病历考核细则
病历质量考核评分标准
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。
病历考核评分细
7、出院带药严格执行急性病3日量，慢性病 、出院带药严格执行急性病 日量 慢性病7-15日量（最小包装除外）。 日量， 日愈出院者，视为滥收费。 、 级护理且治疗结果痊愈出院者，视为滥收费。 1、严格执行自治区诊疗项目及服务设施收费标准，对不按“标准 的滥收费、自立项目 、严格执行自治区诊疗项目及服务设施收费标准，对不按 标准”的滥收费、 标准 的滥收费 收费视为违规收费。 收费视为违规收费。
6、对出院带药中使用药品与本次住院诊疗不相吻合的视为搭车药。 、对出院带药中使用药品与本次住院诊疗不相吻合的视为搭车药。
按多收费用（床位费、 按多收费用（床位费、诊疗费 4、对住院床位收取中出现收费天数大于实际住院天数，及一次性材料费收取数与实际 、对住院床位收取中出现收费天数大于实际住院天数， 护理费、注射器费） 、护理费、注射器费）所占住 不相符的。 不相符的。 院总费用百分比5倍扣分 倍扣分。 院总费用百分比 倍扣分。 5、对按小时收费的（吸氧、各种监护等）与实际不符的视为滥收费。 、对按小时收费的（吸氧、各种监护等）与实际不符的视为滥收费。 按不合理部分所占住院总费用 的百分比2倍扣分 倍扣分。 的百分比 倍扣分。 按该药品费所占住院总费用百 分比5倍扣分 倍扣分。 分比 倍扣分。
2、对在收费明细表中有收费项目及所收费用，而病历中无登记诊疗、检查报告单者视 按所收费用占住院总费用百分 、对在收费明细表中有收费项目及所收费用，而病历中无登记诊疗、 倍扣分。 比2倍扣分。 倍扣分 为滥收费或搭车检查、搭车治疗。 为滥收费或搭车检查、搭车治疗。 3、对病人手术中一次性耗材未列入单独收费的项目分解收费的。 、对病人手术中一次性耗材未列入单独收费的项目分解收费的。 物 价 管 理 按所收费用占住院总费用的百 分比3倍扣分 倍扣分。 分比 倍扣分。
病历考核细则
8.
一般会诊在48小时内，会诊单、医嘱应写到分钟并 9. 一致。会诊医生记录时间到分钟，急会诊在10分钟 内。 10. 危重病例有三大主任查房，第一天有“两点”，第 二、第三天病情没变化可以不写。 重要辅助检查必须医嘱、病程录、报告单统一。报 告单必须项目填全。
11.
Байду номын сангаас
12. 告知书项目齐全，委托人变化需及时变更。 病程录修改时必须划双线，并有相应的医务人员签 名及日期。
13.
14. 病史首页准确填写，不能空项。 15. 急诊手术不需要术前讨论。 16. 手术安全核查记录在术前完成。 17. 死亡病例讨论记录要有具体讨论意见（三人以上发 言）。
病历质量考核评价标准实施细则修改部分
入院记录辅检中在其他医疗机构所作的检查，应当 写明该机构名称及检查号。
1.
