医疗机构换证申请表
医疗机构申请校验(换证)需提交资料
医疗机构申请校验(换证)需提交资料一、医疗机构申请校验医疗机构应当于校验期满前3个月向登记机关申请校验，并提交下列材料（以下称校验申请材料）：（一）《医疗机构校验申请书》；（二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件1份；（三）年度工作总结；（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况（其中1. 设置单位事业单位法人证书核原件交复印件1份；2.企事业单位机构代码证书核原件交复印件1份；3．从业人员的医师执业证、执业资格证、职称证核原件及交复印件各1份）；（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；（七）特殊医疗技术项目开展情况。
二、医疗机构申请换证（一）《医疗机构校验（换证）申请书》；（二）医疗机构执业许可证》正、副本、科目核定表原件及各交复印件1份；（三）年度工作总结；（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况（其中1. 设置单位事业单位法人证书核原件交复印件1份；2.企事业单位机构代码证书核原件交复印件1份；3.从业人员的医师执业证、执业资格证、职称证、毕业证核原件及交复印件各1份，门诊部以上医疗机构只需提供相应诊疗科目一名执业医师的执业证复印件，同时提交人员花名册）；（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；（七）特殊医疗技术项目开展情况；（八）负责人近期二寸彩照一张。
资料装订要求：（1）复印件请统一用A4纸双面复印（打印）；（2）所提交材料必须按顺序装订成册，双面打印；（3）档案袋一个。
（4）门诊部以上医疗机构申请校验时，只需提供相应诊疗科目一名执业医师的执业证复印件，同时提交人员花名册（花名册应详细列出执业人员姓名、医师资格证编号、执业证编号、执业地点、医师定期考核是否合格，以便核对）。
乡村医生换证申请书模板
乡村医生换证申请书模板
尊敬的相关部门领导：
您好！我是某某乡村医生，现就我的个人情况向贵单位提出换证申请，望予以审批。
姓名，（申请人姓名）。
性别，（申请人性别）。
年龄，（申请人年龄）。
身份证号码，（申请人身份证号码）。
现任职单位，（申请人所在乡村医疗机构名称）。
职务，（申请人职务）。
原证件号码，（原医生执业证书号码）。
原证件颁发日期，（原医生执业证书颁发日期）。
原证件有效期至，（原医生执业证书有效期至）。
特此申请，希望能够得到贵单位的支持和帮助，谢谢！
申请人签名，（申请人签名）。
日期，（申请日期）。
以上内容仅供参考，具体的换证申请书模板可能会因地区和具体情况而有所不同。
在填写申请书时，请注意准确、清晰地提供个人信息，并遵循相关部门的规定和要求。
村卫生室五年换证申请书
您好！我村卫生室成立于XX年，自成立以来，在村党支部的领导下，秉持“服务为民，健康至上”的理念，为村民提供了优质、便捷的医疗卫生服务。
根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构执业许可证管理办法》的相关规定，现向贵局申请进行五年换证。
一、村卫生室基本情况1.名称：XX村卫生室2.地址：XX省XX市XX县XX乡XX村3.法定代表人：XXX4.负责人：XXX5.执业许可证号：XXX二、五年来的工作情况1.严格遵守国家法律法规，认真执行《医疗机构管理条例》及各项规章制度，保证医疗服务质量。
2.积极参加上级卫生健康部门组织的业务培训，不断提高医务人员的业务水平和服务能力。
3.积极开展健康教育活动，提高村民的健康意识，普及健康知识。
4.认真开展公共卫生服务，做好预防接种、传染病防治、慢性病管理等各项工作。
5.积极响应国家政策，参与新型农村合作医疗、城乡居民基本医疗保险等工作，减轻村民就医负担。
三、五年换证申请理由1.原《医疗机构执业许可证》有效期将于XX年XX月到期，为保障村民的医疗卫生需求，需申请换证。
2.五年以来，我村卫生室在业务、管理等方面取得了一定的成绩，得到了村民的认可和好评。
3.在新的五年里，我村卫生室将继续努力，提高服务质量，为村民提供更加优质的医疗卫生服务。
四、五年换证所需材料1.《医疗机构执业许可证》正、副本原件2.医疗机构法定代表人、负责人身份证明3.医疗机构基本情况登记表4.医疗机构变更登记表（如有变更）5.医疗机构法定代表人、负责人授权委托书（如有委托）6.医疗机构五年工作总结7.医疗机构卫生技术人员资格证明8.医疗机构相关业务、设备、设施证明9.其他相关证明材料敬请贵局予以审批，并给予指导和支持。
如有需要，我们将积极配合并提供相关材料。
此致敬礼！申请人：XX村卫生室法定代表人：XXX联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
医疗机构执业许可证换证
一、依据二、原则全县所有医疗卫生机构向县卫生局提出申请。
（一）按照权限核发证件。
