病历考核细则
病历质量考核评分标准
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。
病历考核评分细
7、出院带药严格执行急性病3日量，慢性病 、出院带药严格执行急性病 日量 慢性病7-15日量（最小包装除外）。 日量， 日愈出院者，视为滥收费。 、 级护理且治疗结果痊愈出院者，视为滥收费。 1、严格执行自治区诊疗项目及服务设施收费标准，对不按“标准 的滥收费、自立项目 、严格执行自治区诊疗项目及服务设施收费标准，对不按 标准”的滥收费、 标准 的滥收费 收费视为违规收费。 收费视为违规收费。
6、对出院带药中使用药品与本次住院诊疗不相吻合的视为搭车药。 、对出院带药中使用药品与本次住院诊疗不相吻合的视为搭车药。
按多收费用（床位费、 按多收费用（床位费、诊疗费 4、对住院床位收取中出现收费天数大于实际住院天数，及一次性材料费收取数与实际 、对住院床位收取中出现收费天数大于实际住院天数， 护理费、注射器费） 、护理费、注射器费）所占住 不相符的。 不相符的。 院总费用百分比5倍扣分 倍扣分。 院总费用百分比 倍扣分。 5、对按小时收费的（吸氧、各种监护等）与实际不符的视为滥收费。 、对按小时收费的（吸氧、各种监护等）与实际不符的视为滥收费。 按不合理部分所占住院总费用 的百分比2倍扣分 倍扣分。 的百分比 倍扣分。 按该药品费所占住院总费用百 分比5倍扣分 倍扣分。 分比 倍扣分。
2、对在收费明细表中有收费项目及所收费用，而病历中无登记诊疗、检查报告单者视 按所收费用占住院总费用百分 、对在收费明细表中有收费项目及所收费用，而病历中无登记诊疗、 倍扣分。 比2倍扣分。 倍扣分 为滥收费或搭车检查、搭车治疗。 为滥收费或搭车检查、搭车治疗。 3、对病人手术中一次性耗材未列入单独收费的项目分解收费的。 、对病人手术中一次性耗材未列入单独收费的项目分解收费的。 物 价 管 理 按所收费用占住院总费用的百 分比3倍扣分 倍扣分。 分比 倍扣分。
病历考核细则
8.
一般会诊在48小时内，会诊单、医嘱应写到分钟并 9. 一致。会诊医生记录时间到分钟，急会诊在10分钟 内。 10. 危重病例有三大主任查房，第一天有“两点”，第 二、第三天病情没变化可以不写。 重要辅助检查必须医嘱、病程录、报告单统一。报 告单必须项目填全。
11.
Байду номын сангаас
12. 告知书项目齐全，委托人变化需及时变更。 病程录修改时必须划双线，并有相应的医务人员签 名及日期。
13.
14. 病史首页准确填写，不能空项。 15. 急诊手术不需要术前讨论。 16. 手术安全核查记录在术前完成。 17. 死亡病例讨论记录要有具体讨论意见（三人以上发 言）。
病历质量考核评价标准实施细则修改部分
入院记录辅检中在其他医疗机构所作的检查，应当 写明该机构名称及检查号。
1.
