医院签字授权委托书

手术签字授权委托书范文

手术签字授权委托书范文尊敬的XXX医院XX科医护人员：您好！我名叫XXX，身份证号为XXXX，是贵院XX科患者XX的法定代理人/近亲属。

由于患者本人因身体原因无法亲自办理手术相关事宜，特此委托您代表患者办理如下手术相关事项：一、授权您代表患者签署《手术同意书》。

患者将于贵院进行手术治疗，本人同意并授权您在手术同意书上代为签字，同意医院为患者实施手术治疗。

二、授权您代表患者签署《病危（重）通知书》。

在患者治疗过程中，如遇病危（重）情况，本人同意并授权您在病危（重）通知书上代为签字。

三、授权您代表患者接受医疗咨询及解释。

在患者治疗过程中，本人同意并授权您代表患者接受医院医护人员的医疗咨询及解释，并代为做出相关决策。

四、授权您代表患者办理其他与手术治疗相关的事项。

在患者治疗过程中，本人同意并授权您代表患者办理其他与手术治疗相关的事项，包括但不限于术前检查、术后护理等。

以上授权范围包括但不限于上述事项，本人特此授权。

在授权期间，您将代表患者行使相关权利，其法律后果由本人承担。

本人承诺在授权期间，不干预您的正常工作，并积极配合医院进行患者治疗。

特此授权！授权人（签名）：________授权日期：____年__月__日注：本授权委托书仅限于患者本次手术治疗相关事项，如患者病情发生变化，需要重新授权，本人将重新签署授权委托书。

此授权委托书一式两份，授权人和医院各执一份。

附：患者基本信息姓名：________性别：____年龄：__岁身份证号：XXXX就诊科室：XX科病床号：____诊断：____法定代理人/近亲属信息（如有）：姓名：________关系：____联系电话：____以上内容仅供参考，具体授权范围和事项请根据患者实际情况和医院要求进行调整。

在签署授权委托书时，请务必认真阅读并理解授权内容，如有疑问，请及时与医院沟通。

医院手术签字委托书范本

医院手术签字委托书范本尊敬的XXX医院XX科：本人XXX（身份证号：XXXX），系贵院XXX科患者XX的家属。

由于本人因工作原因无法亲自到贵院办理手术签字手续，特此授权委托我的亲属YYY（身份证号：XXXX）在本人知情的情况下，全权代理我到贵院办理有关手术的签字手续。

一、授权范围1. 授权YYY代表我签署手术知情同意书，包括手术风险、术前术后注意事项等相关文件。

2. 授权YYY在手术期间代为做出紧急医疗决策，并承担相应的法律责任。

3. 授权YYY代为办理与手术相关的各种行政手续，包括但不限于住院押金缴纳、手术费用支付等。

二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，授权期限至患者XX手术结束后出院为止。

三、授权原因1. 患者XX因疾病需要接受手术治疗，但本人因工作原因无法亲自到贵院办理相关手续。

2. 为了确保患者XX能够及时接受手术治疗，特授权YYY代表我全权处理相关事宜。

四、责任承担1. 本人保证授权的YYY是本人的合法亲属，具备完全民事行为能力。

2. 本人承诺对YYY在授权范围内的行为承担全部责任，包括但不限于医疗费用支付、法律责任承担等。

3. 本人承诺在授权期限内，不对YYY的行为提出任何异议，并同意承担相应的法律责任。

五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，本人和贵院各执一份。

2. 本授权委托书的有效性和执行力不受任何条件的限制，除非本人书面撤销授权。

3. 本授权委托书未尽事宜，本人和贵院可另行协商解决。

特此授权委托。

授权人（签名）：年月日注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改和完善。

在签署前，请务必仔细阅读并理解授权范围、授权期限等相关条款。

如有需要，请咨询专业律师意见。

签字委托书范本(共8篇)-

签字委托书范本（共8篇）第1篇：手术签字委托书手术签字委托书□篇1：手术签字委托书口签字授权委托书□ XXX医院XX科：口自己XXX （身份证号：XXXX）系贵院XXX科XXX患者XX的XX。

