居民健康档案管理服务规范第三版ppt课件
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城乡居民健康档案管理服务规范培训课件(共 64张PPT)
方法： ＊医疗卫生服务过程中 填写的健康档案相关 记录表单，装入居民 健康档案袋统一存放 ＊可以家庭为单位集中 存放保管 ＊有条件的地区录入计 算机，建立电子化健 康档案
居民健康档案的维护－调用
服务地点 服 务 对象 日常复诊 或随访者 年度复诊或周 期性健康检查 一般人群 入户服务 社区重点管理 人群随访 档 案 调 用 出示居民信息卡 导诊人员到健康档案室 调取健康档案并转交给 接诊医生或责任医生 由入户服务的医护 人员到健康档案室 调取相应服务对象 的个人健康档案
年度 复诊 或周 期性 健康 检查
一 般 人 群 复 诊 者
重 点 管 理 人 群
慢性病病人
更新年检表
育龄期、 更 年期妇女 老年人
更 新 暂 时 性 问 题 目 录
档案的保存保管
条件要求： ＊具有必需的档案保管设施 设备 ＊防盗、防晒、防高温、防 火、防潮、防尘、防鼠、 防虫等要求 ＊指定专（兼）职人员负责 健康档案管理工作 目标要求 ＊保证健康档案完整、安全
一、居民健康档案的概述
居民建档积极性不高、信息利用不充分
——目前存在的不足
死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档 案柜里，或录入计算机后就没有去管理 "采集难、动态难、共享难"仍是社区卫生服务中 心推广健康档案的三道坎。
二、健康档案管理服务
——服务对象
辖区内常住居民， 包括居住半年以上的户 籍及非户籍居民
蓝山县城乡居民健康档案 管理服务规范
蓝山县疾病预防控制中心
1 1
案例分享
一位61岁的老大娘因血压 升高，头晕耳鸣来到乡 镇卫生院看病经过询问 得知她是8个月前来到 在本辖区居住的女儿家 帮助带外孙
城乡居民健康档案管理服务规范PPT课件
城乡居民健康档案管理服务规范
成都市疾病预防控制中心 王琼
1
.
l 健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗 卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健 康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康 相关因素的系统化文件记录。
l 居民健康档案是居民享有均等化公共卫生服务 的重要体现，是医疗卫生机构为居民提供高质 量医疗卫生服务的有效工具，是各级政府及卫 生行政部门制定卫生政策的参考依据。
首诊 新生
童
儿访
视
辖
区
孕产妇
产后
重
访视
点
管
老年人
理
人
入户
群
慢性病
服
患者
务、
疾病
重性精 神疾病
筛查 等
患者
确定建档对象流程图
确定建档对象
您的健康档 案信息卡？
已经建档
调取服务对象的健康档案
更新档 案内容
您建立 过健康档案
吗？
尚未 建档
您愿意建立 健康档案吗？（解释健
康档案作用）
携带相关材料 做好建档准备
10
.
（二）居民健康档案的建立(1)
1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服 务中心接受服务时，由医务人员负责为其建立 居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务 提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写 并发放居民健康档案信息卡。
2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等
多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫
务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、
慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健
康管理记录。
9
.
（一）居民健康档案的内容(2)
成都市疾病预防控制中心 王琼
1
.
