心肌梗死病历讨论 PPT
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心肌梗死护理疑难病例讨论记录范文ppt
主要治疗
输入你的标题 输入你的标题 输入你的标题 输入你的标题
治疗情况
转入后一直排便异常，每日数次烂便，稀便， 至胶冻样粘液便，水样便。排便次数增多， 吸痰、咳嗽翻身等动作均会引发排便。
先后请中医、消化内科会诊予中药调理，服 用金双歧杆菌，乳酸杆菌胶囊，蒙脱石散收 敛，近日加用易蒙停止泻。效果不佳
病例 Introduction
患者 夏宗范 性别 男 年龄 85岁 诊断 重症肺炎、左侧大面积脑梗塞、右侧股骨颈骨折、 右侧髋关节置换术后、膀胱癌术后、直肠癌术后 职业 离休干部 入院时间 2018年8月6日
病例简介
查体
T 36.4℃ P 78次/分 ，HR 房颤律 R 20～30次/分 Bp 134/78mmHg sao2>95%,神智清醒，气管切开后，痰 多，黄白色粘液‖ ，言语障碍，右侧肢体肌力5–级,左上 肢肌力3级，左下肢肌力4-级。腹泻，大便失禁。肛周皮 肤轻度水肿，发亮，色素沉着，无破损。
主要治疗
因髋关节骨折行髋关节置换术，左侧基底节区急性梗塞灶，脑萎缩，左侧颈内动脉及大脑中动脉完全闭塞， 颅内动脉硬化，并多发软斑，硬斑，混合斑形成，予抗凝，抗血小板，降脂，稳定斑块治疗。
症状一
术后一直发热，双肺炎症
症状二
予他格适及舒普深抗感染。
症状三
•痰培养光滑念珠菌3+，加用科赛 斯抗真菌治疗。呼吸困难，8月14 日行气管切开术。8月17日呼吸困 难加重，心衰，意识改变，予上呼 吸机辅助呼吸
病史 因头晕，跌ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，右侧肢体无力4小时于8月6日 入住关节外病区，诊断右股骨颈骨折，8月8日 术后入内ICU 时间 8月13日神经内科 8月19入内ICU
时间 9月6日转神内1区重症室 9月17日转入27床
心肌梗死病例讨论
3.潜在并发症：心力衰竭、恶性心律失常、心脏破 裂
12
4．潜在并发症：有出血的风险
13
3.有便秘的风险：与进食少、活动少、不习惯床上 排便有关
3.有便秘的风险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关 13
(三)目前需要解决的 问题
14
1.疼痛
15
2.活动无耐力
16
3.有便秘的风险
3.有便秘的风险
1
2023-10患者因结肠息肉于本院消 化内科住院，期间行胃镜：反流 性食管炎LA-A级，非活动性胃炎 伴C1萎缩、胃窦糜烂，建议C14碳
呼气试验、治疗后复查胃镜
肠镜：结肠多发息肉APC治疗 术，结肠多发瘢痕，请结合 临床，肛门查见静脉丛，考 虑内痔
并行肠息肉切除术，术后常规 病理：(横结肠，活检)增生性 息肉
16
(四)护理措施
1.疼痛
1.疼痛
17
(1)休息—疼痛时绝对卧床，环境安静，限制探视 (2)给氧 间断或持续吸氧 (3)心理护理 疼痛剧烈时尽量保持有一名护士陪伴，病人表达出内心感受，接受病人的行 为反应如呻吟、易激怒等
介绍 CCu环境、监护仪的作用等，帮助树立战胜疾病的信心 医护人员应有条不紊的方式工作,不要表现出慌张而忙乱
8.阳性检查：体温36.6℃脉搏62次/分 呼吸18次/分 血压
6
128/64mmHg
9.护理风险评估结果：目 前风险评估
10.患者的生理、心理及 社会方面情况
10.患者的生理、心理及社会方面情况
8
(二)主要护理问题
9
1.疼痛：与心肌缺血坏死有关
10
2.活动无耐力：与氧的供需失调有关
11
8.阳性检查
6
胸部：胸廓：胸廓对称，外形正常，无胸骨压痛 肺部：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤正常，呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜 摩擦音 心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界无明显扩大，心率62次/分，律不齐，无 杂音，无心包摩擦音 腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软、紧张度适中，无压痛，无反跳痛，无肿块 肝肋下未触及，剑突下未触及，Murphy征：阴性 脾肋下未触及 肾脏未触及 膀胱无充盈，肾及输尿管压痛点无压痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常次/分 生殖器：未查
12
4．潜在并发症：有出血的风险
13
3.有便秘的风险：与进食少、活动少、不习惯床上 排便有关
3.有便秘的风险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关 13
(三)目前需要解决的 问题
14
1.疼痛
15
2.活动无耐力
16
3.有便秘的风险
3.有便秘的风险
1
2023-10患者因结肠息肉于本院消 化内科住院，期间行胃镜：反流 性食管炎LA-A级，非活动性胃炎 伴C1萎缩、胃窦糜烂，建议C14碳
呼气试验、治疗后复查胃镜
肠镜：结肠多发息肉APC治疗 术，结肠多发瘢痕，请结合 临床，肛门查见静脉丛，考 虑内痔
并行肠息肉切除术，术后常规 病理：(横结肠，活检)增生性 息肉
16
(四)护理措施
1.疼痛
1.疼痛
17