自己因XXX, XX住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委托自己的XXX （身份证号：XXXX）在自己知情的情况下全权代理自己到贵院办理各种签字手续，包含：相关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；授权委托期限：自己XX入院至出院。

其今后在此期间内的一切行为均为自己意愿之体现, 自己将承当全部职责，决无异议。

□委托人签字：口受托人签字：□XX 年XX 月XX 0□篇2：手术签字委托书□清华大学玉泉医院口住院号：口神经外科七病区1床姓名：门诊号：61382口签字委托书□委托人：口有效证件号码：住址：口受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：和患者关系：口配偶口子少女□父母□其他近亲属□同事□朋友口受托人权限为：代为了解患者自己病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包含以下情形：口对患者自己实施麻醉、手术以及对自己进行特殊检查、治疗时；口病情出现变更需要抢救时；口抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；口使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；口属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超越规定报销范围而使用特定药物或采用特定医疗措施时；口需要对患者自己输注血液及血液制品时及采用试验性治疗时；口需要植入人工器官、其他医用生物资料时；口患者其他家属拒绝采取给予病情的诊治药物及诊疗措施时。

口手术治疗和诊治中遇到的其它情况：__________________________ 0口患者签字：____________口签字时间：年月日时分签字地点：□我确认并接受患者__________ 授权我代理他（她）自己行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包含代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利, 并履行相应的签字手续。

医院住院签字用授权委托书

授权委托书
尊敬的医院领导：
我，XXX（患者姓名），因疾病需要住院治疗，现授权委托我的亲属（代理人姓名）代表我办理住院手续以及在我住院期间的一切事务。

一、授权范围
1. 代理人有权代表我签署住院协议和相关文件，包括但不限于住院通知单、手术
同意书、药物治疗同意书等。

2. 代理人有权代我行使在医院的一切合法权益，包括但不限于选择医生、了解病情、决定治疗方案、缴纳医疗费用等。

3. 代理人有权代我处理与住院相关的其他事务，包括但不限于与医院工作人员沟通、办理出院手续等。

二、授权期限
本授权委托书自签署之日起生效，有效期至我出院之日止。

三、代理人身份及联系方式
代理人姓名：XXX
与患者关系：XXX
联系电话：XXX
四、特别声明
1. 我在此明确表示，代理人代我签署的一切文件和决定均为我意愿的体现，我对
此表示认可和接受。

2. 代理人应严格遵守医院的规章制度，配合医院工作人员的工作，确保我的治疗
和康复顺利进行。

3. 在代理人代表我处理事务过程中，如出现任何纠纷或争议，我同意由医院按照
相关规定和程序进行处理。

4. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。

特此授权。

患者签名：_________________
日期：_________________
代理人签名：_________________
日期：_________________
注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况和医院要求进行修改。

在签署前，请务必仔细阅读并理解其中的条款，如有疑问，请咨询医院工作人员。

医院签字授权委托书范文模板

医院签字授权委托书范文模板
尊敬的医院领导：
鉴于我在诊断治疗过程中需要签署一系列知情同意书，为确保我的合法权益，特此委托我的代理人（姓名：_______，身份证号码：_______）代为行使我在住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续。

一、授权范围
1. 我授权代理人（以下简称“受托人”）在包括但不限于诊断、治疗、检查、手术、用药等医疗过程中，全权代表我签署一切必要的知情同意书和其他相关文件。

2. 受托人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予以承认，由此在法律上产
生的权利、义务均由我承担。

3. 受托人无转委托权。

二、授权期限
本授权委托书自签署之日起生效，至我亲自签署新的授权委托书或解除本授权委托书之时止。

三、受托人义务
受托人在行使授权过程中，应严格遵守医疗法律法规和医院的规章制度，确保我的合法权益不受侵害。

四、争议解决方式
凡因本授权委托书引起的或与本授权委托书有关的一切争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向人民法院提起诉讼。

五、其他
1. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。

2. 本授权委托书的修改和补充，应由双方共同签署。

3. 本授权委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。

授权人（签名）：_________ 受托人（签名）：_________
联系电话：_________ 联系电话：_________
年月日年月日
注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况和医院要求进行调整。

