《免疫检查点抑制剂相关肾脏不良反应的临床诊治建议》(2019)要点

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2021CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南(全文)

2021CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南（全文）2021年4月23日，2021中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会在北京盛大召开，本次CSCO指南的更新结合了国内外最新的循证医学证据，以期使得国内的肿瘤临床治疗能够朝着更加规范化的方向发展。

近年来，免疫检查点抑制剂（ICIs）适应证发展迅速，不仅上市产品多，未上市的国内同类产品更多，而且国内适应证逐渐增多。

CSCO 免疫治疗专家委员会自2017年成立以来，一直对免疫检查点抑制剂使用的安全性管理，予以高度重视。

2021版的《免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》，相对于旧版指南，修改的内容：目录部分1.毒性管理中，增加了胰腺毒性，现在的常见毒性有内分泌毒性、肺毒性、肝毒性、胃肠毒性、皮肤毛细血管增生症、胰腺毒性、输液反应、骨关节与肌毒性、皮肤毒性，少见的毒性有眼毒性、神经毒性、心脏毒性、血液毒性、肾脏毒性；2.附录中，删除了“中国人群的毒性数据”增加“常用免疫抑制剂的用法、用量和适应证。

特殊人群筛查与基线检查1.由于使用免疫检查点抑制剂的患者的数据缺乏，因此，删除了“使用免疫检查点抑制剂的患者”，同时将“一般情况较差的患者”，更换为“体力状态评分（PS）≥2的患者”；2.基线检查一般情况的Ⅰ级推荐中，增加“全面询问病史，包括肺纤维化、结核、新型冠状肺炎”；3.基线检查一般血液检查的Ⅱ级推荐中，增加“既往有肺部疾病［如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、间质性肺病的患者，建议检测C反应蛋白（CRP）、炎症因子］；4.类风湿性/骨骼肌检查项目的Ⅲ级推荐中，对于怀疑有自身免疫性疾病患者，增加“根据临床情况，考虑CRP、血沉（ESR）或肌酸磷酸激酶（CPK）检查”。

毒性管理和毒性监测1.反应性皮肤毛细血管增生症：英文简写由“RCCEP”替换为“CCEP”，在G1～G3的毒性管理部分，强调了对于易于摩擦部位可以用纱布保护，避免摩擦出血，同时压迫止血的处理，对于G3的概述更改为“泛发型，可并发感染”。

最新：免疫检查点抑制剂引起的内分泌系统免疫相关不良反应专家共识重点内容

最新：免疫检直点抑制剂引起的内分泌系统免疫相关不良反应营家共识重点内容摘要免疫检查点抑制剂(immunecheckpointinhibitors,ICPiS)通过阻断免疫抑制分子,重新激活效应T细胞特异性杀伤肿瘤细胞的功能，发挥抗肿瘤作用。

ICPis 通过调控免疫应答杀伤肿瘤的同时，过度活化的免疫细胞也可能导致机体产生自身免疫损伤，即免疫相关不良反应(immune-re1atedadverseevents,irAEs)0内分泌不良反应是最为常见的不良反应之一，主要涉及垂体、甲状腺、胰腺、肾上腺等内分泌腺体，引起相应的内分泌功能紊乱。

ICPis致内分泌腺体损伤是临床医学技术发展带来的新问题，很多临床医生对其诊治存在诸多疑惑。

国内外虽已陆续推出多个指南/共识，但目前国内尚无针对ICPiS引起的内分泌系统免疫相关不良反应的诊治流程和共识。

为规范和提高临床诊治水平，中华医学会内分泌学分会免疫内分泌学组组织专家根据国内外专家共识和相关临床研究，综合肿瘤学、免疫学专家意见后撰写制订本共识，以供在临床实践和临床研究中参考。

一.前言免疫检查点抑制剂(immunecheckpointinhibitors,ICPiS)是目前最受瞩目的肿瘤免疫治疗药物之一，此类药物的研究和临床应用飞速发展，已获批在多种肿瘤中应用。

ICPiS通过调控免疫应答杀伤肿瘤的同时，过度活化的免疫细胞也可能导致机体产生自身免疫损伤，即免疫相关不良反应(immune-re1atedadverseevents,irAEs)o内分泌不良反应是最为常见的不良反应之一，主要涉及垂体、甲状腺、胰腺、肾上腺等内分泌腺体，引起相应的内分泌功能紊乱。

