尘肺病的X线诊断(2010)

●单发和多发的圆形、椭圆形大阴影，阴影密度一般较浓， 边界清楚，周边有不同程度的肺气肿，需与肺内肿瘤相 鉴别。
大阴影的X射线表现（三）
●有时两肺上区中外带、锁骨下出现少量斑片、 索条状阴影， 这些斑片索条状阴影常位于一条 直线上， 与后肋骨垂直。两肺中下区小阴影 较少， 这些阴影的外侧缘常有气肿带， 随着 病变的发展，阴影逐渐相连并融合成条带状， 周边气肿也比较明显，特别是靠近侧胸壁一侧 的气肿更加明显，病变逐渐形成边缘清楚、 密 度较浓、 均匀一致的大阴影。
●石棉肺的细小圆形阴影并不意味着肺内有结节性病变， 而是由肺内弥漫性间质纤维化互相重叠的结果。
●圆形小阴影能在胸片上显现，不仅与肺内病灶相互重 叠有关，与矽结节的致密程度和周围肺组织之间的对 比度亦有很大关系。如果矽结节周围有一定程度的肺 气肿，胸片上原型小阴影将容易显现，轮廓清楚，如 果肺气肿严重，将会失去适当的对比度，小阴影将变 模糊，甚至看不清楚。因此肺气肿严重，可能导致诊 断期别降低。（这种胸片在射片和诊断时要求有较多 的经验）
不规则形小阴影发生部位
●不规则形小阴影开始多出现在两肺中下区，有细的线条 状阴影交织在肺纹理之间，较致密。病变早期小阴影较 细（多为s），随着病变的发展，不规则小阴影向两上 肺区发展，小阴影的密度和宽度也逐渐增加和增宽，此 时肺野显得稍模糊，失去清澈透明的背景，在动态观察 中，随着尘肺病变的进展，部分不规则形小阴影有可能 逐渐变成圆形小阴影。（主要见于吸入游离 sio2含量较 低的粉尘）。
大阴影
●大阴影是指肺野内直径和宽度大于 10mm以上 的阴影， 它一般是在小 阴影较密集的部位缓慢发展起来。
大阴影的病理基础
●尘肺病肺间质内有大量的纤维性变，密集的矽 结节借增生的间质纤维相互融合在一起。常见 于粉尘中二氧化矽含量高的工业生产，如石英 磨粉、隧道凿岩等。
●大阴影亦可由肺内走行不规则的胶原纤维束编 织构成，它不是矽结节的融合，在纤维束之间 可夹杂少数不典型结节，多见于煤矿掘进工种。
使用放大镜，要对照标准片所示来判定。
圆形小阴影发生部位
●国内文献报告，圆形小阴影多出现在两肺中下 区，尤以右侧为甚，但也有10-15% 的小阴影 可首先在两上肺区出现。国外文献报告，小阴 影多出现在两肺上区，有的作者认为，多数尸 检材料证实，尘肺病变最先是在两肺上叶发生， 这里也是尘肺病变最重的部分。 (平时读片时 多数Ⅱ、Ⅲ期尘肺亦可以证实这一点）。
尘肺病的X射线表现
尘肺病的主要病理反应包括巨噬细胞性肺胞炎， 尘细胞性肉芽肿和粉尘致肺组织纤维化，主要 病理改变是两肺弥漫性间质纤维化、尘肺结节、 融合团块、胸膜病变等。这些病理改变反映在 胸片上的主要影像是小阴影、大阴影和胸膜斑。 尘肺病的主要病理分型是结节型尘肺、弥漫纤 维化型尘肺、尘斑型尘肺。这些影像又与肺内 粉尘的聚集、纤维化程度有着量的相关关系。 因此，可以用小阴影、大阴影和胸膜斑这些形 态学名词描述尘肺病X射线改变。尘肺病Ｘ射 线影像学改变是尘肺病诊断的主要依据，目前 有不可替代的作用
二、圆形小阴影如何在胸片上表 现
●我们在胸片上看到的直径 1.5 mm或以上 小阴影，（多半指“q” “r” ）可能不是 一个矽结节而是在同一轴线上几个矽结 节相互重叠的结果。
●小的圆形阴影（多半指“p”）可能是由 矽结节或非结节的弥漫性间质纤维化、 煤尘斑、粉尘灶等互相重叠所构成。
三、圆形小阴影如何在胸片上表现
尘肺病的种类：我国法定尘肺病有13种，即矽 肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、 滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、 铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺和根据《尘肺 病诊断标准》和《尘肺病理诊断标准》可以诊 断的其他尘肺。
掌握各种尘肺小阴影的形态,对尘肺病的诊断有 很大帮助。
尘肺病的定义及尘肺 病的X射线表现
圆形小阴影的病理改变
●圆形小阴影相应的病理改变主要是矽结 节，当然还有非结节性的尘细胞性肉芽 肿、弥漫性间质纤维灶、煤尘斑、粉尘 灶等。