在签署前，请务必仔细阅读并理解各条款，如有疑问，请咨询专业律师或医院相关部门。

医院签字权授权委托书

医院签字权授权委托书尊敬的医院领导：我，（姓名），因特殊情况，无法亲自前往贵医院进行治疗和办理相关手续。

为了确保我的病情得到及时治疗和保障我的合法权益，我特此委托我的亲属（姓名）作为我的授权代表，全权处理我在贵医院的一切医疗和相关事宜。

一、授权范围1. 授权代表有权代表我签署贵医院要求患者或家属签署的各种医疗文件，包括但不限于治疗方案同意书、手术同意书、特殊检查同意书、知情同意书等。

2. 授权代表有权代表我接受贵医院的诊断结果、治疗方案和医疗建议，并按照医生的指导进行相应的治疗和检查。

3. 授权代表有权代表我办理入院、出院、转院、复诊等医疗手续，并处理与医疗相关的费用支付、报销等事宜。

4. 授权代表有权代表我向贵医院提出医疗投诉和申诉，维护我的合法权益。

二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期至（日期）。

授权代表在授权期限内行使的一切权利和行为，我均予以认可和承担相应责任。

三、授权条件1. 授权代表必须是我近亲属，具有完全民事行为能力。

2. 授权代表必须遵守国家法律法规和医院的规章制度，遵守医德医风，为我提供最佳医疗服务。

四、其他事项1. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。

2. 本授权委托书经我签字（或盖章）后生效，具有法律效力。

3. 在授权期限内，如果我对授权代表的行为有异议，可以随时撤销其授权。

特此证明！授权人：（签名或盖章）身份证号：联系电话：日期：受托人：（签名或盖章）身份证号：联系电话：日期：注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据个人情况和医院要求进行修改和完善。

医院手术签字委托书(精选3篇)_手术签字委托书

医院手术签字委托书（精选3篇）_手术签字委托书第1篇：整形医院手术签字托付书蓝山医院门诊号：61382手术签字托付书托付人：受托付人：托付事项：因患精神障碍，现在保定蓝山医院整形外科治疗，有关治疗期间的各种治疗、检查及手术等知情事项托付XXXX 办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受托付人负责协调处理。

签字：托付人：受托付人：日期：2016-9-5第2篇：手术签字托付书手术签字托付书篇1：手术签字托付书签字授权托付书XXX医院XX科：本人XXX（身份证号：XXXX）系贵院XXX科XXX患者XX 的XX。

本人因XXX，XX住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权托付本人的XXX（身份证号：XXXX）在本人知情的状况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关须要签字的文件；授权托付期限：本人XX入院至出院。

其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将担当全部责任，决无异议。

托付人签字：受托人签字：XX年XX月XX日篇2：手术签字托付书清华高校玉泉医院住院号：神经外科七病区1床姓名：门诊号：61382签字托付书托付人：受托付人：托付事项：因患精神障碍，现在清华高校玉泉医院神经外科七病区住院治疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项托付患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受托付人负责协调处理。

签字：托付人：受托付人：日期：XX-12-5篇3：患者授权委托书患者授权委托书托付人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受托付人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院。

为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺当进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我慎重托付作为我的代理人，授权其：1.代为了解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②运用珍贵药物、耗材或进行珍贵检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围运用特定药物或实行特定医疗措施时；④因病情须要对本人输注血液及血液制品时及对本人实行试验性治疗时；⑤本人短暂无知情同意实力但因病情紧急须要紧急治疗时委托人签名：（手印）年月日受托付人签名：（手印）年月日医患沟通知情同意书科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：敬重的病员及家属：你们好！为了敬重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。