临床上诊断和治疗的延误，势必影响患者的生活质量，甚至危及生命。

因此早期识别和治疗，对于改善患者预后具有重要意义。

本共识旨在总结、吸取我国现有ICPis引起的内分泌不良反应的诊疗经验，结合我国的实际情况，综合肿瘤、免疫学专家的意见和建议，参考国际主流指南、大型临床研究结果，提高对ICPiS引起的内分泌系统不良反应的认识，倡导规范化的诊断和治疗的管理模式。

《免疫检查点抑制剂相关神经系统不良反应的临床诊治建议》要点

《免疫检查点抑制剂相关神经系统不良反应的临床诊治建议》要点免疫检查点抑制剂（ICI）是一类新型抗癌药物，通过激活宿主免疫系统来攻击肿瘤细胞，目前已成为许多恶性肿瘤的标准治疗手段。

但是，ICI治疗也伴随着一系列神经系统不良反应，这些反应可导致严重的神经系统损伤，给患者的生活质量和治疗效果带来威胁。

首先是ICI相关神经系统不良反应的临床表现。

ICI相关神经系统不良反应多种多样，症状包括头痛、头晕、视力模糊、感觉障碍、言语困难、肌力减退等。

这些症状可能出现在ICI治疗的任何时间点，甚至停药后仍可能持续存在。

临床医生应对这些症状进行认真评估和观察，及时诊断和干预，以减少患者不良事件的发生。

其次是ICI相关神经系统不良反应的诊断。

对可能存在ICI相关神经系统不良反应的患者，首先需要排除其他可导致类似症状的原因，如颅内肿瘤、脑转移等。

接着，应采用神经学检查、神经影像学、腰穿等检查手段，发现患者是否存在神经损害。

此外，还可以利用相关实验室检测，如脑脊液检查、免疫组织化学染色等，有助于明确诊断。

针对ICI相关神经系统不良反应的治疗策略如下：一是停用ICI药物。

一旦出现神经系统不良反应，应立即停止ICI治疗，以防止症状进一步加重。

然后根据患者症状和病情的严重程度，进行相应的治疗干预。

二是使用糖皮质激素。

对ICI相关神经系统不良反应患者，通常使用大剂量的糖皮质激素（如甲泼尼龙1-2mg/kg/d），以减轻炎症反应和神经损伤。

糖皮质激素的治疗应持续至症状好转并稳定，随后逐渐减量并停用。

三是使用免疫抑制剂。

对于使用糖皮质激素治疗无效的患者，可以考虑使用免疫抑制剂，如环孢素A、硫唑嘌呤等。

免疫抑制剂可通过抑制免疫细胞、减少炎症反应，从而减轻神经系统损害。

此外，治疗ICI相关神经系统不良反应还需要合理的康复护理措施。

根据患者不同的症状和功能状态，提供个性化的康复治疗，包括物理治疗、语言治疗、作业治疗等。

这些康复护理措施有助于提高患者的生活自理能力和质量。

免疫检查点抑制剂的免疫相关不良反应及管理ppt课件

美国临床肿瘤学会（ASCO）召集多个领域的专家，主要对 2000~2017年发表的指南、系统综述以及荟萃分析、随机对照试验和病例系列进行系统评估，制定临床实践指南。由于缺乏免疫相关不良事件管理的高质量证据，因此所有推荐均基于专家共识：
▪ 虽然不良事件管理因器官系统而异，但ICPi治疗应密切监测1级毒性（神经学、血液学和心脏毒性除外）。
▪ 大多数2级毒性患者可能需要暂停ICPi治疗，直至症状恢复至1级毒性或更低。
剂量调整和免疫抑制治疗
一般中至重度irAE需要中断检查点抑制剂治疗并给予激素免疫抑制剂治疗，同时密切监测患者，以获取1级不良事件得初步证据。根据观察到的毒性严重程度进行治疗：
▪ 2级（中度）免疫介导毒性患者应禁止使用检查点抑制剂治疗，直至症状或毒性等级为1级或更低。如果一周内症状未消退，应开始进行皮质类固醇治疗（泼尼松0.5mg/kg/d或同等剂量甲强龙）。
外分泌胰腺疾病
▪ 除非临床疑似胰腺炎，否则不建议监测无症状患者的血清淀粉酶和脂肪酶。只有在无症状或胰腺炎症症状情况下，血清淀粉酶和脂肪酶升高的无症状患者才可以使用皮质类固醇治疗。
▪ CTLA-4和PD-1抑制剂试验（3/4级发生率约10-15%）中，许多患者血清淀粉酶和脂肪酶水平升高，但是实验室检查结果不符合急性胰腺炎的标准，并且大多数患者无症状。在无相关症状情况下，淀粉酶/脂肪酶升高的临床意义仍属未知。
背景介绍
随着免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）从临床研究走向临床实践，在关注免疫治疗疗效的同时，临床医生和患者也开始更加地关注免疫治疗相关不良反应(irAE)。根据一项研究量非小细胞肺癌（NSCLC）患者的“真实世界数据”，这些患者2015年1月1日至2017年12月31日期间接受了PD-1/L1 单抗治疗。研究发现大多数irAE发生率高于之前报道的发生率，例如垂体炎的发生率比之前报道的高了4倍。这也提示我们应该