l 健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗 卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健 康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康 相关因素的系统化文件记录。
l 居民健康档案是居民享有均等化公共卫生服务 的重要体现，是医疗卫生机构为居民提供高质 量医疗卫生服务的有效工具，是各级政府及卫 生行政部门制定卫生政策的参考依据。
首诊 新生
童
儿访
视
辖
区
孕产妇
产后
重
访视
点
管
老年人
理
人
入户
群
慢性病
服
患者
务、
疾病
重性精 神疾病
筛查 等
患者
确定建档对象流程图
确定建档对象
您的健康档 案信息卡？
已经建档
调取服务对象的健康档案
更新档 案内容
您建立 过健康档案
吗？
尚未 建档
您愿意建立 健康档案吗？（解释健
康档案作用）
携带相关材料 做好建档准备
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（二）居民健康档案的建立(1)
1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服 务中心接受服务时，由医务人员负责为其建立 居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务 提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写 并发放居民健康档案信息卡。
2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等
多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫
务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、
慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健
康管理记录。
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（一）居民健康档案的内容(2)
居民健康档案管理服务规范培训课件(
Resident Health Record Management Service TrainingCourseware）背景随着医疗水平的提高，人们的健康意识也日益增强，居民健康档案管理服务扮演着重要的角色。
然而，部分机构和个人没有完全了解居民健康档案管理服务规范，无法提供优质的服务，因此需要加强相关规范的培训。
本文档旨在提供居民健康档案管理服务规范培训课件，确保规范得到全面推广，保障居民健康。
培训内容1. 居民健康档案管理服务规范介绍•居民健康档案的定义及其重要性•居民健康档案管理服务规范的制定背景及重要性•居民健康档案管理服务规范的内容与要求2. 居民健康档案管理服务规范培训内容•服务对象及服务内容•健康档案的数量和内容管理•健康档案的登记和建立•健康档案的查看和修改•健康档案的存储和保密•健康档案的转诊和传输3. 居民健康档案管理服务规范培训方式•课件形式的培训•视频教程的培训•实地指导的培训4. 居民健康档案管理服务规范培训效果评估•培训前的评估•培训中的评估•培训后的评估相关规范文件•《居民健康档案管理规定》•《居民健康档案管理服务规范》培训目标和要求培训目标•确保居民健康档案管理服务规范得到全面推广•提升个人和机构的服务能力，加强居民健康档案管理服务•保障居民健康和权益培训要求•了解居民健康档案管理服务规范的定义和要求•熟练掌握居民健康档案管理服务规范的操作方法•积极采纳居民健康档案管理服务规范，确保规范得到全面落实培训计划培训内容序号培训内容培训时间1居民健康档案管理服务规范介绍1小时2居民健康档案管理服务规范培训内容2小时3居民健康档案管理服务规范培训方式1小时4居民健康档案管理服务规范培训效果评估1小时培训方式•课件形式的培训–展示相关课件演示•视频教程的培训–提供相应视频教程资源•实地指导的培训–邀请专业人员进行实地指导培训效果评估培训前的评估•定义居民健康档案管理服务规范•确认培训目标和要求培训中的评估•在培训过程中，及时与学员进行互动和交流•对问题进行针对性讲解和解决培训后的评估•对学员进行问卷调查和口头询问•分析培训效果，反馈培训的缺陷和不足之处，及时改进结束语居民健康档案管理服务规范是提高居民健康水平的重要手段，而规范的制定和培训，更是保障居民健康和权益的重要保障措施。
国家基本公共卫生服务之居民健康档案管理服务规范(新图文)版演示课件-精选.ppt
基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现 健康管理数据与医疗信息以及各医疗卫生机构间
数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行 为的信息共享。
对于同一个居民患有多种疾病的，其随访服务记 录表可以通过电子健康档案实现信息整合，避免 重复询问和录入。
..,
16