2. 入院诊断中待查病例应列出可能性较大的诊断。 3. 首病中诊断明确可不写鉴别诊断。 4. 病程录每周二次主治查房，一次主任查房。 大主任查房中应有补充病史和体征、分析讨论，包 5. 括（入院后检查与诊断是否相符，诊断是否有变 化，诊疗计划是否有变化，诊病的新进展）。 疑难病例讨论要有具体讨论意见（发言，三人以 6. 上）。主任查房的“两点”可以在讨论前，也可以 放在讨论中。 7. “抢救”医嘱、抢救记录、病历首页次数应一致。 有创记录包括：操作名称、操作时间、操作步骤、 结果等（除内镜检查外）。
绩效考核病历质量考评细则
内容
标准
扣分标准
扣分
扣分原因
首
页
及
楣
栏
首页有项必填。病历楣栏项目齐全。
病历在入院后24小时内完成(要求记到时、分)。
5
(1)缺、漏一项扣0．1分，3项以上扣2分；
(2)入院病历超过24小时未完成扣3分；
(3)患者出院或死亡后病历超过48小时未完成扣0．5分；
(4)签名潦草难认每处扣0．5分，修改超过6个字以上扣2分。
(3)应有而无最后诊断或修正诊断扣2分，3天内无主治以上医师查房签名扣1分。
治
疗
合理、正确，及时。医嘱要求字迹清楚、规范；长期医嘱有多页者应按
时间整理医嘱书写。
5
(1)无诊疗(或手术)计划扣3分，不全扣0．5分；
(2)治疗原则性错误扣3分；
(3)用药不合理、医嘱书写不清和长期医嘱中无护理常规、护理等级、治疗饮食者扣1分，医嘱不签全名扣1分，取消医嘱无签名扣2分。
(5)病案总体欠整洁扣2分。
护
理
文
件
体温表项目填写完整，点线整齐。过敏试验的标记清楚醒目；应有护理常规护理等级、治疗、饮食，重危护理记录完整及时，护理文件楣栏填写完整，有护士签名。
15
(1)护理记录不全、不及时各扣1分；
(2)体温表缺一项扣0.5分，不整洁扣1分；
(3)应有而无过敏试验记录扣2分；
(4)医嘱执行不及时，危重护理记录欠完整，护理文件楣栏填写漏项及无签名各扣1分。
一、总分为100分，总分在90分以上为甲级病历，75～89分为乙级病历，74分以下为丙级病历。
二、手术患者的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。
三、因病历记载有误导致严重医疗差错，即为丙级病历。
【精品文档】病案管理考核细则-word范文模板 (5页)
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==病案管理考核细则篇一：病历考核细则烟台海港医院病历质量考核细则（二○一○年十二月修订）.病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。
为规范病历管理，提高病历质量，根据《病历书写基本规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》及《烟台市病历质量评价标准》的要求，特制定病历质量管理细则如下：一、病历质量控制体系1、医院病案质量管理委员会是医院对病历质量控制的最高管理组织，下设医院病历质量检查小组。
2、医务科、门诊部、护理部、院感科、病案室是在院长及病案管理委员会的领导下，负责对病案质量控制管理的职能机构。
3、科室设立病历质量管理小组，由科主任、护士长及专业组组长等3~4人组成。
4、临床医务人员是病历质量最基础、最根本的管理者。
二、各级管理组织职责1、医院病案质量管理委员会负责对全院病历质量进行宏观控制，通过病案管理方案及奖罚措施，督导职能部门及医院病历质量检查小组的工作。
2、医院病历质量检查小组负责对全院住院病历质量的检查与评价。
3、职能部门负责制定有关管理方案及实施细则，经医院病案管理委员会通过后组织具体实施；定期督查，每月进行一次质控汇总，并作出病历质量分析报告，提交院病案管理委员会并反馈科室；负责对各级人员的质量教育与培训。
4、科室病历管理小组负责对本科室病历质量的审核，按时上交病案室，做到不经审核的病历不出科，不合格病历不出科，每月书写一期自查整改分析报告，科内公布、存档，并上交医务科，以促质量的提高。
5、临床医务人员严格执行《烟台市病历质量评价标准》及相关法律与规章，具体负责对病历及申请单、报告单等医疗文书的书写、检查与管理。
病历质量考核标准
病历质量考核标准病历是医疗卫生机构提供医疗服务的重要依据，对于确保医疗质量和保障患者权益起着至关重要的作用。
因此，病历质量的考核和评估也显得至关重要。