2019 年中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南

使用造影剂前或全身麻醉术前 48 h 应当暂时停用二甲双胍，完成至少 48 h 后复查肾功能无恶化可继续用药
（2）胰岛素促分泌剂
• 大部分磺脲类药物（如格列美脲、格列齐特、格列吡嗪等）由肝脏代谢，原形及代谢物主要经肾脏排泄，因此在肾功能受损的患者中可能蓄积。
• 由于磺脲类药物促进胰岛素分泌， eGFR下降患者接受磺脲类药物治疗的低血糖风险增加，应加强血糖监测。
诊断
病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查。肾穿刺病理检查是诊断 DKD 的金标准，有助于鉴别DKD 与 NDKD，指导临床治疗，改善预后。
诊断
3．确诊 DKD 后，应根据 eGFR 进一步判断肾功能受损的严重程度
诊断
• 对于 CKD 分期 1~4 期的患者，应评估和干预使肾功能恶化的危险因素，包括高血压、高血糖和白蛋白尿等；
• 2．以下情况需考虑 NDKD，应注意鉴别诊断：
（1） 1 型糖尿病病程短（<10 年）或未合并糖尿病视网膜病变；
（2） eGFR 迅速下降；
诊断
（3）尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；（4）顽固性高血压；（5）出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等）；（6）合并其他系统性疾病的症状或体征；（7）给予血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors， ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor antagonist， ARB）治疗后 2~3 个月内 eGFR 下降大于 30%；（8）肾脏超声发现异常。
2019 年中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南
延安大学附属医院东关分院

2019心肌梗死指南解读(医学参照)

2019心肌梗死指南解读2019 ACCF/AHA 非 ST 段抬高急性冠脉综合征处理指南更新版解读近年来，随着大量临床试验的揭晓以及其它相关文章的发表，美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）不稳定型心绞痛/非 ST 段抬高心肌梗死（UA/ NSTEMI）处理指南进行了更新，推出 2019 版指南（以下简称新指南）。

新指南中虽然仍以证据为基础，将诊治建议按照推荐等级、证据水平进行分类，但将推荐等级Ⅲ细分为无益及有害。

新指南主要就 UA/NSTEMI 抗血小板、抗凝治疗，早期保守治疗或早期介入干预的选择，出院后药物治疗及二级预防，以及某些特殊人群，如糖尿病、慢性肾脏疾病患者的处理进行了更新。

1 抗凝、抗血小板治疗建议新指南中依然保留了UA/NSTEMI 患者入院后即予阿司匹林（aspirin）治疗，如阿司匹林不耐受或过敏，以氯吡格雷（clopidogrel）替代的建议。

对早期采取保守治疗的患者，建议阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，如观察过程中出现再发缺血、心力衰竭或心律失常，建议诊断性冠状动脉造影，冠状动脉造影前建议加用血小板糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a 抑制剂或氯吡格雷。

由于 TRITON-TIMI 38 研究结果的公布，新指南对介入治疗患者的抗血小板治疗，主要是噻吩吡啶类药物治疗的建议进行了较大更改。

TRITON-TIMI 38 研究入选了 13 608 例急性冠脉综合征（ACS）患者，对比普拉格雷（prasugrel）与氯吡格雷的疗效及安全性，普拉格雷组在冠状动脉解剖明确后，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前、 PCI 术中或 PCI 术后 1 h 内予普拉格雷负荷量 60 mg，继之每日 10 mg，氯吡格雷组予负荷量 300 mg，继之每日 75 mg。

研究平均随访 14.5 个月，发现普拉格雷组终点事件发生率比氯吡格雷组降低 19%（包括心血管死亡，非致死性心肌梗死及非致死性脑梗死），普拉格雷对终点事件的改变主要源于降低了非致死性心肌梗死的发生率（7.3% vs 9.5%）。