做手术签字授权委托书

尊敬的医院领导和医生：
我，XXX（患者姓名），因需要接受手术治疗，特此委托我的亲属/朋友/律师（受托人姓名）为我签署手术同意书和相关的医疗文件。

首先，我想表达我对医生的信任和尊重。

我相信医生们是专业的、有经验的，并且会以最大的努力和专业知识来保护我的健康和生命。

我知道手术是一项风险性的治疗方式，但我充分了解手术的必要性和预期效果，并且自愿选择接受手术。

然而，由于某些原因，我无法亲自签署手术同意书和其他相关的医疗文件。

因此，我特此委托上述的亲属/朋友/律师（受托人姓名）为我签署这些文件。

我相信他/她会以我的最佳利益为出发点，并会谨慎地考虑所有的治疗选项。

我明白手术同意书和其他医疗文件中包含了手术的风险和可能的后果，以及术后的治疗和恢复过程。

我同意受托人代表我签署这些文件，并且接受所有的手术风险和后果。

我要求医院和医生向受托人提供所有必要的信息和解释，以确保受托人充分了解手术的性质、风险和可能的后果。

我也要求医院和医生向受托人提供所有的治疗建议和术后的康复指导。

最后，我再次表达我对医生的信任和感激之情。

我相信医生们会以最大的努力和专业知识来保护我的健康和生命。

我感激医生们为我提供治疗和手术的机会，让我能够恢复正常的生活和健康。

特此证明，此授权委托书是自愿签署的，并且具有法律效力。

患者签名：_________________
日期：_________________
注：以上内容仅为参考，具体内容应根据个人情况和医院要求进行修改和完善。

在签署前，请务必咨询律师或医院相关部门，以确保符合法律和医疗规定。

患者签字的授权委托书

授权委托书尊敬的XX医院：我，XXX（患者姓名），因身体状况需要接受治疗，现委托我亲爱的妻子/丈夫/子女/父母（受托人姓名）代为处理我在治疗期间的一切医疗事务。

一、授权范围1. 受托人代表我签署各项医疗文件，包括但不限于病历、检查报告、治疗方案、手术同意书等。

2. 受托人有权决定我接受的医疗措施，包括但不限于药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

3. 受托人代表我参加医院的各项会议，包括但不限于病情讨论会、治疗方案评估会等。

4. 受托人代表我处理与我的医疗事务相关的其他事宜。

二、授权期限本授权委托书的有效期自签署之日起至我康复出院之日止。

三、授权人声明1. 我充分了解并同意本授权委托书的内容，知道并同意受托人代为处理我的医疗事务。

2. 我承诺提供的病情信息真实、准确、完整，以便受托人更好地为我处理医疗事务。

3. 我明白并同意，受托人在处理我的医疗事务时，应当遵循医生的建议和医院的规章制度。

4. 我承诺承担因提供的病情信息不真实、不准确、不完整而产生的所有后果。

四、受托人声明受托人声明：1. 我充分了解并同意本授权委托书的内容，知道并同意代为处理患者的医疗事务。

2. 我承诺在处理患者的医疗事务时，尽最大努力维护患者的利益，遵循医生的建议和医院的规章制度。

3. 我明白并同意，如因我在处理患者医疗事务时产生的后果，我愿意承担相应的法律责任。

授权人签名：_____________ 受托人签名：_____________授权日期：_____________以上内容系本人真实意愿，特此声明。

声明人：_____________声明日期：_____________注：本授权委托书一式两份，授权人和受托人各执一份。

根据《中华人民共和国民法典》第163条规定，代理包括委托代理和法定代理。

本授权委托书为委托代理，受托人代为处理患者的医疗事务，但不得违背患者的意愿。

患者在康复出院后，有权撤销本授权委托书，并要求受托人停止处理其医疗事务。

医院代家属签字委托书范本

医院代家属签字委托书范本尊敬的XXX医院：本人因特殊原因无法亲自前往医院为我的亲属（姓名：________，性别：____，年龄：____，住院号：____）办理相关手续，特此委托贵医院接收以下事项：一、委托事项1. 授权贵医院在必要时为我的亲属进行手术治疗、检查、用药等医疗行为。

2. 授权贵医院的工作人员代为办理我的亲属的住院、出院、转院等手续。

3. 授权贵医院的工作人员代为办理我的亲属的医保、农合等报销事宜。

4. 授权贵医院的工作人员代为处理我的亲属在医院内的其他事务。

二、委托期限自签署之日起至我的亲属出院之日止。

三、委托人信息姓名：________性别：____年龄：____身份证号码：____联系电话：____住址：____四、被委托人信息姓名：________性别：____年龄：____身份证号码：____联系电话：____五、其他事项1. 委托人保证所提供的信息真实、准确、有效。