下面是病历质量考核标准的主要内容：一、病历书写规范性：1.病历书写字迹工整，易于辨认，不得使用涂改液、刮修液等修正工具。
2.病历内容书写完整，不得出现空白页或漏页现象。
3.病历书写应规范用词，不得使用生僻字、简化字或口头语言。
二、病历信息齐全性：1.病历应包含患者的基本信息、病史、体检结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案、用药情况等内容。
2.病历中应详细记录患者主诉、现病史、既往史、家族史等相关信息，以便准确分析病情。
三、病历诊疗思路清晰性：1.病历中应清晰记录医生对患者的初步诊断思路、鉴别诊断思路和最终诊断思路。
2.病历中应详细记录用药情况和治疗方案，以保证患者的用药安全和治疗效果。
四、病历诊断准确性：1.病历中应明确记录最终诊断，不得含糊不清或遗漏关键信息。
2.病历中的诊断结果应符合患者的临床表现、体征和检查结果。
五、病历信息真实性：1.病历中的信息应真实、客观、准确地反映患者的病情，不得随意夸大或虚构病情。
2.病历中的医嘱和用药应真实、准确地记录，不得涉嫌违规操作或严重错误。
六、病历信息保密性：1.病历应严格保密，不得随意泄露患者的个人隐私和敏感信息。
2.病历查阅和复印应符合相关法律法规和医院管理制度，以保护患者的合法权益。
以上是病历质量考核标准的基本内容。
通过制定和执行这些标准，可以促进医务人员规范书写病历，提高病历的质量和准确性，为医疗卫生机构提供高质量的医疗服务，保障患者的权益。
同时，也可以对医务人员的工作进行评估和考核，激励医务人员不断提升专业水平和职业素养。
病历书写考核细则
附表二： ***中医医院病历书写质量考核评分细则
备注：1、本细则总分100分。
病历最终得分≥90分为甲级病历；75-89分为乙级病历；＜75分为丙级病历。
若为乙级病历扣500元/份；丙级病历扣1000元/份。
2、病历由医教科（病案室）考核，运行病历每人每月抽查6份；终末病历每人每月抽查10份（急危重症病历、死亡病历、纠纷病历、输血病历、重大
手术等病历抽查率100%）。
3、考核工作每月随机抽查考核，考核结果按分数高低予以全院公示，运行3月后与个人绩效挂钩。
被考核病历≥95分，每份奖励50元；90-94.9分，
每分扣50元。
科主任负责督查管理，考核结果与科主任绩效挂钩（具体办法后续）。
病历质量考核评分标准及细则
记录简要病情、术前诊断、手术指征、拟实施手术名称及手术方式、拟 术前小结或术前讨论未按要求书写或内容缺陷一处扣1分
实施麻醉方式、注意事项；有经治医师签名
6.术前讨论记录：中等以上的手术要有术前讨论记录，记录参加讨论者
的姓名、职称、记录综合讨论意见，内容包括术前准备情况、手术指征
、手术方案、可能出现的意外和防范措施。有术前讨论不必再写术
扣分原因
实扣分
病案 首页
1、首页空白；2、门（急）诊诊断填写错误或漏填 ；3、入院诊断填 写错误或漏填；4、出院诊断填写错误、漏项；5、主次诊断选择错误；6 、出院次要诊断中有重要遗漏；7、出院诊断名称填写不全；8、诊断未 按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类；9、诊断符合情况未按 实际情况填写；10、入出院情况填写错误或遗漏 ；11、有病理报告， 填写不完整或信息记录有误，一处扣 0.5 分； 主要病理诊断未填写或填写不全；12、药物过敏空白或填写有错误 ； 住院病案首页空白扣10分 13、Hbs-Ab、HCV-Ab 、HIV-Ab填写错误或漏填；14、血型填写错误
2
分；
和体征、发生的并发症、诊疗操作或手术经过、治疗效果及其反应、重
要医嘱更改及理由、上级医师查房的诊疗意见、向患者告知病情和诊疗
情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要的实验室化验 检查、特殊检查及其结果需加分析，分析其在诊断和治疗中的意义，并 进行前后对比。
缺出院前一天记录扣 5分； 记录内容缺一项扣 0.5分
缺体检扣 10分； 体检缺项一处扣 1 分； 遗漏主要体征一处扣 2分； 描述不准确一处扣 0.5分； 缺应有专科情况扣 5 分
11.门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查 日期及结果
病历质量考核评价标准实施细则解读
2、急诊留观病历 〔1〕留观记录：要求同入院记录 〔2〕病程记录 每次记录须精确到分钟 观察记录每24小时不少于1次 急、危、重症随时记录 抢救记录内容及要求同住院病历