五、工 作 指 标
考核指标改为工作指标
健康档案建档率＝建档人数/辖区内常住居 民数×100％ 电子健康档案建档率＝建立电子健康档案人 数 / 辖区内常住居民数×100％
档案信息卡。建立电子健康档案的地区，逐步为服务 对象制作发放居民健康卡，替代居民健康档案信息 卡，作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新的凭 证
2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多 种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中 心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据 其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录
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8
三、服 务 流 程
..,
9
三、服 务 流 程
..,
10
四、服 务 要 求
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站） 负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档 案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务 信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生计生 行政部门负责健康档案的监督与管理 健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原 则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐 私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息 系统的数据安全
..,
4
二、服 务 内 容
居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重 点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既 往史、家族史等基本健康信息
数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行 为的信息共享。
对于同一个居民患有多种疾病的，其随访服务记 录表可以通过电子健康档案实现信息整合，避免 重复询问和录入。
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五、工 作 指 标
考核指标改为工作指标
健康档案建档率＝建档人数/辖区内常住居 民数×100％ 电子健康档案建档率＝建立电子健康档案人 数 / 辖区内常住居民数×100％
档案信息卡。建立电子健康档案的地区，逐步为服务 对象制作发放居民健康卡，替代居民健康档案信息 卡，作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新的凭 证
2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多 种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中 心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据 其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录
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三、服 务 流 程
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三、服 务 流 程
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四、服 务 要 求
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站） 负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档 案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务 信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生计生 行政部门负责健康档案的监督与管理 健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原 则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐 私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息 系统的数据安全