(1)休息—疼痛时绝对卧床，环境安静，限制探视 (2)给氧 间断或持续吸氧 (3)心理护理 疼痛剧烈时尽量保持有一名护士陪伴，病人表达出内心感受，接受病人的行 为反应如呻吟、易激怒等
介绍 CCu环境、监护仪的作用等，帮助树立战胜疾病的信心 医护人员应有条不紊的方式工作,不要表现出慌张而忙乱
8.阳性检查：体温36.6℃脉搏62次/分 呼吸18次/分 血压
6
128/64mmHg
9.护理风险评估结果：目 前风险评估
10.患者的生理、心理及 社会方面情况
10.患者的生理、心理及社会方面情况
8
(二)主要护理问题
9
1.疼痛：与心肌缺血坏死有关
10
2.活动无耐力：与氧的供需失调有关
11
8.阳性检查
6
胸部：胸廓：胸廓对称，外形正常，无胸骨压痛 肺部：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤正常，呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜 摩擦音 心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界无明显扩大，心率62次/分，律不齐，无 杂音，无心包摩擦音 腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软、紧张度适中，无压痛，无反跳痛，无肿块 肝肋下未触及，剑突下未触及，Murphy征：阴性 脾肋下未触及 肾脏未触及 膀胱无充盈，肾及输尿管压痛点无压痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常次/分 生殖器：未查
急性心梗病例讨论ppt课件
疾病发生的风险。
完善急救体系
加强急救网络建设，提 高急救反应速度和救治
成功率。
个体化治疗
根据患者的具体情况和 病情变化，制定个体化 的治疗方案，提高治疗
效果。
长期随访
对患者进行长期随访， 评估治疗效果，及时调 整治疗方案，预防复发。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
在特定情况下，如无介入治疗 条件或患者无法耐受介入治疗 ，可考虑溶栓治疗作为替代方 案。
综合治疗
结合患者具体情况，制定个性 化的治疗方案，包括药物治疗 、介入治疗和溶栓治疗的联合
应用。
病例总结：治疗经验与教训
早期识别
提高对急性心梗的早期识别能力，及 时采取急救措施，为患者争取宝贵的 救治时间。
优化治疗方案
病例资料展示
展示病例的影像学检查结果，如心电 图、超声心动图、CT或MRI图像等 。
解读与诊断
根据病例的影像学资料，分析并给出 诊断结果，同时指出影像学检查在其 中的作用。
05 病例治疗过程与效果
治疗方案细节
治疗方案
患者被诊断为急性心梗后，立即 接受了经皮冠状动脉介入治疗
（PCI），以开通阻塞的冠状动脉。
心电图表现
ST段抬高，T波倒置
诊断
急性ST段抬高型心肌梗死
治疗方案概述
01
急诊PCI（经皮冠状动脉介入治 疗）：开通梗死相关动脉，恢复心 肌灌注
02
药物治疗：抗血小板聚集、调脂 、降压等药物治疗
02 急性心梗病理生理
心梗的病理过程
01
02
03
04
冠状动脉粥样硬化
冠状动脉内斑块形成，导致血 管狭窄或阻塞。
心肌缺血
完善急救体系
加强急救网络建设，提 高急救反应速度和救治
成功率。
个体化治疗
根据患者的具体情况和 病情变化，制定个体化 的治疗方案，提高治疗
效果。
长期随访
对患者进行长期随访， 评估治疗效果，及时调 整治疗方案，预防复发。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
在特定情况下，如无介入治疗 条件或患者无法耐受介入治疗 ，可考虑溶栓治疗作为替代方 案。
综合治疗
结合患者具体情况，制定个性 化的治疗方案，包括药物治疗 、介入治疗和溶栓治疗的联合
应用。
病例总结：治疗经验与教训
早期识别
提高对急性心梗的早期识别能力，及 时采取急救措施，为患者争取宝贵的 救治时间。
优化治疗方案
病例资料展示
展示病例的影像学检查结果，如心电 图、超声心动图、CT或MRI图像等 。
解读与诊断
根据病例的影像学资料，分析并给出 诊断结果，同时指出影像学检查在其 中的作用。
05 病例治疗过程与效果
治疗方案细节
治疗方案
患者被诊断为急性心梗后，立即 接受了经皮冠状动脉介入治疗
（PCI），以开通阻塞的冠状动脉。
心电图表现
ST段抬高，T波倒置
诊断
急性ST段抬高型心肌梗死
治疗方案概述
01
急诊PCI（经皮冠状动脉介入治 疗）：开通梗死相关动脉，恢复心 肌灌注
02
药物治疗：抗血小板聚集、调脂 、降压等药物治疗
02 急性心梗病理生理
心梗的病理过程
01
02
03
04
冠状动脉粥样硬化
冠状动脉内斑块形成，导致血 管狭窄或阻塞。
心肌缺血
心肌梗死死亡病例讨论
Ｏ：患者未发生出血
护理措施
3）Ｐ活动无耐力 心肌氧的供需失调有关。
Ｉ：①急性期绝对卧床休息 ②根据病情采取循序渐进方式活动 ③协助病人生活护理 ④解释合理活动的重要性 ⑤制定个性化的运动处方
（4）Ｐ便秘
护理措施
与活动少，绝对卧有关
Ｉ：①指导患者多进食富含纤维素的水果和蔬 菜
②排便时勿用力，如遇大便干结，遵医嘱 口服果导片或应用开塞露
③排便时提供隐蔽的环境
④严密监测生命体征，尤其是血压的变化
Ｏ：患者未发生便秘
护理措施
５）Ｐ知识缺乏
Ｉ：①给患者讲解疾病相关知识 ②发放宣传手册 ③把疾病预防知识渗透到日常生活护理当中，加 强、加深病人的理解 ④同时不放松对患者家属的健康宣教
护理措施
（6）Ｐ焦虑 与担心疾病愈后及无家属陪伴有关