2. 入院诊断中待查病例应列出可能性较大的诊断。 3. 首病中诊断明确可不写鉴别诊断。 4. 病程录每周二次主治查房，一次主任查房。 大主任查房中应有补充病史和体征、分析讨论，包 5. 括（入院后检查与诊断是否相符，诊断是否有变 化，诊疗计划是否有变化，诊病的新进展）。 疑难病例讨论要有具体讨论意见（发言，三人以 6. 上）。主任查房的“两点”可以在讨论前，也可以 放在讨论中。 7. “抢救”医嘱、抢救记录、病历首页次数应一致。 有创记录包括：操作名称、操作时间、操作步骤、 结果等（除内镜检查外）。
绩效考核病历质量考评细则
内容
标准
扣分标准
扣分
扣分原因
首
页
及
楣
栏
首页有项必填。病历楣栏项目齐全。
病历在入院后24小时内完成(要求记到时、分)。
5
(1)缺、漏一项扣0．1分，3项以上扣2分；
(2)入院病历超过24小时未完成扣3分；
(3)患者出院或死亡后病历超过48小时未完成扣0．5分；
(4)签名潦草难认每处扣0．5分，修改超过6个字以上扣2分。
(3)应有而无最后诊断或修正诊断扣2分，3天内无主治以上医师查房签名扣1分。
治
疗
合理、正确，及时。医嘱要求字迹清楚、规范；长期医嘱有多页者应按
时间整理医嘱书写。
5
(1)无诊疗(或手术)计划扣3分，不全扣0．5分；
(2)治疗原则性错误扣3分；
(3)用药不合理、医嘱书写不清和长期医嘱中无护理常规、护理等级、治疗饮食者扣1分，医嘱不签全名扣1分，取消医嘱无签名扣2分。
(5)病案总体欠整洁扣2分。
护
理
文
件
体温表项目填写完整，点线整齐。过敏试验的标记清楚醒目；应有护理常规护理等级、治疗、饮食，重危护理记录完整及时，护理文件楣栏填写完整，有护士签名。
15
(1)护理记录不全、不及时各扣1分；
(2)体温表缺一项扣0.5分，不整洁扣1分；
(3)应有而无过敏试验记录扣2分；
(4)医嘱执行不及时，危重护理记录欠完整，护理文件楣栏填写漏项及无签名各扣1分。
一、总分为100分，总分在90分以上为甲级病历，75～89分为乙级病历，74分以下为丙级病历。
二、手术患者的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。
三、因病历记载有误导致严重医疗差错，即为丙级病历。
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本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==病案管理考核细则篇一：病历考核细则烟台海港医院病历质量考核细则（二○一○年十二月修订）.病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。
为规范病历管理，提高病历质量，根据《病历书写基本规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》及《烟台市病历质量评价标准》的要求，特制定病历质量管理细则如下：一、病历质量控制体系1、医院病案质量管理委员会是医院对病历质量控制的最高管理组织，下设医院病历质量检查小组。
2、医务科、门诊部、护理部、院感科、病案室是在院长及病案管理委员会的领导下，负责对病案质量控制管理的职能机构。
3、科室设立病历质量管理小组，由科主任、护士长及专业组组长等3~4人组成。
4、临床医务人员是病历质量最基础、最根本的管理者。
二、各级管理组织职责1、医院病案质量管理委员会负责对全院病历质量进行宏观控制，通过病案管理方案及奖罚措施，督导职能部门及医院病历质量检查小组的工作。
2、医院病历质量检查小组负责对全院住院病历质量的检查与评价。
3、职能部门负责制定有关管理方案及实施细则，经医院病案管理委员会通过后组织具体实施；定期督查，每月进行一次质控汇总，并作出病历质量分析报告，提交院病案管理委员会并反馈科室；负责对各级人员的质量教育与培训。
4、科室病历管理小组负责对本科室病历质量的审核，按时上交病案室，做到不经审核的病历不出科，不合格病历不出科，每月书写一期自查整改分析报告，科内公布、存档，并上交医务科，以促质量的提高。
5、临床医务人员严格执行《烟台市病历质量评价标准》及相关法律与规章，具体负责对病历及申请单、报告单等医疗文书的书写、检查与管理。
病历质量考核标准
病历质量考核标准病历是医疗卫生机构提供医疗服务的重要依据，对于确保医疗质量和保障患者权益起着至关重要的作用。
因此，病历质量的考核和评估也显得至关重要。