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二、服 务 内 容
居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重 点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既 往史、家族史等基本健康信息
居民健康档案的管理规范(PowerPoint 57页)
转、会诊病人，接诊医生应同时填写转、会 诊记录、住院记录（注：需转入上级医院的病 人，要填写双向转诊二联单，并将存根粘贴在转 诊记录表中）；对于住院的病人，应在病人出院 3天后进行随访并补充完整各项记录后存档。
6、村医或部分乡镇卫生院医务人员 根据实际情 况对所负责辖区范围内居民（重点人群）进行定 期随访。
（五）健康档案管理要具有必需的档案保管设 施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮 、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案， 指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保 证健康档案完整、安全。
（六）加强信息化建设，有条件的地区应利用 计算机管理健康档案。
（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中 医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。
《医药卫生体制改革近期重点实施方案 》
公
推进基本医疗保障制度建设
共
初步建立国家基本药物制度
卫
生
健全基层医疗卫生服务体系
公
促进基本公共卫生服务均等化
平
化
推进公立医院改革试点
问
题
九项基本公共卫生服务项目内容
第一类：面向全体居民的服务 建立居民健康档案 健康教育
第二类：疾病预防控制服务 预防接种 传染病防治 高血压、糖尿病等慢性病管理 重性精神疾病管理
年度复 诊或周 期性健 康检查
一般人群复诊者
询问病情，并填写接诊记
录；对需要转、会诊者， 填写转、会诊记录
0-36个月儿童 孕产妇
填写预防接种信息登记表 填写 0- 36个月儿童健康管理随访表 填写孕产妇健康管理随访表
老年人 慢慢性性病病患患者者
填写老年人健康管理随访表 填写相应病种患者随访表
患者 重性精神疾病
五、考核指标
6、村医或部分乡镇卫生院医务人员 根据实际情 况对所负责辖区范围内居民（重点人群）进行定 期随访。
（五）健康档案管理要具有必需的档案保管设 施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮 、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案， 指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保 证健康档案完整、安全。
（六）加强信息化建设，有条件的地区应利用 计算机管理健康档案。
（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中 医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。
《医药卫生体制改革近期重点实施方案 》
公
推进基本医疗保障制度建设
共
初步建立国家基本药物制度
卫
生
健全基层医疗卫生服务体系
公
促进基本公共卫生服务均等化
平
化
推进公立医院改革试点
问
题
九项基本公共卫生服务项目内容
第一类：面向全体居民的服务 建立居民健康档案 健康教育
第二类：疾病预防控制服务 预防接种 传染病防治 高血压、糖尿病等慢性病管理 重性精神疾病管理
年度复 诊或周 期性健 康检查
一般人群复诊者
询问病情，并填写接诊记
录；对需要转、会诊者， 填写转、会诊记录
0-36个月儿童 孕产妇
填写预防接种信息登记表 填写 0- 36个月儿童健康管理随访表 填写孕产妇健康管理随访表
老年人 慢慢性性病病患患者者
填写老年人健康管理随访表 填写相应病种患者随访表
患者 重性精神疾病
五、考核指标
城乡居民健康档案管理服务规范培训课件ppt
无法满足居民连续性、综合性、协调性整体性人 性化和个性化的卫生服务需求。
一、居民健康档案的概述
——目前存在的不足
居民建档积极性不高、信息利用不充分
死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档 案柜里，或录入计算机后就没有去管理
"采集难、动态难、共享难"仍是社区卫生服务中 心推广健康档案的三道坎。
由护士调取就诊者健 康档案交至接诊医生
更新档案内容
就到 诊中 者心
您是在本 社区常住吗？
是
复诊
已经建档
您建立过个人 健康档案吗？
尚未建档
慢性病病人
社管 区理 重人 点群
孕产妇 育龄期、更 年期妇女
老年人
0-606-岁3 岁儿儿童 童
首诊
入户服务 疾病筛查 新生儿访视
您愿意建立个人 健康档案吗？
（解释健康档案作用）
康
理
老年人
填写老年人健康管理随访表