2. 委托人同意贵医院在必要时根据医疗需要为我亲属采取紧急救治措施。

3. 委托人同意贵医院在必要时向被委托人透露我的亲属的病情及治疗情况。

4. 委托人同意贵医院按照相关规定收取医疗费用，并有权要求委托人支付。

5. 委托人在本委托书有效期内，有权随时撤销委托，并要求贵医院停止代为处理相关事务。

六、法律效力1. 本委托书一经签署，即具有法律效力。

2. 本委托书未尽事宜，可由委托人与贵医院协商解决。

3. 本委托书一式两份，委托人和贵医院各执一份。

委托人：（签名）日期：____年____月____日注意事项：1. 请确保您提供的信息真实、准确、有效。

2. 请在委托书中填写完整的信息，以免给您带来不必要的麻烦。

3. 请在签署委托书前仔细阅读全文，确认无异议后签字。

4. 如有需要，您可以咨询律师或相关专业人士。

5. 本范本仅供参考，具体内容请根据您的实际情况进行调整。

医院签字授权委托书范文

医院签字授权委托书范文
委托人：[委托人姓名]，性别：[委托人性别]，身份证号：[委托人身份证号码]，联系电话：[委托人电话]，现住地址：[委托人住址]。

受托人：[受托人姓名]，性别：[受托人性别]，身份证号：[受托人身份证号码]，联系电话：[受托人电话]，与委托人关系：[具体关系，如父子、夫妻等]，现住地址：[受托人住址]。

本人（委托人）因为[具体原因，如身体不便、工作繁忙等]，不能亲自到医院办理相关医疗手续，特委托[受托人姓名]作为我的合法代理人，全权代表我在医院进行如下事项的签字：
1. 在医生与患者或家属沟通病情、治疗方案、手术风险等相关医疗情况时，代表我认真听取并理解医生告知的内容，在相应的医疗文件（如病情告知书、手术同意书、特殊检查/治疗同意书等）上签字确认。

2. 办理住院手续、出院手续，包括但不限于签署住院相关协议、费用结算单等。

3. 领取与我的医疗相关的检查报告、药品、病历等资料。

受托人在上述授权范围内所进行的一切行为，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托期限：自本委托书签署之日起，至上述委托事项办理完毕之日止。

委托人（签字并按手印）：[委托人姓名]
[具体日期]。

医院授权委托书范例(7篇)

医院授权委托书范例（7篇）医院授权委托书范例（精选7篇）医院授权委托书范例篇1姓名_____________性别______年龄_______科别_______床号____床委托人（患者本人）_____性别年龄有效证件号码住址受托人性别年龄联系电话_有效证件号码住址与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名（手印）年月日____时____分受托人签名（手印）年月日____时____分医师签名__________________谈话地点__________________年月日____时____分医院授权委托书范例篇2现委托我院_________，身份证号：___________________________，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。

有效期：________年____月____日起至________年____月____日止。

________医院20____年____月____日医院授权委托书范例篇3委托人（患者本人）：委托人：与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他本人于_年__月__日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（或手印）20__年__月__日时分受托人签名：（或手印）20__年__月__日时分医师签名：谈话地点：20__年__月__日时分医院授权委托书范例篇4_____药业有限公司：因业务需要，我单位授权________，身份证号码________________________，为我公司采购、收货人员，负责向贵公司采购和接收贵公司配送的药品。

