国家基本公共卫生服务规范 第三版

居民健康档案信息卡（正面）姓名性别出生日期年月日健康档案编号□□□-□□□□□ABO 血型□A□B□O□AB RH 血型□Rh阴性□Rh阳性□不详慢性病患病情况：□无□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□哮喘□职业病□其他疾病过敏史：（反面）家庭住址家庭电话紧急情况联系人联系人电话建档机构名称联系电话责任医生或护士联系电话其他说明：填表说明：1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。

2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。

新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别1 男 2 女9 未说明的性别出生日期□□□□ □□ □□0 未知的性别□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1 无 2 糖尿病 3 妊娠期高血压 4 其他助产机构名称：出生情况1顺产2胎头吸引3 产钳 4 剖宫□/□5 双多胎6 臀位7 其他新生儿窒息1无 2 有□畸型 1 无 2 有□(Apgar 评分：1min 5min 不详）新生儿听力筛查：1通过 2 未通过 3 未筛查 4 不详□新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病□/□新生儿出生体重kg 目前体重kg 出生身长cm 喂养方式1纯母乳2混合3人工□吃奶量mL/次吃奶次数次/日呕吐 1 无 2 有□大便1糊状2 稀3其他□大便次数次/日体温℃心率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他□黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足□/□/□/□/□前囟cm×cm 1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他□眼睛 1 未见异常 2 异常□四肢活动度1未见异常2异常□耳外观 1 未见异常 2 异常□颈部包块 1 无 2 有□鼻 1 未见异常 2 异常□皮肤 1 未见异常 2 湿疹 3 糜烂 4 其他□口腔 1 未见异常 2 异常□肛门 1 未见异常 2 异常□心肺听诊1未见异常 2 异常□胸部 1 未见异常 2 异常□腹部触诊1未见异常 2 异常□脊柱 1 未见异常 2 异常□外生殖器1未见异常 2 异常□脐带 1 未脱 2 脱落3 脐部有渗出 4 其他□转诊建议 1 无 2 有原因：□机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导6.其他□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名1～8月龄儿童健康检查记录表姓 名：编号□□□－□□□□□月 龄满 月3 月龄6 月龄8 月龄随访日期体 重/kg上 中 下上 中 下上 中 下 上 中 下身 长/cm上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下头 围/cm面 色 1 红润 2 黄染 3 其他 1 红润 2 黄染 3 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他皮 肤 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常前 囟 1 闭合 ２未闭1 闭合 ２未闭1 闭合 ２未闭1 闭合 ２未闭cm×c mcm× cmcm×cmcm×c m颈部包块 1 有 2 无 1 有 2 无1 有2 无 ——眼 睛1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 耳 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 听 力 ————1 通过2 未通过 ——口 腔 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 出牙数 （颗） 出牙数 （颗） 体 胸 部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 格腹部1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常检 脐 部 1 未脱 2 脱落 3 脐1 未见异常2 异常————查部有渗出 4 其他四 肢1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常可疑佝偻病症状 ——1 无2 夜惊 1 无 2 夜惊 1 无 2 夜惊3 多汗4 烦躁3 多汗4 烦躁3 多汗4 烦躁1 无2 肋串珠 1 无2 肋串珠可疑佝偻病体征——1 无2 颅骨软化3 肋软骨沟3 肋软骨沟4 鸡胸5 手足镯 4 鸡胸 5 手足镯6 颅骨软化7 方颅 6 颅骨软化 7 方颅肛门/外生殖器 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常血红蛋白值 ————g/L g/L 户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日 服用维生素 D IU/日IU/日IU/日 IU/日1.对很大声音没有反应 1.发音少，不会笑出 1.听到声音无应答2.逗引时不发音或不会 声2. 不会区分生人和熟微笑人发育评估--------2.不会伸手抓物3.不注视人脸，不追视3. 双手间不会传递玩3.紧握拳松不开移动人或物品 4.不能扶坐 具4.俯卧时不会抬头4.不会独坐1 无1 无 1 无1 无2 肺炎次2 肺炎 次 2 肺炎 次 2 肺炎 次 两次随访间患病情况3 腹泻次 3 腹泻 次 3 腹泻 次3 腹泻 次4 外伤 次 4 外伤 次 4 外伤次 4 外伤 次 5 其他5 其他 5 其他5 其他 1 无 2 有1 无2 有 1 无 2 有1 无2 有 转诊建议 原因：原因： 原因：原因： 机构及科室：机构及科室： 机构及科室：机构及科室：1 科学喂养 1 科学喂养 1 科学喂养 1 科学喂养2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育指 导 3 疾病预防3 疾病预防3 疾病预防3 疾病预防4 预防伤害4 预防伤害 4 预防伤害 4 预防伤害5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健6 其他6 其他6 其他6 其他下次随访日期随访医生签名12～30月龄儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄随访日期体重/kg 上中下上中下上中下上中下身长(高)/cm 上中下上中下上中下上中下面色 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他皮肤 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常2异常前囟1 闭合２未闭 1 闭合２未闭 1 闭合２未闭——cm×cm cm×cm cm×cm眼睛 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常耳外观 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常听力 1 通过 2 未通过—— 1 通过 2 未通过——体出牙/龋齿数（颗）/ / / /格胸部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常检腹部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常查四肢 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常步态————— 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1 无2 肋串珠 1 无2 肋串珠 1 无 2 肋串珠3 肋软骨沟 3 肋软骨沟 3 肋软骨沟可疑佝偻病体征 4 鸡胸 5 手足镯 4 鸡胸5 手足镯 4 鸡胸 5 手足镯——6“O”型腿6“O”型腿6“O”型腿7“X”型腿7“X”型腿7“X”型腿血红蛋白值——g/L ——g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日IU/日IU/日——1.