县直医疗卫生机构、中心卫生院由原批准、核准执业登记的部门换发；一般卫生院，万宝川农场职工医院，新集、吊街门诊部由县卫生局核发；村卫生所、个体诊所、医务室由县卫生局核发。
（二）法人与负责人统一。
以前法人与负责人分离的，这次一律统一，对同时几个人具备条件者，优先考虑个人资格、防保任务完成条件等，其他人为聘用人员。
（三）一村只设一个村卫生所。
乡村撤并后和一村两证的，该村只设一个村卫生所，（同时几个人具备条件者，优先考虑个人资格、防保任务完成条件等。
其他人为聘用人员。
内部按照卫生院体制管理）。
（四）依法统一个人资质。
1、县城区个体诊所现无持有医师资格证书并经注册者，一律不再换发，持护士执业证书者，只能开设护理站。
2、厂矿、企业、学校医务室的个人资格必须达到助理执业以上。
3、乡镇街道个体诊所。
必须现持有医师执业证书或乡村医生执业证书；持乡村医生执业证书者必须参加2005年度县卫生局统一大业组织的全省乡村医生培训；服从管理；遵守卫生法律法规。
4、村卫生所、村个体诊所（距离乡镇卫生院1公里以上）必须现持有医师执业证书或乡村医生执业证书或脱产学习中专学历；持乡村医生执业证书和中专学历者必须参加2005年度县卫生局统一大业组织的全省乡村医生培训；服从管理；遵守卫生法律法规。
确实达不到上述条件下者，个人资格可放宽至具有脱产学习中专学历者。
三、条件1、目前持有有效《医疗机构执业许可证》；2、已申请执业登记注册，录入卫生部医疗机构管理系统；3、持乡村医生执业证书或脱产学习中专学历者必须参加2005年度县卫生局统一组织的全省乡村医生培训；4、村卫生所，拟聘用人员必须是该村户籍，也可放宽至本县户籍。
5、乡镇街道个体诊所。
必须现持有医师执业证书或乡村医生执业证书；服从管理；遵守卫生法律法规。
5、村卫生所、村个体诊所（距离乡镇卫生院1公里以上）必须现持有医师执业证书或乡村医生执业证书或脱产学习中专学历；服从管理；遵守卫生法律法规。
医疗机构执业许可证到期更换流程
医疗机构执业许可证到期更换流程英文回答：Renewal Process for Medical Practice License.Step 1: Determine if Your License is Expiring.Check the expiration date on your current license.You will typically receive a renewal notice from the licensing board a few months before your license expires.Step 2: Gather Required Documentation.Proof of continuing medical education (CME)。
Proof of malpractice insurance.Payment for the renewal fee.Step 3: Submit Renewal Application.Complete the renewal application form provided by the licensing board.Include all required documentation.Submit the application before the expiration date of your current license.Step 4: Pay Renewal Fee.The renewal fee varies depending on the licensing board.You can typically pay the fee online or by mail.Step 5: Receive New License.Once your application is processed and approved, you will receive a new license.The new license will be effective from the date of your previous license's expiration.Important Notes:Renewing your license on time is essential for maintaining your ability to practice medicine.Failure to renew your license may result in penalties or suspension of your practice.Contact the licensing board if you have any questions or concerns about the renewal process.中文回答：医疗机构执业许可证到期更换流程。
医疗机构换证申请书