Ｉ：①解释说明有关疾病的基本知识和防治方法，增强战胜疾 病的信心
Ｉ：①监测患者的心率、血压、中心静脉压及血氧饱和 度，
严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、 颈静脉怒张、心率加快等，听诊肺部有无湿啰音 ②记录患者的２４ｈ出入量 ③避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负 担 的因素 ④一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理
护理措施
（11）Ｐ潜在并发症 ：心率失常
病人的心理负担 ④遵医嘱给予口服舒乐安定
护理措施
（9）心输出量减少 与心肌坏死心泵血功能 下降有关
Ｉ：①急性期绝对卧床休息，根据病情采取循 序渐进方式活动。
②协助病人生活护理。 ③少量多餐易消化饮食，限制探视。 ④记录出入量，控制输液速度。 ⑤备好急救器械和药品。
护理措施
（10）Ｐ潜在并发症 ：心力衰竭
护理措施
（２）Ｐ有出血的危险 与使用抗凝剂、各类置管有关
护理措施
3）Ｐ活动无耐力 心肌氧的供需失调有关。
Ｉ：①急性期绝对卧床休息 ②根据病情采取循序渐进方式活动 ③协助病人生活护理 ④解释合理活动的重要性 ⑤制定个性化的运动处方
（4）Ｐ便秘
护理措施
与活动少，绝对卧有关
Ｉ：①指导患者多进食富含纤维素的水果和蔬 菜
②排便时勿用力，如遇大便干结，遵医嘱 口服果导片或应用开塞露
③排便时提供隐蔽的环境
④严密监测生命体征，尤其是血压的变化
Ｏ：患者未发生便秘
护理措施
５）Ｐ知识缺乏
Ｉ：①给患者讲解疾病相关知识 ②发放宣传手册 ③把疾病预防知识渗透到日常生活护理当中，加 强、加深病人的理解 ④同时不放松对患者家属的健康宣教
护理措施
（6）Ｐ焦虑 与担心疾病愈后及无家属陪伴有关
Ｉ：①解释说明有关疾病的基本知识和防治方法，增强战胜疾 病的信心
Ｉ：①监测患者的心率、血压、中心静脉压及血氧饱和 度，
严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、 颈静脉怒张、心率加快等，听诊肺部有无湿啰音 ②记录患者的２４ｈ出入量 ③避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负 担 的因素 ④一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理
护理措施
（11）Ｐ潜在并发症 ：心率失常
病人的心理负担 ④遵医嘱给予口服舒乐安定
护理措施
（9）心输出量减少 与心肌坏死心泵血功能 下降有关
Ｉ：①急性期绝对卧床休息，根据病情采取循 序渐进方式活动。
②协助病人生活护理。 ③少量多餐易消化饮食，限制探视。 ④记录出入量，控制输液速度。 ⑤备好急救器械和药品。
护理措施
（10）Ｐ潜在并发症 ：心力衰竭
护理措施
（２）Ｐ有出血的危险 与使用抗凝剂、各类置管有关
一例心肌梗死(肝损伤)的病例讨论
预防并发症
加强皮肤、口腔、呼吸道等护理，防止感染 等并发症的发生。
营养膳食搭配建议
低盐低脂饮食
减少盐和脂肪的摄入，有助于控制血 压和血脂水平。
增加优质蛋白质摄入
适量食用鱼、肉、蛋、奶等优质蛋白 质食物，促进身体恢复。
多Hale Waihona Puke 用富含纤维素的食物如蔬菜、水果、全谷类等，有助于保 持大便通畅。
控制饮食量和餐次
最终诊断
结合心肌酶学检查和影像 学检查结果，最终诊断为 急性心肌梗死伴肝损伤。
治疗方案选择依据
再灌注治疗
患者无溶栓禁忌症，给予溶栓 治疗，使闭塞的冠状动脉再通
，心肌得到再灌注。
药物治疗
给予抗血小板聚集、调脂稳定 斑块、扩张冠状动脉等药物治 疗。
肝损伤治疗
针对肝损伤给予保肝药物治疗 ，并密切监测肝功能变化。
不良反应监测和应对措施
在药物治疗过程中，应密切监测患者可 能出现的不良反应，如恶心、呕吐、头
痛、皮疹等。
对于出现不良反应的患者，应及时采取 措施进行处理，如停药、减量、更换药
物等。
加强患者教育，告知患者可能出现的不 良反应及应对措施，提高患者的自我监
测能力。
长期随访计划安排
制定长期随访计划，定期对患者进行随访，了解患者病情变化和药物治疗情况。 根据随访结果，及时调整药物治疗方案，优化治疗效果。
结合患者症状、体征及实验室检查，可初步诊断为心肌梗死并伴有肝损伤。
影像学检查结果进一步支持了心肌梗死的诊断，并提供了更详细的心脏结构和功能 信息。
肝损伤可能是由心肌梗死引起的全身性炎症反应导致，也可能是患者本身存在的肝 脏疾病在心肌梗死时加重。需要进一步检查明确肝损伤的原因和程度。
03 诊断过程与鉴别诊断思路
加强皮肤、口腔、呼吸道等护理，防止感染 等并发症的发生。
营养膳食搭配建议
低盐低脂饮食
减少盐和脂肪的摄入，有助于控制血 压和血脂水平。
增加优质蛋白质摄入
适量食用鱼、肉、蛋、奶等优质蛋白 质食物，促进身体恢复。
多Hale Waihona Puke 用富含纤维素的食物如蔬菜、水果、全谷类等，有助于保 持大便通畅。
控制饮食量和餐次
最终诊断
结合心肌酶学检查和影像 学检查结果，最终诊断为 急性心肌梗死伴肝损伤。
治疗方案选择依据
再灌注治疗
患者无溶栓禁忌症，给予溶栓 治疗，使闭塞的冠状动脉再通
，心肌得到再灌注。
药物治疗
给予抗血小板聚集、调脂稳定 斑块、扩张冠状动脉等药物治 疗。
肝损伤治疗
针对肝损伤给予保肝药物治疗 ，并密切监测肝功能变化。
不良反应监测和应对措施
在药物治疗过程中，应密切监测患者可 能出现的不良反应，如恶心、呕吐、头