呼唤名字无反应 1.不会有意识叫“爸 1.不会说 3 个物品的 1.不会说 2-3 个字的2.不会模仿“再见”爸”或“妈妈”名称短语或“欢迎”动作 2.不会按要求指人或 2.不会按吩咐做简单 2.兴趣单一、刻板发育评估 3.不会用拇食指对捏物事情 3.不会示意大小便小物品 3.与人无目光交流 3.不会用勺吃饭 4.不会跑4.不会扶物站立 4.不会独走 4.不会扶栏上楼梯 /台阶1 无 1 无 1 无 1 无2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次两次随访间患病情况3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次5 其他 5 其他 5 其他 5 其他1 无2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 科学喂养 1 科学喂养 1 合理膳食 1 合理膳食2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育指导3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防4 预防伤害 4 预防伤害 4 预防伤害 4 预防伤害5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健6 其他 6 其他 6 其他 6 其他下次随访日期随访医生签名3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄 3 岁 4 岁 5 岁 6 岁随访日期体重/kg 上中下上中下上中下上中下身高/cm 上中下上中下上中下上中下体重/身高上中下上中下上中下上中下1 正常2低体重 1 正常2低体重 1 正常2低体重 1 正常2低体重体格发育评价 3 消瘦 4 生长迟缓 3 消瘦 4 生长迟缓 3 消瘦 4 生长迟缓 3 消瘦 4 生长迟缓5 超重 5 超重 5 超重 5 超重视力——听力 1 通过 2 未过——————体牙数（颗）/龋齿数/ / / /格胸部 1 未见异常2异常 1 未见异常2异常 1 未见异常2异常 1 未见异常2异常检查腹部 1 未见异常2异常 1 未见异常2异常 1 未见异常2异常 1 未见异常2异常血红蛋白值* g/L g/L g/L g/L其他1.不会说自己的名 1.不会说带形容词 1.不能简单叙说事 1.不会表达自己的字的句子情经过感受或想法发育评估2.不会玩“拿棍当马 2.不能按要求等待 2.不知道自己的性 2.不会玩角色扮演骑”等假想游戏或轮流别的集体游戏3.不会模仿画圆 3.不会独立穿衣 3.不会用筷子吃饭 3.不会画方形4.不会双脚跳 4.不会单脚站立 4.不会单脚跳 4.不会奔跑1 无 1 无 1 无 1 无2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次两次随访间患病情况 3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次5 其他 5 其他 5 其他 5 其他1 无2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 合理膳食 1 合理膳食 1 合理膳食 1 合理膳食2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育指导3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防4 预防伤害 4 预防伤害 4 预防伤害 4 预防伤害5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健6 其他 6 其他 6 其他 6 其他下次随访日期随访医生签名男童生长发育监测图姓名：编号□□□－□□□□□女童生长发育监测图姓名：编号□□□－□□□□□第 1 次产前检查服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表日期年月日孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1 无 2 心脏病 3 肾脏疾病 4 肝脏疾病 5 高血压 6 贫血 7 糖尿病 8 其他□/□/□/□/□/□/□家族史 1 无 2 遗传性疾病史 3 精神疾病史 4 其他□/□/□个人史1 无特殊 2 吸烟 3 饮酒 4 服用药物 5 接触有毒有害物质□/□/□/□/□/□6 接触放射线7 其他妇产科手术史 1 无２有□孕产史 1 自然流产 2 人工流产 3 死胎 4 死产 5 新生儿死亡 6 出生缺陷儿身高cm 体重Kg体质指数（BMI) kg/m2 血压/ mmHg 听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□妇科检查宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件: 1未见异常2异常□血常规血红蛋白值g/L 白细胞计数值/L 血小板计数值/L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖* mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L 总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L辅助检查肾功能血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L阴道分泌物*1 未见异常2 滴虫3 假丝酵母菌4 其他□/□/□阴道清洁度：1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体*乙型肝炎乙型肝炎e抗原* 乙型肝炎e抗体*乙型肝炎核心抗体*梅毒血清学试验* 1 阴性 2 阳性□HIV 抗体检测* 1 阴性 2 阳性□B 超*其他*总体评估 1 未见异常 2 异常□保健指导1 生活方式 2 心理 3 营养 4 避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5 产前筛查宣传告知6 其他□/□/□/□/□转诊 1 无 2 有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名47第 2～5 次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□项目第2次第3次第4次第5次(随访/督促)日期孕周主诉体重（kg）宫底高度（cm）产腹围（cm）科检胎位查胎心率（次/分钟）血压（mmHg）/ / / / 血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查*分类1 未见异常□ 1 未见异常□ 1 未见异常□ 1 未见异常□2 异常 2 异常 2 异常 2 异常1.生活方式 1.生活方式 1.生活方式 1.生活方式2.营养 2.营养 2.营养 2.营养3.心理 3.心理 3.心理 3.心理指导4.运动 4.运动 4.运动 4.运动5 其他 5.自我监护 5.自我监测 5.自我监测6.母乳喂养 6.分娩准备 6.分娩准备7 其他7.母乳喂养7.母乳喂养8 其他8 其他1 无2 有□ 1 无 2 有□ 1 无 2 有□ 1 无 2 有□转诊原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日分娩日期年月日出院日期年月日体温（℃）一般健康情况一般心理状况血压(mmHg)乳房 1 未见异常 2 异常□恶露 1 未见异常 2 异常□子宫 1 未见异常 2 异常□伤口 1 未见异常 2 异常□其他分类 1 未见异常 2 异常□1 个人卫生2 心理指导3 营养4 母乳喂养5 新生儿护理与喂养6 其他□/□/□/□/□1 无2有□转诊原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名填表说明：1．本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。