房颤脑梗死病人护理查房精品PPT课件
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及时给予降心率的药物等
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/17
可编辑
16
清理呼吸道低效
护理目标：清除呼吸道痰液，维持气道通畅
护理措施：
1、严密监护，及时调整氧疗方式 2、翻身拍q2h， 3、雾化吸入 4、合适体位 5、按需吸痰，吸痰时无菌操作 6、口腔护理Q6H 7、注重胸部理疗 8、严格控制出入量，防止肺水肿
专科检查
言语欠清、发音量极低、气息量差、系列数字 数到3，推入病房，查体欠合作，右侧肢体可自主活 动，左上肢自主活动不明显、左下肢少量主动活动。 Brunnstrom分期：左上肢-手-下肢Ⅰ-Ⅰ-Ⅰ；PROM： 各关节活动度未见明显异常；坐位平衡0级，站立不 能，ADL得分5分（大便5分）。左侧偏身感觉减退。
4、加强康复护理，如加强口腔护理、定期翻身拍背、加强个人卫 生、及时吸痰等；
5、完善尿常规检查，评估小便情况，尽快拔除尿管；
6、药物治疗：氨溴索化痰、韦迪护胃、奥拉西坦改善脑功能、苏 肽生营养神经等；
7、指导良肢位摆放，独立翻身训练，偏瘫肢体综合训练，关节松 动术训练，坐位平衡训练，关节被动活动训练，踝泵训练。
我们给病人吸好痰了吗？
评估患者：患者痰液是黄白色2度粘痰，
一天需要吸痰为5-6次，每次痰量为如图
一例房颤脑梗死患者的护 理查房
一般资料
病例简介
姓 名：吴学勤 性 别：女 年 龄：63岁 民 族：汉 职业：教师 婚 姻：已婚 籍 贯：江苏盐城 文化程度：本科 入院方式:平车入院 入院时间： 2015-01-27
病例简介
主诉：“突发左侧肢体无力伴言语不清1月余”入院
： 现病史 患者于2014年12月14日中午1时左右倒地，左侧肢体不能活动、
言语不清、双眼右侧凝视，难以闻及发音，但能听懂家属讲话，约40 分钟后Hale Waihona Puke Baidu识丧失，当时无胸痛胸闷、心悸气促，无四肢抽搐，无呼吸 困难。送医途中呕吐2次，吐胃内容物，至鼓楼医院后急查心电图示： 心房纤颤，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6ST段下移，V2-V4R波递增不良。头 颅CT示右侧颞枕叶低密度影，脑梗死可能性大。15日入院不久就出现 发热、咳痰、咳痰，给予抗凝、保护脑细胞、抗感染等治疗，意识逐 渐转清、言语较前清晰流畅，发热、咳嗽、咳痰逐渐好转，但咳嗽无 力需及时吸痰，痰量较多，为黄脓痰，复查头颅CT+胸部CT：1.右侧 颞枕叶脑梗死伴出血；2.两肺下叶纤维条索影，右侧胸腔少许积液。1 月20日转神经内科普通病房继续治疗，近两日发热消失，痰量减少， 为淡黄色粘痰，但左侧肢体仍不能活动，发音低、气息量小，为进一 步系统康复治疗至我科。治疗过程中出现糖尿病，消化道出血。
六心理社会
体格检查
生命体征：T 36.8℃ P 114次/分 R 20次/分 Bp 114/65mmHg
神志清，精神差，推入病房，查体欠合作，构音障碍，对 答切题。
肺部：两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音
心脏：HR114次/分，房颤律，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂 音。
腹部及其他：腹稍膨，软，全腹无压痛及反跳痛，未及包 块，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴 性，肠鸣音正常。
实验室及器械检查
实验室检查：痰培养：MRSA多次
乙肝两对半：1、3、5阳性
器械检查:心电图（2014-12-14 ）示：心房纤颤，Ⅱ、Ⅲ、aVF、
V5、V6ST段下移，V2-V4R波递增不良。 头颅CT（2014-12-14 ）示：右侧颞枕叶低密度影，脑梗死可能性
大。 心脏超声（214-12-22 ）示：室间隔心肌增厚，肥厚型心肌病不排
病史
既往史： 1994年发现“心房纤颤”、“肥厚型心肌病”发病前服