医院签名授权委托书范本

医院签名授权委托书范本尊敬的医院领导：您好！我是患者的家属，因患者病情严重，需要进行手术治疗。

由于我本人无法长时间在医院照顾患者，特此委托您代表医院方面签署相关医疗文件，并代为处理患者在医院的一切事务。

一、授权范围1. 授权您代表医院方面签署患者的各项医疗文件，包括但不限于手术同意书、药物治疗同意书、特殊检查同意书等。

2. 授权您代表医院方面与患者家属沟通，解释患者的病情、治疗方案及可能存在的风险。

3. 授权您代表医院方面处理患者在医院的一切事务，包括但不限于缴费、办理入院手续、安排病房等。

二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期为____个月（或具体期限），期满后自行失效。

若患者病情需要延长授权期限，我将会重新签署授权委托书。

三、授权人信息1. 授权人姓名：_______2. 授权人身份证号码：_______3. 授权人与患者关系：_______4. 授权人联系电话：_______四、受托人信息1. 受托人姓名：_______2. 受托人职务：_______3. 受托人联系电话：_______五、其他事项1. 授权人在此明确表示，授权您代表医院方面处理患者的一切事务，包括但不限于签署医疗文件、沟通病情等。

2. 授权人保证提供的患者信息真实、准确，并愿意承担相应法律责任。

3. 授权人同意医院方面在遵守法律法规、医德医风和医院规定的前提下，根据患者的实际情况采取相应的医疗措施。

4. 授权人在此承诺，在授权期限内，对医院方面依据本授权委托书所作出的决定表示认可，并不得以此为由追究医院方面的法律责任。

特此委托！授权人：（签名）____年____月____日。

医院签字授权委托书模板

医院签字授权委托书模版日期：____________年___月___日甲方委托人：姓名（医院名称）：______________________________________________________地址：__________________________________________________________________联系电话：______________________________________________________________乙方被委托人：姓名（授权个人/单位名称）：_____________________________________________地址：__________________________________________________________________联系电话：______________________________________________________________鉴于委托人需要委托被委托人代表医院进行签字相关事务，双方经友好协商，达成以下授权委托协议：一、委托内容：委托人授权被委托人代表医院进行以下相关事务：签署与医院业务相关的文件、合同等；处理与医院业务相关的文件、事务等。

二、委托期限：委托期限为从本协议签署之日起至__________年/月/日止，如有变更需书面通知。

三、委托权利与义务：委托人应向被委托人提供必要的委托文件和授权信息；被委托人应按照委托人的要求和授权范围，认真履行代理职责。

四、委托人权利：委托人有权随时撤销委托，但应提前书面通知被委托人；委托人有权要求被委托人提供相关委托事务的进展情况。

五、保密条款：双方应对在委托过程中获取的商业秘密和其他机密信息保密，不得擅自泄露给第三方。

六、解除委托：若因被委托人违反本协议规定，严重影响委托人利益或形象的，委托人有权解除委托协议。

医院授权委托书范文

医院授权委托书范文有效证件号码：住址：临床诊断：本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知及在诊断、治疗过程中需要签署的一切告知同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的告知同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的一切后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受委托人姓名：性别：年龄：联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他受委托人签名：（手印）年月日备注：患者入院时神志不清或年龄小于18周岁，可不签署授权委托书。

医院授权委托书范文 [篇2]委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。

现需要贵院提供病历资料（含诊断报告）。

由于本人现不在成都当地，本人郑重委托由作为我的代理人，代本人到贵院提取相关资料，并履行相应的签字手续，权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日医院授权委托书范文 [篇3]委托事宜： ______委托_______代表本人办理在北京地坛医院就医期间的各项事宜并负责签署相关文件，________的签字及行为具有与本人同等的法律效力。

委托人：工作单位：联系电话：受委托人：与委托人关系：工作单位：联系电话：北京地坛医院签署日期：医院授权委托书范文 [篇4]患者姓名性别年龄病区床号病历号委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因患病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在院的检查、诊断、用药或手术以及医生的治疗方案中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

主治医师签名授权委托书

尊敬的医院领导：我，XXX，身份证号：XXX，现任XXX医院主治医师，特此向贵医院提出关于签名授权委托书的申请。

鉴于我国医疗行业的特殊性，为了保障患者权益，确保医疗质量和安全，同时便于患者及家属更好地了解和参与诊疗过程，我拟将本人签名授权给一位具备资质的医师（以下简称“受托人”），在本人临时离开岗位或特殊情况下，由受托人代为签署有关医疗文件，包括但不限于诊断书、治疗方案、手术同意书等。