各种诊疗按规定签署知情同意书，假设患者〔受委托人〕 拒绝诊疗措施，应写明，并请患者〔受委托人〕签字为 证，如患者〔受委托人〕拒绝签字，应当注明
〔一〕考核分值
1、本病历质量考核评价标准总分1000分 门诊病历：100分 急诊病历：100分 急诊留观病历：200分 住院运行病历及终末病历：600分 〔其中终末病历总分值600分、住院运行病历总分值480
分〕 2、每一工程内扣分采取累加的计分方式，扣分最多不超
过本工程的分值。 3、终末病历质量评价具体方法如下： 〔1〕将终末病历分值换算为百分制； 〔2〕甲级病历﹥90分，乙级病历76-90分，丙级病历
疑难病例主任查房讨论意见需包括病症、体征、实验室 检查结果在签别诊断中的意义；明确诊断的途径、措施 和方法
抢救记录时间精确到分钟
放弃抢救请受委托人签字
有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作 步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无 不良反响，术后本卷须知及是否向患者说明，操作医师 签名〔应当在操作完成后即刻书写〕
﹤75分。
〔二〕标准组成特点 1、涵盖门诊病历
急诊病历 急诊留观病历 住院运行病历及终末病历
2、提出病历排序指导性意见
〔三〕具体解读
1、门急诊病历 〔1〕一般工程：细化〔出生年月日；急诊病历时间精确到
分钟〕 〔2〕主诉：准确；能导出第一诊断
不能用诊断代替主诉 〔3〕现病史：诊断不明确需有相应鉴别诊断 〔4〕既往史：与本次诊断相关的既往史〔复诊无需〕 〔5〕检查：体格检查与辅助检查〔急诊需记录本次疾病相
病历质量考核标准【可修改文字】
可编辑修改精选全文完整版
住院病历质量评定标准（试行）讨论稿备注：以下加框部分为各医院修改或增加的内容。
[住院病历评定说明]
1、医疗、护理住院病历质量各设百分制进行评价。
2、总分为100分：85分以上为甲级、84.9—70分为乙级、69.9分以下为丙级。
3、用于病历的环节质量评定时，按评定标准查找存在的问题，不评定病历等级。
4、用于病历的终末质量评定时，先采用单项否决法筛选，病历中存在如下情形之一的，评定为乙级病历。
（1）缺首次病程记录；
（2）危重患者（住院期间）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；
（3）新开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字确认；
（4）死亡病历缺死亡前的抢救记录；
（5）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；
（6）缺出院记录或死亡记录；
（7）手术中变更原手术方案（切除重要脏器）未征求患者（近亲属）意见；
（8）缺整页病历记录造成病历不完整；
（9）传染病漏报。
5、病历中存在如下情形之一的，评定为丙级病历：
（1）缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；
（2）手术患者缺手术或麻醉记录；
（3）存在上述第4项中三种单项否决所列情形。
6、主诉、病史、体检、诊断、治疗、病程记录六个主要项目准总分达不到60分，不得评为甲级，达不到55分
即评为丙级；
7、各部分扣分以扣完标准分值为止，不实行倒扣分。
病历管理检查标准及考核扣分细则
病历管理检查标准及考核扣分细则（日常检查及月汇总标准）
考核项目检查方法考核方法扣分细则
甲级病历率≥90% 包含运行病历甲级病历率（由医务科牵头检
查汇总）
终末控制甲级病历率（由病案管理科收集、
汇总）依据医务科及病案管理科的数据进行
监管评价
甲级病历率每降低1%扣1分
病人出院7个工作日病案归档率 100% 由病案室提供，质控科抽查依据病案室提供的数据，结合质控科抽
查情况进行评价
病案7日归档率每降低1%扣0.2分
病历返修率（周四尚未返修率）≤8% 由病案管理科提供，质控科抽查。
需要完善
的病历由终末控制医、护人员及时通知相关
科室及相关人员，相关科室及相关人员必须
在3日内完善病历。
对拒不完善者，病案质
控人员报科长，科长报质控科进行教育及处
罚。
根据病案管理科报表及情况说明，结合
质控科抽查情况进行评价。
出科时返修率每增加1%扣1分
重大病历缺陷率≤5% 由病案管理科提供，质控科抽查依据病案管理科报表及质控科抽查的
情况，进行综合评价。