一、圆形小阴影如何在胸片上表 现
●典型的矽结节在病理标本上大致呈圆形、椭圆形，大者 直径约 4-5 mm ，小者只有1mm, 境界清楚，质地致密。
●圆形小阴影早期太小，即使在质量良好的胸片上也不能 发现，因为早期矽结节的直径约在0.2—1.7mm之间,大于 2mm者很少,这样大小的单个矽结节不易在X射线胸片上 显示。国外学者研究单个、边缘锐利的矽结节至少在 3mm或以上，才能在满意的含气背景的胸片上显示出来。 实际上，这种大结节多半是几个甚至几十个小结节 （“p”）相互融合重叠的结果，据日本学者研究，一个 “q”影，相当于50个“p”影相互重叠的结果。
线胸片的影像。 1986年我国尘肺诊断标准正式引用了
不规则形小阴影。
不规则形小阴影的病理改变
●不规则形小阴影的主要病理改变是弥漫性肺间 质纤维化，它一般沿着细小的肺血管、支气管、 淋巴管、细叶以及肺泡间隔周围发展，状如索 条，这些索条状纤维相互交织连接而形成不规 则形小阴影。煤工尘肺的尘斑和煤尘灶，呼吸 细支气管扩张，小叶中心性肺气肿、泡性肺气 肿及其周围受挤压的肺组织等也都参与不规则 形小阴影的形成。（有人称为袖套状改变，这 些人的肺功能一般都较差）
大阴影的X射线表现（一）
●大阴影一旦形成，一般发展较快，但也 有发展缓慢，或长时间未见明显改变。 大阴影的大小差异很大，可以从10 mm 到侵占肺的大半，不受叶间裂限制，长 轴常同后肋垂直。
大阴影的X射线表现（二）
●常见形式：在二期矽肺的基础上小阴影逐渐增大、增多、 聚集。开始小阴影界限仍隐约可辨，阴影的密度不高， 边界也不清楚，周边气肿不太明显，通常称为“小阴影 聚集”。随着纤维病变的进展，小阴影的轮廓逐渐消失， 阴影密度逐渐增高，周边气肿更加明显，成为均匀一致、 边界清楚的大阴影。这种大阴影多对称地出现在两肺上 中野外带，呈“八”字排列。也可在单侧肺野出现，往 往右侧居多。
不规则小阴影
● 不规则形小阴影是石棉肺的主要X射线表现， 但它也是 吸入游离 sio2含量较低的粉尘所致不典型矽肺以及其他 尘肺的主要X射线表现。胸片上不规则小阴影很难与慢 支等临床疾病引起的条索、蜂窝状阴影相区别，但从小 阴影发生的部位、发展过程、数量及小阴影的整体形态 来看仍有其特点，特别应注意在诊断时必须要有可靠的 职业史、现场劳动卫生学、尘肺流行病学调查和相应的 临床资料和实验室检查等。
不规则形小阴影的X射线表现
●不规则形小阴影在1980 ILO分类中并无文字描述，但有 标准片及图解。1986年我国标准曾有文字描述，即指一 群粗细、长短、形态不一的致密阴影，它们可以互不相 连，也可以杂乱无章的交织在一起，表现为网状，有时 呈蜂窝状。 2002和2009年修订的标准取消了上述文字 描述，意味着不规则形小阴影形态以标准片显示的为准。 不在用文字描述，按其宽度大小可约略的分为 s、t、u。 s（宽径≤1.5mm) t（宽径大于1.5mm不超过3mm） u （宽径大于3mm不超过10mm）三类 。
胸片上小阴影的形态、大小也可能与接触粉尘的 浓度有关，接触极高浓度的粉尘，即使游离二氧 化硅含量不高，也可能形成形态较大、密度较高 的圆形小阴影。
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五、圆形小阴影如何在胸片上表 现
●圆形小阴影在胸片上多半表现为圆形、椭圆形、边缘整 齐或不整齐的致密影，在矽肺中最常见，按其直径大 小可约略地分为
p（Ｄ≤1.5mm)、 q(1.5mm＜D≤3mm)、 r(3mm ＜D≤10mm)三类 。 ●要强调的是判定圆形小阴影大小时不要用尺测量,更不能
圆形小阴影的密度
●吸入游离二氧化矽含量低或不含游离二氧化矽 粉尘引起的尘肺，圆形小阴影密度较低、直径 较小，多为“p”影，形态不整齐，边界较模糊。
●吸入游离二氧化矽含量高的粉尘引起的尘肺， 小阴影的密度一般较高，边界比较清楚，有时 相当锐利，有的小阴影中心密度较高，似有核 心感。
圆形小阴影钙化
●少数病例圆形小阴影可以发生钙化，可 能是由于矽结节玻璃样变，中心软化， 形成无定型和结晶状的嗜碱物质，钙盐 即在此基础上沉着。
