血是否停止的判断 ▪ 出血的病因诊断 ▪ 预后估计
上消化道大量出血诊断的确立
呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或大便隐血试验阳性 Hb、RBC、血红细胞比容下降
▪ 大量出血 一般指在短期内失血量超出1000ml或 循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪， 常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。
病因
▪ 上消化道疾病
▪ 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门 脉高压性胃病 ▪ 上消化道邻近器官或组织疾病 ▪ 全身性疾病
常见病因
1、消化性溃疡
为上消化道出血病因的首位，约50%左右，青壮年以十二指肠 溃疡居多，老年人以高位胃溃疡多见。10-15%的PU患者，出血为首 发症状。常致休克。某些病人周围循环改变明显，但呕血黑便量不 多。