医疗机构换证申请书医疗机构换证申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表2-2:医疗机构简况登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴国营⑵集体经济经营⑶私营⑷中外合资合作⑸其他（）隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属关系⑺乡（镇）属⑻村属⑼其他（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□备注附表2-3:人员情况师师师师医士主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士主任护师副主任护师主管护师护师护士护理主任技师副主任技师主管技师技师技工附表2-4:仪器设备情况附表2-5:上一年度业务工作概况诊疗(人次) 诊疗(人次)病人(人次)周转(次数)者平均住院(日)率（%）收入来源（万元）国家拔款业务收入集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入分药品费检查费手术费住院床费挂号费诊查费其他表3 医疗机构诊疗科目申报核准表预防保健科全科医疗科内科呼吸内科专业消化内科专业神经内科专业心血管内科专业血液内科专业肾病学专业内分泌专业免疫学专业变态反应专业老年病专业其他外科普通外科专业神经外科专业骨科专业泌尿外科专业胸外科专业心脏大血管外科专业烧伤科专业妇女心理卫生专业妇女营养专业其他儿科新生儿专业小儿传染病专业小儿消化专业小儿呼吸专业小儿心脏病专业小儿肾病专业小儿血液病专业小儿神经病学专业小儿内分泌专业小儿遗传病专业小儿免疫专业其他小儿外科小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业小儿心胸外科专业小儿神经外科专业其他口腔科口腔内科专业口腔颌面外科专业正畸专业口腔修复专业口腔预防保健专业其他皮肤科皮肤病专业性传播疾病专业其他医疗美容科精神科精神病专业精神卫生专业药物依赖专业精神康复专业社区防治专业临床心理专业司法精神专业其他运动医学科职业病科职业中毒专业尘肺专业放射病专业物理因素损伤专业职业健康监护专业其他临终关怀科特种医学与军事医学科麻醉科医学检验科临床体液、血液专业临床微生物学专业临床生化检验专业临床免疫、血清学专业其他病理科医学影像科X线诊断专业CT诊断专业磁共振成像诊断专业科目的二级医院应填报一级诊疗科目，如“内科”、“外科”等。
医疗机构换证申请书
绛县卫生局：
根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医疗机构管理条例实施细则》之有关规定。
我村卫生所（室）《医疗机构许可证》书，已到换证期限。
特此申请：
绛县＿＿＿＿乡（镇）＿＿＿＿村卫生所（室）法人＿＿＿＿
年月日村委会及负责人意见（签字、盖章）：
年月日乡镇卫生院及负责人意见（签字、盖章）：
年月日
＿＿＿＿乡镇＿＿＿＿村卫生所（室）法人＿＿＿＿
机构代码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
现场勘验情况：
一、基本情况
1、工作人员数及资质（）
姓名＿＿＿资质类别＿＿＿＿证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿资质类别＿＿＿＿证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿资质类别＿＿＿＿证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
2、卫生所（室）业务用房面积＿＿㎡。
二、“四室”分开情况是否合理( 是否)
诊断室、药房、留观室、处置室
三、工作情况：
门诊登记是否及时（是否）
处方应用是否规范（是否）
本村三种常见病多发病1＿＿＿＿2＿＿＿＿3＿＿＿＿四、卫生情况：（好中差）
勘验单位及人员意见（签字、盖章）：
年月日。
医疗机构换证申请书
医疗机构换证申请书随着时代的发展和医疗技术的不断提高，我国的医疗行业也在不断地发展壮大。
医疗机构作为医疗行业的重要组成部分，为人们解决各种健康问题提供了便利和帮助。
然而，在医疗机构营业过程中，因各种原因而需要更换证书的情况也时有发生。
本文将介绍医疗机构换证申请书的意义、流程、注意事项等方面的内容，以帮助医务人员更好地处理此类事宜。
一、医疗机构换证申请书的意义医疗机构换证申请书是指在医疗机构证书到期或发生变化时，该机构需要向当地卫生行政部门重新申请医疗机构证书的书面申请文件。
换证申请书的意义主要体现在以下三个方面：1、更新证照信息。
医疗机构证书是医疗机构的经营许可证明，代表着医疗机构的经营资质和质量信誉。
随着医疗市场的变化和发展，医疗机构可能需要更改机构名称、地址、法定代表人等信息，因此需要重新申请更新证照信息。
2、保障医疗安全。
医疗机构证书的更新与卫生部门的审查批准是医疗机构能否正常运作和提供医疗服务的重要保障，换证申请书的提交和审查批准能够有效保障医疗安全和医疗质量。
3、提高医疗机构信誉度。
医疗机构证书的更新与保持，代表着医疗机构维护良好的经营信誉和管理水平，换证申请书的及时提交和审批批准，能够提高医疗机构的知名度和公信力。
二、医疗机构换证申请书的流程医疗机构换证申请书的流程总体分为三步：1、材料准备。