题
人 群
孕产妇
填写孕产妇健康管理随访表
目 录
档
填写档案封面
调取
案
档案
填写预防接种信息登记表
整理装袋
00-3- 岁儿童
更
6
填写00--36岁儿童健康管理随访表
新
暂
填写居民个人
发放给
时
健康档案信息卡
居民
年度 复诊
一般人群复诊者
性 问
到中心复诊或随访者出示居民个人健康档案 信息卡，由护士从健康档案室调取复诊者健 康档案，送至接诊医生诊桌。 入户服务或随访重点管理人群由责任护士或
信息
居 民
健康
一般健康检查生活方式、健康状况 疾病用药情况、健康评估等
一、居民健康档案的概述
——目前存在的不足
居民建档积极性不高、信息利用不充分
死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档 案柜里，或录入计算机后就没有去管理
"采集难、动态难、共享难"仍是社区卫生服务中 心推广健康档案的三道坎。
由护士调取就诊者健 康档案交至接诊医生
更新档案内容
就到 诊中 者心
您是在本 社区常住吗？
是
复诊
已经建档
您建立过个人 健康档案吗？
尚未建档
慢性病病人
社管 区理 重人 点群
孕产妇 育龄期、更 年期妇女
老年人
0-606-岁3 岁儿儿童 童
首诊
入户服务 疾病筛查 新生儿访视
您愿意建立个人 健康档案吗？
（解释健康档案作用）
康
理
老年人
填写老年人健康管理随访表
题
人 群
孕产妇
填写孕产妇健康管理随访表
目 录
档
填写档案封面
调取
案
档案
填写预防接种信息登记表
整理装袋
00-3- 岁儿童
更
6
填写00--36岁儿童健康管理随访表
新
暂
填写居民个人
发放给
时
健康档案信息卡
居民
年度 复诊
一般人群复诊者
性 问
到中心复诊或随访者出示居民个人健康档案 信息卡，由护士从健康档案室调取复诊者健 康档案，送至接诊医生诊桌。 入户服务或随访重点管理人群由责任护士或
信息
居 民
健康
一般健康检查生活方式、健康状况 疾病用药情况、健康评估等
[课件]居民健康档案管理服务规范-PPT
![[课件]居民健康档案管理服务规范-PPT](https://img.taocdn.com/s3/m/1e157dff5022aaea998f0fcd.png)
服务 对象 分类
建档对象 的确定
2.居民健康档案工作模式
信息采集环节
在门诊、住院、 家庭病床、 入户医疗服务、 儿童保健、 孕产妇保健、 计划免疫接种、 健康教育、 疾病筛查、 健康体检等 不同服务中进行
建档主体
工作内容
门诊医生、 住院医生、 家庭病床医生、 儿童保健医生、
根据其主要健 康问题和卫生 服务需要填写 相关记录表单 同时为服务对 象填写并发放 《居民健康档 案信息卡》
孕产妇保健医生、
公共卫生医生 及其他相关 医护人员
3. 居民健康档案的建立
填写个人 基本信息表
询问个人一般情况 询问个人 健 康 史
一般状况、查体、 脏器功能、辅助检查、 中医体质辨识 包括姓名、性别、出生日期、 包括过敏史及过敏物质、 民族、身份证号、家庭住址、 联系电话、工作单位、联系 有害因素暴露史、慢性病 人姓名与电话以及是否为常 既往史、手术史、外伤史、 住人口、血型、文化程度、 家族史、遗传病史、有无 从事职业、婚姻状况、医疗 费用支付方式等 残疾等
首诊 0～36 个月儿 童 辖 区 重 点 管 理 人 群 孕产妇
您愿意建立 健康档案吗？（解释健 康档案作用） 同 意 建 立
入户服务
事先查阅服务对 象的健康档案并 携带相应表单
5.居民健康档案的更新
服务地点 服 务 对象 日常复诊 或随访者 年度复诊或周 期性健康检查 一般人群 入户服务 社区重点管理 人群随访 档 案 更 新
对一般复诊者填写接诊记录和/或 根据复诊情况填写其它应记录的 项目。接诊完毕，由接诊医生将 居民健康档案汇总、归档。 对重点管理人群，由责任医生填 写居民个人健康档案中的接诊记 录或相应的随访表。接诊完毕， 由责任医生将居民健康档案汇总、 归档。 对年度健康体检者接诊医生或责 任医生应根据健康体检表的内容， 为就诊者进行检查，并填写新一 年度的健康体检表。接诊完毕， 由接诊医生或责任医生将居民健 康档案汇总、归档。
居民健康档案管理服务规范(第三版)教学内容64页PPT
居民健康档案管理服务规范(第三版)教 学内容
•
6、黄金时代是在我们的前面，而不在 我们的 后面。
•
7、心急吃不了热汤圆。
•
8、你可以很有个性，但某些时候请收 敛。
•
9、只为成功找方法，不为失败找借口 (蹩脚 的工人 总是说 工具不 好)。
•
10、只要下定决心克服恐惧，便几乎 能克服 任何恐 惧。因 为，请 记住， 除了在 脑海中 ，恐惧 无处藏 身。-- 戴尔． 卡耐基 。
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要
•
6、黄金时代是在我们的前面，而不在 我们的 后面。
•
7、心急吃不了热汤圆。
•
8、你可以很有个性，但某些时候请收 敛。
•
9、只为成功找方法，不为失败找借口 (蹩脚 的工人 总是说 工具不 好)。
•
10、只要下定决心克服恐惧，便几乎 能克服 任何恐 惧。因 为，请 记住， 除了在 脑海中 ，恐惧 无处藏 身。-- 戴尔． 卡耐基 。