用倍他乐克。近3-4年多次行心脏超声发现少量心包积液。1998年 “因意识不清、右侧肢体无力”于外院诊断为“脑梗死”，经治 疗轻度右侧肢体无力，日常生活及外出购物均能自理。2009年因 “右下肢疼痛、发冷”于外院发现右下肢动脉血栓，并行介入取 栓，术后服华法林抗凝，发病前用量为3/4片 qd，术后右下肢无 力较前加重，行走缓慢、下肢拖曳、步幅小，上下楼需扶栏杆。
护理诊断
生命体征改变 与心房颤动，肥厚性心肌病有关 清理呼吸道低效 与咳痰无力有关 体温过高 38.9℃ 血糖过高 24.3 mmol/L 营养失调 低于机体需要量
护理诊断
有皮肤完整性受损的可能 活动无耐力 有跌倒的可能 排泄障碍 潜在并发症 感染、心律失常、脑梗死、胃出血、DVT等
生命体征改变
除；左右心房增大；二尖瓣、三尖瓣轻-中度返流；少量心包积 液；EF50%。 头颅CT+胸部CT（2015-01-13）：1.右侧颞枕叶脑梗死伴出血；2.两 侧基底节区级放射冠软化灶、脑萎缩；3.皮层下动脉硬化性脑病； 4.两肺下叶纤维索条影，右侧胸腔少许积液；6.肝多发囊肿，脾 脏多发钙化影；7.左侧肾上腺可以增厚，请结合专科检查。
过敏史：青霉素、先锋霉素
个人史：无
家族史：无家族性遗传性疾病
病例简介
饮食：留置胃管，流质 睡眠：差舒乐安定1片 排泄：留置导尿，开塞 露3-4天一次 自理及保健：完全依赖 平素无保健措施 嗜好：无烟酒等不良嗜 好
五方面
心理状态：焦虑，担心 预后 精神状态：精神稍差 对疾病的认识：缺乏对 疾病的认识 性格交往能力：希望与 更多人交往。 家庭状况：有家属照顾。 经济状况：无经济问题
护理目标：及早发现异常的生命体征变化
护理措施：
1 、严密监测生命体征变化 2、 准确记录24小时出入量 3 、维持水电解质平衡 4、遵医嘱使用药物
护理评价：护士及时发现患者生命体征改变，汇
报医生，及时处理
患者HR161次/分，护士怎么办
1、及时发现 2、积极寻找原因：体温、出入量、睡眠等 3、汇报医生 4、自己能力范围内的有效处理：物理降温、心理护理、
初步诊断
脑梗死 心房颤动 肥厚性心肌病 2型糖尿病
脑梗死后遗症
初步诊断
脑萎缩 慢性乙型肝炎 右下肢动脉闭塞术后 心包积液
肝多发囊肿
目前主要治疗方案
1、完善相关检查，如胸部CT、下肢静脉超声、心电图等；
2、监测血糖、电解质、血常规，注意维持营养及水电平衡；
3、患者一直鼻饲营养液，可请营养科协助制定饮食方案；
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清理呼吸道低效
护理目标：清除呼吸道痰液，维持气道通畅
护理措施：
1、严密监护，及时调整氧疗方式 2、翻身拍q2h， 3、雾化吸入 4、合适体位 5、按需吸痰，吸痰时无菌操作 6、口腔护理Q6H 7、注重胸部理疗 8、严格控制出入量，防止肺水肿
专科检查
言语欠清、发音量极低、气息量差、系列数字 数到3，推入病房，查体欠合作，右侧肢体可自主活 动，左上肢自主活动不明显、左下肢少量主动活动。 Brunnstrom分期：左上肢-手-下肢Ⅰ-Ⅰ-Ⅰ；PROM： 各关节活动度未见明显异常；坐位平衡0级，站立不 能，ADL得分5分（大便5分）。左侧偏身感觉减退。
4、加强康复护理，如加强口腔护理、定期翻身拍背、加强个人卫 生、及时吸痰等；
5、完善尿常规检查，评估小便情况，尽快拔除尿管；
6、药物治疗：氨溴索化痰、韦迪护胃、奥拉西坦改善脑功能、苏 肽生营养神经等；
7、指导良肢位摆放，独立翻身训练，偏瘫肢体综合训练，关节松 动术训练，坐位平衡训练，关节被动活动训练，踝泵训练。
我们给病人吸好痰了吗？
评估患者：患者痰液是黄白色2度粘痰，
一天需要吸痰为5-6次，每次痰量为如图
一例房颤脑梗死患者的护 理查房
一般资料
病例简介
姓 名：吴学勤 性 别：女 年 龄：63岁 民 族：汉 职业：教师 婚 姻：已婚 籍 贯：江苏盐城 文化程度：本科 入院方式:平车入院 入院时间： 2015-01-27
病例简介
主诉：“突发左侧肢体无力伴言语不清1月余”入院
： 现病史 患者于2014年12月14日中午1时左右倒地，左侧肢体不能活动、
