电子健康档案和老年人健康管理服务规范

确 定 建 档 对 象 流 程
图
否 到 机 构 接 受 服 务 者
您的健康档 案信息卡 （医疗保健 卡）？ 已经建档
调取服务对象的健康档案
更新档 案内容
您是在本辖 区常住么？ 复诊 是 首诊 0～6岁 儿童
您建立 过健康档案 吗？
尚未 建档
还不想 建立
您愿意建立 健康档案吗？（解释 健康档案作用） 同 意 建 立 预约 建档 即时 建档 建立 健康 档案
城乡居民健康档案管理服务规范
六、附件6 填表说明
既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时 还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间， 如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。 （2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手 术名称和手术时间。 （3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有， 应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原 因和发生时间。
城乡居民健康档案管理服务规范
二、服务内容 （四）居民健康档案的使用 已建档居民复诊时及时更新、补充相应记录。 入户开展医疗卫生服务时补充相应内容，更新 电子健康档案。 转诊、会诊记录。 所有的服务记录统一汇总、及时归档。
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三、服务流程
服务对象分类 确定建档对象
六、附件（6）
城乡居民健康档案管理服务规范
六、附件6 填表说明
用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息 有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 性别：按国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 出生日期：根据身份证的出生日期，按照年（4位）、月 （2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。 工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填 写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注 明。
健康档案和老年人健康管理服务规范
慈溪市卫生局
2012年11月5日
主 要 内 容
■ 城乡居民健康档案管理服务规范 ■ 老年人和困难群体健康管理服务规范
居民健康档案管理服务规范
居民健康档案是按照一定规范记载居民健康信息的 系统资料，可以真实反映居民的健康状况，是医生 对居民进行卫生服务和健康管理的重要依据。 居民健康档案应遵循“为用而建”的宗旨，建立健 康档案是实施居民健康管理的第一步，医疗卫生机 构的医生应该充分利用居民健康档案，如实记录居 民每次接受医疗服务和公共卫生服务的情况，使健 康档案成为居民生命过程中连续记录的综合性、个 性化的健康资料。
建 立 健 康 档 案
填写各相关 服务记录表 填写档案封 面 核查 归档 保存
复 诊 或 随 访
调 取 档 案
0～6岁儿童 孕产妇 老年人
重 点 管 理 人 群
慢性病患 者 重性精神 疾病患者
填写 相关 重点 人群 管理 记录 表
传染 病报 卡流 程
是 否 需 要 转 、 会 诊
否
是
填写转、 会诊记录 表
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六、附件（7）
城乡居民健康档案管理服务规范
六、附件（7） 填表说明：
视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼 镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。 听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意 检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查 者听力状况。 运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部” 、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身， 坐下。”判断被检查者运动功能。
城乡居民健康档案管理服务规范
四、服务要求 （五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内 容。 （六）必需的档案保管设施设备，指定专（兼）职 人员负责管理、维护。 （七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健 康服务。 （八）电子健康档案应遵循电子健康档案管理的相 关标准，与医疗保障系统相衔接，各医疗卫生机 构间数据互联互通、信息共享。
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六、附件（7）
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六、附件（7） 填表说明：
如有异常请在横线上具体说明，有条件的地区开展 眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。 眼底：如果有异常，具体描述异常结果。 足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。
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发放健康档案信息 卡（医疗保健卡）
传染病患 者
到机构就诊者或随访者 出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。 入户服务或随访重点管理人群 由责任医务人员调取管理对象健康档案。
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四、服务要求 （一）基层医疗卫生单位、其他医疗卫生机构、各 级卫生行政部门各司其职。 （二）遵循自愿与引导相结合的原则，注意保护隐 私和数据安全。 （三）多方式建立规范化居民健康档案，医疗卫生 服务信息自动汇总到电子健康档案，及时更新信 息。 （四）统一为居民健康档案进行编码。
城乡居民健康档案管理服务规范
五、考核指标
（一）健康档案建档率=建档人数/辖区 内常住居民数×100％。
（二）电子健康档案建档率=建立电子 健康档案人数/辖区内常住居民数 ×100％。
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五、考核指标
（三）健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份 数×100％。 （四）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/ 抽查档案总份数×100％。 有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关 服务记录的健康档案。
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六、附件（7）
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六、附件（7） 填表说明：
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人填写此项。 老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件 物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1 分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后 无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简 易智力状态检查量表”检查。 老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤 心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“ 我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁 量表”检查。