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要
居民健康档案管理 PPT
工作指标 考核指标改为工作指标
健康档案建档率=建档人数/辖区内常 住居民数×100%
电子健康档案建档率=建立电子健康档 案人数/辖区内常住居民数×100%
注：建档指完成健康档案封面和个人基本信息表，其中0～6
岁儿童不需要填写个人基本信息表，其基本信息表填写在“新 生儿家庭访视记录表”上。 （辖区内常住居民数：以当年所在区县分配基本公共卫生服务项 目经费时的人口数为准。 建档人数：仅建有电子档案（如0-6岁儿童，纳入）
4.3 高血压患者随访服务记录表 4.4 2型糖尿病患者随访服务记录表
附件1 居民健康档案表单目录
4.5 严重精神障碍患者管理记录表 4.5.1 严重精神障碍患者个人信息补充表 4.5.2 严重精神障碍患者随访服务记录表
4.6 肺结核患者管理记录表 4.6.1 肺结核患者第一次入户随访记录表 4.6.2 肺结核患者随访服务记录表
➢服务内容：增加“居民健康档案终止和保存” ➢服务要求：增加“电子版化验和检查报告单据的留存办法” ➢档案更新内容：增加“与患者的医疗记录相关联” ➢指标：考核指标改为工作指标，删除“健康档案合格率”指标，
修改“健康档案使用率”指标，强调了医疗记录和健康档案记录 的互联互通
➢表单与填写说明：《个人基本信息表》中民族、职业等的
有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡 的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选
既往史：
❖手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填
写具体手术名称和手术时间
外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历
如有，应填写具体外伤名称和发生时间
输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填
写具体输血原因和发生时间
编码顺序进行修改，填写说明进一步明确完善
相关主题
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
➢高血压、糖尿病填写在“其他系统疾病”栏内 ➢新发疾病需同期更新个人信息表的既往疾病 史，两表内容统一
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住院治疗情况、主要用药情况以及非免疫规 范预防接种史均是了解最近1年内情况
主要用药情况是对长期服药的慢性病患者了 解其主要用药情况。是对既往服药情况的描 述，与慢性病患者随访表中的“用药情况”内 涵不同
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1
-
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死因
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联系人电话不能 与本人电话相同
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居民首次建档时填写个人基本信息表，其后的
-
35
血脂检查明确项目，包括：总胆固醇、甘油三 酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇
各类辅助检查均需要保存检查报告单。彩超检 查报告不需要打印托拉片
老年人生活自理能力评估需填写评估表单 凡档案信息系统没有连接LIS，无电子报告单， 则应保存纸质报告单
-
36
现存主要健康问题。指曾经出现或一直存在， 并影响目前身体健康状况的疾病
原有疾病加重。如血压/血糖控制不满意、出 现新的并发症或原有并发症加重等，记录应与同 时进行随访所填写的随访表内容一致
-
39
健康评价。 生活能力评估为“轻度、中度依赖或不能自理” 情感筛查有异常结果 体格检查异常结果。如血压高、超重/肥胖、中 心型肥胖以及查体异常等 辅助检查发现有临床意义的异常结果 填写异常情况，如辅助检查可填写具体检查项目 “偏高、偏低、异常”等 异常结果需告知本人，必要时，与临床医生沟通 确定
-
34
超重肥胖判断标准 BMI＝体重（kg）/身高平方（m2） 成人体重分类（以BMI为依据）：
肥胖：≥28.0 超重：24.0 ～ ＜28.0 体重正常：18.5～＜24.0 体重过低：＜18.5 中心型肥胖（腹型肥胖）判断标准 男性腰围≥90cm 女性≥85cm
《中国人民共和国卫生行业标准——成人体重判定》 （标准号WS/T28-2013）
4. 在系统中加入检查项目的正常值范围和是否有临床意义选项
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二、规范要求做的项目全部做全，全部要求填写的项目 一个不缺
三、体检中的健康评价：体检发现的全部异常问题均进 行评价
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63