医疗机构首先需要准备换证申请书，申请书包括医疗机构基本信息、证书过期或变化原因、更新信息等内容，需要注明申请人和联系方式。
同时还需要准备医疗机构的法定代表人身份证明、医疗机构的证件副本、医疗机构现场照片等材料。
2、提交申请。
医疗机构完成准备材料后，需将换证申请书和材料提交当地卫生行政部门，卫生行政部门根据实际情况将进行现场检查和验收，验收通过验收员将填写相关验收意见书。
3、审批颁证。
卫生行政部门根据现场检查和审核材料的真实性和合法性，对医疗机构的换证申请进行审批处理。
审批通过后，卫生行政部门将颁发新的医疗机构证书，并记入档案备查。
医疗机构执业许可证延续申请表
医疗机构执业许可证有效期延续
申请书
申请单位：__________________________ （盖章）
申请时间：__________________________
亠、基本情况
】、人员情况
三、仪器设备情况
四、业务开展情况
（一）执业期间依法执业情况：
（二）执业期间执业登记项目变更情况:
（三）执业期间发生医疗事故及重大医疗安全事件的报告处理情况:
五、申请有效期延续的内容
医疗机构名称：地址:
邮政编码：所有制形式：
医疗机构类别：诊疗科目：
服务对象：
床位（牙椅）：注册资金：法定代表人：主要负责人：经营性质：有效期延续：由登记号：
月日至:
《医疗机构执业许可证》到期换证，需提交一个月申请，并提交以下材料：
1、医疗机构执业许可证有效期延续申请书
2、医师、护士执业证书（复印件各1 份）
3、企业法人营业执照正副本（事业单位提供其它证明机构主体资格的证件）件1
复印份）
4、《医疗机构执业许可证》正副本原件
5、法定代表人、主要负责人小2 寸彩照各一张
6、房屋租赁合同（验原件，收复印件。
自有的提供房产证或其它合法证明文件）
7、医疗废物处理合同（验原件，收复印件。
）。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明：1.本表适用于取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项。
2.请使用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期二寸白底免冠正面半身照。
1.申请人情况姓名：性别：民族：出生日期：身份证号：所学系、专业：家庭地址及邮编：业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果：何时何地因何种原因受过何种处罚或处分：其他要说明的问题：个人工作经历：专业技术职务任职资格：学历：健康状况：时间：单位技术职务证明人：注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）申请执业类别：申请执业范围：申请执业级别：申请执业机构名称：机构登记号：申请执业机构地址：邮政编码：单位拟在该机构执业时间：本人意见：申请人签字：年月日拟执业机构意见：意见：负责人：印章：年月日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章：年月日卫生计生行政部门意见3.医师变更拟变更注册事项：申请变更注册理由：申请人签字：年月日原执业级别：原执业机构名称：机构登记号：原执业类别：原执业范围：邮政编码：地址：单位拟执业级别：拟执业类别：拟执业范围：拟执业机构名称：机构登记号：地址：邮政编码：拟执业机构意见：意见：负责人：印章：年月日执业地点：执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：印章：年月日拟执业所在卫生计生行政部门意见4.多机构备案拟执业机构名称：机构地址：邮政编码：有效期开始时间：机构登记号：单位有效期结束时间：拟执业机构意见：意见：负责人：印章：年月日5.备注医师执业注册需提供资料目录序号材料名称填表1、2 《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》1份1.提交医师资格证书的复印件，同时验收原件并收回复印件。
医疗机构换证材料及流程
大连市体检中心医疗机构换证提交材料及流程
一、所需材料
（以下材料复印需A4纸，不装订；副本复印件，各清单、名录需盖公章）
1.医疗机构申请执业登记注册书（行政服务大厅提前领取）
2.医疗机构法定代表人证明（行政服务大厅提前领取）及职务任免通知（卫计委发）
3.医疗机构法定代表人签字表（行政服务大厅提前领取），后附身份证复印件。
4.医疗机构建筑设计平面图
5. 租用房情况说明
6. 验资证明、资产评估报告
7.医疗机构规章制度
8.卫生技术人员名录
9.设备清单（5万元以上设备的名称、型号、数量等需详细罗列）
10.《医疗机构执业许可证》正本、副本原件
11.《放射线诊疗许可证》
12.相应诊疗科目的医师资格证、执业证、职称证、护士执业证书、其他卫生技术人员资质证件、身份证、不在职证明等证件的原件及复印件
（每科人员的名单要详尽）
13. 6个月之内的健康证明
14.关于大连市体检中心资质问题答复的函
二、流程
1.网络提交材料，行政服务大厅办理