痛、皮疹等。
对于出现不良反应的患者，应及时采取 措施进行处理，如停药、减量、更换药
物等。
加强患者教育，告知患者可能出现的不 良反应及应对措施，提高患者的自我监
测能力。
长期随访计划安排
制定长期随访计划，定期对患者进行随访，了解患者病情变化和药物治疗情况。 根据随访结果，及时调整药物治疗方案，优化治疗效果。
结合患者症状、体征及实验室检查，可初步诊断为心肌梗死并伴有肝损伤。
影像学检查结果进一步支持了心肌梗死的诊断，并提供了更详细的心脏结构和功能 信息。
肝损伤可能是由心肌梗死引起的全身性炎症反应导致，也可能是患者本身存在的肝 脏疾病在心肌梗死时加重。需要进一步检查明确肝损伤的原因和程度。
03 诊断过程与鉴别诊断思路
心肌梗死病历讨论
第23页/共60页
活动无耐力 与心肌氧的失调有关
急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式 活动。协助病人生活护理，第1周让该名患者尽量减 少体力活动，静卧休息，护理人员协助进行一切日 常护理活动。 急性心肌梗死患者心情易于激动，会导致交感神经 兴奋，儿茶酚胺分泌增高，诱发心律失常，应严禁 亲友探望。
10：35 患者于再次出现自主心律消失,予心脏按压,肾上腺素
针2mg、iv,心脏起搏器置入成功,但患者仍存在电机械分离，无心 跳搏动，患者濒死，再次告知患者家属，生还可能性极小，予持 续心脏按压，呼吸皮囊辅助呼吸，予肾上腺素针1mg、iv强心，多 巴胺针20mg、iv升血压,继续心肺复苏。
11：05 经心肺复苏抢救无效，患者心率呈一直线，医生宣布
心肌酶及心电图动态变化.予硝酸甘油扩冠,他汀类稳定斑块调脂.病情重告 患方。
2014-3-5 10:00 患者无明显腹痛、胸痛，无呕血、黑便 ，急诊血常规
WBC :6.5×10^9 /L N79% PLT：227×10^9/L RBC2.28*10~12/L HB69g/L，急诊心肌损伤标志物：肌酸激酶1199 U/L，CK-MB205 U/L， 肌红蛋白，肌钙蛋白I6.46 μg/L。心电图复查提示V1~V2ST段压低。病理： 十二指肠球部粘膜慢性炎伴粘膜下腺体增生。再经心内科医师会诊病人 ， 考虑急性冠脉综合症,病情危重, 改I级护理，卧床休息 ,病情重再次告家 属 ，予极化液补液保护心肌。患者有消化道出血史，暂不予抗凝治疗。 可考虑择期行PCI术。
第29页/共60页
1.93 mmol/L， 输备血前检测、肝炎全套、肿瘤+糖类等无明显异常 胃镜诊断：贫血胃，十二指肠球部溃疡，钛夹止血。
第5页/共60页
活动无耐力 与心肌氧的失调有关
急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式 活动。协助病人生活护理，第1周让该名患者尽量减 少体力活动，静卧休息，护理人员协助进行一切日 常护理活动。 急性心肌梗死患者心情易于激动，会导致交感神经 兴奋，儿茶酚胺分泌增高，诱发心律失常，应严禁 亲友探望。
10：35 患者于再次出现自主心律消失,予心脏按压,肾上腺素
针2mg、iv,心脏起搏器置入成功,但患者仍存在电机械分离，无心 跳搏动，患者濒死，再次告知患者家属，生还可能性极小，予持 续心脏按压，呼吸皮囊辅助呼吸，予肾上腺素针1mg、iv强心，多 巴胺针20mg、iv升血压,继续心肺复苏。
11：05 经心肺复苏抢救无效，患者心率呈一直线，医生宣布
心肌酶及心电图动态变化.予硝酸甘油扩冠,他汀类稳定斑块调脂.病情重告 患方。
2014-3-5 10:00 患者无明显腹痛、胸痛，无呕血、黑便 ，急诊血常规
WBC :6.5×10^9 /L N79% PLT：227×10^9/L RBC2.28*10~12/L HB69g/L，急诊心肌损伤标志物：肌酸激酶1199 U/L，CK-MB205 U/L， 肌红蛋白，肌钙蛋白I6.46 μg/L。心电图复查提示V1~V2ST段压低。病理： 十二指肠球部粘膜慢性炎伴粘膜下腺体增生。再经心内科医师会诊病人 ， 考虑急性冠脉综合症,病情危重, 改I级护理，卧床休息 ,病情重再次告家 属 ，予极化液补液保护心肌。患者有消化道出血史，暂不予抗凝治疗。 可考虑择期行PCI术。
第29页/共60页
1.93 mmol/L， 输备血前检测、肝炎全套、肿瘤+糖类等无明显异常 胃镜诊断：贫血胃，十二指肠球部溃疡，钛夹止血。
第5页/共60页
心内科死亡病例讨论ppt课件
3
既往病史、用药史、过敏史：患者近期稍有 咳嗽，无明显咳痰；无食物药物过敏史。
辅助检查：急诊肌钙蛋白0.12ng/ml（不能 超过0.04 ng/ml：心肌损伤特异，敏感的标 志）。急诊心电图：1、窦性心动过速2、 偶发室性早搏3、广泛前壁心肌梗死。血常 规示：WBC20.4*109/ L；心肌酶谱：CKMB 24U/L（不能超过24U/L，它测定的最 重要意义在于诊断急性心肌梗塞），余正常； 电解质、肾功能、凝血功能正常。
8
主要治疗及护理经过
01:05阿托品0.5mg静脉注射，出现心电机械 分离，胸外心脏按压，简易呼吸器辅助呼吸
01:20患者心电示一直线，呼吸停止，心音不 能闻及，股动脉不能触及脉搏，双侧瞳孔扩 大至6mm，对光反加人员
张护士：晚班（CCU班） 姜护士：晚班（病房班） 方护士：夜班（CCU班）杨平（实习同学） 小张护士 ：夜班（病房班）
10
小张护士
是00:50时准备交接班时发现CCU病房有抢救病人， 才参与的，我和姜月敏负责正确抓药和抽吸好药液 后给方敏老师。在次过程中我有几点做的不到位， 首先是抽药，开始因为害怕，抓药不是很快，抽药 开始也把两种药抽在一起，方老师提醒后就意识到 错误了；抽吸好的药没有排气就递给方敏老师；抢 救车上凌乱，因为我和姜月敏把注射器外包装和用 过得注射器及安瓿都放在上面，没有及时垃圾分类。