食管癌免疫检查点抑制剂临床应用全程管理专家共识_随笔

《食管癌免疫检查点抑制剂临床应用全程管理专家共识》读书笔记目录一、内容概述 (2)二、免疫检查点抑制剂简介 (3)1. 免疫检查点的概念 (4)2. 免疫检查点抑制剂的种类 (4)3. 免疫检查点抑制剂的作用机制 (5)三、食管癌免疫检查点抑制剂的临床应用 (7)1. 食管癌的免疫治疗进展 (8)2. 免疫检查点抑制剂在食管癌中的疗效分析 (9)3. 免疫检查点抑制剂治疗食管癌的安全性评估 (10)四、免疫检查点抑制剂全程管理策略 (12)1. 免疫检查点抑制剂的适应症与禁忌症 (13)2. 治疗方案的选择与优化 (14)3. 药物剂量与给药时间的调整 (16)4. 疗效监测与不良反应处理 (17)5. 靶向联合治疗策略 (18)五、免疫检查点抑制剂全程管理的实践指导 (19)1. 医患沟通与教育 (21)2. 患者随访与生活质量评估 (22)3. 数据管理与分析 (24)4. 跨学科合作与团队协作 (25)六、总结与展望 (26)1. 免疫检查点抑制剂在食管癌治疗中的应用前景 (28)2. 未来研究方向与挑战 (30)一、内容概述我有幸阅读了《食管癌免疫检查点抑制剂临床应用全程管理专家共识》深感其对于我们临床医生在食管癌免疫治疗领域的指导意义。

本文详细阐述了免疫检查点抑制剂的原理、适应症、治疗方案以及全程管理策略，为食管癌患者提供了更为精准和有效的治疗方案。

文章首先介绍了免疫检查点抑制剂的工作机制，即通过解除肿瘤细胞对免疫系统的抑制，恢复或增强患者的免疫应答，从而达到杀伤肿瘤的目的。

文章根据最新的临床研究和实践经验，明确了免疫检查点抑制剂在食管癌治疗中的应用范围，包括一线治疗、二线治疗以及后线治疗等不同阶段。

在治疗方案方面，文章提出了根据患者具体情况选择合适的免疫检查点抑制剂组合，如PD1抑制剂与CTLA4抑制剂的联合应用，以及与其他药物的序贯治疗等。

文章还强调了在治疗过程中监测患者免疫相关不良反应的重要性，并提供了相应的处理建议。

中国系统性红斑狼疮诊疗指南(2020完整版)

中国系统性红斑狼疮诊疗指南（2020完整版）摘要系统性红斑狼疮（SLE）是一种系统性自身免疫病，其诊断和治疗均很复杂。

在我国制订既符合国际指南制订标准又贴近中国临床实践的SLE诊疗指南势在必行。

本指南由中华医学会风湿病学分会、国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心、中国系统性红斑狼疮研究协作组联合牵头发起，采用推荐意见分级的评估、制订及评价（grading of recommendations assessment, development and evaluation，GRADE）分级体系和国际实践指南报告标准（RIGHT），就我国一线风湿免疫科医师关注的12个临床问题，给出了较为详细的循证推荐，旨在提高SLE诊疗的科学性，提高以患者为中心的医疗服务质量。

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种系统性自身免疫病，以全身多系统多脏器受累、反复的复发与缓解、体内存在大量自身抗体为主要临床特点，如不及时治疗，会造成受累脏器的不可逆损害，最终导致患者死亡。

SLE的病因复杂，与遗传、性激素、环境（如病毒与细菌感染）等多种因素有关[1,2,3]。

SLE患病率地域差异较大，目前全球SLE患病率为0~241/10万，中国大陆地区SLE患病率约为30~70/10万[4,5]，男女患病比为1∶10~12[6,7,8]。

随着SLE诊治水平的不断提高，SLE患者的生存率大幅度提高。

研究显示，SLE患者5年生存率从20世纪50年代的50%~60%升高至90年代的超过90%，并在2008—2016年逐渐趋于稳定（高收入国家5年生存率为95%，中低收入国家5年生存率为92%）[9,10,11]。

SLE已由既往的急性、高致死性疾病转为慢性、可控性疾病。

临床医师和患者对SLE的认知与重视度提高、科学诊疗方案的不断出现与优化发挥了重要作用。

欧洲抗风湿病联盟（EULAR）、英国风湿病学会（BSR）及泛美抗风湿联盟（PANLAR）等多个在世界上有影响力的学术组织和机构分别制订了各自的SLE诊疗指南[12,13,14]，中华医学会风湿病学分会亦曾于2010年发布过我国《系统性红斑狼疮诊断及治疗指南》[15]。