2.政府采购网上注册：营业职业许可证换证后需重新上传新扫描件，并携新证到政府采购供应商入库审核处报备。
3.提交材料后按规定时间去窗口办理（8:30营业）。
医疗保险定点医疗机构新增、变更医保服务项目申请表模板
医技人员
（人数）
项目收费（元）
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
申请前应用情况
申请
材料
1、医务人员（医师、护士、技师、药师）相关证件的原件及复印件；
2、省物价部门对该诊疗项目的定价证明材料；
3、获得临床准入资格或有关部门批准应用的有效证明；
4、药监部门颁发的《医疗器械注册证》及医疗器械生产企业许可证原件及复印件；
5、与现有同类项目的比较（优、缺点）；
6、产品说明书、购置合同与发票原件及复印件。
填表说明：申请前应用情况即行政部门批准后项目开展情况，包括开展数量及费用情况。
医疗保险定点医疗机构新增、变更医保服务项目申请表模板
填表日期：
医疗机构名称（章）
注册地址
医疗机构类别
医疗机构性质
①非营利性□ 营利性□
②公立□ 民营□
法人代表及
联系电话
医保名称
涉及临床科室
新增大型医疗器械
涉及医技科室
其他
变更
项目
变更前
变更后
人员
配置
医师（人数）
注册护士
个体诊所换证申请书模板
个体诊所换证申请书XXX卫生局：我单位系一家个体诊所，原《医疗机构执业许可证》有效期至xxxx年xx月xx日，现因许可证有效期将至，特申请办理新的《医疗机构执业许可证》，请予以审批。
诊所基本信息如下：诊所名称：XXX个体诊所诊所地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号邮政编码：XXXXXX联系电话：XXX-XXXXXXX医疗机构类别：个体诊所诊疗科目：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科等法定代表人：XXX主要负责人：XXX注册资金：人民币XX万元诊所自成立以来，一直秉持着“以人为本，服务社会”的宗旨，严格执行医疗机构相关法律法规，积极推广医疗技术，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
在过去的一年里，诊所共接诊患者人数达到xxxx人次，未发生重大医疗事故。
根据《医疗机构执业许可证》规定，许可证有效期为五年。
鉴于原许可证即将到期，为确保诊所的正常运营，便于患者就诊，现申请办理新的《医疗机构执业许可证》。
在新的许可证有效期内，我们将进一步加强内部管理，提高医疗服务水平，保障患者权益。
根据《医疗机构执业许可证》换证要求，现将原许可证正、副本及复印件一份、医疗机构设置申请表、医疗机构执业行为规范记录本等相关材料一并提交，请予以审批。
我们承诺，所提交的文件、证件和有关附件真实、合法有效，复印文件与原件一致。
在新的《医疗机构执业许可证》颁发后，我们将严格遵守国家法律法规，服从相关部门的管理，确保诊所的正常运营，为人民群众提供优质的医疗服务。
敬请XXX卫生局予以审批，给予更换新的《医疗机构执业许可证》。
此致敬礼！申请人（签字）：XXX申请日期：xxxx年xx月xx日附件：1. 原《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件2. 医疗机构设置申请表3. 医疗机构执业行为规范记录本4. 其他相关材料。
医疗机构执业准证更新申请报告样本
,填写申请表格，并在表格上签名和盖章。 .将申请表格及相关材料一并提交给当地卫生行政部门。 .等待卫生行政部门的审核和审批结果。 .如有需要，按照卫生行政部门的要求提供进一步的补充材料。 .在获得批准后，领取新的执业准证副本。 四、注意事项 在申请医疗机构执业准证更新时，请注意以下事项： .申请材料必须真实、准确，并符合法律规定。 .申请表格必须填写清晰、完整，确保所有必填项均已填写。 .提交的材料必须是清晰、完整的复印件。 .申请过程中如遇到问题，请及时与卫生行政部门联系并咨询相关法律专业人士的意见。 以上是医疗机构执业准证更新申请报告样本，希望对您的申请过程有所帮助。如有任何疑问，可随时与卫生行 政部门联系。祝您申请顺利通过！ 请注意，本文档仅为样本，具体申请流程可能因地区和相关法规的差异而有所不同。请以当地卫生行政部门的 规定为准。
医疗机构执业准证更新申请报告样本
医疗机构执业准证更新申请报告样本 一、背景介绍 本报告旨在提供医疗机构执业准证更新申请的样本，旨在简化申请过程，避免法律复杂性，并确保独立决策。 二、申请材料准备 在申请医疗机构执业准证更新之前，请确保准备以下材料： 1.原执业准证副本及复印件 .医疗机构营业执照副本及复印件 .医疗机构法定代表人身份证明文件副本及复印件 .医疗机构负责人资格证明文件副本及复印件 .医疗机构最近一年的经营情况报告 .医疗机构质量管理体系文件及相关证明材料 .其他必要的法律文件和证明材ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 三、申请流程 请按照以下流程提交医疗机构执业准证更新申请:
医疗机构换证申请登记注册书
讲师
助教
财会人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