受托人基本信息如下：姓名：XXX性别：XXX身份证号：XXX职务：XXX专业技术职称：XXX执业地点：XXX医院执业类别：XXX执业范围：XXX我深知签名授权的重要性，故在选择受托人时，严格遵循相关规定，确保受托人具备扎实的专业素养、丰富的临床经验和良好的职业信誉。

我相信受托人能够在我授权范围内，认真履行职责，维护患者权益，确保医疗安全。

授权范围如下：1. 在我临时离开岗位或特殊情况下，受托人可代为签署医疗文件，但不得签署与患者生死攸关的重大决策。

2. 受托人代签医疗文件时，应遵循医疗规范和流程，确保文件的真实性、准确性和完整性。

3. 受托人在代签过程中，如有疑问或分歧，应及时与我沟通，确保患者利益最大化。

4. 受托人不得滥用授权，超出授权范围从事任何医疗活动。

5. 本授权委托书有效期限自签发之日起至本人返岗日止。

为确保患者权益，本人特此承诺：在授权期间，如有任何纠纷或法律责任，本人愿意承担相应责任，与受托人无关。

同时，本人将严格遵循法律法规和医院规定，确保授权行为的合法性和合规性。

敬请医院领导审批，如有需要，本人愿提供其他证明材料。

此致敬礼！申请人：XXX签名：________________日期：________________。

医院签字授权委托书范文

医院签字授权委托书
尊敬的医院领导：
您好！我是患者XXX的家属，因患者病情需要进行手术治疗，但由于患者目前神志不清，无法自主作出决定。

因此，我特此向贵医院申请，授权我代替患者签署手术同意书及相关医疗文件。

我深知手术具有一定的风险，也了解手术同意书上的内容。

在此，我郑重承诺，将全力配合医生的治疗方案，并承担相应的法律责任。

同时，我也承诺在患者病情稳定后，及时将手术情况告知患者，并取得其同意。

我了解到，贵医院在医疗技术和服务方面一直享有盛誉，我对贵医院的医疗水平充满信心。

我相信，在贵医院医护人员的精心治疗和我的全力配合下，患者一定能够早日康复。

在此，我再次表示对贵医院的感谢，并恳请贵医院同意我的授权申请。

如有需要，我随时愿意提供相关证明材料，以证实我的授权资格。

授权期限：自签署之日起至患者病情稳定并能自主作出决定时止。

授权范围：代患者签署手术同意书、病危通知书及相关医疗文件。

授权人：（签名）
身份证号：
联系电话：
日期：
注：本授权委托书一式两份，医院和授权人各执一份。

特此申请！
授权人签名：
医院盖章：
以上是一份医院签字授权委托书的范文，您可以根据实际情况进行修改。

希望对您有所帮助！。

授权委托书患者无能力签字

授权委托书
尊敬的医院及相关工作人员：
本人因疾病原因，目前无法亲自签署相关医疗文件。

为确保我的合法权益得到保障，特此委托我的法定代理人/近亲属（以下简称“代理人”）代为签署相关医疗文件。

一、委托事项
1. 代理人可代表我签署《病危通知书》、《手术同意书》、《药物过敏试验同意书》等相关医疗文件。

2. 代理人可代表我接受医院提供的医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、用药等。

3. 代理人可代表我办理与医疗相关的各项手续，包括但不限于缴费、检查、治疗等。

4. 代理人可代表我行使其他与医疗相关的合法权益。

二、委托期限
本授权委托书自签署之日起生效，有效期至我恢复签字能力或另行通知。

三、代理人信息
姓名：_______
性别：_______
身份证号码：_______
关系：_______
联系电话：_______
四、特别声明
1. 本授权委托书仅限于我本人因病无法签字的情况下有效。

2. 代理人应严格遵守医院的规章制度，确保我的合法权益得到妥善处理。

3. 代理人代为签署的医疗文件，视为我本人签字，具有同等法律效力。

4. 如我恢复签字能力，本授权委托书自动失效。

代理人应将相关医疗文件交还给
我本人或我的监护人。

5. 本授权委托书一式两份，本人和代理人各执一份。

六、签字及日期
患者（签名）：________________
代理人（签名）：________________
签订日期：________________
注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况调整。

