山西省国有重点煤矿

山西省国有重点煤矿工伤保险医疗服务管理办法（征求意见稿）第一章总则第一条为规范工伤保险医疗管理服务，保障职工工伤医疗救治，合理使用工伤保险基金，根据《工伤保险条例》和相关政策规定，结合省属国有重点煤矿工伤保险经办工作实际，制定本办法。

第二条本办法适用于参加省属国有重点煤矿工伤保险的用人单位及其工伤职工、工伤保险协议医疗机构、工伤保险经办机构。

第三条省人力资源和社会保障行政部门负责审核确定工伤保险定点医疗机构资格，对工伤医疗工作实施监督管理。

山西省煤炭工业社会保险中心（以下简称“煤炭社保中心”）负责与医疗机构签订医疗服务协议，具体承办工伤医疗管理服务工作，并对协议履行情况进行监督考核。

协议医疗机构负责职工的工伤治疗及相关服务管理工作。

用人单位配合做好工伤职工管理及医疗费用结算工作。

第四条工伤保险医疗服务的原则是：定点治疗、因伤施治、合理检查、合理治疗、合适收费。

第二章工伤就医管理第五条工伤保险实行协议医疗就医制度。

职工在企业所在地发生工伤或旧伤复发，应当在协议医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后及时专网协议医疗机构就医；用人单位周围无协议医疗机构的，可选择当地一家工伤保险或医疗保险定点医院作为本单位职工治疗工伤的医疗机构，同时报煤炭社保中心备案；在企业所在地以外发生工伤的，可在事故地就近选择医疗机构就医，伤情稳定后及时转往协议医疗机构就医。

第六条协议医疗机构应对就诊工伤的伤情认真检查，出具诊断建议书。

诊断建议书中应明确第一诊断，其他诊断及其并发症。

需要诊断职业病的，由具有职业病诊断鉴定执业资格的机构进行。

第七条协议医疗机构在为职工治疗工伤时，应按照第一诊断确定主要治疗科室。

第一诊断属治疗工伤的，按照工伤保险相关规定结算，第一诊断属非工伤治疗的，按照基本医疗保险规定办理。

工伤治疗判断的依据为所治疗的伤情是否与《工伤认定决定书》中认定的工伤部位或旧伤复发部位及其并发症相符合。

第八条协议医疗机构在为住院职工治疗工伤时，除急诊外，不得跨起亚、跨科室收治工伤患者。

第九条协议医疗机构治疗工伤时应遵循以下原则：一、国产常用药品能达到疗效的，不用进口或特殊药品；二、常规检查、治疗能达到疗效的，不用特殊检查治疗；三、一种检查能明确诊断的，不作其它检查。

四、能门诊治疗的，不住院治疗。

第十条医疗机构对工伤职工所做的CT、MRI等特殊检查，在未实现网上结算前，应提供报告单复印件，阳性率低于50%的检查项目按50%结算。

第十一条协议医疗机构应严格执行工伤保险药品目录、诊疗项目目录和住院服务标准（以下简称“三个目录”）。

诊疗项目目录和住院服务标准在国家未颁布前，暂按基本医疗保险有关规定执行。

职工住院治疗工伤期间，不得在门诊购买治疗工伤的药品。

使用目录外药品实行审批和告知制度，因伤情使用目录外药品的，由主诊医生告知职工本人、家属或用人单位，并填写《使用目录外药品申请表》（附件一），经科主任签字，本院内设的工伤医疗管理机构（以下简称“内设机构”）审核盖章，办事机构审批。