11
姜护士
11：20左右时接到急诊科的通知电话，有位患者需 紧急转入ccu进一步治疗。我与张梦娇老师立即准 备床位，微量泵，吸氧装置，心电监护仪，医生下 达医嘱提前备药，11：43分左右病人由急诊送入c9 床，立即接心电监护，吸氧，遵医嘱用药等，因新 入职对抢救的过程还不熟练，有些慌张，但是，付 护士长平时对新入职加强培训且在方老师与梦娇老 师的帮助下才能有条不紊的进行，在抢救过程中我 有很多不足，比如对抢救药位置不熟练，有些专业 知识需加强，需做到快而不慌等，抢救是没有排演 的，以后应多向各位老师请教，提高自身能力，时 刻准备着。
既往病史、用药史、过敏史：患者近期稍有 咳嗽，无明显咳痰；无食物药物过敏史。
辅助检查：急诊肌钙蛋白0.12ng/ml（不能 超过0.04 ng/ml：心肌损伤特异，敏感的标 志）。急诊心电图：1、窦性心动过速2、 偶发室性早搏3、广泛前壁心肌梗死。血常 规示：WBC20.4*109/ L；心肌酶谱：CKMB 24U/L（不能超过24U/L，它测定的最 重要意义在于诊断急性心肌梗塞），余正常； 电解质、肾功能、凝血功能正常。
8
主要治疗及护理经过
01:05阿托品0.5mg静脉注射，出现心电机械 分离，胸外心脏按压，简易呼吸器辅助呼吸
01:20患者心电示一直线，呼吸停止，心音不 能闻及，股动脉不能触及脉搏，双侧瞳孔扩 大至6mm，对光反加人员
张护士：晚班（CCU班） 姜护士：晚班（病房班） 方护士：夜班（CCU班）杨平（实习同学） 小张护士 ：夜班（病房班）
10
小张护士
是00:50时准备交接班时发现CCU病房有抢救病人， 才参与的，我和姜月敏负责正确抓药和抽吸好药液 后给方敏老师。在次过程中我有几点做的不到位， 首先是抽药，开始因为害怕，抓药不是很快，抽药 开始也把两种药抽在一起，方老师提醒后就意识到 错误了；抽吸好的药没有排气就递给方敏老师；抢 救车上凌乱，因为我和姜月敏把注射器外包装和用 过得注射器及安瓿都放在上面，没有及时垃圾分类。
11
姜护士
11：20左右时接到急诊科的通知电话，有位患者需 紧急转入ccu进一步治疗。我与张梦娇老师立即准 备床位，微量泵，吸氧装置，心电监护仪，医生下 达医嘱提前备药，11：43分左右病人由急诊送入c9 床，立即接心电监护，吸氧，遵医嘱用药等，因新 入职对抢救的过程还不熟练，有些慌张，但是，付 护士长平时对新入职加强培训且在方老师与梦娇老 师的帮助下才能有条不紊的进行，在抢救过程中我 有很多不足，比如对抢救药位置不熟练，有些专业 知识需加强，需做到快而不慌等，抢救是没有排演 的，以后应多向各位老师请教，提高自身能力，时 刻准备着。
急性心肌梗死病例讨论
冠状动脉 痉挛
– 大便时心脏 → – 负荷增加
耗氧量 → 缺氧加重
临床症状评估
判断患者是否发生ＡＭＩ，主要依靠三个方面： 临床表现：与梗死的大小、部位、侧支循环情况有关 心电图特征性改变 血清心肌酶学改变
2022/3/17
15
心肌梗死临床表现
心肌梗死临床表现
（2）全身症状：有发热、心动过速、WBC增加，血沉加快等
• 我国发病率呈上升趋势
• 1960s以前 —保守治疗，住院死亡率可高达30％ • 1960s —CCU 有效治疗心律失常， 住院死亡率约为15％ • 1980s —冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率<10%左右 • 1990s —直接PTCA及/或支架置入， 住院死亡率5％左右
AMI的病理生理
AMI基本病因是冠状动脉粥样硬化，其发生则是由于冠状动脉内粥样硬化斑块由于某 些机械原因（如高血压或冠脉痉挛等）诱发了
23.9 U/L <25
• 磷酸肌酸激酶(CK)
177
U/L <190
• 9.19
• 肌钙蛋白(CTNI)
10.4
H
0-1.7
• 肌酸激酶同工酶(CK-MB)
135
HH u/L 0-25
• 乳酸脱氢酶(LDH)
538
H
IU/L 119-229
• 9.21
• 乳酸脱氢酶(LDH)
489
H
IU/L 119-229
主要由于坏死物质吸收引起。 – 一般在疼痛发生后24へ48h出现 – 发热 38℃左右， 很少>39℃，一般持续约1周 – 如>39℃考虑合并感染
（3）胃肠道症状 – 疼痛剧烈时常伴有频繁 恶心、呕吐和上腹胀痛
急性心梗病例讨论-PPT课件
• PE:Bp：110/70mmHg 颈软，颈静脉稍充盈，双肺呼吸音清，未 闻及干湿啰音，心率63次/分，律尚齐，未闻及病理性杂音，腹 软，肝脾未及，肝颈回流征（-），双肾区无叩击痛，双下肢水 肿（+）。
• 舌脉：舌质红，苔白腻，脉弦滑
实验室检查
• 血常规：血常规、尿常规、粪常规、血凝检查未见明显异常. • 生化示：总蛋白65g/L,白蛋白37.3g/L，乳酸脱氢酶255U/L，乳酸
• DES患者PCI术后长期抗血小板治疗并不仅仅是为了防止支架血栓 形成，其目的还在于预防全身动脉粥样硬化血栓形成。然而复杂 病变患者这类高危人群，DES术后需要进行多长时间的抗血小板 治疗，目前仍然没有明确的结论。
• 由于术中决定术后强化抗血小板治疗，同时也进行了抗凝治疗， 为了防止术后出血的发生，尤其是应激或给予抗血小板药物之后 导致的胃粘膜损伤，于术前给予兰索拉唑可以预防急性胃粘膜损 伤导致的出血的可能。