THANKS
2018.5
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64
公共卫生信息系统中，查看管理对象的专业公共卫生服务信息（计免、 妇幼、精卫）
② 实现机构内的联通整合：基层机构的医生能直接在机构内 通过一个信息系统的不同界面/不同接口查看基本公共卫生服务对象的专业 公共卫生服务信息（计免、妇幼、精卫）
3.与机构内部与疾病诊疗信息系统联通整合对接（体检结果、 实验室检查结果、门诊/住院记录。）基层医生能直接在机构内通过不同的 系统查看基本公共卫生服务对象在本机构的疾病诊疗信息（体检结果、 实验室检查结果、门诊/住院记录。）
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健康指导。 纳入慢性病患者健康管理、建议复查和建议转诊
既往在管的高血压、糖尿病患者继续纳入管理 新发现的确诊高血压、糖尿病患者需纳入慢性 病管理 体检首次发现血压高、血糖高，应建议复查， 因未确诊，不应纳入管理 体检发现的各类异常检查结果，视具体情况， 考虑建议复查或建议转诊
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危险因素控制。主要针对超重肥胖（中心型肥胖）、 不良生活方式等，提出控制建议
BMI≥24，应指导“减体重”，其“目标”是根据居民 或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的 目标值，不是理想体重，不是减少X公斤
吸烟者需指导“戒烟” 凡是荤食为主、嗜盐、嗜糖、嗜油者应指导“饮食”
凡是不能每天锻炼者（特殊情况除外），应指导 “锻炼”
不良饮酒应指导“健康饮酒”
预防接种指导视具体情况 腹型肥胖应在“其他该表是体检通用表，至少一表四用：老年人和 高血压、糖尿病、严重精神障碍患者体检使用
因为建档不需要体检，因此建档后，纳入慢性 病管理的患者应进行一次当年体检
体检表内容包括12方面，其中带*号的涉及三 方面内容，即：一般状况、查体和辅助检查
体检时，删除*号进行检查的前提，一是项目 专项要求，如老年人、2型糖尿病、严重精神障 碍等患者的体检要求；二是各地增加经费后， 自行制定的扩充项目
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国家、省年度考核要求和核查表年年不同 扣分 扣分 扣分
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小讨论：怎么办
1. 2. 3. 4. 5.
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怎么办
一、系统升级改造，把居民全部的健康服务信息全部互联互能： 1. 第三版 2. 信息系统（基层、县区、省）： ①实现机构内全面的联通整合：基层机构的医生能直接在基本
信息变动可以修改或重新填写，但要注明时间
❖表中，除本人电话外，需询问与建档对象关系
紧密的亲友，作为联系人，填写其姓名和电话。 注重实事求是，不能写乡医等服务提供者电话。
既往史中的疾病项，内容注重及时更新，需与
健康体检表中的“现存主要问题”项相对应
“生活环境”项，打*号，是农村地区在建立
居民健康档案时，根据实际情况选择需否填写
服药依从性的判断，体检表和随访表的内涵 相同，均为患者服用药品种类及其用法、用量 是否按照医嘱为据判断
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健康评价。包括对疾病评价和检查发现的异常 结果
新发疾病。从上次建档或体检到本次体检中， 发现明确诊断的新发疾病。凡记录在“现存主要 健康问题”里的新发疾病，均应在健康评价中体 现，并与个人基本信息表中的既往史描述一致
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住院治疗情况、主要用药情况以及非免疫规 范预防接种史均是了解最近1年内情况
主要用药情况是对长期服药的慢性病患者了 解其主要用药情况。是对既往服药情况的描 述，与慢性病患者随访表中的“用药情况”内 涵不同
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联系人电话不能 与本人电话相同
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居民首次建档时填写个人基本信息表，其后的
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血脂检查明确项目，包括：总胆固醇、甘油三 酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇
各类辅助检查均需要保存检查报告单。彩超检 查报告不需要打印托拉片
老年人生活自理能力评估需填写评估表单 凡档案信息系统没有连接LIS，无电子报告单， 则应保存纸质报告单
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现存主要健康问题。指曾经出现或一直存在， 并影响目前身体健康状况的疾病