未经批准，但职工本人、家属或用人单位要求使用目录外药品的，协议医疗机构应与其签订自费协议书，其费用由职工本人、家属或用人单位承担。

否则，发生的费用由协议医疗机构承担（工伤急救时除外）。

因药品或医用材料储备不足，医疗机构安排工伤职工外购药品和一次性医用材料，应出具外购处方，并经内设机构批准。

对外购药品和内置材料要严格按照规定标准验收，所需费用由医疗机构垫付，作为当期住院费用申请结算。

第十二条抗生素的使用必须符合国家规定的临床应用规范，要严格掌握适应症和用药指征。

因伤情需要连续使用抗生素在七天以上或两种（含）以上药物联合使用的，必须提供药敏试验报告单，否则，所发生的费用工伤保险基金不予支付。

第十三条工伤职工在门诊就医，应提供诊断证明书，费用收据须有诊疗项目和费用明细。

住院诊疗实行医疗服务项目费用明细制度，协议医疗机构对工伤职工每日发生的住院医疗费用应及时打印清单，并交付工伤职工本人（或其家属），费用收据使用《山西省医疗单位住院医疗费统一收据》。

第十四条门诊开药控制在七天量（小剂量药品以瓶装为准），情况特殊者可限定二周。

对于精神障碍等伤情，伤情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到一个月。

出院带药仅限口服药，痊愈出院者原则上不需要带药。

慢性病可带二周量，严禁超病种、大处方及重复用药。

不得带检查和治疗项目出院。

第十五条协议医疗机构应严格掌握入、出院标准，不得以任何理由将不符合住院条件的工伤职工收入住院，严禁挂床住院或故意拖延住院时间；不得以任何理由要求工伤患者提前出院或分解住院；不得以任何理由推诿工伤患者，不得以任何理由诱导工伤患者专员。

职工出院应提供出院证。

第十六条职工住院治疗工伤应住普通病房，床位费用按《山西省医疗服务项目价格》或省物价部门核定的普通病房标准结算，但最高不超过30元/日；因伤情危重住监护病房（ICU、CCU等）的，必须严格掌握适应指征，期间可按相应标准结算。

符合离室条件者，应及时转入普通病房。

否则，住超标准病房的，按普通病房标准结算。

第十七条工伤职工因伤情需要置换人工器官或体内置放一次性医用材料，由就诊科室提出申请，内设机构审核批准后使用。

人工器官或一次性医疗材料尽可能使用国内产品，国内产品无法满足要求时，可使用进口产品，但必须书面提出医学理由，否则按国内同类价格结算。

第十八条职工因口腔部位工伤需进行牙齿固定修复、安装假牙等治疗的，义齿金属冠应使用钛合金、钴铬合金等普通金属材料，使用钛钴合金、金铂金、金沉积等贵金属材料及种植技术治疗的，按普通材料价格结算。

第十九条工伤职工旧伤复发需住院治疗的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》（附件二），由医疗机构填写伤情诊断及建议住院治疗时间，办事机构审批。

住院时间期满，应及时办理出院手续。

确需继续治疗的，应重新申请。

旧伤复发治疗终结，再次旧伤复发需住院治疗的，重新办理审批手续。

医疗机构（或者企业办事机构）与工伤职工就旧伤复发或者疾病与工伤存在因果关系发生争议的，由市级劳动能力鉴定机构确认。

第二十条工伤职工在外埠长期居住的，应选择一家乡级（含）以上基本医疗保险定点医院作为本人治疗工伤或职业病的医疗机构，由本人填写《工伤职工异地医疗机构就诊申请表》（附件三），办事机构审批后，报煤炭社保中心备案。

第二十一条转诊转院（一）转诊转院条件符合下列条件之一者，可办理转诊转院：1、协议医疗机构经多方会诊仍不能确诊的；2、现有设备及技术条件无法治理的；3、需要转入专科医疗机构治疗的；4、需到原治疗医院取内置材料、复查或进一步治疗的（需提供原治疗医院的出院证）（二）转诊转院程序。