• 现病史：患者3年前因劳累后出现胸闷痛，心慌，气短，身软乏 力，多次在当地门诊治疗，诊断为“冠心病”，间断服药。此后上 述症状时有发作。近一周觉胸闷痛发作程度及次数较前加重，少 许活动后即出现胸闷痛，每次持续时间在几分钟至十几分钟，同 时伴有肩背部疼痛及周身乏力、大汗及头晕不适，休息后可逐渐 缓解。遂于今日来我院门诊就诊，门诊查心电图示：ST-T改变， 遂以“急性冠脉综合征”收入我院。现症见：发作性胸闷，时有胸 部隐痛，无明显放射痛，心慌，气短，动则加剧，身软乏力，夜 眠欠安，纳食欠佳，大便干结，夜尿频，双下肢轻度水肿。入院 后患者再次出现上述症状，疼痛程度较前加重，持续不缓解，伴 有恶心、心悸、大汗淋漓。急查心肌酶学检查示：心肌酶正常。 血清肌钙蛋白Ⅰ0.675ng/ml。心电图示：急性下壁、右室ST段抬 高0.1mv。
心肌梗死病例介绍PPT.
阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片 ？
• 1.为什么用？ • 2.作用机理是什么?
阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片
• 抗血小板聚集 • 在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗，溶栓前即应使
用。
• 通过抑制血小板内的血栓素A2(TxA2)合成减少， 达到抑制血小板聚集的作用。
病例讨论• 1.急性心梗的源自断？AMI的诊断• AMI的诊断标准：必须至少具备下列三条标准中 的两条：
• (1)缺血性胸痛的临床病史； • (2)心电图的动态演变； • (3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。
心电图（3-2）
心电图（3-2）
心电图（3-2）
EKG
• 部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高，而表现为其他非诊断性心电图AMI改变，常见于老年人及有心 肌梗死病史的患者，因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。
• 初始剂量300mg，以后剂量75mg/d维持。
低分子肝素钙注射液
为什么用？
低分子肝素钙注射液
• 凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白是最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。
• 肝素作为对抗凝血酶的药物在临床应用最普遍。
2．注意与客户交流的技巧 中毒程度及预后的估计：与蛇毒性和注入机体的毒量有密切关系。分为轻度、中度、重度、危型。预后关键取决于人体内因。 二要乘船时听从指挥。 3.4.1安排以后的面试 本讲作为汽车销售流程及应用的概述，对汽车销售的相关概念和流程内容进行了简单扼要的介绍。客户回头率是指保有客户或者保有客户介绍来的新的客户到你这里来购买产品的 行为。这一概念对销售人员来讲至关重要，因此，要引起我们足够的重视。汽车销售要走向规范，就要掌握汽车销售的合理流程。此流程包括客户开发、客户接待、需求咨询（分 析）、车辆的展示与介绍、试乘试驾、处理客户的异议、签约成交、交车服务、售后跟踪服务等九个环节。 站起身表示面试已结束，与应聘者握手，感谢他们能够来参加面试。尽管你认为有的应聘者不适合，也要以礼相待。（握手有力、礼貌；面试者感谢应聘者前来参加面试。） 腿部放松表明应聘者不受拘束 B要根据不同的季节组织、参加不同的体育活动。 四、遇到交通事故时怎么办 汽车销售流程、汽车销售业绩的好坏直接决定着企业的利益。面对激烈的市场竞争，销售人员东一榔头西一棒槌的不规范行为，会直接导致销售业绩不佳和客户的流失。其中很多 客户是因为对企业的销售和服务不满意而流失的。 教学过程： 灰尘
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2014-3-6 09：10患者诉呼吸困难，伴口唇紫绀，剑突下痛明显，
烦躁不安。查体：HR54次/分，BP100/50mmHg，双肺呼吸音粗，可闻 及大量湿罗音及哮鸣音。心音低钝，心律不齐，未闻及病理性杂音。予 速尿针20mg、iv利尿。患者血压复测90/50mmHg，血压偏低，予暂停硝 酸甘油针。心电图示三度房室传导阻滞。
D-二聚体:1154.0 ng/ml 生化常规:白蛋白23.3 g/L，尿素18.37 mmol/L，甘油三酯
1.93 mmol/L， 输备血前检测、肝炎全套、肿瘤+糖类等无明显异常
胃镜诊断：贫血胃，十二指肠球部溃疡，钛夹止血。
病情演变
2014-3-1患者目前无持续性呕血、黑便，考虑活动性出
血停止，今停禁食，改冷流汁饮食，予改耐信针40mg、 ivgtt、bid继续抑酸，停止血敏针，适当减少静脉补液量。
2014-3-2患者诉肩关节疼痛,伴发热，T 38.4 ℃，左肩
正位片：左锁骨肩峰端及左侧部分肋骨骨折后改变。血常 规：WBC :6.3×10^9 /L N71% PLT：227×10^9/L RBC2.61*10~12/L HB79g/L，CRP>200mg/L，患者有痛 风病史，特请骨科医师会诊 后予昔乐葆口服止痛，予静 脉抗感染、物理降温对症治疗。密切监测生命体征，观察 病情变化 。
病情演变
2014-3-4 22：00患者突发剑突下疼痛,持续性,较剧.查体:心肺听诊无异
常。腹平软,上腹压痛.肝脾肋下未及.查急诊心肌损伤标志物.肌钙蛋白 I0.23ug/L.心电图示V补液扩容对症处理。