言语不清、双眼右侧凝视，难以闻及发音，但能听懂家属讲话，约40 分钟后Hale Waihona Puke Baidu识丧失，当时无胸痛胸闷、心悸气促，无四肢抽搐，无呼吸 困难。送医途中呕吐2次，吐胃内容物，至鼓楼医院后急查心电图示： 心房纤颤，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6ST段下移，V2-V4R波递增不良。头 颅CT示右侧颞枕叶低密度影，脑梗死可能性大。15日入院不久就出现 发热、咳痰、咳痰，给予抗凝、保护脑细胞、抗感染等治疗，意识逐 渐转清、言语较前清晰流畅，发热、咳嗽、咳痰逐渐好转，但咳嗽无 力需及时吸痰，痰量较多，为黄脓痰，复查头颅CT+胸部CT：1.右侧 颞枕叶脑梗死伴出血；2.两肺下叶纤维条索影，右侧胸腔少许积液。1 月20日转神经内科普通病房继续治疗，近两日发热消失，痰量减少， 为淡黄色粘痰，但左侧肢体仍不能活动，发音低、气息量小，为进一 步系统康复治疗至我科。治疗过程中出现糖尿病，消化道出血。
六心理社会
体格检查
生命体征：T 36.8℃ P 114次/分 R 20次/分 Bp 114/65mmHg
神志清，精神差，推入病房，查体欠合作，构音障碍，对 答切题。
肺部：两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音
心脏：HR114次/分，房颤律，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂 音。
腹部及其他：腹稍膨，软，全腹无压痛及反跳痛，未及包 块，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴 性，肠鸣音正常。
实验室及器械检查
实验室检查：痰培养：MRSA多次
乙肝两对半：1、3、5阳性
器械检查:心电图（2014-12-14 ）示：心房纤颤，Ⅱ、Ⅲ、aVF、
V5、V6ST段下移，V2-V4R波递增不良。 头颅CT（2014-12-14 ）示：右侧颞枕叶低密度影，脑梗死可能性
大。 心脏超声（214-12-22 ）示：室间隔心肌增厚，肥厚型心肌病不排
病史
既往史： 1994年发现“心房纤颤”、“肥厚型心肌病”发病前服
用倍他乐克。近3-4年多次行心脏超声发现少量心包积液。1998年 “因意识不清、右侧肢体无力”于外院诊断为“脑梗死”，经治 疗轻度右侧肢体无力，日常生活及外出购物均能自理。2009年因 “右下肢疼痛、发冷”于外院发现右下肢动脉血栓，并行介入取 栓，术后服华法林抗凝，发病前用量为3/4片 qd，术后右下肢无 力较前加重，行走缓慢、下肢拖曳、步幅小，上下楼需扶栏杆。
护理诊断
生命体征改变 与心房颤动，肥厚性心肌病有关 清理呼吸道低效 与咳痰无力有关 体温过高 38.9℃ 血糖过高 24.3 mmol/L 营养失调 低于机体需要量
护理诊断
有皮肤完整性受损的可能 活动无耐力 有跌倒的可能 排泄障碍 潜在并发症 感染、心律失常、脑梗死、胃出血、DVT等
生命体征改变
除；左右心房增大；二尖瓣、三尖瓣轻-中度返流；少量心包积 液；EF50%。 头颅CT+胸部CT（2015-01-13）：1.右侧颞枕叶脑梗死伴出血；2.两 侧基底节区级放射冠软化灶、脑萎缩；3.皮层下动脉硬化性脑病； 4.两肺下叶纤维索条影，右侧胸腔少许积液；6.肝多发囊肿，脾 脏多发钙化影；7.左侧肾上腺可以增厚，请结合专科检查。
过敏史：青霉素、先锋霉素
个人史：无
家族史：无家族性遗传性疾病
病例简介
饮食：留置胃管，流质 睡眠：差舒乐安定1片 排泄：留置导尿，开塞 露3-4天一次 自理及保健：完全依赖 平素无保健措施 嗜好：无烟酒等不良嗜 好
五方面
心理状态：焦虑，担心 预后 精神状态：精神稍差 对疾病的认识：缺乏对 疾病的认识 性格交往能力：希望与 更多人交往。 家庭状况：有家属照顾。 经济状况：无经济问题
护理目标：及早发现异常的生命体征变化
护理措施：
1 、严密监测生命体征变化 2、 准确记录24小时出入量 3 、维持水电解质平衡 4、遵医嘱使用药物
护理评价：护士及时发现患者生命体征改变，汇
报医生，及时处理
患者HR161次/分，护士怎么办
1、及时发现 2、积极寻找原因：体温、出入量、睡眠等 3、汇报医生 4、自己能力范围内的有效处理：物理降温、心理护理、
初步诊断
脑梗死 心房颤动 肥厚性心肌病 2型糖尿病
脑梗死后遗症
初步诊断
脑萎缩 慢性乙型肝炎 右下肢动脉闭塞术后 心包积液
肝多发囊肿
目前主要治疗方案
1、完善相关检查，如胸部CT、下肢静脉超声、心电图等；
2、监测血糖、电解质、血常规，注意维持营养及水电平衡；
3、患者一直鼻饲营养液，可请营养科协助制定饮食方案；