符合转诊转院条件的，由就诊的科室填写《工伤职工转诊转院申请表》（附件四），经主诊医生、科主任签署意见。

内设机构审核盖章，办事机构批准。

工伤急诊可先转诊转院，一周内补办相关手续。

（三）转诊转院管理1、各协议医疗机构及办事机构应严格掌握转诊转院条件，按上述程序办理转院手续；若将能够诊治的工伤患者转出，发生的医疗费用工伤保险基金不予支付。

2、转诊转院原则上限转上一级工伤保险协议医疗机构。

转往企业外医疗机构的，须有企业最高等级医院的转院手续，接诊医院的诊疗水平必须高于转出医院的诊疗水平；转往省外医院的，须有省三甲医院转院手续（工伤急诊除外）。

工伤职工经在上一级医疗机构就诊，完成手术治疗或伤情得到控制，需进行康复治疗或恢复性治疗的，应及时由上一级医院转往下级医院治疗。

3、转往省级医院、专科医院或省外医院，只能根据伤情选择一所医院，如需转往第二所医院，须有第一所医院的转院手续；入所选择的第一所医院因床位紧张等原因无法接诊，需转往第二所医院的，需当天电话报告办事机构，经同意后方可转入，事后办理变更转院名称手续。

4、转往省外医院的，原则上暂限北京积水潭、同仁、中国人民解放军总医院（301医院）、协和医院、友谊医院。

5、转诊转院限转非盈利性医院，特殊情况需转往盈利性医院的，应按照本条第（二）款规定办理审批手续。

6、转院治疗时间应不超过三个月，转院治疗（检查）的项目完成，伤情稳定后，应及时转入协议医疗机构。

第二十二条工伤职工经临床急性期治疗后，为防止并发症而实施的预防性运动项目治疗和理疗，最长时间应不超过三个疗程。

工伤职工经临床治疗后或旧伤复发存在功能障碍，需进行康复治疗的，由用人单位或工伤职工提出申请，填写《工伤职工康复治疗申请表》（附件五），就诊的医疗机构出具诊断意见和康复治疗方案，方案包括康复治疗项目、时间、预期效果和治疗费用，办事机构批准后，由康复科进行康复治疗。

医疗机构应对进行康复治疗的工伤职工进行首次、中期、结局评定，根据评定结果科学合理地调整治疗方案。

费用结算时，应提供康复评定和治疗方案。

康复治疗频率按一下原则掌握：1、物理因子项目治疗：根据不同的项目，1-2次/日，统一项目治疗时间最长不超过6个疗程（10-15日/疗程）2、运动与手法项目治疗，1-2次/日，每次应达到规定的时间要求，同一项目治疗时间最长不超过6个疗程（10-15日/疗程）3、每位工伤患者每日康复治疗累加时间不超过360分钟。

第二十三条协议医疗机构认为工伤职工符合出院条件，并已通知工伤职工而拒不出院的，医疗机构应停止计费治疗，发生的医疗费用由其本人承担。

第三章工伤医疗费用审核与结算第二十四条工伤医疗费用实行网上结算和纸质结算两种结算方式。

1、未实现网上结算前，全部实行纸质资料结算。

2、实现网上结算后，参保企业医疗机构全部实行网上即时结算。

未实现联网的医院，可使用移动硬盘将工伤治疗费用信息传输到企业办事机构信息系统，实现网上结算。

转外治疗工伤的费用，由企业办事机构将其纸质信息（汇总明细）录入移动硬盘，连同纸质资料一并报送煤炭社保中心进行费用结算。

第二十五条为抑制工伤医疗费用不合理快速增长，医疗费用实行年度总额控制，控制额度根据以往年度发生平均数，结合各医疗机构相关科室床位数、住院人次、次均费用及医疗费审核等情况测算确定，年初以便函下达。

除发生重特大事故或突发公共工伤事件导致控制额度确实无法实现的，一般不予调整。

经企业最高等级医院批准外传治疗工伤的费用，纳入该医院控制额度考核。

第二十六条职工治疗工伤所发生的费用，符合“三个目录”及《山西省医疗服务项目价格》的，由工伤保险基金支付。

第二十七条职工在门诊或经批准刀本企业以外医疗机构治疗工伤所需费用，由用人单位或协议医疗机构垫付；在本企业协议医疗机构住院治疗工伤的，由办事机构出具《工伤医疗费用记账通知书》，医疗机构凭此通知书进行记账治疗。

第二十八条职工因工作原因遭受事故伤害，未完成工伤认定前，由企业办事机构根据用人单位及煤监部门提供的事故确认（报告）书，出具《工伤医疗费用记账通知书》，医疗机构凭此通知书进行记账治疗。