城乡居民健康档案管理服务规范
二、服务内容 （二）居民健康档案的内容
个人基本情况：姓名、性别等基础信息和既往史、家族 史等基本健康信息。 健康体检：一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾 病用药情况、健康评价等。 重点人群健康管理记录：包括国家基本公共卫生服务 项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重 性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。 其他医疗卫生服务记录：上述记录之外的其他接诊、 转诊、会诊记录等。
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六、附件4 居民健康档案表单目录 居民健康档案封面 个人基本信息表 健康体检表 重点人群健康管理记录表（图、卡） 其他医疗卫生服务记录表 居民健康档案信息卡
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六、附件（5）
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六、附件（6）
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根据健康档案中的动态健康信息，可以分析、 评估居民健康状况，辨识存在的危险因素，及时 发现健康问题，制定、实施并调整干预计划或治 疗措施，管理、维护居民健康，提高居民健康水 平和期望寿命。 一份规范化的居民健康档案，应体现“记录一生、 服务一生、管理一生、受益一生”的要求。
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六、附件（7）
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六、附件（7） 填表说明：
体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的 活动。 吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开 始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。 饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项 目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两 折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。 职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或 射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名 或填不详。
新生儿访视
辖 区 重 点 管 理 人 群
孕产妇 65岁及 以上老 年人 慢性病 患者 重性精 神疾病 患者
产后访视
携带相关材料 做好建档准备
否
发放健康 档案信息 卡（医疗 保健卡） 责任人员 调取并携 带受访者 健康档案 入户服务
入户服务等
入户前责任人员 检查受访者是否 建立了健康档案
是
更新 档案 内容
六、附件（7）
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二、服务内容
（三）居民健康档案的建立
辖区居民到基层医疗卫生单位接受服务时建立 基层医疗卫生单位入户服务（调查）、疾病筛查、健康体 检时建立 已建立居民电子健康档案信息系统的地区建立规范化的居 民电子健康档案 健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。 居民电子健康档案的数据存放在各县（市、区）居民电子健 康档案基础资源数据库
城乡居民健康档案管理服务规范
六、附件6 填表说明
联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 血型：前一个“□”内填写与AB○血型对应编号的数字； 后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得 的最高学历或现有水平所相当的学历。 药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链 霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可 以多选。
城乡居民健康档案管理服务规范
三、服务流程
居民健康档案的建立 居民健康档案的使用和维护 核查填写内容的 完整性、准确性 填写个人基 本信息表 填写健康体 检表 必要时更新个 人基本信息
居 民 健 康 档 案 管 理 流 程 图
பைடு நூலகம்
一般人群 就诊者
电子健 康档案 数据库 （档案 袋）
询问病情，并 填写接诊记录
城乡居民健康档案管理服务规范
六、附件6 填表说明
家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子 女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的 疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数 字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。
城乡居民健康档案管理服务规范
六、附件（7） 健康体检表：
本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血 压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的 年度健康检查。 2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档 案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检 查项目按照各专项服务规范的要求执行。
城乡居民健康档案管理服务规范
六、附件（1）
城乡居民健康档案管理服务规范
六、附件（1）
城乡居民健康档案管理服务规范
六、附件（2）
城乡居民健康档案管理服务规范
六、附件（3）
注：有下列家庭问题则填入上表： 1．药物过敏 2．遗传问题 3．酗酒 4．吸烟 5．缺血性卒中 6．离婚 7．丧偶 8．脑出血 9．传染病 10．蛛网膜下腔出血 11．短暂性脑缺血 发作 12．慢性病„高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸 系统疾病等‟ 13．其他脑血管疾病 14．持续性健康指标异常 15．残疾 16．糖尿病肾病 17．肾功能衰竭 18．急性肾炎 19．慢性肾炎 20．其 他肾脏疾病 21．心肌梗死 22．心绞痛 23．冠状动脉血运重建 24．充 血性心力衰竭 25．心前区疼痛 26．其他心脏疾病 27．夹层动脉瘤 28．动脉闭塞性疾病 29．其他血管疾病 30．神经系统疾病 31．其他系 统疾病
一、服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的 户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产
妇、老年人、残疾人、慢性病患者和重性
精神疾病患者等人群为重点。
城乡居民健康档案管理服务规范
二、服务内容
（一）家庭健康档案的内容 家庭基本信息：基本信息、经济状况和其 他 信息。 家庭成员信息：与户主关系、姓名、性别、出 生日期、文化程度、职业、婚姻和个人状态等。 家庭主要问题：发生日期、主要问题和处理结 果。