22：40 心内科医师会诊病人，考虑患者急性冠脉综合症,予对症处理,监测
婚育史：26岁结婚，配偶体健，育有2子，均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母亡故多年，死因及死亡时间反复追问不详。有1哥，追 问死因不详，否认家族中有二系三代遗传性及传染性疾病史。
治疗措施
1 、完善入院相关检查，如三大常规、凝血功能、肿 瘤标志物、胃镜等以了解病情；
2、二级护理，禁食，心电监护，血压监测，鼻导管 吸氧3升/分，予耐信针40mg、ivgtt、bid制酸止血， 止血敏针止血，及补液等对症支持治疗；
既往史：既往有“痛风”病史20年，长期服用激素治疗。有高血压 病史。自诉既往偶有“晕厥”史，未就诊未检查。否认“心脏病” 史，否认“脑血管疾病、糖尿病、肾病、肺部疾病”史，否认“肝 炎”、“结核”、“疟疾”病史，否认手术、外伤、输血史，否认 食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于浙江余姚，小学文化，农民，否认外地长期居留史， 否认疫区、疫源、疫水接触史，否认放射线、毒物接触史，否认吸 烟、嗜酒史，生活起居规律，性格开朗，家庭关系和睦。
心肌酶及心电图动态变化.予硝酸甘油扩冠,他汀类稳定斑块调脂.病情重告 患方。
2014-3-5 10:00 患者无明显腹痛、胸痛，无呕血、黑便 ，急诊血常规
WBC :6.5×10^9 /L N79% PLT：227×10^9/L RBC2.28*10~12/L HB69g/L，CRP16.7mg/L.急诊心肌损伤标志物：肌酸激酶1199 U/L， CK-MB205 U/L，肌红蛋白>1000.0μg/L，肌钙蛋白I6.46 μg/L。心电图复 查提示V1~V2ST段压低。病理：十二指肠球部粘膜慢性炎伴粘膜下腺体 增生。再经心内科医师会诊病人 ，考虑急性冠脉综合症,病情危重, 改I级 护理，卧床休息 ,病情重再次告家属 ，予极化液补液保护心肌。患者有消 化道出血史，暂不予抗凝治疗。可考虑择期行PCI术。
2014-3-6 20：30夜间患者自觉气促，R26次/分，稍有咳嗽、咳痰，
无胸痛、腹痛，无发热。心衰需考虑，但患者血压低，不适宜利尿治疗， 予喘定针平喘后气促缓解 。暂予硝酸甘油针小剂量静脉维持扩冠，。
病情演变
2014-3-9 09：00患者突发意识丧失，心电监护示心率0次/分，自主
呼吸存在。查体：昏迷，颈动脉波动消失。立即予心脏按压,肾上腺素针 1mg,iv,抢救约1分钟后自主心律逐渐恢复至70~80次/分。予面罩吸氧。请 心内科及ICU会诊。
病史汇报
入院查体：T37℃；R18次/分；P96次/ 分；BP140/68mmHg。神志清，精神软，贫 血貌明显，皮肤巩膜无明显黄染，两肺呼吸 音清，未及明显干湿罗音。心律齐，未闻及 病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波， 全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣 音6次/分钟，移动性浊音阴性，双肾区无叩击 痛，双下肢无浮肿，四肢小关节可见痛风结 节。
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
病情演变
2014-3-6 10：00患者无胸痛、腹痛、心悸、气促现象，血压
偏低，84/50mmHg，予停用硝酸甘油。急诊心肌损伤标志物 ：肌酸
激酶1627 U/L，肌红蛋白265.0 μg/L，肌钙蛋白I15.66 μg/L，嘱绝对卧床 休息， 床上大小便，予开塞露通便，保持大便通畅，多与患者沟通，避 免患者情绪激动，减慢输液速度。
3、急诊带入B型红细胞悬液3U，必要时再输血纠正 贫血；
4、病情变化可能出现出血难以控制，失血性休克、 穿孔等危及生命可能，充分告之患方，密切观察病 情变化。
辅助检查
心电图提示： 窦性心律
血常规：WBC :6.6×10^9 /L N71% PLT：189×10^9/L RBC2.24*10~12/L HB67g/L，CRP37.5mg/L
心肌梗死病历讨论
由主管护士周琳琳汇报病史：
患者郑梓棠，男性, 77岁，因黑便2天入院。 2天前出现黑便，共4次，黑色软便，量不详，自 诉带少许血块，伴头晕明显，无大汗淋漓，无晕 厥，无腹痛，无呕血。（14.2.26本院急诊）血 常规：WBC13.6*10~9/L，N74.2%， PLT256*10~9/L，RBC1.38*10~12/L，HB40g/L， CRP8.6mg/L。生化：Alb19.8g/L，尿素 21.5mmol/L，肌酐122μmol/L，BNP、心肌损伤 标志物等无明显异常。拟“上消化道出血：消化 性溃疡？肿瘤？重度贫血” 收入我科进一步治 疗。
烦躁不安。查体：HR54次/分，BP100/50mmHg，双肺呼吸音粗，可闻 及大量湿罗音及哮鸣音。心音低钝，心律不齐，未闻及病理性杂音。予 速尿针20mg、iv利尿。患者血压复测90/50mmHg，血压偏低，予暂停硝 酸甘油针。心电图示三度房室传导阻滞。
D-二聚体:1154.0 ng/ml 生化常规:白蛋白23.3 g/L，尿素18.37 mmol/L，甘油三酯
1.93 mmol/L， 输备血前检测、肝炎全套、肿瘤+糖类等无明显异常
胃镜诊断：贫血胃，十二指肠球部溃疡，钛夹止血。
病情演变
2014-3-1患者目前无持续性呕血、黑便，考虑活动性出
血停止，今停禁食，改冷流汁饮食，予改耐信针40mg、 ivgtt、bid继续抑酸，停止血敏针，适当减少静脉补液量。