●广义的尘肺病是肌体吸入粉尘后引起的以肺部纤维化 病变为主的全身性疾病。我们常说的尘肺病(狭义)是根 据国家尘肺病诊断标准（GBZ70—2009) 规定的尘肺病 的定义，即由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并 在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全 身性疾病。ILO的定义是尘肺是粉尘在肺内的蓄积和 组织对粉尘存在的反应，概括了吸入粉尘后病理反应 的全过程。
四、圆形小阴影如何在胸片上表
现
胸片上小阴影的形态、大小与密度，与粉尘中游 离二氧化硅的含量有关，吸入游离二氧化硅含量 较低的粉尘引起的尘肺，圆形小阴影密度较低、 直径较小、形态不整齐、边缘也较模糊，多为 “p”影。吸入游离二氧化硅含量高的粉尘引起的 尘肺，圆形小阴影密度较高、直径也大、边界也 较清楚，有时边缘相当锐利，一般以“q”、“r” 为主，小阴影周围常有肺气肿，对比更加清楚。
●尘肺病还有一些其它的X射线改变，如 肺门、肺纹理、肺气肿等，它们对尘肺 的综合诊断亦有重要的参考价值。
●由于粉尘的理化性质和接尘时间长短的 不同，它们都会影响尘肺病胸部的X射线 表现， 如 矽肺以圆形小阴影为主， 煤工 尘肺以混合性小阴影为主， 石棉肺则以 不规则形小阴影为主。
小阴影
●小阴影是指肺野内直径和宽径不超过 10mm的阴影，可分为圆形小阴影和不规 则形小阴影两种, 按其直径和宽径大小分 别以“p”、“q”、“r”和“s”、“t”、 “u”表示。
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圆形小阴影发生部位
我们平时所见胸片小阴影多数(80% 以上)在两肺中下肺区先出现，之所 以出现与病理改变相反的顺序，可 能是因为中下肺叶体积较大，各肺 叶病变相互重叠更多，致使病变相 对较多，因此在胸片上更容易看到。
圆形小阴影发生部位
随着尘肺病变的进展，肺组织纤维化程度 加重，小阴影的数量逐渐增多，直径也逐 渐增大，分布范围越来越广，并弥漫分布 到全肺，这时小阴影逐渐在两上肺区中外 带聚集、融合，由于肺气肿的加重，两下 肺区小阴影反而逐渐减少，例如我们平时 所见的Ⅲ期尘肺，两下肺区小阴影的分布 范围和数量明显减少。
●也可能是有的矽结节中心血管闭塞，进 而机化、钙化所致。
圆形小阴影钙化
▲钙化的小阴影一般密度较高，边缘锐利，不一定规则， 可表现为小阴影中心钙化，也可成簇出现在小阴影之 中。
▲随着病变的发展，钙化小阴影数目可以由少到多，密度 由低到高。有人认为小阴影钙化为矽肺稳定期，但也 有人认为并不一定代表病情稳定，有部分病例小阴影 钙化后融合病变和泡性肺气肿仍可继续发展。
不规则形小阴影
●很早以前就曾发现尘肺病人的胸片上除圆形小阴影外， 还可见到另外一些不同的影像，曾称为线状、网状、 网织结节状、毛玻璃状或蜂窝状等，很不统一，ILO 1958年分类中曾提出线状影一词，但他不能包括上述 各种影像，1967年在讨论石棉肺会议上把石棉肺的肺 内表现统称为Alpha, 以后又改为不规则形小阴影。并 被ILO列为和圆形小阴影有同等重要性的两种尘肺X射
尘肺病的X射线诊断
亳州市人民医院 唐超
主要讨论的内容
尘肺病的定义。
●尘肺病的X射线表现。 ● 正确判定尘肺X射线胸片小阴影的形态 、 大
小、密集度和分部范围。 ●尘肺病X射线分期。
●尘肺胸片质量的评定。 ●尘肺病X射线诊断标准片。
尘肺病的诊断
尘肺病的诊断包括:X射线诊断,病理诊断,肺功能 诊断。目前我省开展的主要是尘肺病的Ｘ线诊 断和肺功能鉴定。
大阴影的X射线表现（四）
●大 阴 影中心可发生空洞， 空洞的出现常 表明系感染后液化坏死所致，大部分为 结核感染。 空洞壁多半较厚，内壁不整 齐。有的学者认为， 尘肺大阴影形成的 空洞，约有 23% 为尘肺融合病变缺血坏 死所形成。这种空洞较结核空洞小，鉴 别较困难。
大阴影的X射线表现（五）
●大阴影可发生于各肺区， 但以上叶尖后段、下 叶背段、中叶外段及舌叶上段较常见，在后前 位胸片上较易显示。但亦有少量大阴影常常位 于心影后、膈下、或脊柱、纵隔旁， 后前位胸 片往往较难显示， 高千伏胸片、最好做CT 检 查帮助诊断。