必要时约谈科主
任及分管医生，依据病案管理科及质控
科抽查情况进行评价出现重大缺陷乙级病历每份扣1分；空白病历每份扣2分；丙级病历每份扣5分。
对于科室每月出现2份及以上重大缺陷病历的科室，科主任连带扣2分
首页主要诊断正确率≥95% 由病案管理科提供，质控科抽查必要时与科主任及相关医师约谈，督导
其进一步加强疾病诊断的规范性书写
主要诊断正确率每降低1%扣1分。
门急诊病历记录质量考核评分标准
门急诊病历记录质量考核评分标准
本文档旨在制定门急诊病历记录质量的考核评分标准。
以下是考核内容和相应评分标准：
1. 病历完整性 (20分)
- 病历包含详细的个人信息和就诊时间 (5分)
- 病历中包括主诉、病史、体格检查、诊断和治疗方案等必要部分 (10分)
- 病历附带相关辅助检查结果、药物处方等必要资料 (5分)
2. 诊断准确性 (30分)
- 诊断与病情相符，包括明确的临床诊断和鉴别诊断 (20分)
- 诊断过程合理，完整并包含必要的检查和实验室结果等 (10分)
3. 用药合理性 (20分)
- 处方合理，符合相关规范和指南 (10分)
- 药物选择和用量合理 (10分)
4. 处理方案科学性 (20分)
- 病历中详细记录了治疗方案的选择和执行情况 (10分)
- 处理方案符合专业标准和规定 (10分)
5. 病历书写规范性 (10分)
- 病历应使用规范的医学术语和语言 (5分)
- 病历书写规范，包括正确使用标点符号和书写格式 (5分)
6. 病历时间准确性 (10分)
- 病历中的时间记录准确无误 (10分)
以上为门急诊病历记录质量考核评分标准，总分为100分。
评分时请根据实际情况进行评定，确保评分的公正性和客观性。
注意：本文档仅供参考，具体评分标准可根据实际情况和相关法规进行适当调整和制定。
门诊病历考核标准
必要时
可要求患者签何，明主要间、主要问门明确
主要记时的阳的阳性体征的变治，性的阳性体征，必要的阴性体征，
辅助检查结果
诊扼时语规范， 诊扼诉门病史时合， 诊扼无变治者填语时样诊扼，
诊
扼改变者则需填语性的诊扼
要具体， 包问主要治疗措施+注意事项 +随访注 已开药已已的辅的辅助
检查项历记时到此栏， 对患者的绝的检查已治疗间予以说明，
诊扼时语规范，诊扼诉门病史时合
要具体， 包问主要治疗措施+注意事项 +随访注 已开药已已的辅的辅助
检查项历记时到此栏， 对患者的绝的检查已治疗间予以说明，
必要时
可要求患者签访注间注明是要需要需诊及需诊要求
检查内容 主诉诉门病史 查体 诊扼 治疗建议
门诊需诊病历考核标准
项历标准 上主检查的结果， 诊治的的病情变治和治疗反间，
检查内容 主诉 门病史
既往史 查体 诊扼 治疗建议
门诊病历考核标准
项历标准 主要症状 +时间，要明扼要、规范，时门间出，发病时间明确
门病史记时完全，明主要间、主要问门明确，包问发病时间
+主要症
状表门 +必要的阴性表门 +主要的诊疗经过
既往史及时要的相关病史、药物过敏史
一般情况， 诉本主疾病相关的阳性体征、 必要的阴性体征、 辅助检查
丙级病历评定标准考核
丙级病历评定标准考核
丙级病历评定标准考核是对医疗机构临床医生丙级病历书写质量的考核，以下是考核标准：
1. 病历完整性：包括病历首页、会诊记录、进展记录、医嘱记录、手术记录、出院记录等，各部分内容齐全，未缺少必要信息。
2. 病历书写规范性：病历书写应符合相关规范要求，包括书写字体、字号、间距等，不能有涂改、漏字、错字等错误。
3. 病历格式规范：病历应按照规定的格式进行记录，如主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等方面应有明确的内容，并按照规定的顺序进行记录。
4. 病历内容准确性：病历中的各项内容应准确无误，包括病史资料、病情描述、诊断、治疗计划等，不能有错误或遗漏。
5. 病历主线清晰：病历应能够清晰地反映病情发展的主线，各个时间点的病情变化有明确的描述，能够体现疾病的发展进程。
6. 病历逻辑性：病历应有合理的结构和逻辑，各个部分之间的内容应有相互联系和衔接，信息不应有冲突或矛盾。
7. 病历书写时间合理：病历的书写时间应与实际操作时间相符，不能有时间上的矛盾或不合理性。
8. 病历敏感信息保护：病历中的患者个人信息和敏感信息应得到良好的保护，不能泄露给无关人员。
9. 病历签字规范：病历应有负责医生的签字，签字应规范完整，不能模糊或遮挡。
10. 病历管理规范：医疗机构应能够对病历进行有效的管理，
包括归档、存档等工作，方便后续查阅和审查。