管理人员
工人
营养师
营养士
康复治疗人员
助产士
乡村医生
村卫生员
其他人员
表14—5仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
（1）伽玛刀
（10）Y—照相机
（2）核磁共振成像仪（MRI）
（11）体外循环机
（3）全身CT
（12）腹腔镜（手术用）
（4）头部OT
（13）碎石机
法定代表人（主要负责人）：
所有制形式：
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面积：m2
建筑面积：m2
诊疗科目：
床位数：
牙椅数：
其他项目：
核准药品种类：
附表14—10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
登记文件、证件、资料归档情况
1、《医疗机构换证申请登记注册书》□
10、附表14—4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表14—4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12、附表14—4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。
13、附表14—5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
14、附表14—6凡在94年9月1日以前开业的医疗机构填写此项，在94年9月1日申请新开业的医疗机构不填写。
15、附表14—6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
16、附表14—6平均每一门诊人次医疗费（元）计算公式：
护士执业注册申请审核表(换证专用)
护士执业注册申请审核表
姓名：
执业机构：
行政区域：
材料编号：
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请换发新版护士执业证书使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸白底免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
填报日期：年月日1．申请人情况
2．拟聘用申请人的工作单位情况
3．是否首次注册
是□否□
4．申请人工作详情
5．申请人签名
6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）
7．注册机关意见（由注册机关填写）
贴照片处（近期白底两寸免冠正面半身照）
医疗机构录用或聘用人员证明
兹有为我院护理工作人员，经临床理论及技术考核合格，拟安排在岗位（填写到最小护理单元），同意其申请护士注册。
日期：
单位盖章：
江西省护士执业注册健康体检表
护士执业证书正副本原件。
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合计：
固定资金：
固定资金：
流动资金：
流动资金：
诊疗科目
床位（牙椅）
备注
ห้องสมุดไป่ตู้（二）提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交文件、证件
申请变更登记理由
法定代表人
（主要负责人）签字：年月日
医疗机构地址：
邮编：联系人：电话：
上级主管部门签署
意见
年月日（盖章）
（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理通知编号：
签字：年月日
审查
（调查、
核实）
人员
意见
签字：年月日
（核准变更登记事项）
登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准变更后登记事项
名称
地址
法定代表人（主要负责人）
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金（资本）
诊疗科目
床位（牙椅）
备注：
主审人意见
签字：年月日
主管领导意见
签字：年月日
批准文号：字（）第号
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
法定代表人
（主要负责人）
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
（一）申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
（主要负责人）
服务对象
服务方式
注册资金（资金）
局长核批
签字：年月日
（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准日期
领证签字
领证日期：
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字：年月日
医疗机构登记公告刊登情况记录
记录人签字：年月日
备注