《2023版CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》解读PPT课件

适用范围和对象
01
本指南适用于使用免疫检查点抑制剂治疗肿瘤的患者。
02
指南的主要对象为肿瘤科医生、护士及药师等相关医务人员。
03
同时，患者及其家属也可参考本指南了解免疫检查点抑制剂相关的毒性管理知识。
02
毒性管理基本原则与策略
患者筛选与评估
严格筛选适用人群
01
根据患者病情、身体状况、免疫状态等综合评估，确定是否适
肝脏毒性反应及处理建议
常见的肝脏毒性反应
包括转氨酶升高、胆红素升高等肝功能异常表现。
处理建议
轻度肝损可继续使用药物，加用保肝药物；重度肝损需暂停药物，积极保肝治疗，待肝功能恢复后再考虑是否恢复用药。
肺部毒性反应及处理建议
常见的肺部毒性反应
包括肺炎、肺间质病变等。
处理建议
轻度肺部病变可对症治疗，密切观察；重度肺部病变需暂停药物，积极抗炎、平喘等治疗，必要时请呼吸科医生会诊。
其他常见毒性反应类型及处理方法
胃肠道毒性反应
包括恶心、呕吐、腹泻等症状，可对症治疗，必要时调整用
药剂量或暂停药物。
神经系统毒性反应
如头痛、头晕、失眠等症状，可对症治疗，必要时调整用药剂量或暂停药物。
内分泌毒性反应
如甲状腺功能减退等，需定期检查甲状腺功能，必要时给予甲状腺素替代治疗。
血液系统毒性反应
肝肾功能不全患者考虑因素及调整方案
01
肝肾功能对药物代谢的影响
肝肾功能不全患者可能影响免疫检查点抑制剂的代谢和排泄，导致药物在体内蓄积，增加毒性风险。
02
药物对肝肾功能的损害
部分免疫检查点抑制剂可能对肝肾功能造成损害，加重患者的病情。
03

《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》(2019)要点

《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》（2019）要点糖尿病肾脏疾病(DKD)是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病(CKD)，是糖尿病主要的微血管并发症之一。

DKD是CKD的重要病因。

目前我国尚缺乏全国性DKD流行病学调查资料。

文献报道国内2型糖尿病患者DKD患病率为10％～40％。

DKD的风险因素包括高龄、性别、种族、长病程、高血糖、高血压、肥胖(尤其是腹型肥胖)、高盐饮食、血脂异常、肾毒物质、急性肾损伤、蛋白摄人过多等。

与不合并DKD的糖尿病患者相比，DKD 患者死亡率更高，且大部分死亡是由于心血管事件导致。

早期诊断、预防与延缓DKD的发生发展，对降低大血管事件的发生、提高患者存活率、改善生活质量具有重要意义。

一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断(一)DKD定义【关键信息】：•糖尿病肾脏疾病(DKD)，既往称“糖尿病肾病”，是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病•我国成人2型糖尿病患者DKD患病率为10％～40％ (C级)(二)评估指标及筛查【关键信息】：•白蛋白尿：随机尿白蛋白/肌酐比值(UACR)≥30m/g为尿白蛋白增加；且在 3～6个月内重复检查UACR，3次中有2次增加；排除感染等其他干扰因素•预估GFR(eGFR)下降：eGFR<60ml·min-1·1.73m-2•2型糖尿病和病程5年以上的l型糖尿病患者每年应至少进行一次UACR和eGFR检测，以便早期发现 DKD(B级)1.评估指标白的量。