以上是丙级病历评定标准考核的一些要点，通过对医疗机构临床医生的病历书写质量进行评定，可以提高病历质量，减少医疗事故的发生，保障患者的安全和权益。
《病历质量考核评价标准实施细则》解读
使用贵重药物、大型检查（CT、MRI、DSA、核素检查 等）须写明指征
病程录中须体现抗生素合理使用的相关内容
输血患者须记录输血指征、输血品种（如全血、红细胞 悬液、白细胞、血小板、冷沉淀等）、输血量及输血过 程有无反应
出院前一天或当天须有上级医师同意出院记录
（4）出院（死亡）记录：至少上下二级医师签名
（5）辅助检查：报告人员签名或印章
（6）知情同意：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活 动，应当由患者本人签署是否同意的知情同意书。患者 不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字（需要 手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患 者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面 同意）
过本项目的分值。 3、终末病历质量评价具体方法如下： （1）将终末病历分值换算为百分制； （2）甲级病历﹥90分，乙级病历76-90分，丙级病历
﹤75分。
（二）标准组成特点 1、涵盖门诊病历
急诊病历 急诊留观病历 住院运行病历及终末病历
2、提出病历排序指导性意见
（三）具体解读
1、门急诊病历 （1）一般项目：细化（出确；能导出第一诊断
不能用诊断代替主诉 （3）现病史：诊断不明确需有相应鉴别诊断 （4）既往史：与本次诊断相关的既往史（复诊无需） （5）检查：体格检查与辅助检查（急诊需记录本次疾病相
关的生命体征及一般情况）
（6）处理：需要复诊的病人记录复诊时间 对待查病历应列出可能性较大的诊断
各种诊疗按规定签署知情同意书，若患者（受委托人） 拒绝诊疗措施，应写明，并请患者（受委托人）签字为 证，如患者（受委托人）拒绝签字，应当注明
注明患者去向 （3）出观记录：同出院记录
整形美容医院病历质量考核细则
整形美容医院病历质量考核细则一、病历不但真实反映顾客就诊情况，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，在涉及医疗争议时，病历又是帮助判断法律责任的重要依据，为进一步规范我院的病历管理提高病历质量，根据《病历书写规范》和《山东省医疗护理文书书写规范》及我院结合自身实际依据上述《规范》制定的病历质量评价标准。
二、病历质量控制体系：医院病历质量管理委员会是医院对病历质量控制的直接管理组织，下设科室病历质量检查小组。
三、医务科、护理部、院感科、病案室是在院长及病案管理委员会的领导下，负责对病案质量控制管理。
特制定病历考核细则如下：1.考核依据为医务科在病历检查过程中发现的病历质量问题和缺陷。
2.考核处对象为出现病历质量问题和缺陷的直接责任人。
3.考核处罚方式为罚款、通报批评。
4.因病历出现质量问题出现医疗纠纷、投诉或事故，或因病历质量问题、缺陷、导致我院在处理纠纷、投诉或事故处于不利地位时，将对直接责任人实行经济处罚的同时对签字的主管医生和科主任同时实行经济处罚。
5. 根据我院下发的病历存档的有关规定，凡在规定时限内未完成病历存档的，每份扣除科主任和直接责任人（医助）50元，并给予通报批评。
1.病案首页应填项未填空项、传染病漏报, 药物过敏项空项、诊未填写准确，每份扣20元。
2. 主治医师、科主任未签名每份扣20元。
3. 字迹潦草难以辨认三处以上每份病历扣20元。
4. 入院24小时内缺科主任、主治医师查房记录扣20元。
5. 缺手术协议签字书或者顾客（近亲属）签字，每份扣50元。
6. 整页病历记录缺失造成病历不完整或记录内容前后矛盾，每份扣50元。
7.缺现病史、既往史每份扣20元。
8.个人史、婚育史、月经史、家族史，记录不全或不规范，一处扣20 元。
9.缺手术记录单每份扣50元。
10.缺麻醉记录单、麻醉随访单每份扣50元。
11.缺麻醉协议签字，每份扣50元。
12.辅助检查抄写有缺漏，每份扣20元。
13.结合之前我院下发的病历质量考核标准实行三级评分制。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
烟台海港医院
病历质量考核细则
（二○一○年十二月修订）.