在签署前，请务必咨询专业律师意见。

手术签授权委托书

手术签字授权委托书尊敬的XX医院神经外科七病区：本人（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX），系贵院住院患者（住院号：XXXXXXXX）的法定代理人。

因患者因病住院治疗期间，无法亲自办理相关手术签字手续，现授权委托本人（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX）在患者知情的情况下，全权代理患者办理有关手术签字手续。

一、授权范围1. 本授权委托书仅限于患者在住院期间进行的神经外科手术相关的签字手续。

2. 授权委托包括但不限于：手术知情同意书、手术风险告知书、术前术后注意事项告知书等相关文件。

3. 受托人代表患者就手术方案、手术风险、术后恢复等相关事项与贵院进行沟通，并签署相关文件。

二、授权期限1. 授权委托期限自患者入院之日起至出院之日止。

2. 在授权期限内，受托人代表患者办理的手术签字手续，患者均予以认可。

三、授权条件1. 受托人必须是患者的法定代理人或者经患者书面指定的代理人。

2. 受托人在代为办理手术签字手续前，必须向贵院提交患者的病情告知书、手术方案及风险告知书等必要文件，并确保患者已充分了解并同意手术方案。

3. 受托人在代为办理手术签字手续时，应当出示本人身份证件和授权委托书，以便贵院核实授权身份。

四、法律责任1. 受托人在授权范围内代为办理手术签字手续，其行为视为患者的行为，患者应当承担相应的法律责任。

2. 受托人超越授权范围代为办理手术签字手续的，由受托人承担相应的法律责任。

3. 患者或者受托人可以随时撤销本授权委托书，撤销应当以书面形式通知贵院。

五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，患者和受托人各执一份，具有同等法律效力。

2. 本授权委托书的签订地点为中华人民共和国XX省XX市XX区。

3. 本授权委托书自患者或者受托人签字（或盖章）之日起生效。

授权人（患者）签字：_______________授权人（患者）身份证号：_______________受托人签字：_______________受托人身份证号：_______________签订日期：________________（注：本手术签字授权委托书范本仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整，并在法律允许的范围内行使权利。

医院签授权委托书

医院授权委托书尊敬的各位领导、各位同事：我，XXX，系我国XX省XX市XX区XX医院的一名医生，在此特向医院提交一份授权委托书，以便在我在某段时间内无法亲自处理某些事务时，能够授权给我的代理人进行处理。

根据我国相关法律法规的规定，我作为医院的医生，有义务全心全意为患者服务，同时也有权利在符合规定的情况下，委托他人代理我无法亲自处理的事务。

在此，我特向医院申请，授权我的代理人全权代表我处理以下事务：1. 在我因病、因事请假或其他特殊情况无法亲自出诊时，授权我的代理人代替我出诊，为患者提供医疗服务。

代理人需具备相应的医疗资质和临床经验，能够胜任出诊工作。

2. 在我无法亲自参加医院组织的各类会议、培训、学术研讨等活动时，授权我的代理人代表我参加，并行使我作为医院员工的合法权益。

3. 在我无法亲自处理与医院相关的各类事务时，授权我的代理人代表我与医院进行沟通、协调，包括但不限于医疗纠纷的处理、合同签订、薪资福利等问题。

4. 在我无法亲自签署各类文件、报告、申请等材料时，授权我的代理人代表我签署，以确保医院工作的正常进行。

在此，我明确表示，我的代理人行使的权利和承担的义务，均由我本人承担。

同时，我将对代理人的行为进行严格监督，确保其在授权范围内，严格按照法律法规和医院规章制度进行行事。

特此授权委托。

授权人：（签名）日期：年月日代理人：（签名）日期：年月日注：本授权委托书自签发之日起生效，有效期为____年。

授权人在有效期内有权随时撤销或更改授权内容。

此授权委托书一式两份，医院和授权人各执一份。

医院名称：____________________医院地址：____________________联系电话：____________________联系人：____________________以上内容仅为示例，具体内容需根据医院要求和实际情况进行调整。

在填写授权委托书时，请务必认真阅读并理解其中的条款，以确保双方的权益得到保障。