2014-3-2患者诉肩关节疼痛,伴发热，T 38.4 ℃，左肩
正位片：左锁骨肩峰端及左侧部分肋骨骨折后改变。血常 规：WBC :6.3×10^9 /L N71% PLT：227×10^9/L RBC2.61*10~12/L HB79g/L，CRP>200mg/L，患者有痛 风病史，特请骨科医师会诊 后予昔乐葆口服止痛，予静 脉抗感染、物理降温对症治疗。密切监测生命体征，观察 病情变化 。
病情演变
2014-3-4 22：00患者突发剑突下疼痛,持续性,较剧.查体:心肺听诊无异
常。腹平软,上腹压痛.肝脾肋下未及.查急诊心肌损伤标志物.肌钙蛋白 I0.23ug/L.心电图示V补液扩容对症处理。
22：40 心内科医师会诊病人，考虑患者急性冠脉综合症,予对症处理,监测
婚育史：26岁结婚，配偶体健，育有2子，均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母亡故多年，死因及死亡时间反复追问不详。有1哥，追 问死因不详，否认家族中有二系三代遗传性及传染性疾病史。
治疗措施
1 、完善入院相关检查，如三大常规、凝血功能、肿 瘤标志物、胃镜等以了解病情；
2、二级护理，禁食，心电监护，血压监测，鼻导管 吸氧3升/分，予耐信针40mg、ivgtt、bid制酸止血， 止血敏针止血，及补液等对症支持治疗；
既往史：既往有“痛风”病史20年，长期服用激素治疗。有高血压 病史。自诉既往偶有“晕厥”史，未就诊未检查。否认“心脏病” 史，否认“脑血管疾病、糖尿病、肾病、肺部疾病”史，否认“肝 炎”、“结核”、“疟疾”病史，否认手术、外伤、输血史，否认 食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于浙江余姚，小学文化，农民，否认外地长期居留史， 否认疫区、疫源、疫水接触史，否认放射线、毒物接触史，否认吸 烟、嗜酒史，生活起居规律，性格开朗，家庭关系和睦。
心肌酶及心电图动态变化.予硝酸甘油扩冠,他汀类稳定斑块调脂.病情重告 患方。
2014-3-5 10:00 患者无明显腹痛、胸痛，无呕血、黑便 ，急诊血常规
WBC :6.5×10^9 /L N79% PLT：227×10^9/L RBC2.28*10~12/L HB69g/L，CRP16.7mg/L.急诊心肌损伤标志物：肌酸激酶1199 U/L， CK-MB205 U/L，肌红蛋白>1000.0μg/L，肌钙蛋白I6.46 μg/L。心电图复 查提示V1~V2ST段压低。病理：十二指肠球部粘膜慢性炎伴粘膜下腺体 增生。再经心内科医师会诊病人 ，考虑急性冠脉综合症,病情危重, 改I级 护理，卧床休息 ,病情重再次告家属 ，予极化液补液保护心肌。患者有消 化道出血史，暂不予抗凝治疗。可考虑择期行PCI术。
2014-3-6 20：30夜间患者自觉气促，R26次/分，稍有咳嗽、咳痰，
无胸痛、腹痛，无发热。心衰需考虑，但患者血压低，不适宜利尿治疗， 予喘定针平喘后气促缓解 。暂予硝酸甘油针小剂量静脉维持扩冠，。
病情演变
2014-3-9 09：00患者突发意识丧失，心电监护示心率0次/分，自主
呼吸存在。查体：昏迷，颈动脉波动消失。立即予心脏按压,肾上腺素针 1mg,iv,抢救约1分钟后自主心律逐渐恢复至70~80次/分。予面罩吸氧。请 心内科及ICU会诊。
病史汇报
入院查体：T37℃；R18次/分；P96次/ 分；BP140/68mmHg。神志清，精神软，贫 血貌明显，皮肤巩膜无明显黄染，两肺呼吸 音清，未及明显干湿罗音。心律齐，未闻及 病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波， 全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣 音6次/分钟，移动性浊音阴性，双肾区无叩击 痛，双下肢无浮肿，四肢小关节可见痛风结 节。
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
病情演变
2014-3-6 10：00患者无胸痛、腹痛、心悸、气促现象，血压
偏低，84/50mmHg，予停用硝酸甘油。急诊心肌损伤标志物 ：肌酸
激酶1627 U/L，肌红蛋白265.0 μg/L，肌钙蛋白I15.66 μg/L，嘱绝对卧床 休息， 床上大小便，予开塞露通便，保持大便通畅，多与患者沟通，避 免患者情绪激动，减慢输液速度。
3、急诊带入B型红细胞悬液3U，必要时再输血纠正 贫血；
4、病情变化可能出现出血难以控制，失血性休克、 穿孔等危及生命可能，充分告之患方，密切观察病 情变化。
辅助检查
心电图提示： 窦性心律
血常规：WBC :6.6×10^9 /L N71% PLT：189×10^9/L RBC2.24*10~12/L HB67g/L，CRP37.5mg/L
心肌梗死病历讨论
由主管护士周琳琳汇报病史：
患者郑梓棠，男性, 77岁，因黑便2天入院。 2天前出现黑便，共4次，黑色软便，量不详，自 诉带少许血块，伴头晕明显，无大汗淋漓，无晕 厥，无腹痛，无呕血。（14.2.26本院急诊）血 常规：WBC13.6*10~9/L，N74.2%， PLT256*10~9/L，RBC1.38*10~12/L，HB40g/L， CRP8.6mg/L。生化：Alb19.8g/L，尿素 21.5mmol/L，肌酐122μmol/L，BNP、心肌损伤 标志物等无明显异常。拟“上消化道出血：消化 性溃疡？肿瘤？重度贫血” 收入我科进一步治 疗。