的主要指标是GFR。

直接测定GFR对设备要求高、临床推广价值小，一般用eGFR代替。

2．筛查2型糖尿病患者在诊断时即可伴有肾病，确诊 2型糖尿病后应立即进行肾脏病变筛查，包括尿常规、UACR和血肌酐(计算eGFR)；以后每年至少筛查一次。

(三)DKD的诊断DKD通常是根据UACR升高和(或)eGFR下降、同时排除其他CKD而作出的临床诊断。

诊断DKD时应注意以下方面。

1. 合并视网膜病变有助于DKD的诊断：2. 以下情况需考虑NDKD，应注意鉴别诊断：3. 确诊DKD后，应根据eGFR进一步判断肾功能受损的严重程度，见表1。

免疫检查点抑制剂相关肝毒性

损伤小鼠模型中可观察到坏死肝细胞周围有环状的
淋巴细胞浸润，且T细胞浸润程度与肝细胞坏死程度呈正相关，转录谱分析显示ICIs可引起强烈的免疫信号（包括白细胞迁移和T细胞活化），并诱导肝细胞死亡信号转导通路[9]。在IMH患者中也常见肝实质局部坏死伴CD8+T细胞为主的细胞浸润[10,11]。推测可能的机制是ICIs诱发T细胞活化，通过表达死亡配体、胞吐颗粒或产生细胞因子等介导肝细胞的死亡和凋亡[9]。除T淋巴细胞外，其他免疫细胞如B细胞、 Kupffer细胞、DC细胞、巨噬细胞、NK/T细胞等也
可能在ICIs诱导的肝损伤中发挥作用[12-14]。这些炎症细胞在ICIs诱导肝损伤中的确切作用尚未明确，从机制上推测IMH与自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）类似，但目前尚缺少诊断IMH的特异性自身抗体。此外，临床上仅少部分患者发生
IMH，推测遗传因素可能在IMH发生过程中发挥重要作用。
《中国肝脏病杂志（电子版）》2021年第13卷第2期
·肝癌专题· 3
22.2%（74/333）、21.8%（19/87）[23]。IMH可发生在ICIs用药后的任意时间，通常发生在用药后 3个月内，与DILI的发生时间类似。2019年欧洲肝脏研究协会（European Association for the Study of the Liver，EASL）指定的药物性肝损伤指南将IMH 归为特殊类型的DILI，并对IMH的管理提出了明确的指导意见。 [24] 几乎一半IMH患者常合并其他 irAEs，如肺炎、垂体炎、支气管炎和胰腺炎等[4]，合并irAEs的出现更有利于IMH的诊断。在危险因素方面，既往存在自身免疫性疾病、存在肝脏基础
摘要：近年来，免疫治疗已成为肿瘤领域的一项重大突破。免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）通过阻断免疫检查点的抑制性免疫调节作用活化T细胞，增强机体抗肿瘤免疫应答。随着ICIs的广泛应用，免疫相关不良事件（immune-related adverse events，irAEs）日益引起各科临床医师的重视。其中，ICIs诱发的免疫相关肝毒性（immune-mediated hepatotoxicity，IMH）甚至可导致肝衰竭或死亡，其发生率有逐渐升高趋势。本文针对IMH的发生、可能机制、病理以及诊治等进行综述。关键词：免疫检查点抑制剂；肝毒性

《非小细胞肺癌围手术期免疫治疗相关不良反应管理的临床诊疗建议》(2021)主要内容

《非小细胞肺癌围手术期免疫治疗相关不良反应管理的临床诊疗建议》（2021）主要内容1 概述目前对于免疫相关不良反应的具体发生机制尚不十分明确，一些主要的潜在机制包T细胞对抗存在于肿瘤和正常组织上的抗原的活性增强；已存在的自身免疫抗体；炎症细胞因子水平增高；细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）抗体与表达CTLA-4抗体的正常组织直接结合的成分介导的免疫反应增强。

然而，激活的免疫系统也可能会攻击人体正常的器官系统，引起一系列的免疫相关不良反应（irAE），常见的irAE包括皮肤毒性、内分泌毒性、肝脏毒性、胃肠道毒性、肺毒性、骨骼肌肉毒性、输液反应，少见的irAE包括神经毒性、血液毒性、肾脏毒性、心脏毒性、眼毒性等。

1.1 irAE预防1.1.1 特殊人群的免疫治疗在临床实践过程中，需充分评估患者的可能获益与潜在风险，尤其是在合并自身免疫性疾病、有器官功能障碍、器官抑制等特殊人群中，应用免疫治疗应当更加谨慎，需充分评估围手术期免疫治疗的安全性和手术本身的安全性。

1.1.2 围手术期患者的选择免疫检查点抑制剂（PD-1/L1或CTLA-4单抗等）已经证实可用于治疗局部晚期或转移性NSCLC，针对可手术期NSCLC的辅助/新辅助免疫治疗的临床试验正在开展当中（表1，表2）。

1.2 irAE评估与检查免疫治疗前的评估与常规筛查是irAE管理中最重要的一部分，有助于我们筛选出特殊人群，早期识别和干预。

在开始免疫检查点抑制剂（ICIs）治疗之前，医师必须评估患者发生irAE的易感性，主要包括：现病史、既往史（特别是自身免疫性疾病病史、免疫缺陷疾病病史、特殊感染病史）、个人史、家族史、一般状况、基线实验室检验和影像学检查［胸腹盆计算机断层扫描（CT）、头颅磁共振成像（MRI）等］（表4）。