原有疾病加重。如血压/血糖控制不满意、出 现新的并发症或原有并发症加重等，记录应与同 时进行随访所填写的随访表内容一致
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健康评价。 生活能力评估为“轻度、中度依赖或不能自理” 情感筛查有异常结果 体格检查异常结果。如血压高、超重/肥胖、中 心型肥胖以及查体异常等 辅助检查发现有临床意义的异常结果 填写异常情况，如辅助检查可填写具体检查项目 “偏高、偏低、异常”等 异常结果需告知本人，必要时，与临床医生沟通 确定
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超重肥胖判断标准 BMI＝体重（kg）/身高平方（m2） 成人体重分类（以BMI为依据）：
肥胖：≥28.0 超重：24.0 ～ ＜28.0 体重正常：18.5～＜24.0 体重过低：＜18.5 中心型肥胖（腹型肥胖）判断标准 男性腰围≥90cm 女性≥85cm
《中国人民共和国卫生行业标准——成人体重判定》 （标准号WS/T28-2013）
4. 在系统中加入检查项目的正常值范围和是否有临床意义选项
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二、规范要求做的项目全部做全，全部要求填写的项目 一个不缺
三、体检中的健康评价：体检发现的全部异常问题均进 行评价
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THANKS
2018.5
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公共卫生信息系统中，查看管理对象的专业公共卫生服务信息（计免、 妇幼、精卫）
② 实现机构内的联通整合：基层机构的医生能直接在机构内 通过一个信息系统的不同界面/不同接口查看基本公共卫生服务对象的专业 公共卫生服务信息（计免、妇幼、精卫）
3.与机构内部与疾病诊疗信息系统联通整合对接（体检结果、 实验室检查结果、门诊/住院记录。）基层医生能直接在机构内通过不同的 系统查看基本公共卫生服务对象在本机构的疾病诊疗信息（体检结果、 实验室检查结果、门诊/住院记录。）
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健康指导。 纳入慢性病患者健康管理、建议复查和建议转诊
既往在管的高血压、糖尿病患者继续纳入管理 新发现的确诊高血压、糖尿病患者需纳入慢性 病管理 体检首次发现血压高、血糖高，应建议复查， 因未确诊，不应纳入管理 体检发现的各类异常检查结果，视具体情况， 考虑建议复查或建议转诊
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危险因素控制。主要针对超重肥胖（中心型肥胖）、 不良生活方式等，提出控制建议
BMI≥24，应指导“减体重”，其“目标”是根据居民 或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的 目标值，不是理想体重，不是减少X公斤
吸烟者需指导“戒烟” 凡是荤食为主、嗜盐、嗜糖、嗜油者应指导“饮食”
凡是不能每天锻炼者（特殊情况除外），应指导 “锻炼”
不良饮酒应指导“健康饮酒”
预防接种指导视具体情况 腹型肥胖应在“其他该表是体检通用表，至少一表四用：老年人和 高血压、糖尿病、严重精神障碍患者体检使用
因为建档不需要体检，因此建档后，纳入慢性 病管理的患者应进行一次当年体检
体检表内容包括12方面，其中带*号的涉及三 方面内容，即：一般状况、查体和辅助检查
体检时，删除*号进行检查的前提，一是项目 专项要求，如老年人、2型糖尿病、严重精神障 碍等患者的体检要求；二是各地增加经费后， 自行制定的扩充项目
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小讨论：怎么办
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怎么办
一、系统升级改造，把居民全部的健康服务信息全部互联互能： 1. 第三版 2. 信息系统（基层、县区、省）： ①实现机构内全面的联通整合：基层机构的医生能直接在基本
信息变动可以修改或重新填写，但要注明时间
❖表中，除本人电话外，需询问与建档对象关系
紧密的亲友，作为联系人，填写其姓名和电话。 注重实事求是，不能写乡医等服务提供者电话。
既往史中的疾病项，内容注重及时更新，需与
健康体检表中的“现存主要问题”项相对应
“生活环境”项，打*号，是农村地区在建立
居民健康档案时，根据实际情况选择需否填写
服药依从性的判断，体检表和随访表的内涵 相同，均为患者服用药品种类及其用法、用量 是否按照医嘱为据判断
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健康评价。包括对疾病评价和检查发现的异常 结果
新发疾病。从上次建档或体检到本次体检中， 发现明确诊断的新发疾病。凡记录在“现存主要 健康问题”里的新发疾病，均应在健康评价中体 现，并与个人基本信息表中的既往史描述一致