下面是病历质量考核标准的主要内容：一、病历书写规范性：1.病历书写字迹工整，易于辨认，不得使用涂改液、刮修液等修正工具。
2.病历内容书写完整，不得出现空白页或漏页现象。
3.病历书写应规范用词，不得使用生僻字、简化字或口头语言。
二、病历信息齐全性：1.病历应包含患者的基本信息、病史、体检结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案、用药情况等内容。
2.病历中应详细记录患者主诉、现病史、既往史、家族史等相关信息，以便准确分析病情。
三、病历诊疗思路清晰性：1.病历中应清晰记录医生对患者的初步诊断思路、鉴别诊断思路和最终诊断思路。
2.病历中应详细记录用药情况和治疗方案，以保证患者的用药安全和治疗效果。
四、病历诊断准确性：1.病历中应明确记录最终诊断，不得含糊不清或遗漏关键信息。
2.病历中的诊断结果应符合患者的临床表现、体征和检查结果。
五、病历信息真实性：1.病历中的信息应真实、客观、准确地反映患者的病情，不得随意夸大或虚构病情。
2.病历中的医嘱和用药应真实、准确地记录，不得涉嫌违规操作或严重错误。
六、病历信息保密性：1.病历应严格保密，不得随意泄露患者的个人隐私和敏感信息。
2.病历查阅和复印应符合相关法律法规和医院管理制度，以保护患者的合法权益。
以上是病历质量考核标准的基本内容。
通过制定和执行这些标准，可以促进医务人员规范书写病历，提高病历的质量和准确性，为医疗卫生机构提供高质量的医疗服务，保障患者的权益。
同时，也可以对医务人员的工作进行评估和考核，激励医务人员不断提升专业水平和职业素养。
病历书写考核细则
附表二： ***中医医院病历书写质量考核评分细则
备注：1、本细则总分100分。
病历最终得分≥90分为甲级病历；75-89分为乙级病历；＜75分为丙级病历。
若为乙级病历扣500元/份；丙级病历扣1000元/份。
2、病历由医教科（病案室）考核，运行病历每人每月抽查6份；终末病历每人每月抽查10份（急危重症病历、死亡病历、纠纷病历、输血病历、重大
手术等病历抽查率100%）。
3、考核工作每月随机抽查考核，考核结果按分数高低予以全院公示，运行3月后与个人绩效挂钩。
被考核病历≥95分，每份奖励50元；90-94.9分，
每分扣50元。
科主任负责督查管理，考核结果与科主任绩效挂钩（具体办法后续）。
病历质量考核评分标准及细则
记录简要病情、术前诊断、手术指征、拟实施手术名称及手术方式、拟 术前小结或术前讨论未按要求书写或内容缺陷一处扣1分
实施麻醉方式、注意事项；有经治医师签名
6.术前讨论记录：中等以上的手术要有术前讨论记录，记录参加讨论者
的姓名、职称、记录综合讨论意见，内容包括术前准备情况、手术指征
、手术方案、可能出现的意外和防范措施。有术前讨论不必再写术
扣分原因
实扣分
病案 首页
1、首页空白；2、门（急）诊诊断填写错误或漏填 ；3、入院诊断填 写错误或漏填；4、出院诊断填写错误、漏项；5、主次诊断选择错误；6 、出院次要诊断中有重要遗漏；7、出院诊断名称填写不全；8、诊断未 按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类；9、诊断符合情况未按 实际情况填写；10、入出院情况填写错误或遗漏 ；11、有病理报告， 填写不完整或信息记录有误，一处扣 0.5 分； 主要病理诊断未填写或填写不全；12、药物过敏空白或填写有错误 ； 住院病案首页空白扣10分 13、Hbs-Ab、HCV-Ab 、HIV-Ab填写错误或漏填；14、血型填写错误
2
分；
和体征、发生的并发症、诊疗操作或手术经过、治疗效果及其反应、重
要医嘱更改及理由、上级医师查房的诊疗意见、向患者告知病情和诊疗
情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要的实验室化验 检查、特殊检查及其结果需加分析，分析其在诊断和治疗中的意义，并 进行前后对比。
缺出院前一天记录扣 5分； 记录内容缺一项扣 0.5分
缺体检扣 10分； 体检缺项一处扣 1 分； 遗漏主要体征一处扣 2分； 描述不准确一处扣 0.5分； 缺应有专科情况扣 5 分
11.门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查 日期及结果
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烟台海港医院
病历质量考核细则
（二○一○年十二月修订）.