病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。
为规范病历管理，提高病历质量，根据《病历书写基本规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》及《烟台市病历质量评价标准》的要求，特制定病历质量管理细则如下：
一、病历质量控制体系
1、医院病案质量管理委员会是医院对病历质量控制的最高管理组织，下设医院病历质量检查小组。
2、医务科、门诊部、护理部、院感科、病案室是在院长及病案管理委员会的领导下，负责对病案质量控制管理的职能机构。
3、科室设立病历质量管理小组，由科主任、护士长及专业组组长等3~4人组成。
4、临床医务人员是病历质量最基础、最根本的管理者。
二、各级管理组织职责
1、医院病案质量管理委员会负责对全院病历质量进行宏观控制，通过病案管理方案及奖罚措施，督导职能部门及医院病历质量检查小组的工作。
2、医院病历质量检查小组负责对全院住院病历质量的检查与评价。
3、职能部门负责制定有关管理方案及实施细则，经医院病案管理委员会通过后组织具体实施；定期督查，每月进行一次质控汇总，并作出病历质量分析报告，提交院病案管理委员会并反馈科室；负责对各级人员的质量教育与培训。
4、科室病历管理小组负责对本科室病历质量的审核，按时上交病案室，做到不经审核的病历不出科，不合格病历不出科，每月书写一期自查整改分析报告，科内公布、存档，并上交医务科，以促质量的提高。
5、临床医务人员严格执行《烟台市病历质量评价标准》及相关法律与规章，具体负责对病历及申请单、报告单等医疗文书的书写、检查与管理。
三、奖罚措施
㈠奖励措施
每月甲级病案率达到100%、返修≤5%的科室，奖励科室500元。
㈡处罚措施
1、月病案甲级率＜90%，处罚科室500元。
2、出现一份乙级病历，处罚科室50元。
3、出现一份丙级病历，处罚科室100元。
4、出现单项否决项目，每项次处罚科室50元。
5、每月返修病历比例大于15%，处罚科室100元；每月返修病历比例在16-30%之间，处罚科室300元；每月返修病历比例大于30%，处罚科室500元。
6、返修病历应在三日内上交，超过三天每份病历每天处罚科室10元。
7、出院病历未按规定24小时内出科，每超一天每份病历处罚科室10元。
8各类辅助检查、化验单、麻醉及手术记录单等有关记录不合格，每份处罚相关科室10元，所扣分数不列入该病历总分考核。
9、运行病历检查由医务科组织相关科主任采取抽查方式检查，主要内容有：科室管理（各类记录本）、病历书写的时限性、医患沟通（签字）、跨专业收治病人等内容，每项次不合格处罚科室10元。
若因跨专业收治病人引起医疗纠纷，另行处理。
10、发现一份空白门诊病历者，处罚科室50元。
11、门诊病历主要项目及内容不全、诊断与处理不恰当、门诊病历与门诊日志登记不符者等，每份处罚科室20元。
12、在上级主管部门质量检查中，发现病历质量存在单项否决项目，处罚科室500元。
13、在医保与司法等部门查阅病历中，发现病历不真实，或存在代签字现象，或存在弄虚作假现象者，处罚科室500元。
造成成不良后果另行处理。
14、因科室原因造成病历丢失，处罚科室500元，造成有医疗纠纷病历丢失另行处理。
15、借阅病历应一周内返回，超过一周需办理续借手续，否则每超一天处罚科室10元。
16、复印病历需由医务人员携带到病案室复印，否则处罚科室100元。
说明：
1、甲、乙、丙级病历率以医院病案质量检查小组月检查结果为准。
2、每月罚款数额从科室的奖金中扣除。
凡以往规定与本细则不符之处，按本细则执行。
本细则自2011年1月1日起正式实施。
烟台海港医院
病案质量管理委员会
二○一○年十二月
附件、海港医院住院病历质量评价标准。