所有患者都应该在治疗开始前被告知免疫治疗潜在的不良反应。

在出现不良反应时，患者应该直接向治疗团队报告症状。

一旦出现irAE，需要及时治疗，防止加重或恶化。

儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)：激素敏感、复发-依赖肾病综合征诊治循证指南

儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)：激素敏感、复发•依赖肾病综合征诊治循证指南一、前言肾病综合征(nephroticsyndrome,NS)是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高、大量血浆蛋白自尿中丢失而导致一系列病理生理改变的一种临床综合征，以大量蛋白尿、低臼蛋白血症、高脂血症和水肿为其主要临床特点，可分为原发性、继发性和先天性Ns3种类型，而原发性肾病综合征(Primarynephroticsyndrome,PNS)约占小儿时期NS总数的90%⑴，是儿童常见的肾小球疾病。

国外报道儿童NS年发病率约2-4/1。

万，患病率为16/1。

万［2冏，我国部分省、市医院住院患儿统计资料显示，PNS约占儿科住院泌尿系疾病患儿的21%-31%［4］。

自20世纪50年代以来口服糖皮质激素(glueocorticosteroid,GC)一直是PNS公认的一线治疗方法。

由于85%甚至更多儿童PNS的肾脏病理改变为微小病变，因此对GC治疗敏感，80%∙90%的PNS患儿初始激素治疗可获完全缓解，但有76%∙93%的患儿复发，其中45%・50%为频复发"口)或激素依赖6口)56］。

由于长期或反复使用GC会导致肥胖、生长抑制、富血压、糖尿病、骨质疏松、白内障等副作用，临床常加用或改用免疫抑制剂。

然而免疫抑制剂又会带来更多、更严重的副作用。

故探索合理和有效的治疗方法甚为重要。

近十余年来国内外就GC和免疫抑制剂进行了大量的临床应用观察，并进行了循证医学分析。

中华医学会儿科学分会肾脏病学组为此对有关PNS诊治的文献进行了收集和分析整理，在200。

年11月珠海会议制定的《小儿肾小球疾病临床分类诊断发治疗》⑺的基础上，制定了本循证指南试行稿，以期为我国儿科临床医生提供符合我国国情的、可操作性的中国儿童PNS规范化诊断和治疗的参考。

指南并不排除经验治疗，且认为治疗应注意个体化。

二、证据来源本指南以检索关键词nephrodcsyndrome,diagnosis,therapyortreatment,guideline,systemicreview,melaanalysis,rando mizedclinicaltrials(RCT),childorchildhood,截至2008年6月收录在EnlbaSe、Medline›PUbMed、循证医学数据库(包括CDSR、DARE、CCTR及ACPJournalClub)>OVID平台数据库、Springer-Link›ElsevierScieneeDireet电子期刊、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国期刊网全文数据库（CNK］）、万方数据资源系统和中文科技期刊全文数据库（VIP）的相关文献，通过阅读题目、摘要以及全文，共检索到儿童PNS（激素敏感、复发/依赖）相关的指南5篇，系统评价3篇，Meta分析2篇，2006年10月以后发表的RCTS或quasi-RCTs共5篇，回顾性研究6篇。

NCCN肾癌中文版指南2019 V1

5.参考资料 a，b 更新六、KID-B 3 of 4 1.根治性肾切除后随访 · 第 4 个栏目，第一个子栏目“术后 3-6 月进行胸部 CT，后每 3-6 月进行 1 次胸部检查（CT 首选或 X 线），至少 3 年。后每年 1 次，共 5 年。”
2018.v4 版肾癌较 2018.v3 的更新要点一、KID-3 对于复发或Ⅳ期和不可手术的透明细胞癌一线治疗中
NCCN 指南——肾癌 2019.V1
3.脚注 o 更改为：对于集合管或者髓质亚型病例，使用细胞毒性的化疗方案（卡铂+吉西他滨，卡铂+紫杉醇，或顺铂+吉西他滨）以及近来使用的铂类为基础的治疗泌尿上皮癌的化疗方案中观察到了部分反应。五、KID-A 1.第 1 个栏目，新增第 3 个子栏目：“患有有相当的风险发展进展性的慢性肾脏疾病，如低龄或者医疗风险因素（高血压，糖尿病，肾结石）”。 2.第 5 个栏目修改：“如果患者有广泛的下腔静脉牵连，需要特殊小组或转诊至大治疗量中心进行处理”。 3.新增第 6 个栏目：对于临床分期 T1 期的患者，积极地监测可作为一种初始治疗的选项，例如：
· 热消融（如，冷冻手术，射频消融，是临床 T1 期疾病的一种治疗方式。 ◊热消融是＜3cm 肿块的治疗选择之一，但是对于某些较大肿瘤的患者也可使用。对于＞3cm 肿块的消融常伴有较高的局部复发/持续存在和并发症。 ◊小病灶的活检为监测，低温手术，和射频消融策略提供了病灶恶性的诊断。 ◊消融技术相对于传统手术来说常常伴有较高的局部复发，而且常常需要多次治疗才能达到相同的肿瘤学结局。
2018.v3 版肾癌较 2018.v2 的更新要点一、MS-1 证据类别算法更新
2018.v2 版肾癌较 2018.v1 版的更新要点一．KID-1