病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。
为规范病历管理，提高病历质量，根据《病历书写基本规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》及《烟台市病历质量评价标准》的要求，特制定病历质量管理细则如下：
一、病历质量控制体系
1、医院病案质量管理委员会是医院对病历质量控制的最高管理组织，下设医院病历质量检查小组。
2、医务科、门诊部、护理部、院感科、病案室是在院长及病案管理委员会的领导下，负责对病案质量控制管理的职能机构。
3、科室设立病历质量管理小组，由科主任、护士长及专业组组长等3~4人组成。
4、临床医务人员是病历质量最基础、最根本的管理者。
二、各级管理组织职责
1、医院病案质量管理委员会负责对全院病历质量进行宏观控制，通过病案管理方案及奖罚措施，督导职能部门及医院病历质量检查小组的工作。
2、医院病历质量检查小组负责对全院住院病历质量的检查与评价。
3、职能部门负责制定有关管理方案及实施细则，经医院病案管理委员会通过后组织具体实施；定期督查，每月进行一次质控汇总，并作出病历质量分析报告，提交院病案管理委员会并反馈科室；负责对各级人员的质量教育与培训。
4、科室病历管理小组负责对本科室病历质量的审核，按时上交病案室，做到不经审核的病历不出科，不合格病历不出科，每月书写一期自查整改分析报告，科内公布、存档，并上交医务科，以促质量的提高。
5、临床医务人员严格执行《烟台市病历质量评价标准》及相关法律与规章，具体负责对病历及申请单、报告单等医疗文书的书写、检查与管理。
三、奖罚措施
㈠奖励措施
每月甲级病案率达到100%、返修≤5%的科室，奖励科室500元。
㈡处罚措施
1、月病案甲级率＜90%，处罚科室500元。
2、出现一份乙级病历，处罚科室50元。
3、出现一份丙级病历，处罚科室100元。
4、出现单项否决项目，每项次处罚科室50元。
5、每月返修病历比例大于15%，处罚科室100元；每月返修病历比例在16-30%之间，处罚科室300元；每月返修病历比例大于30%，处罚科室500元。
6、返修病历应在三日内上交，超过三天每份病历每天处罚科室10元。
7、出院病历未按规定24小时内出科，每超一天每份病历处罚科室10元。
8各类辅助检查、化验单、麻醉及手术记录单等有关记录不合格，每份处罚相关科室10元，所扣分数不列入该病历总分考核。
9、运行病历检查由医务科组织相关科主任采取抽查方式检查，主要内容有：科室管理（各类记录本）、病历书写的时限性、医患沟通（签字）、跨专业收治病人等内容，每项次不合格处罚科室10元。
若因跨专业收治病人引起医疗纠纷，另行处理。
10、发现一份空白门诊病历者，处罚科室50元。
11、门诊病历主要项目及内容不全、诊断与处理不恰当、门诊病历与门诊日志登记不符者等，每份处罚科室20元。
12、在上级主管部门质量检查中，发现病历质量存在单项否决项目，处罚科室500元。
13、在医保与司法等部门查阅病历中，发现病历不真实，或存在代签字现象，或存在弄虚作假现象者，处罚科室500元。
造成成不良后果另行处理。
14、因科室原因造成病历丢失，处罚科室500元，造成有医疗纠纷病历丢失另行处理。
15、借阅病历应一周内返回，超过一周需办理续借手续，否则每超一天处罚科室10元。
16、复印病历需由医务人员携带到病案室复印，否则处罚科室100元。
说明：
1、甲、乙、丙级病历率以医院病案质量检查小组月检查结果为准。
2、每月罚款数额从科室的奖金中扣除。
凡以往规定与本细则不符之处，按本细则执行。
本细则自2011年1月1日起正式实施。
烟台海港医院
病案质量管理委员会
二○一○年十二月
附件、海港医院住院病历质量评价标准。