免疫检查点抑制剂相关肺炎的临床诊治建议

免疫检查点抑制剂相关肺炎的临床诊治建议王汉萍; 施举红; 张力; 郭潇潇; 周佳鑫; 段炼; 斯晓燕; 张丽; 李玥; 刘小伟; 王孟昭【期刊名称】《《中国肺癌杂志》》【年(卷),期】2019(022)010【总页数】6页(P621-626)【关键词】免疫检查点抑制剂; 免疫相关不良反应; 检查点抑制剂相关肺炎【作者】王汉萍; 施举红; 张力; 郭潇潇; 周佳鑫; 段炼; 斯晓燕; 张丽; 李玥; 刘小伟; 王孟昭【作者单位】100730 北京中国医学科学院北京协和医院呼吸内科; 100730 北京中国医学科学院北京协和医院心内科; 100730 北京中国医学科学院北京协和医院风湿免疫科; 100730 北京中国医学科学院北京协和医院内分泌科; 100730 北京中国医学科学院北京协和医院检验科; 100730 北京中国医学科学院北京协和医院消化内科; 100730 北京中国医学科学院北京协和医院眼科【正文语种】中文1 概述由免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor,ICI）治疗引发的检查点抑制剂肺炎（checkpoint inhibitor pneumonitis, CIP）是ICI相关并发症的一种。

CIP定义为在患者接受ICI治疗后，胸部影像学出现新的浸润影，临床除外新的肺部感染或肿瘤进展等情况下，出现呼吸困难和/或其他呼吸体征/症状（包括咳嗽和活动后气短等）[1]。

临床试验报道的CIP的发生率大多在3%-5%[2-6]。

Wang等[4]最新的meta分析了125项研究的18,715例患者，均使用单药程序性死亡受体-1（programmed cell death receptor-1,PD-1）或PD-L1抑制剂治疗，其中肺炎的发生率为2.79%（95%CI: 2.39%-3.23%），三级以上的肺炎发生率为0.67%（95%CI: 0.50%-0.89%）。

《2023CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》更新要点

《2023CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》更新要点新版《2023CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》中，有哪些更新要点值得关注？新版《CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》备受关注，今年的更新亮点，主要有以下四个方面。

第一方面，该指南新增了一些少见不良事件的管理，如NCCN指南、ASCO指南等尚未纳入的耳毒性和膀胱毒性等。

此次指南首次纳入，希望能够警示临床医生关注到少见不良事件的发生及可能产生的后果，如，在免疫治疗时，可能会产生神经性听力减退或丧失、无菌性膀胱炎。

临床医生应做到及时干预，给予相应的治疗。

第二方面，指南内容更加精准，新增重症及难治性毒性管理，不良事件定义更加明确。

如，心脏毒性，过去对于无症状的心肌损伤并无精准的定义，今年指南做出解释，即无症状的心肌损伤应要求CK-MB高于正常上限2.5倍以上，同时伴有肌钙蛋白升高，但无心电图和心脏彩超异常，无异常体征表现。

此外，对于肝脏毒性，指南将其主要类型更新为肝细胞型、胆管炎型和混合型。

皮肤毒性、神经毒性、血液毒性、内分泌毒性、肾脏毒性等多个内容都进行了更加精准地更新。

第三方面，今年新版指南更符合中国人群特点。

目前我国有包括PD-1、PD-L 1、CTLA-4等多类免疫治疗药物可及可用。

随着我国原研免疫抑制剂上市及针对中国人群原创研究的迅速开展，多项研究数据，包括毒性数据相继披露，为我国免疫治疗临床实践带来夯实的循证医学证据。

从既往大量引用参考国外前沿研究进展，到今年大篇幅参考我国原研免疫治疗的III期临床研究数据，涵盖了多项单中心或多中心的真实世界研究数据，进一步补充了基于中国人群的循证医学证据，为指导我国免疫治疗临床实践提供重要参考。

源于中国的论文越来越多，这从指南引用的参考文献可以明显看到这种变化。

第四方面，新版指南聚焦全程管理，更新了常用免疫抑制剂的用法、用量和适应症，新增了基于症状的毒性早期识别和重症及难治性毒性管理等内容。